Skausmas po operacijos: ką svarbu žinoti

Neuropatinis skausmas yra skausmas, kurį sukelia somatosensorinės nervų sistemos pažeidimas ar liga. Kitaip tariant, problema slypi ne tik kūno audiniuose, bet ir pačioje sensorinėje perdavimo sistemoje: pažeistas nervas, šaknis, rezginys, nugaros smegenys ar galvos smegenys pradeda generuoti patologinius skausmo signalus. Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija pabrėžia, kad tai nėra šnekamosios kalbos posakis ar metafora, o specifinis klinikinis skausmo tipas su specifiniais diagnostiniais kriterijais. [1]

Kasdienėje kalboje žmonės dažnai sako „nervų skausmas“, kai turi omenyje deginimą, duriantį pojūtį, elektros šoką, jautrumą liečiant, dilgčiojimą ar tirpimą. Nors šis apibūdinimas iš tiesų būdingas neuropatiniam skausmui, jis vienas pats nepatvirtina diagnozės. Šiuolaikiniai kriterijai reikalauja ne tik būdingų nusiskundimų, bet ir tikėtino ryšio tarp simptomų ir somatosensorinės sistemos pažeidimo, o po to klinikinio ir, jei reikia, instrumentinio patvirtinimo. [2]

Neuropatinis skausmas gali būti periferinis arba centrinis. Periferinė forma siejama su periferinių nervų, šaknų, sensorinių ganglijų ar rezginių pažeidimu. Centrinė forma pasireiškia pažeidus smegenų ar nugaros smegenų struktūras. Klasikiniai periferinės formos pavyzdžiai yra skausminga diabetinė polineuropatija, poherpetinė neuralgija, radikulopatija, kompresinė ir trauminė neuropatija; centrinės formos pavyzdžiai yra skausmas po insulto, po nugaros smegenų pažeidimo ir sergant išsėtine skleroze. [3]

Ši tema svarbi ne tik dėl skausmo intensyvumo. Neuropatinis skausmas dažnai sutrikdo miegą, nuotaiką, fizinio krūvio toleravimą, darbingumą ir bendrą gyvenimo kokybę. Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija apskaičiavo, kad neuropatinio skausmo paplitimas tarp suaugusiųjų yra maždaug 7–10 %, todėl tai nėra reta būklė, o didelė klinikinė ir socialinė problema. [4]

1 lentelė. Kaip teisingai suprasti terminą „nervų skausmas“

Terminas	Ką tai reiškia?
Neuropatinis skausmas	Skausmas, kurį sukelia somatosensorinės nervų sistemos pažeidimas ar liga
Periferinis neuropatinis skausmas	Skausmas dėl periferinių nervų, šaknų, ganglijų, rezginių pažeidimo
Centrinis neuropatinis skausmas	Skausmas dėl smegenų ar nugaros smegenų pažeidimo
Alodinija	Skausmas dėl dirgiklio, kuris paprastai neturėtų sukelti skausmo
Hiperalgezija	Per didelis skausmas reaguojant į įprastą skausmo stimulą
Parestezija	Nenormalūs pojūčiai, tokie kaip dilgčiojimas, ropojimo mėšlungis ar ropojimo mėšlungis

Lentelės šaltiniai. [5]

Tarptautinė ligų klasifikacija ir neuropatinio skausmo vieta koduojant

Šios temos kodavimas turi svarbų niuansą: „nervų skausmas“ ne visada koduojamas vienu universaliu kodu. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 10-ojoje redakcijoje, yra kodas M79.2, skirtas neuralgijai ir neuritui, nenurodytiems, tačiau jis tinka tik nespecifinėms situacijoms. Jei priežastis žinoma, geriau koduoti pagrindinę būklę, pvz., diabetinę polineuropatiją, poherpetinę neuralgiją, radikulopatiją, trišakio nervo pažeidimą arba insulto pasekmes. [6]

Tarptautinė ligų klasifikacija (11-oji redakcija) situaciją paaiškino logiškiau: lėtinis neuropatinis skausmas išskiriamas kaip atskira lėtinio skausmo kategorija. Joje išskiriamas lėtinis periferinis neuropatinis skausmas ir lėtinis centrinis neuropatinis skausmas, išvardytos dažnos klinikinės formos, įskaitant trišakio nervo neuralgiją, skausmingą polineuropatiją, poherpetinę neuralgiją, skausmingą radikulopatiją ir skausmą po periferinio nervo pažeidimo. [7]

Praktinė redakcinio straipsnio reikšmė paprasta: tekste skaitytojui naudinga paaiškinti bendrinį terminą „neuropatinis skausmas“, tačiau klinikinėje dokumentacijoje ir medicininiame kodavime visada geriau siekti etiologinės diagnozės. Tai pagerina gydymo maršruto parinkimo, įvertinimo ir gydymo tikslumą. [8]

Priežastys ir rizikos veiksniai

Dažniausia periferinės neuropatijos priežastis suaugusiesiems yra cukrinis diabetas. Remiantis periferinės neuropatijos apžvalgomis, diabetas, ypač ilgalaikis ir prastai kontroliuojamas glikemijos, yra pagrindinė priežastis. Tačiau skausminga diabetinė polineuropatija yra tik viena iš periferinių nervų pažeidimo formų, ir ne kiekviena diabetu sergančio asmens neuropatija automatiškai priskiriama vien diabetui. [9]

Svarbios priežastys taip pat yra nervo suspaudimas ar sužalojimas, radikulopatija, juostinės pūslelinės poveikis, toksinis poveikis, įskaitant alkoholį ir tam tikrus vaistus, vitamino B12 trūkumas, paveldimos ligos ir kai kurios imuninio uždegimo būklės. Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija konkrečiai įvardija chemoterapiją kaip kliniškai reikšmingą neuropatinio skausmo priežastį. [10]

Pagrindinės centrinio neuropatinio skausmo priežastys yra insultas, nugaros smegenų pažeidimas ir tam tikros demielinizuojančios ligos, pirmiausia išsėtinė sklerozė. Šiuo atveju mechanizmas yra kitoks: pažeidžiami ne periferiniai jutimo takai, o centrinės struktūros, kurios turi teisingai apdoroti skausmo signalą. Dėl šios priežasties simptomai gali pasireikšti kartu su kitais neurologiniais sutrikimais. [11]

Rizikos veiksniai neapsiriboja konkrečios ligos buvimu. Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija pažymi, kad neuropatinio skausmo išsivystymo tikimybė gali būti didesnė vyresnio amžiaus žmonėms, moterims, žmonėms, kurių bendra sveikata prastesnė, ir galbūt tiems, kurie turi genetinį polinkį. Diabetinės neuropatijos atveju taip pat reikšminga diabeto trukmė ir gliukozės kontrolės kokybė. [12]

Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad kai kuriais atvejais skausmas išlieka idiopatinis, t. y. priežastis lieka neaptikta net ir atlikus standartinį tyrimą. Tai nėra neįprasta periferinės neuropatijos atveju: remiantis šeimos medicinos apžvalgomis, nediagnozuotų priežasčių dalis gali siekti 25–46 %. Todėl tinkamame paciento informavime turėtų būti aiškiai paaiškinta, kad iš karto nustatytos priežasties nebuvimas nereiškia, kad skausmo „nėra“ arba kad jis yra „psichologinis“. [13]

2 lentelė. Dažniausios neuropatinio skausmo priežastys ir tipinis klinikinis vaizdas

Priežastis	Kokio tipo skausmas labiau tikėtinas?	Tipinis brėžinys
Cukrinis diabetas	Periferinis	Deginimas, dilgčiojimas, skausmas ir tirpimas pėdose, panašiose į „kojines“.
Poherpetinė neuralgija	Periferinis	Odos skausmas ir maudimas po juostinės pūslelinės
Radikulopatija	Periferinis	Skausmas palei šaknį, dažnai su apšvitinimu ir tirpimu
Nervų suspaudimas ar sužalojimas	Periferinis	Skausmas ir jutimo sutrikimai konkretaus nervo inervacijos zonoje
Chemoterapija	Periferinis	Distalinis simetrinis skausmas, dilgčiojimas, sumažėjęs jautrumas
Insultas	Centrinis	Skausmas, susijęs su centrinės neurologinės sistemos pažeidimu
Nugaros smegenų pažeidimas	Centrinis	Skausmas žemiau pažeidimo lygio arba aplink jį, dažnai su jutimo sutrikimais
Išsėtinė sklerozė	Centrinis	Skausmas kartu su kitais židininiais neurologiniais simptomais

Lentelės šaltiniai. [14]

Simptomai ir kuo neuropatinis skausmas skiriasi nuo kitų skausmo rūšių

Būdingiausi neuropatinio skausmo apibūdinimai yra deginimas, duriantis skausmas, elektros smūgiai, dūrio ir duriančio skausmo pojūčiai, skausminga reakcija į lengvą prisilietimą ir šalčio ar karščio pojūtis skausmingoje vietoje. Kartu su skausmu dažnai pasireiškia tirpimas, dilgčiojimas, sumažėjęs jautrumas arba „vatos“ pojūtis. Šie deriniai yra ypač reikšmingi, nes skausmo ir jutimo sutrikimų sambūvis padidina neuropatinio mechanizmo tikimybę. [15]

Tačiau nė vienas simptomas nėra visiškai specifinis. Atnaujintoje neuropatinio skausmo vertinimo sistemoje pabrėžiama, kad deginimas, elektros dūriai, skausmas lengvu prisilietimu ir tirpimas yra įtartini, bet ne patognomoniniai simptomai. Todėl neuropatinis skausmas nepatvirtinamas vien tik paciento „gražiu aprašymu“. Reikalingas tikėtinas skausmo pasiskirstymas, klinikinis tyrimas ir, jei reikia, patvirtinamieji tyrimai. [16]

Klasikinis nociceptinis skausmas yra struktūrizuotas kitaip. Jis atsiranda, kai pažeidžiami audiniai, o nervų sistema funkcionuoja normaliai, pavyzdžiui, esant sąnarių uždegimui, raumenų traumai, pooperacinės žaizdos skausmui ar mėlynės skausmui. Jam būdingesnis skausmas, spaudimas, uždegimas ir mechaninis skausmas, jis aiškiau susijęs su judėjimu, vietiniu uždegimu ar trauma.

Tačiau yra ir trečias svarbus mechanizmas: nociplastinis skausmas. Jis susijęs su skausmo signalo apdorojimo sutrikimu, tačiau nėra aiškaus, patvirtinto somatosensorinės sistemos pažeidimo ar aiškinamojo audinių pažeidimo. Štai kodėl šiuolaikiniai tekstai skaitytojams turi paaiškinti, kad „nervų skausmas“ nėra kažkas neaiškaus ir lėtinio, o tik vienas iš galimų biologinių skausmo mechanizmų.

Realioje praktikoje mišrus skausmas yra dažnas. Žmogus, kenčiantis nuo apatinės nugaros dalies skausmo, gali turėti ir raumenų, skeleto komponentą, ir radikulopatiją. Pacientas, sergantis diabetu, gali patirti skausmingos polineuropatijos ir dažno pėdų sąnarių skausmo derinį. Tai yra svarbi priežastis, kodėl gydymas kartais atrodo „iš dalies veiksmingas“: jis gali būti skirtas tik vienam iš kelių skausmo mechanizmų. [17]

3 lentelė. Kaip praktikoje atskirti pagrindinius skausmo mechanizmus

Ženklas	Neuropatinis skausmas	Nociceptinis skausmas	Nociplastinis skausmas
Pagrindinis mechanizmas	Somatosensorinės sistemos pažeidimas	Audinių pažeidimas normalioje nervų sistemoje	Pakeistas skausmo apdorojimas be įrodyto nervų pažeidimo
Tipiniai pojūčiai	Deginantis, srovinis, duriantis skausmas, alodinija	Skausmingas, mechaninis, uždegiminis skausmas	Difuzinis, nestabilus, dažnai su padidėjusiu jautrumu
Tirpimas šalia skausmo	Dažnai	Paprastai ne	Netipiškas
Vietinis atitikimas nervų anatomijai	Paprastai yra	Nebūtinai	Nebūtinai
Įprasti skausmą malšinantys vaistai	Dažnai jie padeda mažiau	Dirbkite geriau dažniau	Poveikis yra kintamas

Lentelės šaltiniai.

Kada reikalinga skubi gydytojo konsultacija?

Nors neuropatinis skausmas dažniausiai nėra tokia kritinė būklė kaip širdies smūgis ar insultas, kai kuriais atvejais reikia nedelsiant atlikti tolesnius tyrimus. Susirūpinimą kelia greitas simptomų progresavimas per kelias savaites ar mėnesius, didėjantis silpnumas, rankų įsitraukimas, ryški asimetrija ir vyraujantys motoriniai ar autonominiai sutrikimai. Tokie požymiai gali būti susiję su uždegiminėmis, imuninėmis ar kitomis potencialiai gydomomis, bet rimtesnėmis neuropatijomis. [18]

Skubus neurologinis įvertinimas taip pat būtinas, kai skausmą lydi reikšmingi eisenos sutrikimai, kritimai, raumenų atrofija, dubens sutrikimai, regos ar kalbos simptomai arba galvinių nervų pažeidimo požymiai. Tokiu atveju gydytojas turi atsižvelgti ne tik į periferinę neuropatiją, bet ir į centrinės nervų sistemos pažeidimą ar kitą neurologinę patologiją, maskuojamą kaip „nervų skausmas“. [19]

Atskirą grupę sudaro žmonės, sergantys diabetu ir turintys sumažėjusį pėdų jautrumą. Jų skausmas gali būti vidutinio sunkumo arba net susilpnėti, jutimo sutrikimui blogėjant, o pagrindinė rizika siejama ne tik su diskomfortu, bet ir su traumomis, opomis bei atidėtu gydymu. Todėl nuolatinis skausmas, tirpimas, negyjanti žaizda, eisenos pokyčiai ar nauji jutimo sutrikimai reikalauja nedelsiant ištirti. [20]

4 lentelė. Skausmo palei nervą požymiai

Ženklas	Kodėl tai svarbu?
Greitas simptomų padidėjimas	Galima uždegiminė ar kita sunki neuropatija.
Raumenų silpnumas	Reikalingas skubesnis neurologinis įvertinimas
Simptomų asimetrija	Būtina ieškoti židininių pažeidimų, šaknų, rezginių ir suspaudimo.
Autonominių sutrikimų vyravimas	Galima sunkesnė neuropatijos forma
Rankų, plaštakų pažeidimai, kritimai	Padidina netipinio ar progresuojančio proceso tikimybę
Dubens, kalbos ir regos simptomai	Būtina atmesti centrinę nervų sistemą, o ne tik periferinius nervus.

Lentelės šaltiniai. [21]

Diagnostika

Diagnozė pradedama ne nuo kompiuterinės tomografijos ar ilgo tyrimų sąrašo, o nuo išsamios ligos istorijos surinkimo. Gydytojas išsiaiškina skausmo pobūdį, trukmę, progresavimo greitį ir ryšį su ankstesniais herpeso viruso infekcijomis, diabetu, traumomis, chirurginėmis operacijomis, alkoholiu, vaistais, mitybos nepakankamumu ir šeimos anamneze. Šiame etape svarbu suprasti, ar skausmo zona atitinka nervo, šaknelės eigą, ar tipinį simetrišką distalinį pasiskirstymą. Šis neuroanatominis patikimumas yra šiuolaikinės diagnostinio patvirtinimo sistemos dalis. [22]

Kitas žingsnis – neurologinis tyrimas. Tai turėtų apimti paviršinių ir giliųjų jutimų, jėgos, refleksų, eisenos ir, jei reikia, autonominės nervų sistemos disfunkcijos požymių tyrimus. „Tikėtinam neuropatiniam skausmui“ nustatyti reikia ne tik įtartinos anamnezės, bet ir jutimo sutrikimų patvirtinimo tyrimo metu. Tačiau akivaizdžių požymių nebuvimas ne visada visiškai atmeta problemą, ypač jei pažeisti smulkūs skaidulų latakai. [23]

Klausimynai gali būti naudingi, tačiau jie nepakeičia diagnozės. 2023 m. Jungtinėse Europos gairėse primygtinai rekomenduojama diagnostiniam pacientų, kuriems gali pasireikšti neuropatinis skausmas, tyrimui naudoti DN4, jo atskirą versiją ir Lidso neuropatinių simptomų ir požymių skalę. Atskirai šios skalės versijai ir „PainDetect“ skalei rekomendacijos yra silpnesnės. Svarbiausia, kad klausimynas padeda nustatyti įtariamus simptomus, tačiau neturėtų vien tik nustatyti galutinės diagnozės. [24]

Jei reikia patvirtinti ne tik klinikinį įtarimą, bet ir somatosensorinės sistemos pažeidimo buvimą, atliekami tyrimai. Periferinei neuropatijai nustatyti naudojami nervų laidumo tyrimai ir adatinė elektromiografija, o įtarus smulkių skaidulų pažeidimą, ypač vertinga odos biopsija, kurią primygtinai rekomenduoja Europos gairės. Papildomai galima naudoti kiekybinius sensorinius tyrimus ir sukeltus potencialus, tačiau jų įrodymų lygis yra silpnesnis. Funkcinis neurovaizdinimas ir nervų blokados yra naudingi norint suprasti mechanizmą ar prognozę, tačiau nerekomenduojami kaip diagnostinė priemonė neuropatiniam skausmui patvirtinti. [25]

Būtina atlikti laboratorinį priežasties tyrimą, bent jau bazinį. Periferinės neuropatijos apžvalgose rekomenduojama pradėti nuo bendro kraujo tyrimo, biocheminio profilio, gliukozės kiekio nevalgius, vitamino B12 kiekio, skydliaukę stimuliuojančio hormono ir serumo baltymų elektroforezės su imunofiksacija. Jei pirminis įvertinimas nepaaiškina simptomų arba jei ligos eiga kelia nerimą, pacientas siunčiamas pas neurologą išsamesnei diagnozei nustatyti, įskaitant papildomus tyrimus, antikūnų nustatymą ir, rečiau, nervų biopsiją bei taškinį vaizdinimą. [26]

Svarbu prisiminti, kad magnetinio rezonanso tomografija (MRT) nebūtinai reikalinga visiems pacientams, kuriems įtariama periferinė neuropatija. Paprastai ji neveiksminga esant izoliuotai, tipinei, nuo ilgio priklausančiai sensorinei neuropatijai. MRT labiau tinka, kai įtariama poliradikulopatija, pleksopatija, atipinė neuropatija arba centrinės nervų sistemos pažeidimas. [27]

5 lentelė. Kas naudojama diagnostikoje ir kodėl

Metodas	Kam tai skirta?	Komentaras
Skausmo istorija ir tema	Supraskite, ar skausmas seka nervų kelią, ar tipišką neuropatijos modelį	Diagnostikos pagrindas
Neurologinis tyrimas	Patikrinkite jautrumą, jėgą, refleksus, eiseną	Reikia pereiti nuo „galimo“ prie „tikėtino“ skausmo
DN4 klausimynai ir Lidso skalė	Neuropatijos požymių nustatymas	Jie padeda, bet nepakeičia diagnozės.
Nervų laidumo tyrimai ir adatinė elektromiografija	Patvirtinkite periferinio nervo pažeidimą ir nurodykite pažeidimo tipą	Ypač naudinga dideliems pluoštams
Odos biopsija	Patvirtinkite smulkių pluoštų pažeidimus	Turi tvirtą rekomendaciją specializuotoje diagnostikoje
Laboratoriniai tyrimai	Raskite gydomą priežastį	Gliukozė, vitaminas B12, skydliaukę stimuliuojantis hormonas, baltymų frakcijos ir kt.
Magnetinio rezonanso tomografija	Lokalizuoti netipinį pažeidimą	Tai nėra įprastas testas visiems.

Lentelės šaltiniai. [28]

Gydymas

Neuropatinio skausmo gydymas visada apima du metodus. Pirma, labai svarbu pašalinti arba ištaisyti pagrindinę priežastį: pagerinti diabeto kontrolę, nutraukti arba pakeisti toksinį vaistą, koreguoti vitamino B12 trūkumą, gydyti uždegimą ar suspaudimą arba spręsti herpeso infekcijos ar traumos pasekmes. Antra, sumažinti patį skausmą ir jo poveikį miegui, nuotaikai, kasdienei veiklai ir darbingumui. Vien simptominis gydymas, nenustatant pagrindinės priežasties, dažnai yra neišsamus. [29]

Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kompetencijos institutas (National Institute for Health and Care Excellence) bendrai suaugusiųjų priežiūrai rekomenduoja amitriptiliną, duloksetiną, gabapentiną arba pregabaliną kaip pradinę farmakoterapiją visų tipų neuropatiniam skausmui, išskyrus trišakio nervo neuralgiją, gydyti. Jei pirmasis vaistas neveiksmingas arba blogai toleruojamas, siūloma pereiti prie vieno iš likusių variantų. Tramadolis laikomas tik trumpalaikiu „gelbėjimo“ gydymu, o lokalizuotam skausmui malšinti kapsaicino kremas gali būti vartojamas žmonėms, kurie nenori arba netoleruoja geriamųjų vaistų. [30]

Trišakio nervo neuralgija yra ypatingas atvejis. Tame pačiame britų dokumente rekomenduojama pradėti gydymą karbamazepinu, nes tai yra kliniškai atskira neuropatinio skausmo forma, turinti savo įrodymų bazę ir gydymo logiką. Tai svarbus patikslinimas, nes bendrosios „įprasto“ periferinio neuropatinio skausmo gydymo gairės čia netaikomos be išlygų [31].

Skausmingai diabetinei polineuropatijai gydyti Amerikos neurologijos akademija rekomenduoja platesnį veiksmingų vaistų klasių asortimentą: triciklinius antidepresantus, serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius, gabapentinoidus ir natrio kanalų blokatorius. Tačiau renkantis vaistus reikia atsižvelgti ne tik į veiksmingumą, bet ir į gretutines ligas, kainą, paciento pageidavimus ir šalutinio poveikio profilį. Tai reiškia, kad vienam asmeniui geriausias pasirinkimas gali būti duloksetinas, kitam – pregabalinas, o trečiam – amitriptilinas ar kita tinkama vaistų klasė [32].

Būtina realistiška diskusija apie gydymo tikslus. Amerikos neurologijos akademija pabrėžia, kad terapijos tikslas yra sumažinti, o ne būtinai pašalinti, skausmą. Jei vaisto dozė buvo titruota iki veiksmingos ir po maždaug 12 savaičių kliniškai reikšmingo pagerėjimo nesukėlė arba jei šalutinis poveikis nusveria naudą, terapija laikoma nesėkminga ir bandoma skirti kitą vaistų klasę. [33]

Opioidai nebėra laikomi standartiniu gydymo būdu. Amerikos neurologijos akademijos gairėse aiškiai nurodoma, kad opioidai neturėtų būti vartojami skausmingai diabetinei polineuropatijai gydyti, o tramadolis ir tapentadolis taip pat nerekomenduojami kaip standartinė ilgalaikė strategija. Šis pokytis yra svarbus šiam straipsniui, nes jis atspindi perėjimą nuo trumpalaikio analgezijos prie saugesnio ir ilgalaikio gydymo. [34]

Didelė 2025 m. atlikta tarptautinė apžvalga šiek tiek praplėtė specializuotos praktikos vaizdą. Joje buvo tvirtai rekomenduojama triciklinius antidepresantus, alfa-2-delta ligandus ir serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius kaip pirmos eilės gydymą, silpnai rekomenduojama 8 % kapsaicino pleistrus, kapsaicino kremą ir 5 % lidokaino pleistrus kaip antros eilės gydymą, o silpnai rekomenduojama A tipo botulino toksiną, pasikartojančią transkranijinę magnetinę stimuliaciją ir opioidus kaip trečios eilės gydymą. Tai neprieštarauja JK gairėms, o pabrėžia skirtumą tarp pradinio lygio priežiūros bendrosios praktikos praktikoje ir išplėstų specializuotų skausmo centrų galimybių. [35]

Taip pat svarbios nefarmakologinės priemonės. Amerikos neurologijos akademijos diabetinės polineuropatijos gairėse kai kuriems pacientams rekomenduojama naudoti mankštą, kognityvinius-elgesio metodus, sąmoningumo praktikas ir tai či kaip papildomas priemones. Be to, žmonėms, kenčiantiems nuo neuropatinio skausmo, svarbu atskirai įvertinti ir gydyti gretutinius miego ir nuotaikos sutrikimus, nes jie daro didelę įtaką tiek skausmo suvokimui, tiek bendram gydymo rezultatui. [36]

6 lentelė. Šiuolaikinė neuropatinio skausmo gydymo logika

Scenoje	Ką jie paprastai daro?	Į ką jie atkreipia dėmesį?
1	Patvirtinkite skausmo mechanizmą ir ieškokite priežasties	Be to, lengva gydyti netinkamą mechanizmą.
2	Teisingos grįžtamos priežastys	Glikemija, vitamino B12 trūkumas, toksiniai vaistai, nervų suspaudimas
3	Pradinės terapijos pasirinkimas	Amitriptilinas, duloksetinas, gabapentinas, pregabalinas; nuo trišakio nervo neuralgijos – karbamazepinas
4	Vaisto klasė keičiama, jei jis neveiksmingas arba blogai toleruojamas.	Nedidinkite vaisto dozės, kuri nepadeda.
5	Naudojama vietinė ir specializuota terapija.	Kapsaicinas, lidokainas, A tipo botulino toksinas, neuromoduliacija pagal indikacijas
6	Tuo pačiu metu jie gydo miegą, nerimą, depresiją ir aktyvumo apribojimus.	Tai pagerina bendrą gydymo rezultatą.

Lentelės šaltiniai. [37]

Prevencija ir prognozė

Prognozė pirmiausia priklauso nuo priežasties. Kai kuriems žmonėms neuropatinis skausmas laikui bėgant arba gydant pagerėja, tačiau kitiems jis tampa lėtinis ir reikalauja ilgalaikio gydymo. Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija aiškiai pabrėžia, kad skausmo eiga labai įvairi: nėra vieno scenarijaus visiems pacientams. [38]

Geriausia prevencija – užkirsti kelią ligų, pažeidžiančių nervus, progresavimui. Sergant diabetu, tai reiškia gerą ligos valdymą ir reguliarų simptomų, skausmo, funkcijos ir gyvenimo kokybės vertinimą. Kitų ligų atveju tai reiškia sumažinti alkoholio ir toksinų poveikį, būti atsargiems vartojant vaistus, kurie gali pažeisti nervus, koreguoti vitamino B12 trūkumą ir anksti pradėti gydyti kompresines ir uždegimines neuropatijas. [39]

Sergant periferine neuropatija, svarbu nesusitelkti vien į skausmą. Sumažėjęs pėdų jautrumas padidina traumų, nudegimų, nuospaudų ir opų riziką. Todėl prevencija apima švietimą, reguliarią pėdų apžiūrą, odos apsaugą, tinkamai prigludusią avalynę ir vengimą ignoruoti tirpimą vien todėl, kad jis „neskauda taip stipriai“ [40].

Net ir lėtiniais atvejais gydymo tikslas išlieka pasiekiamas: sumažinti skausmo intensyvumą, pagerinti miegą, judrumą, nuotaiką ir gebėjimą atlikti kasdienę veiklą. Šiuolaikinėje neurologijoje ir skausmo medicinoje tai laikoma visiška terapine sėkme, net jei simptomai visiškai neišnyksta. [41]

Dažnai užduodami klausimai

Ar įmanoma iš karto pagal pojūtį suprasti, kad tai nervų skausmas?

Ne. Deginimas, šaudymas, elektros smūgiai ir jautrumas liečiant leidžia manyti, kad yra neuropatinis skausmas, tačiau vien jie to neįrodo. Reikia klinikinės logikos, tyrimo ir kartais patvirtinamųjų tyrimų. [42]

Jei yra tirpimas, ar tai visada yra neuropatija?

Ne, tai netiesa. Neuropatinį skausmą dažnai lydi tirpimas, tačiau jis gali pasireikšti ir esant kitoms neurologinėms būklėms. Svarbus ne tik tirpimo buvimas, bet ir jo pasiskirstymas, vystymosi greitis, ryšys su silpnumu ir apžiūros rezultatai. [43]

Ar visiems reikia EMG?

Nors tai gali būti naudinga daugeliui pacientų, kuriems pasireiškia neaiški periferinė neuropatija, tai ypač svarbu patvirtinant didelių skaidulų pažeidimus ir patikslinant proceso vietą, tipą bei sunkumą. Tačiau kai kuriems mažų skaidulų pažeidimams gali prireikti kitų metodų, įskaitant odos biopsiją. [44]

Ar tiesa, kad įprasti skausmą malšinantys vaistai beveik nepadeda?

Neuropatiniam skausmui malšinti įprasti analgetikai dažnai yra mažiau veiksmingi nei įprastam audinių skausmui. Todėl gydymo pagrindas paprastai yra vaistai, kurie veikia skausmo signalus nervų sistemoje, o ne standartinis „tiesiog numalšinti skausmą“ metodas.

Ar galima visiškai išgydyti neuropatinį skausmą?

Kartais taip, ypač jei greitai pašalinama grįžtama priežastis. Tačiau daugeliu atvejų gydymo tikslas yra reikšmingai sumažinti skausmą ir pagerinti funkciją, o ne visiškai ir nedelsiant pašalinti simptomus. Dabartinėse gairėse rekomenduojama tai nedelsiant sąžiningai aptarti su pacientu. [45]

Kodėl vieni vaistai padeda, o kiti – ne?

Kadangi neuropatinis skausmas yra nevienalytis, jo priežastis, anatominis pažeidimo lygis, pažeistos skaidulos, susijęs nerimas ir miego sutrikimai, taip pat vaistų toleravimas ir jautrumas kiekvienam asmeniui skiriasi. Todėl gydymas dažnai parenkamas etapais, pereinant nuo vienos vaistų klasės prie kitos [46].

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Nanna Brix Finnerup, klinikinės medicinos profesorė ir Danijos skausmo tyrimų centro direktorė Orhuso universitete, dalyvauja rengiant tarptautines NeuPSIG gaires ir 2025 m. neuropatinio skausmo gydymo apžvalgą. Praktinė šios tyrimų krypties reikšmė yra ta, kad neuropatiniam skausmui malšinti reikia laipsniško, į mechanizmą orientuoto gydymo, o ne vieno visiems tinkamo skausmo malšinimo metodo [47].

Andrea Truini, Romos Sapienza universiteto Žmogaus neurologijos katedros profesorė ir pagrindinė 2023 m. bendrų Europos neuropatinio skausmo diagnostikos gairių autorė, paaiškina pagrindinį diagnostikos principą: klausimynai yra naudingi, tačiau galutinis sprendimas turėtų būti grindžiamas klinikiniu tyrimu ir somatosensorinės sistemos pažeidimo patvirtinimu, o ne vien paciento skundais. [48]

Simonas Harutyunyanas, anesteziologijos docentas ir klinikinių transliacinių tyrimų bei klinikinių tyrimų direktorius Vašingtono universiteto Skausmo centre Sent Luise, yra vienas iš 2025 m. tarptautinės apžvalgos autorių. Jo mokslinė pozicija gerai atspindi dabartinį požiūrį į problemą: neuropatinis skausmas yra heterogeniškas, todėl svarbesnis yra individualus gydymo parinkimas, o ne mechaniškas vieno „standartinio“ vaisto skyrimas visiems pacientams. [49]

Raymondas S. Price'as, Pensilvanijos universiteto klinikinės neurologijos profesorius ir atnaujintų Amerikos neurologijos akademijos skausmingos diabetinės polineuropatijos gairių bendraautoris, pabrėžia dvi praktines idėjas: įvertinti ne tik patį skausmą, bet ir jo poveikį funkcijai bei gyvenimo kokybei, ir iš anksto paaiškinti pacientams, kad gydymo tikslas dažnai yra reikšmingai sumažinti skausmą, o ne jį visiškai pašalinti [50].