Širdies skausmo diagnozė

Diferencinė skausmo diagnozė širdies srityje

Netipinis krūtinės anginos variantas

Reikėtų nedelsiant pabrėžti, kad skausmas širdies srityje iš pradžių reikalauja kardiologinės klinikinės ir paraklinikinės analizės. Tam tikru neurologinio stebėjimo etapu pacientas gali jausti skausmą, susijusį su širdies pažeidimu. Nemažai apraiškų reikalauja ypatingo dėmesio, nes jos rodo galimą vainikinį skausmo pobūdį. Taigi, trumpi priepuoliai (kai kuriais atvejais užsitęsę – iki valandos) už krūtinkaulio ar parasternalinio spaudimo, gniuždymo, deginimo skausmas (kartais kitos lokalizacijos), susiję su fiziniu krūviu, emocijomis (kartais be aiškios priežasties), reikalaujantys paciento nustoti vaikščioti, malšinami nitroglicerinu, su apšvitinimu į kairę ranką, mentę, žandikaulį (galimos ir kitos lokalizacijos arba iš viso be apšvitinimo), reikalauja įvertinimo, siekiant atmesti galimą krūtinės anginos pobūdį.

Stuburo osteochondrozė

Kai kuriais atvejais stuburo osteochondrozė (kaklo, krūtinės ląstos) kartu su tipiniais neurologiniais sutrikimais taip pat gali sukelti skausmą širdies srityje. Dėl šio fakto pastaraisiais metais osteochondrozė buvo hiperdiagnozuojama kaip galima skausmo širdies srityje priežastis, dėl ko dažnai pasitaiko klaidų diagnozuojant tiek organines širdies, tiek vegetatyvines-diagnostines ligas. Skausmo ryšys su stuburo judesiais (lenkimu, tiesimu, kaklo ir liemens posūkiais), padidėjęs skausmas kosint, čiaudint, įsitempus, sensorinių (subjektyvių ir objektyvaus tyrimo metu nustatytų) sutrikimų buvimas atitinkamose zonose, refleksų pokyčiai, vietinis skausmas perkusionuojant keterines ataugas ir palpuojant paravertebralinius taškus, spondilogramos pokyčiai – šie ir kiti požymiai leidžia teigti, kad pacientui yra vienos ar kitos lokalizacijos osteochondrozės požymių.

Reikėtų pabrėžti, kad minėtų požymių nustatymas dar nėra pakankamas argumentas ryšiui tarp skausmo širdies srityje ir degeneracinių stuburo pokyčių buvimo. Išsami anamnezė, kurios pagalba įvertinama simptomų atsiradimo laiko seka, būdingi skausmo reiškinio bruožai ir glaudus ryšys su kitų klinikinių apraiškų dinamika, simptomų sumažėjimas osteochondrozės gydymo metu leidžia daryti prielaidą apie spondilogeninį skausmo širdies srityje pobūdį.

Miofascialiniai sindromai

Miofascialiniai sindromai gali būti viena iš stuburo osteochondrozės apraiškų, tačiau jie gali turėti ir kitokią genezę. Pastaraisiais metais jie pradėti nagrinėti kaip kliniškai vietinio raumenų hipertonuso apraiškų koncepcijos rėmuose. Skausmas dažnai siejamas su miofascialiniais pokyčiais didžiajame ir mažajame krūtinės raumenyse. Refleksinio skausmo reiškiniai šioje srityje literatūroje vadinami pektalginiu sindromu arba priekinės krūtinės ląstos sindromu. Diagnostinę vertę turi raumenų skausmas palpuojant, reikšmingas skausmo sumažėjimas taikant blokadas, manualinę terapiją ir postizometrinės relaksacijos metodus.

Širdies ritmo autonominės reguliacijos sutrikimo sindromas

Dažniausios širdies aritmijos apraiškos autonominių sutrikimų kontekste yra tachikardija, bradikardija ir ekstrasistolė.

Tachikardija

Sinusinė tachikardija (dažniausiai nuo 90 iki 130–140 per min.) gali būti stebima tiek esant nuolatiniams, tiek paroksizminiams vegetaciniams sutrikimams. Subjektyvūs pojūčiai pasireiškia skundais dėl padažnėjusio širdies ritmo, jausmu, kad „širdis stipriai daužosi į krūtinę“ ir kt. Paprastai subjektyvių pagreitėjusios širdies veiklos pojūčių sutapimas su objektyviais EKG tyrimais pasireiškia tik pusei pacientų. Be minėtų skundų, pacientai patiria ir kitų nemalonių pojūčių – bendrą silpnumą, dusulį, galvos svaigimą ir mirties baimę vegetacinės krizės atveju. Svarbus tachikardijos bruožas yra jos labilumas ir svyravimai, priklausomai nuo daugelio provokuojančių veiksnių (nerimo, fizinio krūvio, maisto vartojimo, kavos, arbatos gėrimo, alkoholio ir kt.). Kai kuriems pacientams hiperventiliacijos testas yra galingas tachikardijos provokatorius. Reikėtų pridurti, kad kai kuriems pacientams tachikardija gali būti gana patvari, nereaguoti į digitalį ir novokainamidą, tačiau gali reaguoti į beta adrenoblokatorius. Tokiais atvejais, be organinės širdies ligos atmetimo, diferencinė diagnozė turėtų apimti ir tireotoksikozę.

Tachikardija, pasireiškianti paroksizmiškai vegetacinės krizės struktūroje, reikalauja diferencijavimo nuo paroksizminės tachikardijos priepuolio. Pastarajai būdinga staigi pradžia ir išnykimas, didesnis tachikardijos sunkumas (130–180 per 1 min. skilvelinės ir 160–220 per 1 min. prieširdžių tachikardijos atveju), EKG pokyčiai (P bangos deformacija ar iškraipymas, laidumo sutrikimas ir kt.).

Bradikardija

Širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimas (mažiau nei 60 per 1 min.) vegetacinės distonijos sindromo atveju pasireiškia daug rečiau nei tachikardija. Dažniausias nusiskundimas yra palpitacijos pojūtis, jausmas, kad pulsas silpnėja arba išnyksta. Tokie nemalonūs, skausmingi pojūčiai ypač sustiprėja vystantis vegetacinei klajoklio-salų pobūdžio krizei arba krizės, turinčios ryškią hiperventiliaciją, metu, kai pacientas kvėpuoja retai, giliai ir įtemptai.

Nuolatinė bradikardija reikalauja išsamios kardiologinės analizės, kad būtų atmestas „sinusinio mazgo silpnumo sindromas“, kurį taip pat lydi kiti širdies sutrikimai.

Ekstrasistolinė aritmija

Ekstrasistolių atsiradimas yra labiausiai paplitęs patofiziologinis pagrindas daugeliui nemalonių širdies pojūčių: pertraukimai, drebulys, širdies plakimas, „užšalimas“, dusulys, galvos svaigimas, karščio pylimas galvoje ir kt.

Ekstrasistolių dažnis pacientams, sergantiems autonomine disfunkcija, siekia 30 %. Taip yra dėl to, kad subklinikinės ekstrasistolės taip pat gana dažnos populiacijoje, ramybės būsenoje pasiekiant 31 %, o fizinio krūvio metu – 33,8 %.

Kaip ir kiti ritmo sutrikimai, ekstrasistolė aritmija patenka į autonominių sutrikimų sindromo rėmus ir yra glaudžiai susijusi su psichovegetacinėmis apraiškomis, priklauso nuo jų dinamikos ir mažėja veikiant psichotropiniams vaistams, psichoterapijai ir kvėpavimo pratimams.

Sutrikusi arterinio slėgio autonominė reguliacija sindromas

Kraujospūdžio svyravimai kaip disdinaminio sindromo (kartu su širdies ir disritminiu) pasireiškimas vegetacinėje distonijoje pasireiškia 36% pacientų.

Arterinės hipertenzijos sindromas

Arterinės hipertenzijos sindromas su autonominės nervų sistemos disfunkcija (trumpalaikė, labili, nestabili, psichogeninė hipertenzija) nustatomas 16% pacientų. Dažniausiai skundžiamasi galvos skausmu (spaudžiančiu, gniuždančiu, pulsuojančiu, deginančiu, sprogstančiu), sunkumu, sumišimu galvoje, bendru silpnumu ir kitomis psichovegetacinio sindromo apraiškomis. Psichikos pokyčių požymis yra ryški pacientų afektinė įtampa, dažniausiai pasireiškianti įvairiais neurotiniais sindromais (hipochondriniu, nerimo, depresijos, astenijos). Kai kuriems pacientams pasireiškia ryškūs fobiniai sutrikimai, pacientai aktyviai ieško ligos priežasties ir gydymo būdų. Vegetatyviniai simptomai yra įvairūs ir atspindi nuolatinių ir paroksizminių psichovegetacinio sindromo apraiškų buvimą pacientui. Kraujospūdžio rodikliai paprastai būna vidutiniai – 150–160 / 90–95 mm Hg. Arterinio slėgio padidėjimas labiausiai pastebimas vegetacinio paroksizmo metu; už paroksizmo ribų stebimas didelis arterinio slėgio labilumas, dažnai priklausomai nuo pacientų emocinės būsenos. Psichovegetatyvinio sindromo struktūroje gana dažni alginiai reiškiniai: galvos skausmai, skausmas širdyje, stubure.

Norint nustatyti kraujospūdžio labilumą, galima naudoti pakartotinių kraujospūdžio matavimų techniką – pačioje pokalbio su pacientu pradžioje ir dar tris kartus pokalbio pabaigoje.

Diferencinės diagnostikos tikslais būtina atskirti distoninę hipertenziją nuo hipertenzijos kaip ankstyvos hipertenzijos apraiškos. Pastarajai būdingi stabilesni padidėjusio kraujospūdžio, dugno ir EKG rodikliai. Hipertenzinės krizės, skirtingai nei vegetatyviniai paroksizmai, yra trumpesnės (vegetatyviniai paroksizmai gali trukti nuo 30 minučių iki kelių valandų). Kraujospūdis dažniausiai pasiekia aukštesnius rodiklius, gali būti stiprus galvos skausmas su vėmimu; afektinės apraiškos yra mažiau ryškios. Atsižvelgiant į galimą dviejų tipų paroksizmų (hipertoninio ir vegetatyvinio) derinį viename paciente, reikėtų sutelkti dėmesį į kriterijus, nustatytus ne paroksizminiu laikotarpiu, atsižvelgiant į nurodytus dinamikos požymius.

Arterinės hipotenzijos sindromas

Šis sindromas (105–90/60–50 mm Hg) dažniausiai pasireiškia žmonėms, turintiems asteninę konstituciją ir kuriems vyrauja autonominės nervų sistemos parasimpatinis tonusas. Arterinė hipotenzija, būdama psichovegetatyvinio sindromo išraiška „lėtine“, tiksliau, nuolatine, forma, stebima kartu su nuolatiniais asteniniais sutrikimais.

Pacientai skundžiasi įvairaus pobūdžio galvos skausmais, tačiau dažniausiai vyrauja kraujagyslinės-migrenos tipo cefalgija. Pulsuojantis galvos skausmas kai kuriais atvejais sustiprėja ir pasiekia beveik migrenos intensyvumo lygį (hipotenzija ir migrena yra gana dažna situacija). Ūmus arterinio slėgio sumažėjimas gali sukelti sinkopines būsenas. Pacientams dažnai pasireiškia ortostatinės apraiškos, pasireiškiančios galvos svaigimu ar lipotimine būsena.

Galvos skausmas dažnai derinamas su galvos svaigimu, nestabilumu einant, skausmu širdies srityje, širdies plakimu ir dusulio jausmu.

Nuolatinis kraujospūdžio sumažėjimas reikalauja atmesti latentinį lėtinį antinksčių nepakankamumą pacientams.

Arterinio slėgio labilumo sindromas

Būdingiausias vegetacinės distonijos pasireiškimas yra būtent arterinio slėgio labilumas. Aukščiau aprašyti trumpalaikiai jo padidėjimo ar sumažėjimo epizodai iš esmės yra įvairios arterinio slėgio labilumo sindromo apraiškos, kurios kartu su širdies ritmo reguliavimo labilumu sudaro tikrąjį širdies ir kraujagyslių distonijos sąvokos turinį.

Svarbu pažymėti, kad distoninis nestabilumas yra to paties emocinės sferos labilumo ir neuroendokrininės reguliacijos mechanizmų atspindys. Tuo pačiu metu veiksniai, sukeliantys arterinio slėgio svyravimus, gali būti itin polimorfiški: psichogeninis poveikis, meteorologiniai svyravimai, endokrininės sistemos sutrikimai ir kt.

Paprastai pacientams pasireiškia įvairių širdies ir kraujagyslių bei kitų visceralinių sistemų sutrikimų derinys.

Elektrokardiografinių sutrikimų sindromas

Specialus EKG tyrimas pacientams, sergantiems autonominiais sutrikimais, atskleidė šiuos EKG pokyčių tipus:

1. Teigiamos T bangos amplitudės padidėjimas paprastai registruojamas dešiniuosiuose krūtinės ląstos laiduose ir derinamas su S- T segmento padidėjimu tuose pačiuose laiduose.
2. Ritmo ir automatizmo sutrikimai išreiškiami registruojant įvairaus pobūdžio aritmijas, ekstrasistoles, sinusinę tachikardiją ir bradikardiją EKG.
3. ST segmento ir T bangos pokyčiai dažniausiai stebimi pacientams, sergantiems autonominės nervų sistemos disfunkcija. Pastebimas laikinas ST segmento sumažėjimas, svyravimas ir teigiamos T bangos inversija. Taip pat stebimas pseudokoronarinis ST segmento pakilimas virš izolinijos – ankstyvos arba priešlaikinės repolarizacijos sindromas. Tyrėjai šio sindromo atsiradimą sieja su širdies elektrinės aktyvacijos neurovegetatyvinės kontrolės netobulumu, kai vyrauja parasimpatinė įtaka.

Širdies ir kraujagyslių toninių apraiškų patogenezės ir simptomų formavimosi problemos

Pastaraisiais metais širdies ir kraujagyslių distonijos apraiškos buvo tikslinių tyrimų objektas vidaus vegetologų mokykloje.

Iš tiesų, širdies ir kraujagyslių sutrikimų analizė buvo platesnės problemos – apskritai autonominės distonijos – pagrindinių sąvokų šaltinis. A. M. Veino ir kt. (1981) monografijoje, kurioje apibendrinti 20 metų autonominės patologijos problemos tyrimai, ir vėlesnėse Rusijos autonominio centro komandos publikacijose išsamiai aprašomos šiuolaikinės idėjos apie autonominių (įskaitant širdies ir kraujagyslių) sutrikimų, kurių didžioji dauguma yra psichogeninio pobūdžio, patogenezę. Parodytas autonominės distonijos sindromo patogenezės mechanizmų struktūros daugiamatis pobūdis. Funkcinio neurologinio požiūrio taikymas leido nustatyti pagrindinius patogenezės mechanizmus, kurie pasireiškia smegenų aktyvacijos homeostazės sutrikimu, nespecifinių smegenų sistemų integracinės funkcijos sutrikimu (dezintegracijos sindromu), ir nustatyti ergotropinių bei trofotropinių sistemų vaidmenį autonominių sutrikimų mechanizmuose. Parodytas autonominių funkcijų cirkadinio organizavimo sutrikimų ir tarpšerpinių sąveikų sutrikimas pacientams, sergantiems autonominiais sutrikimais.

Pastaraisiais metais atskleistas svarbus kvėpavimo funkcijos sutrikimo – privalomo psichovegetacinių sutrikimų pasireiškimo – vaidmuo kai kuriuose vegetacinių, įskaitant širdies ir kraujagyslių, sutrikimų simptomų formavimosi mechanizmuose. Atsižvelgiant į kvėpavimo funkcijos sutrikimo, tiksliau sakant, hiperventiliacijos apraiškų, indėlį į įvairių nagrinėjamų klinikinių reiškinių simptomatogenezę, reikėtų pabrėžti:

1. kvėpavimo modelio pokytis (iškraipymas), pasireiškiantis diafragmos judrumo sumažėjimu (inercija, diafragmos blokada), kuris pasireiškia 80% pacientų, sergančių autonominės nervų sistemos disfunkcija (rentgeno tyrimo metu). Tai veda prie kardiodiafragmos santykių pažeidimo;
2. Diafragminės kvėpavimo dalies uždarymas sukelia kompensacinę tarpšonkaulinių, skaleninių, krūtinės raumenų, taip pat pečių raumenų hiperfunkciją, kuri sukelia mialginį skausmą ir vietinį hipertoniškumą - skausmo pagrindą krūtinės srityje, širdies srityje;
3. Hipokapninė (kvėpavimo) alkalozė, anot daugelio autorių, gali paveikti miokardo aprūpinimą deguonimi dėl vainikinių arterijų spazmo ir hemoglobino afiniteto deguoniui padidėjimo, kas natūraliai pasitaiko hipokapnijos ir alkalozės metu (Boro efektas). Hipokapnijos vaidmuo plačiuose ir daugiamačiuose simptomų formavimosi mechanizmuose nagrinėjamas L. Freemano, P. Nixono (1985) darbuose.

Įdomias naujo požiūrio į širdies ir kraujagyslių sutrikimų patogenezės ir simptomų formavimosi analizę galimybes pateikia periferinio autonominio nepakankamumo tyrimai. Tuo pačiu metu, širdies ir kraujagyslių refleksų analizė pacientams, sergantiems autonominiais paroksizmais, leido nustatyti netiesioginius autonominio nepakankamumo, daugiausia parasimpatinės nervų sistemos, požymius, kurie gali rodyti jo funkcinį pobūdį.

Praktiniu požiūriu, pirmiausia svarbu atidžiai apibūdinti krūtinės skausmą, kuris leis pacientą iš karto priskirti vienai iš šių kategorijų: su visais atžvilgiais tipiškais krūtinės anginos priepuoliais; su aiškiai netipišku ir krūtinės anginai nebūdingu širdies skausmu.

Norint gauti šias charakteristikas, būtina gydytojui užduoti aktyvius, patikslinančius klausimus apie visas skausmo atsiradimo, nutraukimo aplinkybes ir visus ypatumus, t. y. gydytojas niekada neturėtų tenkintis vien paciento pasakojimu. Norint nustatyti tikslią skausmo lokalizaciją, paciento reikia paprašyti pirštu parodyti, kur skauda ir kur skausmas plinta. Pacientą visada reikia dar kartą patikrinti ir paklausti, ar skausmas jaučiamas ir kitose vietose, ir kur tiksliai. Taip pat svarbu išsiaiškinti tikrąjį skausmo ir fizinio aktyvumo ryšį: ar skausmas atsiranda jo atlikimo metu ir ar jis priverčia pacientą jį nutraukti, ar pacientas pastebi skausmo atsiradimą praėjus kuriam laikui po krūvio atlikimo. Antruoju atveju krūtinės anginos tikimybė žymiai sumažėja. Taip pat svarbu, ar skausmas visada atsiranda esant maždaug tokiam pačiam krūviui, ar pastarojo diapazonas skirtingais atvejais labai skiriasi. Svarbu išsiaiškinti, ar kalbame apie fizinį aktyvumą, kuriam reikia tam tikrų energijos sąnaudų, ar tik apie kūno padėties, rankų judesių ir pan. keitimą. Svarbu nustatyti tam tikrą skausmo atsiradimo ir pasibaigimo sąlygų bei jų klinikinių charakteristikų stereotipą. Šio stereotipo nebuvimas, besikeičiančios skausmo atsiradimo ir pasibaigimo sąlygos, skirtinga skausmo lokalizacija, spinduliavimas ir pobūdis visada verčia abejoti diagnoze.

Krūtinės skausmo diferencinė diagnozė, pagrįsta interviu duomenimis

Skausmo diagnostiniai parametrai	Tipiškas krūtinės anginos atveju	Nebūdinga krūtinės anginai
Veikėjas	Suspaudimas, suspaudimas	Dūrimas, skausmas, pervėrimas, deginimas
Lokalizavimas	Apatinis krūtinkaulio trečdalis, priekinis krūtinės paviršius	Viršuje, po kairiuoju raktikauliu, pažasties srityje, tik po mente, kairiajame petyje, skirtingose vietose
Švitinimas	Kairiajame petyje, rankoje, IV ir V pirštuose, kakle, apatiniame žandikaulyje	Kairės rankos I ir II pirštuose, retai kakle ir žandikaulyje
Išvaizdos sąlygos	Fizinio krūvio metu, hipertenzinės krizės, tachikardijos priepuoliai	Sukant, lenkiantis, judinant rankas, giliai kvėpuojant, kosėjant, valgant didelius patiekalus, gulint
Trukmė	Iki 10–15 min.	Trumpalaikis (sekundės) arba ilgalaikis (valandos, dienos) arba įvairaus trukmės
Paciento elgesys skausmo metu	Troškimas pailsėti, nesugebėjimas tęsti krūvio	Užsitęsęs neramumas, patogios padėties paieška.
Sąlygos skausmui sustabdyti	Nustokite sportuoti, pailsėkite, išgerkite nitroglicerino (1–1,5 minutės)	Atsisėdimas ar atsistojimas, vaikščiojimas, bet kokia kita patogi padėtis, analgetikų, antacidų vartojimas
Susiję simptomai	Kvėpavimo sutrikimas, širdies plakimas, pertraukos

Taip pat būtina išsiaiškinti tikrąjį nitroglicerino poveikį ir niekada nepasitenkinti paciento žodžiais, kad jis padeda. Tam tikras širdies skausmo nutraukimas per 1–1,5 minutės po jo vartojimo turi diagnostinę vertę.

Širdies skausmo specifikos nustatymas, žinoma, reikalauja laiko ir kantrybės iš gydytojo, tačiau šios pastangos neabejotinai bus pateisinamos vėlesnio paciento stebėjimo metu, sukuriant tvirtą diagnostinę bazę.

Jei skausmas yra netipiškas, pilnas arba nepilnas, ypač nesant rizikos veiksnių arba esant mažam jų sunkumui (pavyzdžiui, vidutinio amžiaus moterims), reikėtų išanalizuoti kitas galimas širdies skausmo priežastis.

Reikėtų nepamiršti, kad klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko 3 ekstrakardialinio skausmo tipai, kurie gali imituoti išeminę širdies ligą: skausmas sergant stemplės, stuburo ligomis ir neurozinis skausmas. Sunkumai nustatant tikrąją krūtinės skausmo priežastį yra susiję su tuo, kad krūtinės ląstos viduje esančios visceralinės struktūros (plaučiai, širdis, diafragma, stemplė) turi persidengiančią inervaciją, įtraukiant autonominę nervų sistemą. Šių struktūrų patologijoje visiškai skirtingos kilmės skausmo pojūčiai gali turėti tam tikrą panašumą lokalizacijoje ir kitose savybėse. Paprastai pacientui sunku lokalizuoti skausmą iš vidinių, giliai esančių organų ir daug lengviau – iš paviršinių darinių (šonkaulių, raumenų, stuburo). Šie požymiai lemia širdies skausmo diferencinės diagnostikos galimybę remiantis klinikiniais duomenimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]