Skausmo diagnozė širdyje

Diferencinė skausmo diagnozė širdies srityje

Netipinis angina pectoris variantas

Reikėtų nedelsiant pabrėžti, kad skausmas širdyje iš pradžių reikalauja kardiologinės klinikinės ir paraklininės analizės. Kai kuriame neurologinio stebėjimo etape pacientui gali būti skausmas, susijęs su širdies pažeidimu. Keletas apraiškų reikalauja ypatingo dėmesio, nurodant galimą skausmo koronarogeninį pobūdį. Taigi, trumpas seansų (kai kuriais atvejais, ilgalaikė - iki valandos) už krūtinkaulio ar parasternal paspaudus, nuspaudžiant, deginimas skausmas (kartais ir kitų svetainių), susijusios su fizinio aktyvumo, emocinės (kartais be aiškios priežasties), reikia pacientui nutraukti vaikščioti stoped nitrogliceroliu, aktyvieji į kairės rankos, peties, žandikaulio (yra ir kitų įmanoma lokalizacijos arba ne švitinimo), turi būti įvertintos tam, kad išvengti galimo stenokardicheskie charakterį.

Stuburo osteochondrozė

Osteochondrozė stuburo (kaklo, krūtinės), kai kuriais atvejais kartu su būdingų neurologinių sutrikimų taip pat gali sukelti skausmą širdyje. Šis faktas lėmė pastaraisiais metais hyperdiagnosis osteochondrozė kaip galimą priežastį skausmas širdies, kuri sukelia dažnus klaidų tiek organinės širdies ir autonominių diagnostikos ligų diagnozę. Bendravimas skausmas iš nugaros judesius (lenkimo, tiesimo, sukimosi kaklo ir liemens), padidėjęs skausmo, kai kosulys, čiaudulys, įtampos, slaptos užimtumą (subjektyvaus skausmo ir aptiktą objektyvią tyrimas) sutrikimų atitinkamose zonose, refleksų pokyčiai, vietos švelnumo ir perkusija didžiojo krabo procesus ir apčiuopa paravertebralnyh taškai pakeisti ant spondylograms - šie ir kiti požymiai, kad būtų galima išsiaiškinti paciento simptomų osteoartrito tam tikroje vietoje buvimą.

Reikėtų pabrėžti, kad iš šių funkcijų nustatymas yra dar pakankamai komunikacijos argumentas bet širdyje skausmas prie degeneracinių pokyčių stuburo akivaizdoje. Detali istorija, pagal kurį nustatyti laiko seką simptomų, iš skausmo ir glaudžius santykius su kitų klinikinių apraiškų dinamika reiškinio charakteristikos, simptomų į osteoartrito gydymą sumažinimas rodo spondylogenic pobūdį skausmas širdies.

Miofoscialiniai sindromai

Myofascialiniai sindromai gali būti viena iš stuburo osteochondrozės pasireiškimų, tačiau gali turėti skirtingą genezę. Pastaraisiais metais jie pradėjo vertinti pagal koncepciją, kliniškai išreikštą vietinės raumenų hipertonijos apraiškomis. Dažnai skausmai yra susiję su miofoscialiniais pokyčiais dideliuose ir mažuose krūtinės raumenyse. Šioje srityje refleksinio skausmo reiškiniai literatūroje buvo paminėti kaip pektologinis sindromas arba priekinės krūtinės sienos sindromas. Diagnostinė vertė yra raumenų skausmas per palpaciją, reikšmingas skausmo sumažėjimas, naudojant blokada, rankų terapija, poizometrinio atpalaidavimo metodai.

Širdies ritmo vegetatyvinio reguliavimo trikdymo sindromas

Dažniausiai širdies ritmo sutrikimo pasireiškimai vegetacinių sutrikimų sistemoje yra tachikardija, bradikardija ir ekstrasistolė.

Tachikardija

Sinusinė tachikardija (paprastai nuo 90 iki 130-140 už 1 min) gali būti stebima ir nuolatiniuose, ir paroksizminiuose vegetatyviniuose sutrikimuose. Subjektyvūs jausmai yra išreikšti skundais dėl širdies plakimo, jausmas, kad "širdis smarkiai krenta ant krūtinės" ir kt. Paprastai širdies veiklos pagreitinto veikimo subjektyvių pojūčių su objektyviais EKG tyrimai sutapimas vyksta tik pusėje pacientų. Be šių skundų pacientai patiria ir kitus nemalonius jausmus - bendrą silpnumą, oro trūkumą, galvos svaigimą ir baimę mirti vegetacinės krizės atveju. Svarbus bruožas yra jo labilumas tachikardija ir svyravimas priklausomai nuo iš sukelti veiksnių (jaudulys, pratybos, valgyti, gerti kava, arbata, alkoholis ir tt) skaičius akivaizdoje. Kai kuriems pacientams hiperventiliacijos testas yra galingas tachikardijos provokatorius. Reikėtų pridurti, kad kai kuriems pacientams tachikardija gali būti gana sunku, neįmanomas į rusmenės preparatų ir prokainamido veiksmų, tačiau jis gali reaguoti į beta adrenoreceptorių blokatorių skyrimo. Tokiais atvejais, be išskirtinės širdies ligos, diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama kartu su tirotoksikozė.

Tachikardija, paroksizminė kylančius struktūros vegetatyvinio krizės, reikia diferencijuoti ataka tachikardija. Pastaroji skiriasi staigaus atsiradimo ir išnykimo didesnio sunkumo tachikardija (130-180 1 min 160-220 skilvelio ir 1 min - kai prieširdžių tachikardija) (. Deformacijos ar iškraipymo P banga, sutrikus laidumo ir kiti), EKG pokyčių.

Bradikardija

Autonominio distonijos sindromo metu sulėtėjęs širdies susitraukimų dažnis (mažesnis kaip 60 per 1 minutę) yra daug rečiau nei tachikardija. Dažniausiai skundas yra širdies plakimo pojūtis, jausmas, kad pulsas silpnėja arba išnyksta. Toks nemalonus, skausmingas jausmas ypač smarkiai suintensyvėjo, kai diegti autonominis krizės vagoinsulyarnye pobūdį ar krizes, sergantiems sunkiu hiperventiliacija, kai pacientas yra retas, gilus ir sunkiai kvėpuoti.

Nuolatinė bradikardija reikalauja gilios širdies analizės, kad būtų pašalintas "sinusinio sindromo silpnumo sindromas", kuris lydėti kitų širdies sutrikimų.

Ekstrasistolinė aritmija

Iš ekstrasistolės išvaizda - dažniausiai patofiziologinis pagrindas daugelio nemalonių jausmų širdies atsiradimą: gedimus, drebulys, širdies plakimas, "nyksta", dusulys, galvos svaigimas, karščio pylimas į galvą, ir kt.

Ekstrasistolių dažnis pacientams, sergantiems autonomine disfunkcija, siekia 30%. Taip yra dėl to, kad slaptasis ir plaka atsirasti gyventojų pakankamai platus pasiekti (matuojanti su laikrodžiu) vien 31% ir fizinio krūvio metu - 33,8%.

Taip pat kitų pažeidimų ritmu, ekstrasistolė aritmija yra per autonominės sutrikimų sindromas, ir yra glaudžiai susijęs su psicho-vegetatyvinių simptomų, priklausomai nuo jų dinamikos ir sumažinta pagal psichotropinių vaistų, psichoterapijos ir kvėpavimo pratimai įtakos.

Arterinio slėgio vegetatyvinio reguliavimo sutrikimo sindromas

Autonominės distonijos pasireiškė kraujospūdžio pokyčiai, nes pasireiškia disindinaminis sindromas (kartu su kardialu ir dispatominiu sindromu) 36% pacientų.

Arterinės hipertenzijos sindromas

Arterinės hipertenzijos sindromas autonominėje disfunkcijoje (trumpalaikis, labilus, nestabilus, psichogeninis hipertenzija) aptinkamas 16% pacientų. Dažniausiai Skundai yra išreikštas galvos skausmas (presavimo, nuspaudžiant, Pulsating, deginimas, trūkioji), sunkumą, sutrikimas į galvą, bendrą silpnumą, ir kitų apraiškų psicho-vegetatyvinio sindromo buvimo. Psichinių pokyčių ypatumai yra pacientų išreikšta akušinė įtampa pagal dažniausiai pasitaikančius įvairius neurozinius sindromus (hipochondrinius, nerimą keliančius, depresinius, asteninius). Kai kurie pacientai išreiškė fobijos plano pažeidimus, pacientai aktyviai ieško ligos priežastys ir gydymo būdų. Vegetatyviniai simptomai yra įvairūs ir atspindi paciento nuolatines ir paroksizmalines psichoevertatyvinio sindromo pasireiškimus. Kraujo spaudimo skaičiai, kaip taisyklė, yra vidutinio sunkumo - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Kraujospūdžio pakilimas labiausiai pasireiškia autonominio paroksizmo metu; Be paroksizmo, nustatytas didelis arterinio slėgio labilumas, dažnai priklausantis nuo pacientų emocinės būklės. Psicho vegetacinio sindromo struktūroje gana dažnai pasitaiko alginiai reiškiniai: galvos skausmai, skausmai širdies srityje, stuburo srityje.

Siekiant nustatyti kraujospūdžio lygumą, galima naudoti pakartotinį kraujospūdžio matuoklį - pačio pokalbio su pacientu pradžioje ir dar tris kartus pokalbio pabaigoje.

Siekiant diferencinės diagnozės, būtina išryškinti distoninio hipertenzija ir hipertenzija kaip ankstyvą hipertenzinės ligos pasireiškimo. Pastaruoju atveju būdingi stabilesni kraujospūdžio padidėjimo rodikliai, pokyčiai ant dugno, EKG. Hipertoninės krizės, priešingai nei autonominės paroksizmos, yra trumpesnės (vegetatyviniai paroksizmai gali trukti nuo 30 minučių iki kelių valandų). Arterinis kraujospūdis paprastai pasiekia aukštesnius skaičius, gali būti stiprus galvos skausmas su vėmimu; afektiniai pasireiškimai yra silpnesni. Kalbant apie galimą dviejų pacientų paroksizmų (hipertoninių ir vegetatyvinių) tipų derinį, reikia vadovautis kriterijais, kurie atsiskleidžia ne paroksizminiais laikotarpiais, atsižvelgiant į nurodytas dinamikos charakteristikas.

Arterinės hipotenzijos sindromas

Šis sindromas (105-90 / 60-50 mm Hg) dažniausiai pasireiškia žmonėms, turintiems asteniją, ir dominuoja parasimpatinis autonominės nervų sistemos tonas. Arterinė hipotenzija, būdinga psicho vegetacinio sindromo išraiška "lėtinė" arba, tiksliau, nuolatinė forma, stebimas kartu su nuolatiniais asteniniais sutrikimais.

Pacientai skundžiasi dėl kitokio pobūdžio galvos skausmo, tačiau dažniausiai vyrauja kraujagyslių-migrenos tipo cefalgija. Kai kuriais atvejais pulsuojantis galvos skausmas padidėja ir pasiekia beveik migrenos intensyvumo lygį (hipotenzija ir migrena yra gana dažna situacija). Ūminis kraujospūdžio mažėjimas gali sukelti sinoptinės būklės atsiradimą. Pacientams dažnai būdingi ortostatiniai pasireiškimai, kurie pasireiškia svaiguliu arba lipotypiška būsena.

Galvos skausmas dažnai derinamas su galvos svaigimu, nestabiliu pėsčiomis, skausmu širdyje, širdies plakimu, oro trūkumo jausmu.

Nuolatinis kraujo spaudimo sumažėjimas reikalauja, kad pacientams nebūtų latentinio lėtinio antinksčių nepakankamumo.

Kraujospūdžio laboratorijos sindromas

Būdingiausias autonominės distonijos pasireiškimas yra kraujo spaudimo gerėjimas. Praeinantys epizodai jo padidėjimo ar sumažėjimo, kaip aprašyta aukščiau - yra iš esmės skirtingi pasireiškimai kraujospūdžio labilumas sindromas, kuris kartu su širdies ritmo reguliavimo labilumas ir sudaro tikrąjį turinį širdies ir kraujagyslių distonija koncepciją.

Svarbu pažymėti, kad distoninis nestabilumas atspindi tą patį emocinės sferos labilumą ir neuroendokrininio reguliavimo mechanizmus. Šiuo atveju veiksniai, kurie sukelia kraujo spaudimo svyravimus, gali būti labai polimorfiniai: psichogeninis poveikis, meteorologiniai svyravimai, endokrininės funkcijos sutrikimai ir kt.

Paprastai pacientai turi įvairių sutrikimų derinį tiek širdies ir kraujagyslių sistemoje, tiek kitose visceralinėse sistemose.

Elektrocardiografinių sutrikimų sindromas

Specialus EKG tyrimas pacientams, sergantiems vegetatyviniais sutrikimais, leido nustatyti tokius EKG pokyčių variantus:

1. Teigiamo T bangos amplitudės padidėjimas paprastai užregistruojamas dešinėje krūtinės ląstos viduje ir yra susijęs su S- T segmento padidėjimu tose pačiose laidelėse.
2. Ritmo ir automatizmo sutrikimai išreiškiami įvairių tipų EKG aritmijų, ekstrasistolių, sinuso tachikų ir bradikardijos registracijai.
3. ST segmento ir T bangos pasikeitimas dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems yra autonominė disfunkcija. Yra laikinas sumažėjimas, ST segmento svyravimai ir teigiama T bangos inversija . Taip pat yra pseudokonarinis S- T segmento pakilimas virš izoliacijos, ankstyvos ar priešlaikinės repolarizacijos sindromas. Tyrėjai susieti šį sindromą su neurovegetinio širdies elektrinės aktyvacijos kontrolės trūkumu, vyraujant parasimpatinių poveikių.

Tyrimų dėl širdies ir kraujagyslių sistemos patogenezės ir simptomų formavimo problemos

Širdies ir kraujagyslių distonijos apraiškos pastaraisiais metais buvo tiriamos Rusijos vegetologijos mokyklos tiksliniais tyrimais.

Iš esmės, tai yra širdies ir kraujagyslių sutrikimų analizė ir sukūrė pagrindinę koncepciją platesnę problemą - vegetatyvinė distonija apskritai. AM veino ir kt. Monografijoje. (1981) apibendrino 20 metų mokslinių tyrimų apie autonominių sutrikimų problemą ir vėlesniais leidinių Rusijos komanda augalinė centro šiuolaikinių koncepcijų nuo autonominis patogenezės nustatytą išsamiai (įskaitant kardivaskulyarnyh) sutrikimai, kurių dauguma yra psichogeninės kilmės. Parodyta vegetatyvinio distonijos sindromo patogenezinių mechanizmų struktūros daugiadimensiškumas. Funkcinio neurologinės metodo taikymas leidžiama atskleisti pagrindinius mechanizmus patogenezės, kurios yra išreikštos pažeidžiant smegenų aktyvacijos homeostazės pažeidimo integruotos funkcijos nespecifinių smegenų sistemos (Skaidymo sindromas), taip pat nustatyti vaidmenį ir ergotropic trophotropic sistemas autonominės sutrikimų mechanizmus. Rodo sutrikimų paros organizavimo autonominės funkcijos, sutrikusi Interhemispheric sąveikos pacientams, sergantiems autonominių sutrikimų buvimą.

Pastaraisiais metais kai kurių mechanizmų, susijusių su vegetacijos, įskaitant širdies ir kraujagyslių sutrikimus, simptomų formavimu, buvo atskleistas svarbus kvėpavimo funkcijos sutrikimas - privalomas psicho vegetatyvinių sutrikimų pasireiškimas. Atsižvelgiant į kvėpavimo funkcijos sutrikimą, tiksliau tariant, hiperventiliacijos pasireiškimus, reikia išskirti įvairius aptariamų klinikinių reiškinių simptomus:

1. pokytis (iškraipymo) kvėpavimo modelis, kurią sudaro diafragmos (inercijos diafragma blokados), kuri atsiranda 80% pacientų, sergančių autonominės disfunkcijos mobilumo mažinimo (pagal Fluoroskopinių tyrimo). Tai veda prie širdies diafragminių santykių pažeidimo;
2. diafragminis kvėpavimo išjungti porcijos rezultatai kompensacinės hiperfunkciją Międzyżebrowy, laiptinių, krūtinės raumenų ir pečių diržas raumenų, kuris sukelia skausmą ir Myalgic vietinį Hipertonija - skausmo krūtinėje pagrindą, atsižvelgiant į širdies regione;
3. hypocapnic (kvėpavimo) alkalozė, pagal kelių autorių, gali paveikti kraujo tekėjimą į miokardo deguonies spazmas vainikinių arterijų ir didinimui hemoglobino deguonies trauka, natūraliai, kai hipokapniją ir alkalozė (Bora poveikį). Hipokapnija vaidmenį pločio ir kelių simptomų mechanizmų matyti L. Freeman, P. Niksono (1985).

Įdomios naujo požiūrio į patogenezės ir širdies ir kraujagyslių sutrikimų simptomų formavimo analizės galimybes yra periferinio vegetatyvinio nepakankamumo tyrimai. Tuo pačiu metu širdies ir kraujagyslių refleksų analizė pacientams, sergantiems autonominiais paroksizmais, atskleidė netiesioginius parasimpatinės skaidulos vegetacinio nepakankamumo požymius, kurie gali reikšti jo funkcinį pobūdį.

Praktiniu požiūriu visų pirma svarbu kruopščiai apibūdinti krūtinės skausmus, kurie iš karto leidžia pacientui priskirti vienai iš šių kategorijų: su įprastais krūtinės anginos priepuoliais pagal visus parametrus; su aiškiai netipine ir nenatūralia angina pectoris širdyje.

Norėdami gauti šias savybes, reikia aktyviai atitinkančių medicinos klausimai Visi atsiradimo, nutraukimo ir visų skausmo funkcijų, ty. E. Aplinkybėmis gydytojas niekada negali būti patenkintas tik paciento istorija. Norėdami nustatyti tikslią skausmo vietą, turėtumėte paprašyti paciento parodyti pirštą, kur jis susižaloja, ir kur yra skausmas. Jūs visada turėtumėte pakartotinai patikrinti pacientą ir vėl paklausti, ar yra skausmų kitose vietose ir kur tiksliai. Taip pat svarbu sužinoti faktinius skausmo santykius su fiziniu aktyvumu: ar yra kokių nors sunkumų jo įgyvendinimo procese ir ar jie jį sustabdo, ar pacientas pastebi skausmo atsiradimą po pratimo. Antruoju atveju anginos tikimybė yra žymiai sumažėjusi. Tai taip pat reiškia, kad skausmas visada atsiranda maždaug tuo pačiu krūviu, arba skirtingų atvejų skirtumas labai skiriasi. Svarbu išsiaiškinti, ar tai tikrai apie fizinio aktyvumo reikalauja tam tikrų išlaidų energijos, arba tik į kūno padėtį, judėjimo rankų ir taip toliau kaita. Svarbu nustatyti tam tikrus stereotipinius sąlygas atsiradimo ir pasibaigimo skausmo ir klinikines charakteristikas. Šio stereotipo nebuvimas, besikeičiančios skausmo atsiradimo ir nutraukimo sąlygos, skirtinga lokalizacija, apšvitinimas ir skausmo pobūdis visada kelia abejonių dėl diagnozės.

Diferencialinė krūtinės skausmo diagnostika pagal tardymus

Skausmo valdymo parinktys	Stenokardijos charakteristika	Neįprastos krūtinės anginos
Simbolis	Suspaudimas, suspaudimas	Siuvimas, skausmas, auskarų vėrimas, deginimas
Lokalizacija	Apatinė krūtinkaulio trečioji dalis, priekinė krūtinės ląstos pusė	Viršuje, po kairiuoju raundu, raukšlėtas zonas, tik po apatiniu, kairiuoju pečiu, skirtingose vietose
Apšvitinimas	Kairėje pečių, rankos, IV ir V pirštų, kaklo, apatinių žandikaulių	I ir II pirštu kairėje rankoje, retai kakle ir žandikaulyje
Išvaizda	Esant fiziniam krūviui, hipertenzinėmis krizėmis, tachikardijos išpuoliais	Kai lenkimo, lenkimo, rankų judėjimo, gilaus kvėpavimo, kosulio, gausaus maisto, gulint
Trukmė	Iki 10-15 minučių	Trumpalaikės (sekundės) arba ilgos (valandos, dienos) ar skirtingos trukmės
Paciento elgesys skausmo metu	Taikos troškimas, nesugebėjimas tęsti krūvį	Ilgalaikis nerimas, patogios padėties nustatymas
Skausmo nutraukimo sąlygos	Kraujo sustabdymas, poilsis, nitroglicerino vartojimas (1-1,5 min.)	Eikite į sėdimą ar stovinčią padėtį, pėsčiomis, bet kuria kita patogia vieta, vartoję analgetikus, antacidinius vaistus
Kartu vartojami simptomai	Sunkumas kvėpuoti, širdies plakimas, pertraukimai

Jis taip pat turėtų paaiškinti faktinį nitroglicerino poveikį ir niekada nebūti patenkintas paciento žodžiais, kad tai padeda. Diagnostinė vertė turi aiškiai nutraukti skausmą širdyje 1-1,5 min. Po jo vartojimo.

Žinoma, skausmo širdies ypatumų aiškinimas reikalauja gydytojo laiko ir kantrybės, tačiau šios pastangos tikrai bus pateisinamos vėlesniam paciento stebėjimui, sukuriant tvirtą diagnostinę bazę.

Jei skausmas yra neišsamus, baigtas ar neišsamus, ypač jei nėra ar mažai rizikos veiksnių (pavyzdžiui, vidutinio amžiaus moterims), reikėtų išnagrinėti kitas galimas skausmo priežastis širdyje.

Reikėtų turėti omenyje, kad dažniausiai klinikinėje praktikoje, yra 3 tipų noncardiac skausmo, kad gali imituoti išemine širdies liga: skausmas ligų, stemplės, stuburo skausmą ir neurotiški. Sunkumus, susijusius su faktinio priežasčių krūtinės skausmas, susijusių su tuo, kad vidaus organų struktūros (plaučiai, širdis, diafragma, stemplės) viduje krūtinės persidengia innervation su įtraukimo į autonominės nervų sistemos išsiaiškinti. Su šių struktūrų patologija visiškai skirtingos kilmės skausmo pojūčiai gali turėti tam tikras lokalizacijos ir kitų savybių panašumus. Paprastai pacientui sunku lokalizuoti skausmą iš vidinių, giliai gilių organų ir daug lengviau - nuo paviršinių formų (šonkaulių, raumenų, stuburo). Šios savybės ir nustato diferencinę skausmo diagnostiką širdyje pagal klinikinius duomenis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]