Skausmo priežastys už krūtinkaulio

Pagrindinės skausmo priežastys už krūtinkaulio:

• skeleto-raumenų sistemos ligos: šonkaulio chondritas, šonkaulių lūžis;
• širdies ir kraujagyslių ligos: širdies išemija, kurią sukelia širdies kraujagyslių aterosklerozė; nestabili / stabili angina; širdies išemija, kurią sukelia koronarinis vazospasmas (angina pectoris); mitralinio vožtuvo prolapso sindromas; širdies aritmija; perikarditas.
• virškinimo trakto ligos: gastroezofaginis refliuksas, stemplės spazmas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, tulžies pūslės liga;
• nerimo sutrikimai: nenustatytas nerimas arba "stresas", panikos sutrikimas;
• plaučių ligos: pleurodinija (pleuralija), ūminis bronchitas, plaučių uždegimas;
• neurologinės ligos;
• nenustatytas netipiškas ar netipiškas skausmas už krūtinkaulio.

Krūtinės skausmas neapsiriboja tam tikra amžiaus grupe, tačiau dažniau pasitaiko suaugusiesiems nei vaikams. Didžiausias procentas pastebimas tarp suaugusiųjų, vyresnių nei 65 metų, o antroje vietoje - vyrams nuo 45 iki 65 metų amžiaus.

Diagnozės dažnis pagal amžių ir lytį

Seksas	Amžiaus grupė (metai)	Dažniausios diagnozės
Vyrų	18-24	1. Gastroezofaginio refliukso
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
	25-44	1. Gastroezofaginio refliukso
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
		3. Renio chondritas
	45-64 m	1. Angina pectoris, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
		3. "Atipinis" skausmas už krūtinkaulio
	65 ir daugiau	1. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
		2. "Netipiškas" krūtinės skausmas arba vainikinių arterijų liga
Moterys	18-24	1. Rhenio chondritas
		2. Nerimas / stresas
	25-44	1. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
		2. Revernio chondritas
		3. "Atipinis" skausmas už krūtinkaulio
		4. Gastroezofaginio refliukso
	45-64 m	1. Angina pectoris, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. "Atipinis" skausmas už krūtinkaulio
		3. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
	65 ir daugiau	1. Angina pectoris, nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas
		2. Raumenų skausmas krūtinės ląstoje
		3. "Netipiškas" skausmas už krūtinkaulio arba pakrančių chondrito

Lygiai taip pat sudėtinga yra gydytojo pozicija pradiniame skausmo gydymo procese, kai jis bando prijungti jį prie vieno ar kito organo patologijos. Praėjusio šimtmečio klinikų pastebėjimas padėjo jiems suformuluoti prielaidas apie skausmo patogeniškumą - jei skausmo priepuolis atsiranda be priežasties ir sustoja savaime, tai tikriausiai skausmas yra funkcinio pobūdžio. Darbai, skirti išsamiai analizuoti krūtinės skausmą, yra nedaug; Jų siūlomos grupės yra toli gražu ne tobula. Šie trūkumai atsiranda dėl objektyvių sunkumų analizuojant paciento jausmus.

Skausmo krūtinėje interpretavimo sudėtingumas taip pat priklauso nuo to, kad aptinkamoji vienos ar kitos krūtinės ląstos arba osteomuzulinio formavimo patologija dar nereiškia, kad tai skausmo šaltinis; kitaip tariant, ligos nustatymas nereiškia, kad skausmo priežastis yra tiksliai apibrėžta.

Vertinant pacientus, sergančius krūtinės skausmu, gydytojas turėtų sverti visus svarbius galimų skausmo priežasčių variantus, nustatyti, kada reikia imtis intervencijos, ir pasirinkti beveik neribotą skaičių diagnostinių ir terapinių strategijų. Visa tai turi būti padaryta reaguojant į nelaimę, kurią patiria pacientai, kurie yra susirūpinę dėl gyvybei pavojingos ligos. Diagnozės sudėtingumą dar labiau apsunkina tai, kad skausmas krūtinėje dažnai yra sudėtinė psichologinių, patologinių ir psichosocialinių veiksnių sąveika. Tai dažniausiai yra pagrindinė pirminės sveikatos priežiūros problema.

Kalbant apie skausmą už krūtinkaulio, reikia atsižvelgti į šiuos penkis elementus (bent jau): predisponuojantys veiksniai; skausmo išpuolio apibūdinimas; skausmingų epizodų trukmė; realaus skausmo požymis; skausmą palengvinantys veiksniai.

Su visomis priežastis, kurios sukelia skausmą krūtinėje, galima suskirstyti skausmo sindromus.

Grupavimo metodai gali būti skirtingi, tačiau dažniausiai jie grindžiami nosologiniu ar organiniu principu.

Sąlygiškai galima išskirti 6 grupes dėl krūties skausmo priežasčių:

1. Skausmas, kurį sukelia širdies liga (vadinamasis širdies skausmas). Šie skausmingi pojūčiai gali atsirasti dėl koronarinės arterijos pralaužimo ar disfunkcijos - koronarinio skausmo. Dėl ne koronarinių skausmų atsiradimo "koronarinis komponentas" nedalyvauja. Ateityje mes vartosime terminus "širdies skausmo sindromas", "širdies skausmas", suprasti jų ryšį su tam tikra širdies patologija.
2. Skausmas, kurį sukelia didelių kraujagyslių patologija (aortos, plaučių arterijos ir jos šakos).
3. Skausmas, kurį sukelia broncho-plaučių aparato ir pleuros patologija.
4. Skausmas, susijęs su stuburo, priekinės krūtinės sienos ir raumenų patologija.
5. Skausmas, kurį sukelia vidurių smegenų patologija.
6. Skausmas, susijęs su pilvo ertmės ligomis ir diafragmos patologija.

Skausmas krūtinės srityje ir yra padalintas į ūmų ir ilgalaikį Esamos su aiškia priežastimi ir be aiškios priežasties, "nepavojingi" ir skausmo tarnauti gyvybei pavojingas būkles apraiška. Žinoma, pirmiausia reikia nustatyti, ar skausmas yra pavojingas, ar ne. Iki "pavojingas" skausmas apima visus anginos rūšių (koronarogennyh) skausmas, plaučių embolijos (PE) Sekcijiniai aortos aneurizma, spontaniškai pneumotoraksas. Iki "nepavojingu", - skausmas dėl tarpšonkaulinių raumenų, nervų, kremzlės sudėčių krūtinės patologijos. "Pavojingas" skausmas lydi netikėtai sukūrė rimtą sąlygą ar sunkus širdies sutrikimai ar kvėpavimo funkciją, kuri leidžia jums iš karto susiaurinti galimų ligų (ūminis miokardo infarktas, plaučių embolija, Sekcijiniai aortos aneurizma, spontaniškas pneumotoraksas).

Pagrindinės krūtinės skausmo priežastys, keliančios pavojų gyvybei:

• širdies: ūminė ar nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, aortos aneurizmos pūlingas;
• plaučių: plaučių embolija; intensyvus pneumotoraksas.

Reikia pažymėti, kad įprastas paciento fizinio tyrimo metu įmanoma tiksliai išaiškinti skausmą už krūtinkaulio, taikant minimalų instrumentinių metodų skaičių (įprastinė elektrokardiografinė ir rentgenologinė analizė). Klaidingas pirminis skausmo šaltinio pristatymas, be to, kad padidėja paciento tyrimo laikas, dažnai sukelia sunkių pasekmių.

Anamnezė ir fizinės apžiūros duomenys, siekiant nustatyti krūtinės skausmo priežastį

Anamnezės duomenys	Diagnostikos kategorija
	Širdies	Virškinimo trakto	Skeleto ir raumenų sistemos
Predisposing factors	Vyro lytis. Rūkymas Aukštas kraujospūdis. Hiperlipidemija. Miokardo infarktas šeimos istorijoje	Rūkymas Alkoholio vartojimas	Fizinis aktyvumas. Naujos rūšies veikla. Piktnaudžiavimas. Pasikartojantys veiksmai
Būdingas skausmo išpuolis	Su aukšto streso ar emocinio streso lygiu	Po valgymo ir (arba) tuščio skrandžio	Su veikla arba po jos
Skausmo trukmė	Minutės	Nuo min. Prieš valandas	Nuo valandų iki dienų
Skausmo požymiai	Slėgis arba "deginimas"	Slėgis arba gręžimas "skausmas	Aštrus, vietinis, sukeltas judesių
Veiksniai Pasiimti Skauda	Poilsio Nitro vaistai po liežuviu	Valgymas. Antacidai. Antihistamininiai preparatai	Poilsio Analgetikai. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Patvirtinimo duomenys	Stenokardijos atakuose yra galimi ar tikėtini ritmo ar triukšmo sutrikimai	Skausmas epigastriniame regione	Skausmas palpuojant paravertebraluose, intercostal nervų taškuose, perioste sergamumas

Cardialgia (ne angiogeninis skausmas). Šios ar kitos širdies ligos sukelti cardialgia yra labai dažni. Pagal jos kilmę, reikšmę ir vietą gyventojų paplitimo struktūroje, ši skausmo grupė yra labai nevienalytė. Tokio skausmo ir patogenezės priežastys labai įvairios. Ligos ar sąlygos, kuriomis stebimos kardialgijos, yra tokios:

1. Pirminis ar antrinis širdies ir kraujagyslių funkcijos sutrikimas yra vadinamasis neurozinio tipo ar neurocirkuliacinės distonijos širdies ir kraujagyslių sindromas.
2. Sraigto ligos.
3. Uždegiminės miokardo ligos.
4. Distrofija širdies raumens (anemija, progresyvaus raumenų distrofija, alkoholizmas, vitaminų trūkumas ar bado, hipertireozė, hipotireozė, Katecholaminų poveikis ").

Paprastai ne angiogeniniai skausmai būna geros kokybės, nes jie nėra susiję su koronariniu nepakankamumu ir nesukelia miokardo išemijos ar nekrozės. Tačiau pacientams, turintiems funkcinių sutrikimų, kurie sukelia biologiškai aktyvių medžiagų (katecholaminų) kiekio padidėjimą (paprastai trumpalaikį), vis dar egzistuoja tikimybė susirgti išemija.

Skausmas už neurotinio kilmės krūtinkaulio. Mes kalbame apie skausmą širdyje, kaip vieną iš neurozės ar neurocirkuliacinės distonijos (vegetatyvinės ir kraujagyslinės distonijos) apraiškų. Paprastai tai yra skausmingos ar įžūlėjančios skausmo skausmai, kartais pratęsiantys (valandos, dienos) arba, atvirkščiai, labai trumpi, akimirksniu, auskarai. Šių skausmų lokalizacija yra labai skirtinga, ne visada pastovi, beveik niekada neperkraunama. Skausmas gali būti apsunkina krūvio, tačiau paprastai po psicho-emocinį stresą, nuovargį, nėra aišku, poveikis iš nitroglicerino taikymo, nesumažėja ramybės būsenoje, ir, kartais, priešingai, pacientai jaučiasi geriau judesio metu. Diagnozė atsižvelgiama į bet kokius neurotikas valstybės požymius, autonominė disfunkcija (prakaitavimas, autographism, nedidelis karščiavimas, svyravimų širdies ritmas ir kraujospūdis), taip pat jaunas ar vidutinio amžiaus pacientai, daugiausia moterų. Šie pacientai padidino nuovargį, sumažino fizinę toleravimą, nerimą, depresiją, fobijas, širdies ritmo svyravimus, kraujospūdį. Priešingai nei subjektyvių sutrikimų sunkumas, objektyvūs tyrimai, įskaitant įvairių papildomų metodų naudojimą, neatskleidžia tam tikros patologijos.

Kartais tarp šių neurotinio kilmės simptomų atskleidžiamas vadinamasis hiperventiliacijos sindromas. Šis sindromas pasireiškia savanorišku arba priverstiniu kvėpavimo judesių padidėjimu ir gilinimu, tachikardija, atsiradusi dėl nepalankių psichoemocinių poveikių. Tokiu atveju gali atsirasti skausmas už krūtinkaulio, taip pat parestezija ir raumenų traukimas galūnes dėl atsirandančios kvėpavimo alkalozės. Yra pastebėjimų (nepakankamai patvirtintų), rodančių, kad hiperventiliacija gali sumažinti miokardo deguonies suvartojimą ir provokuoti koronarospasmą su skausmu ir EKG pokyčiais. Gali būti, kad hiperventiliacija gali sukelti skausmo atsiradimą širdies srityje atliekant mėginį fiziniu krūviu žmonėms su vegetacine-kraujagysline distonija.

Norėdami diagnozuoti šį sindromą, atliekamas provokuojantis testas su sukelta hiperventiliacija. Pacientas yra prašomas kvėpuoti giliau - 30-40 kartų per minutę 3-5 minutes arba kol įprastų pacientų simptomus (krūtinės skausmas, galvos skausmas, galvos svaigimas, dusulys, kartais alpsta ir svaigsta galva). Šių simptomų atsiradimas atliekant mėginį arba 3-8 minutės po jo nutraukimo, išskyrus kitas skausmo priežastis, turi labai aiškią diagnostinę vertę.

Kai kuriems pacientams hiperventiliacija gali sukelti aerofagiją, kai skausmas ar sunkumo pojūtis epigurminės srities viršutinėje dalyje dėl skrandžio išsitempimo. Šios smegenys gali paskleisti į viršų, už krūties kaulo, į kaklą ir kairę peties sritį, imituojant anginą. Tokie skausmai padidėja dėl spaudimo ant epigastrinės srities, gulintojoje padėtyje, giliai kvėpuojant, mažėja, rauginantys oro. Su perkusija yra aptiktos Traubo srities plėtra, įskaitant simpanitą absoliučioje kvailumo širdies srityje, su fluoroskopija - padidėjusiu skrandžio šlapimo pūslės. Panašus skausmas gali atsirasti, kai tempia kairiojo kampo storio žarnyno dujos. Tokiu atveju skausmai dažnai siejami su vidurių užkietėjimu ir yra atpalaiduojami po defekcijos. Atsargus anamnezė paprastai leidžia nustatyti tikrąjį skausmo pobūdį.

Širdies skausmo patogenezė neurocirkuliacinėje distonijoje yra neaiški, nes negalima jų eksperimentinės reprodukcijos ir patvirtinimo klinikoje ir eksperimento, priešingai nei skausmas angina. Galbūt dėl šios aplinkybės keletas tyrėjų apskritai abejoja skausmo buvimu širdyje neurocirkuliacine distonija. Tokios tendencijos dažniausiai pasitaiko medicinos psichosomatinės srities atstovams. Remiantis jų nuomone, psichoemocinių sutrikimų pavertimas į skausmingą pojūtį yra klausimas.

Skausmo kilmė savo širdį, kai neurotinių narės galima paaiškinti iš cortico-vidaus organų teorijos pozicijos, kad su stimuliacijos autonominis širdies prietaisų atsiranda patologinis dominavimà centrinės nervų sistemos su užburtą ratą formavimas. Yra pagrindo manyti, kad širdies skausmas su neurocirkuliacine distonija atsiranda dėl miokardo apykaitos sutrikimo dėl per didelės antinksčių stimuliacijos fono. Tokiu atveju pastebimas intracelinio kalio kiekio sumažėjimas, dehidrogenizacijos procesų aktyvavimas, pieno rūgšties padidėjimas ir miokardo paklausos didėjimas deguonimi. Hiperlaktetemija yra gerai ištirtas neurocirkuliacinės distonijos faktas.

Klinikiniai stebėjimai, rodančių artimus ryšius tarp skausmas širdies ir emocinį poveikį, remti katecholaminų vaidmenį kaip skausmo sukelti. Už šią situaciją rodo ir tai, kad, kai į veną pacientams izadrina nervų distonija jie turi skausmai tipo cardialgia širdies srityje. Akivaizdu, katecholaminų stimuliacija galima priskirti taip pat išprovokuoti pasiskirstymas cardialgia hiperventiliacija, taip pat atsiradimo metu iš kvėpavimo sutrikimų atstumas nervų distoniją. Šio mechanizmo patvirtinimas taip pat gali tarnauti kaip teigiami gydymo rezultatai cardialgia kvėpavimo pratimai, kurių tikslas yra hiperventiliacija panaikinimo. Vaidmuo formuojant ir prižiūrint širdies skausmo sindromo neurocirculatory distonija grojo srauto patologinius impulsus, atvykstančių iš zonų hiperalgezijos į priekinės krūtinės ląstos raumenis atitinkamuose segmentuose stuburo smegenų, kur, pasak "portalas" teorija sumuojant atsitinka. Reikia pažymėti, atvirkštinio impulsų srautą, sukelianti sudirginimą krūtinės simpatinių mazgų. Žinoma, ji turi vertę ir mažą ribą skausmo jautrumas vegetatyvinės kraujagyslių distonija.

Be skausmo atsiradimo gali atlikti svarbų vaidmenį vis dar menkai suvokiami tokie veiksniai, kaip sutrikusi mikrocirkuliacija, kraujo reologiniai pokyčių, padidėjęs aktyvumas kininkallikreinovoy sistema. Tai yra įmanoma, kad ilgalaikis buvimas sunkus vegetatyvinio ir kraujagyslių distonija gali perkelti jį į IŠL su nepakeistų vainikinių arterijų, kur skausmas, kurį sukelia spazmas vainikinių arterijų. Koncentruota pacientų, kuriems pasireiškė vainikinių arterijų liga su nepakitusiomis koronarinėmis arterijomis, grupė, nustatyta, kad anksčiau anksčiau buvo sunki neurocirkuliacinė distonija.

Be vegetatyvinės ir kraujagyslinės distonijos, kardialgija taip pat pastebima ir kitose ligose, tačiau skausmas yra mažiau ryškus ir dažniausiai niekada nepasireiškia klinikinėje ligos išraiškoje.

Skausmo atsiradimas su perikardo pažeidimu yra gana suprantamas, nes perikardyje yra jautri nervo galūnės. Be to, buvo įrodyta, kad tų ar kitų perikardo zonų sudirginimas sukelia skirtingą skausmo lokalizaciją. Pavyzdžiui, Širdiplėvę dirginimo sukelia skausmą į dešinę nuo dešinės viduryje-raktikaulio linija, ir perikardo stimuliacijai kairiojo skilvelio, lydimų skausmo, dauginamąją išilgai vidinio paviršiaus kairiojo peties.

Dažnai pasitaikantis simptomas yra įvairių kilmės mitokarto skausmas. Jų intensyvumas paprastai yra nedidelis, tačiau 20% atvejų jie turi skirtis nuo skausmo, kurį sukelia vainikinių arterijų liga. Miokardito skausmas, greičiausiai, yra susijęs su epikardo metu esančių nervų galūnių sudirgimu, taip pat su uždegiminės miokardo edemos (ūminėje ligos fazėje).

Dar labiau neaišku, ar skausmo priežastis yra skirtingos kilmės miokardiodistrofijos. Tikriausiai skausmo sindromą sukelia miokardo apykaitos sutrikimas, vietinių audinių hormonų samprata, kurią įtikinamai pateikė N.R. Paleev ir kt. (1982), gali sužinoti skausmo priežastis. Kai kurioms miokardo distrofijoms (dėl apsinuodijimo anemija ar lėtiniu anglies monoksidu) skausmas gali būti mišriai atsiradęs, ypač svarbus ischeminis (koronarinis) komponentas.

Ji turėtų sutelkti dėmesį į skausmo priežastis analizė pacientams, sergantiems miokardo hipertrofija (dėl plaučių ar sistemine hipertenzija, širdies vožtuvų liga), taip pat pirminių kardiomiopatija (hipertrofinė ir išsiplėtusių). Formaliai šios ligos paminėti antros kategorijos krūtinės angina dėl to, kad į miokardo deguonies pareikalavimą nepakeistų vainikinių arterijų (vadinamasis noncoronary forma) padidėjimas. Tačiau šiose patologinėse sąlygose daugeliu atvejų atsiranda nepalankių hemodinamikos veiksnių, dėl kurių atsiranda santykinė miokardo išemija. Manoma, kad krūtinės tipo skausmas, pastebėta aortos nepakankamumu, visų pirma priklauso nuo mažo-diastolinis spaudimas, taigi ir žemos vainikinių perfuzijos (vainikinių kraujotaka diastolės metu yra įgyvendinamas).

Kai aortos stenozė, arba miokardo hipertrofija išvaizda idiopatinis skausmas susijęs su sutrikusia širdies vainikinių apyvartą subendocardial departamentų dėl gerokai padidinti intramyocardial spaudimą. Visi skausmo pojūčiai šiose ligose gali būti vadinami metaboliniu ar hemodinaminiu skausmu. Nepaisant to, kad jie nėra formaliai susiję su širdies ligomis, reikia nepamiršti, kad gali išsivystyti mažai dėmesio nekrozė. Tačiau šių skausmų apibūdinimas dažnai neatitinka klasikinės krūtinės anginos, nors įprasti traukuliai taip pat yra įmanomi. Pastaruoju atveju diferencinė diagnozė su išeminėmis širdies ligomis yra ypač sudėtinga.

Visais atvejais, jei kilmės nustatymo noncoronary skausmas už krūtinkaulio priežastys leidžia už tai, kad jų buvimas neprieštarauja tuo pačiu metu egzistuoja vainikinių arterijų liga ir todėl reikalauja paciento siekiant panaikinti arba patvirtinti egzaminą.

Skausmas už krūtinkaulio, kurį sukelia broncho-pneumoninio aparato ir pleuros patologija. Skausmas dažnai būna susijęs su įvairia plaučių patologija, pasireiškiančia tiek ūminėmis, tiek lėtinėmis ligomis. Tačiau paprastai jis nėra pagrindinis klinikinis sindromas ir yra lengvai diferencijuotas.

Skausmo šaltinis yra parietalinė pleura. Skausmo receptorių, esančių parietalinių pleuros, kad įcentriniai pluoštai sudaro tarpšonkaulinių nervų, todėl skausmas aiškiai lokalizuota į pažeistą krūtinės pusėje. Kitą skausmo šaltinis - gleivinės iš didelių bronchų (kuris, kaip pasitvirtino gerai bronchologija metu) - jutimo pluoštų iš didelio bronchų ir trachėjos yra sudaryta iš Vagus nervo. Smulkiojo kvėpavimo takų ir plaučių parenchimos gleivinė, tikriausiai nėra skausmo receptorių, todėl skausmo pojūtis pirminės pažeidimo šių struktūrų atsiranda tik tada, kai liga procesas (pneumonija arba auglio) pasiekia pakauškaulio krūtinplėvės arba padengti didelį bronchus. Sunkiausi skausmai pastebimi plaučių audinio sunaikinimo metu, kartais įgiję didelį intensyvumą.

Skausmo pojūčių pobūdis tam tikru mastu priklauso nuo jų kilmės. Skausmas su parietalinės pleuros pažeidimais, paprastai susiuvančiais, aiškiai susijęs su kosuliu ir giliu kvėpavimu. Nuobodu skausmas yra susijęs su vidurių pūslelės ištempimu. Stiprus nuolatinis skausmas, kuris didėja kvėpuojant, rankų ir pečių juostos judėjimas, gali parodyti, kad auglys sudygsta krūtinėje.

Dažniausios plaučių-pleuros skausmo priežastys yra pneumonija, plaučių abscesas, bronchų ir pleuros navikai, pleuritas. Dėl skausmo, susijusio su plaučių uždegimu, sausa arba eksudatyvi pleuros liga, plaučių švokštimas ir pleiskavimo trinties triukšmas gali būti nustatytas per ausinimo metu.

Sunki suaugusiųjų pneumonija turi šiuos klinikinius požymius:

• vidutinio sunkumo ar sunkus kvėpavimo funkcijos prispaudimas;
• temperatūra 39,5 ° C arba aukštesnė;
• sąmonės sumaišymas;
• kvėpavimo dažnis - 30 min. Ar daugiau;
• impulsas 120 smūgių per minutę ar daugiau;
• sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. P.
• diastolinis kraujo spaudimas yra mažesnis nei 60 mm Hg. P.
• cianasas;
• daugiau nei 60 metų - savybės: drenažo plaučių uždegimas, daugėja lėčiau dėl sunkių ligų (diabetas, širdies nepakankamumas, epilepsija).

NB! Visus pacientus, kuriems yra sunkios plaučių uždegimo požymių, reikia nedelsiant kreiptis į stacionarinį gydymą! Persiuntimas į ligoninę:

• sunki pneumonija;
• pacientams, sergantiems pneumonija iš socialiai ir ekonomiškai nepalankioje padėtyje esančių gyventojų grupių arba kurie greičiausiai neatitinka gydytojo nurodymų namuose; kurie gyvena labai toli nuo medicinos įstaigos;
• plaučių uždegimas kartu su kitomis ligomis;
• įtariama netipinė pneumonija;
• pacientai, kuriems nėra teigiamos reakcijos į gydymą.

Pneumonija vaikystėje yra aprašyta taip:

• įtraukimas tarpais krūtinėje, cianozė ir nesugebėjimas gerti mažais vaikais (nuo 2 mėnesių iki 5 metų) taip pat yra sunki forma pneumonija, kuriam reikalingas skubus kreipimąsi į ligoninę ženklas;
• būtina išskirti pneumoniją nuo bronchito: labiausiai vertingas ženklas pneumonijos atveju yra tachipnea.

Skausmingi pleuros pažeidimų pojūčiai beveik nesiskiria nuo ūminio tarpakozinio miozito ar tarpukozinio raumenų sužeidimo. Su spontanišku pneumotoraksu yra krūtinkaulio stiprus nepakeliamas skausmas, susijęs su bronchų ir plaučių aparato nugalėjimu.

Pradinės bronchogeninio plaučių vėžio stadijos metu pastebima skausmas už krūtinkaulio, kurį sunku interpretuoti dėl neapibrėžtumo ir izoliacijos. Labiausiai skausmingas skausmas būdingas apykaklinei plaučių vėžio lokalizacijai, kai bendras nugaros ir nugaros smegenų nugaros ir peties nerija nugalėjimas yra beveik neišvengiamas ir greitas. Skausmas yra lokalizuotas daugiausia pleiskaniniame audinio riebaliniame audinyje ir apšviestas išilgai išorinio rankos paviršiaus. Nugalėjimo pusėje dažnai susidaro Gornerio sindromas (susižavėjimas, ptozė, enoftalmas).

Skausmo sindromai taip pat kyla tarpuplaučio vėžio lokalizacijos, kai suspaudimo nervinių kamienų ir rezginių sukelia ūminis skausmas neuralginis pečių juostai, viršutinių galūnių, krūtinės. Šis skausmas sukelia klaidingą krūtinės anginos, miokardo infarkto, neuralgijos, pleksito diagnozę.

Skausmo diferencinės diagnozės poreikis dėl pleuros pažeidimo ir broncho-plaučių aparatų su hepatitu B yra atvejų, kai pagrindinės ligos vaizdas nėra aiškus ir skausmas iškyla. Be to, tokia diferenciacija (ypač ūmaus nepakeliamas skausmas) turėtų būti atliekamas ir sukelia patologinių procesų dideliais laivų ligos - plaučių embolijos, Sekcijiniai aneurizma aortos įvairių skyrių. Pneumotorakso, kaip ūmios skausmo priežastis, aptikimo sunkumas yra tas, kad daugeliu atvejų išnyksta šios ūminės situacijos klinikinis vaizdas.

Krūtinės skausmas, susijęs su patologijos tarpuplaučio organų dėl stemplės liga (spazmai, stemplės refliukso gydymui, divertikulitas), auglių tarpuplaučio ir šios komplikacijos.

Stemplės ligų skausmas dažniausiai degina gamtą, lokalizuojasi už fudina, atsiranda po valgio, sustiprėja horizontalioje padėtyje. Tokie bendrieji simptomai kaip rėmuo, raugėjimas, rijimas gali būti arba nėra aiškiai išreikšti, o krūtinės skausmai dažnai būna fizinio krūvio metu ir mažesni už nitroglicerino poveikį. Šių skausmų panašumas su angina papildo tai, kad jie gali apšvitoti į kairę krūtinės, pečių, rankų pusę. Atidžiau apklausos paaiškėja, kad vis dėlto skausmas dažnai dar susijusi su maisto, ypač turtingas, bet ne su fizinio aktyvumo, dažniausiai pasitaiko gulint ir išbandyti ar palengvino perėjimą į sėdint ar stovint, vaikščioti, padėtį po to, kai antacidinių preparatų, pvz., soda, kuris nėra būdingas inkstų ligoms. Dažnai epigastrinis regionas palpuoja, sustiprina šias skausmas.

Makšties skausmai taip pat įtariami dėl gastroezofaginio refliukso ir ezofagito. Kad buvimas yra svarbus 3 rūšių tyrimai: endoskopija ir biopsija; intrasofaginė 0,1% druskos rūgšties tirpalo infuzija; intraepiteliško pH stebėjimas. Endoskopija yra svarbi nustatant refliuksą, ezofagitą ir pašalinant kitą patologiją. Rentgeno tyrimas stemplėje su bariu atskleidžia anatominius pokyčius, tačiau jo diagnostinė vertė laikoma santykinai maža dėl didelio klaidingų teigiamų refliukso požymių. Sveikos druskos rūgšties perfuzija (120 lašų per minutę per zondą) yra svarbus paciento įprastas skausmas. Tyrimas laikomas labai jautriu (80%), bet nėra pakankamai specifinis, kuris, kai neaiškūs rezultatai, reikalauja pakartotinių tyrimų.

Kai dvigubų rezultatai perfuzijos endoskopija ir vandenilio chlorido rūgštis gali būti atliekamas intraesophageal pH stebėjimo naudojant radiotelemetry kapsulę dedamas į apatinę dalį stemplės, 24-72 valandų. Į įvykio metu skausmo ir sumažinti pH sutapimas yra geras diagnostikos funkcija ezofagito, t.y. Iš tikrųjų stemplės skausmo atsiradimo kriterijus.

Skausmas už krūtinkaulio, panašus į krūtinės angina, taip pat gali būti padidėjęs stemplės varikliosios funkcijos pasekmė su širdies departamento achalazija (spazmu) arba difuzine spazma. Klinikoje tokiais atvejais paprastai būna disfagijos požymių (ypač kieto maisto, šalto skysčio), kuris, skirtingai nuo organinės stenozės, yra nepastovus. Kartais ant priekinio plano atsiranda skirtingos trukmės krūtinės skausmai. Diferencialinės diagnozės sunkumai taip pat priklauso nuo to, kad ši pacientų kategorija kartais padeda nitroglicerinui, kuris mažina spazmą ir skausmą.

Radiografiškai, esant achalazijai iš stemplės, aptiktos jo apatinės dalies išsiplėtimas ir jos bario masės uždelsimas. Tačiau stemplės rentgeno tyrimas, kai yra skausmas, yra mažai informatyvus arba, tiksliau, nėra įtikinamas: klaidingai teigiami rezultatai buvo pastebėti 75% atvejų. Veiksmingiau yra smegenų manometrija, naudojant trijų liumenų zondą. Skausmo pasireiškimo ir stemplės stemplės padidėjimo sutrikimas turi didelę diagnostinę vertę. Tokiais atvejais gali atsirasti teigiamas nitroglicerino ir kalcio antagonistų poveikis, kuris sumažina lygiųjų raumenų tonusą ir stemplės stemplę. Todėl šie vaistai gali būti naudojami tokių pacientų gydymui, ypač kartu su anticholinerginiais preparatais.

Klinikinė patirtis rodo, kad stemplės patologijoje dažnai klaidingai diagnozuojama išeminė širdies liga. Norint tinkamai diagnozuoti gydytoją, pacientas turėtų ieškoti kitų stemplės pažeidimo simptomų ir palyginti įvairių diagnostinių testų klinikines pasekmes ir rezultatus.

Bandymai kurti instrumentinės tyrimų rinkinį, kuris padėtų atskirti krūtinės angina ir stemplės skausmas, nepavyko, nes dažnai yra šios ligos, sergantiems krūtinės angina, kuri yra patvirtinta priemonėmis veloergometrija derinys. Taigi, nepaisant įvairių instrumentinių metodų taikymo, skausmo pojūčių diferencijavimas šiuo metu kelia didelių sunkumų.

Mediastinitas ir tarpuplaučio navikai yra retos krūtinės skausmo priežastys. Paprastai diferencinės diagnozės poreikis su IŠS vyksta ryškiuose navikų vystymosi stadijose, tačiau vis dar nėra reikšmingų suspaudimo simptomų. Kitų ligos požymių atsiradimas labai palengvina diagnozę.

Skausmas už krūtinkaulio su stuburo ligomis. Skausmo pojūčiai krūtinėje taip pat gali būti susiję su degeneraciniais pokyčiais stuburo srityje. Dažniausia stuburo liga yra žemas nugaros skausmas (spondiliozės) gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos, kurioje yra skausmas, kartais panašus į krūtinės angina. Ši patologija yra plačiai paplitusi, nes po 40 metų stuburo pokyčiai dažnai stebimi. Jei jis veikia gimdos kaklelio ir (ar) krūtinės ląstos stuburo dažnai stebimas vidurinio radikulito sindromo su skausmo plitimą į krūtinę. Šie skausmai yra susiję su jautrių nervų drėkinimu osteofituose ir susitraukiantys tarpslanksteliniai diskai. Paprastai, kai tai atrodo dvišalį skausmą atitinkamoje tarpšonkaulinių erdvėje, tačiau pacientai dažnai sutelkti savo dėmesį į retrosternal ar perikardo savo vietą, nukreipdamas juos į širdį. Pavyzdžiui skausmas gali būti panašus į krūtinės angina šiais požymiais: jie yra suvokiama kaip spaudimo, gravitacijos pojūtis, kartais spinduliuoja į kairiojo peties ir rankos, kaklo, gali būti sukeltos fizinio aktyvumo, lydimas Dusimo jausmo dėl to, kad gilaus kvėpavimo neįmanoma. Atsižvelgiant į vyresnio amžiaus pacientus šiais atvejais, dažnai diagnozuojamas CHD, ir dėl to atsiranda visų padarinių.

Tačiau degeneraciniai stuburo pokyčiai ir jų sukeltas skausmas gali būti pastebėti pacientams, turintiems neabejotiną vainikinių arterijų ligą, dėl kurios taip pat reikia aiškiai apibrėžti skausmo sindromą. Tikriausiai daugeliu atvejų refleksiškai atsiranda ir krūtinės anginos ištikimybė vainikinių arterijų aterosklerozės fone pacientams, turintiems nugaros smegenų pažeidimus. Be to, besąlygiškas šios galimybės pripažinimas, savo ruožtu, perkelia "gravitacijos centrą" į stuburo patologiją, sumažindamas savarankiškų arterijų nepriklausomą pažeidimą.

Kaip išvengti diagnozės klaidos ir nustatyti teisingą diagnozę? Žinoma, svarbu atlikti stuburo rentgenogramą, tačiau šioje byloje nustatytų pokyčių nepakanka diagnostikai, nes šie pokyčiai gali būti susiję tik su CHD ir / ar kliniškai nepaaiškinami. Todėl labai svarbu sužinoti visas skausmo savybes. Paprastai skausmai priklauso ne nuo fizinio aktyvumo, o nuo kūno padėties pasikeitimo. Skausmas dažnai padidėja, kai kosulys, gilus kvėpavimas, gali sumažėti tam tikroje paciento padėtyje po analgetikų vartojimo. Šios smegenys skiriasi nuo krūtinės anginos, pradedant lėčiau, ilgiau trunkančios, po nitroglicerino vartojimo neriboja. Skausmo apšvitinimas kairėje rankoje atsiranda ant nugaros paviršiaus, I ir II pirštų, o krūtinės angina - IV ir V pirštų kairėje rankoje. Ypač svarbu aptikti vietinių skausmingumą atitinkamų slankstelių (trigerio zonos) nugaros smegenyse su slėgiu ar išsiveržimu paravertebrally ir palei tarpakūnę. Skausmą taip pat gali sukelti tam tikri metodai: stiprus spaudimas galvos link kaklo gale arba traukimas iš vienos rankos, tuo pat metu pasukant galvą į kitą pusę. Su veloergometrija skausmas gali atsirasti širdies srityje, tačiau be charakteringų EKG pokyčių.

Taigi radikuliarinio skausmo diagnozei reikia osteochondrozės radiologinių požymių ir būdingų krūtinės skausmo požymių, kurie nėra koreliuoja su vainikinių arterijų liga.

Raumenų-fascinė (smegenų-distonijos, raumenų-distrofinių) sindromų dažnis suaugusiesiems yra 7-35%, o kai kuriose profesinėse grupėse - 40-90%. Su kai kuriais iš jų dažnai klaidingai diagnozuojama širdies liga, nes šios patologijos skausmo sindromas turi tam tikrą panašumą į skausmą širdies patologijoje.

Yra du raumenų-fascinių sindromų ligos etapai (Zaslavsky ES, 1976): funkcinis (grįžtamasis) ir organinis (raumenų-distrofinis). Kuriant raumenis-fascinius sindromus yra keli etiopatogeneziniai veiksniai:

1. Minkštųjų audinių sužalojimai, susidarantys hemoragijams ir pilkai fibrininiams ekstravazavimams. Dėl to plečiasi raumenų ir atskirų raumens ryšulių, raiščių susitraukimas ir sutrumpinimas, sumažėja fascinės elastingumas. Kaip aseptinio uždegimo proceso apraišką, jungtinis audinys dažnai susidaro per daug.
2. Minkštųjų audinių mikrotravmatizavimas tam tikrose profesinės veiklos rūšyse. "Microtrauma" sutrikdo audinių cirkuliaciją kraujyje, sukelia raumenų-tonines sutrikimus ir vėlesnius morfologinius bei funkcinius pokyčius. Šis etiologinis veiksnys paprastai yra derinamas su kitais.
3. Patologinis impulsavimas visceralinių pažeidimų metu. Šis impulsas, kuris atsiranda, kai yra pažeisti vidiniai organai, yra įvairių juslių, variklių ir trofinių reiškinių formavimo priežastis, sukelianti indukcinius audinius, indektyviai susijusias su pakeistu vidaus organu. Patologiniai interobjektyvūs impulsai, pereinantys nugarkaulio segmentus, eina į atitinkamus vargingus vidinius organų jungiamojo audinio ir raumenų segmentus. Dėl raumenų-fascinių sindromų, siejamų su širdies ir kraujagyslių patologija, vystymasis gali pasunkinti skausmo sindromą, kad atsiranda diagnozavimo sunkumų.
4. Vertebrogeniniai veiksniai. Stimuliacijos paveiktos variklio segmente receptorių metu (receptorių tarpslankstelinio disko žiedo fibrozės, užpakalinių išilginės raiščių, sąnarių kapsulės, autochtoninis raumenis stuburo) yra ne tik vietos skausmas ir raumenų bei tonikas sutrikimai, bet taip pat yra tikras šviesos atsakymų per atstumą įvairovė - iš dangos audinių srityje, Innervation susijusios su paveiktais stuburo segmentais. Tačiau ne visais atvejais, yra lygiagretumas tarp radiografijos pokyčių stuburo ir klinikinių simptomų sunkumo. Todėl, rentgenologiniai požymiai osteoartrito dar negali paaiškinti myofascial sindromų išskirtinai vertebrogenic veiksnių priežastis.

Atsižvelgiant į keletą etiologinių veiksnių, raumenų tonizuojančios reakcijos atsiranda paveiktos raumens ar raumenų grupės hipertoniškumo forma, o tai patvirtina elektromiografinis tyrimas. Raumenų spazmas yra vienas iš skausmo šaltinių. Be to, raumenų mikrocirkuliacijos pažeidimas sukelia audinių edemos vietinės audinių išemijos, kininų, histamino, heparino kaupimosi. Visi šie veiksniai taip pat sukelia skausmą. Jei raumenų-fasciniai sindromai yra stebimi ilgą laiką, tada yra raumenų audinio pluoštinė degeneracija.

Didžiausias sunkumas diferencinės diagnostikos skeleto-fascijų skausmo sindromų ir širdies kilmės yra rasti šiose įgyvendinimo variantuose sindromų: periartritas peties, mentės-pakrantės sindromas, priekinės krūtinės ląstos tarpmentinės skausmo sindromas, sindromas pectoralis nepilnametis sindromui priekinė Różnoboczny raumenis. Priekinė krūtinės ląstos sindromas stebėta pacientams, po miokardo infarkto, taip pat noncoronary širdies pakitimai. Reiškia, kad po miokardo infarkto patologiniai srauto impulsai iš širdies taikoma Segmentu autonominius grandines ir veda prie distrofiniai pokyčiai atitinkamų subjektų. Šis sindromas žmonėms su žinoma sveiką širdį gali sukelti trauminis miozitas.

Retieji sindromai, kartu su skausmu priekinėje krūtinės ląstoje, yra: titerės sindromas, ksifoidija, manubriosternalinis sindromas, Scalenso sindromas.

Tietzės sindromui būdingas ryškus skausmas krūtinkaulio vietoje, susijęs su II-IV šonkaulių kremzlėmis, apatinių ir kremzlinių sąnarių patinimas. Tai pastebima daugiausia vidutinio amžiaus žmonėms. Etiologija ir patogenezė yra neaiškios. Yra prielaida apie aseptinį bėrtinės kremzlių uždegimą.

Xifoidija pasireiškia krūtinkaulio staigaus skausmo, kuris sustiprinamas spaudžiant xipoid procesą, kartais kartu su pykinimu. Skausmo priežastis yra neaiški, gali būti ryšys su tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos, skrandžio patologija.

Kai manubriosterninis sindromas pažymėjo ūminį skausmą krūtinkaulio viršutinėje dalyje arba šiek tiek šoną. Sindromas pasireiškia reumatoidiniu artritu, tačiau jis yra izoliuotas, tada tampa būtina jį atskirti nuo krūtinės anginos.

"Scalenius" sindromas - viršutinės galūnės nervų ir kraujagyslių susitraukimas tarp priekinių ir vidinių laiptų raumenų, taip pat normalus I ar papildomas šonkaulis. Skausmas priekinėje krūtinės ląstoje siejamas su skausmu kaklo, pečių dirželiuose, pečių sąnariuose, kartais pastebima plati švitinimo zona. Tuo pačiu metu vegetatyviniai sutrikimai pasireiškia šaltkrėlyje, oda. Sunku kvėpuoti, pastebi Rayno sindromas.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, reikėtų pažymėti, kad tikroji šios kilmės skausmo paplitimas nėra žinomas, todėl neįmanoma nustatyti jų specifinio svorio diferencinės diagnozės dėl krūtinės anginos.

Diferenciacija yra būtina pradiniame etape ligos (kai pirmą kartą pagalvoti apie krūtinės angina) arba jeigu skausmas, kurį sukelia išvardytų sindromų, negali būti derinamas su kitų funkcijų, kurios leidžia juos identifikuoti teisės kilmę. Tačiau šios kilmės skausmas gali būti derinamas su tiesa, bet ir gydytojas turėtų suprasti šio kompleksinio skausmo sindromo struktūrą. Tai reikalinga akivaizdu, nes teisingas aiškinimas turės įtakos ir gydymui, ir prognozei.

Skausmas už krūtinkaulio, kurį sukelia pilvo ertmės ligos ir diafragmos patologija. Pilvo organų ligos dažniausiai yra skausmas širdies srityje, tipiškas anginos arba kardialgijos sindromo forma. Skausmas skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis cholecistitas kartais gali plisti į kairėje pusėje krūtinės, nulemianti diagnostikos sunkumų, ypač jei pagrindinės ligos diagnozė dar nėra įdiegta. Toks skausmo apšvitinimas yra gana retas, tačiau į jį reikėtų atsižvelgti aiškinant skausmą širdyje ir už krūtinkaulio. Šių skausmų pasireiškimas paaiškinamas refleksiniu poveikiu širdžiai su vidaus organų pažeidimais, kurie atsiranda taip. Vidaus organuose buvo aptiktos tarporganinės jungtys, per kurias atliekami aksoniniai refleksai ir, galiausiai, atskleidžiami polivalencio receptorių indai ir lygieji raumenys. Be to, yra žinoma, kad kartu su pagrindinio sienos užjaučiantys lagaminai pat paravertebral rezginys susiejimas du sienos kamieno ir užjaučiantys užstatus, įsikūręs lygiagrečiai ir palei pagrindinį simpatinės kamieno pusių. Esant tokioms sąlygoms, aferentinis sužadinimas, judantis iš organo išilgai reflekso lanko, gali pereiti nuo centrifūtimo iki centrifugavimo būdų ir taip perkelti į įvairius organus ir sistemas. Tuo pačiu viscero-visceraliniai refleksai realizuojami ne tik reliatyvių lankų uždarymu skirtinguose centrinės nervų sistemos lygmenyse, bet ir per vegetatyvinius nervų mazgus periferijoje.

Kalbant apie refleksą skausmas širdies priežastis, daroma prielaida, kad ilgai esamų skausminga židinį pažeidžia jų pirminę įcentriniai pulsavimą įstaigų kaip pokyčių reaktyvumo esančių šių receptorių rezultatas ir taip tampa nenormalus aferanto šaltinis. Patologiškai modifikuotas impulsus rezultatus dominuojančia stimuliavimo židinių žievės ir požievinių srityse ypač pogumburio skyriuje ir tinklinis darinys formavimas. Taigi šių stimulų švitinimas yra atliekamas centrinių mechanizmų pagalba. Taigi, nenormalus impulsai yra perduodamas per išcentrinis kelius pagrindinių dalių centrinės nervų sistemos ir dar pagal simpatinių vazomotoriniams pluoštų pasiekti širdies receptorių.

Krūtinės skausmo priežastys gali būti diafragminės išvaržos. Diafragma yra giliai inervuotas organas, daugiausia dėl diafragminio nervo. Jis eina išilgai priekinio vidinio m. Krašto. Scalenus anticus. Mediastinuose jis eina kartu su aukščiausiu venos kava, tada, praeina mediastininė pleura, pasiekia diafragmą, kur jis išsiskleidžia. Dažni yra stemplės diafragmos atidarymo išvaržos. Diafragminių išvaržų simptomai yra įvairūs: dažniausiai yra disfagija ir skausmas apatinėse krūtinės dalyse, išsiplėtimas ir epigastriumo plyšimas. Kai išvarža laikinai įsiskverbia į krūtinės ertmę, yra staigus skausmas, kuris gali būti suprojektuotas į apatinę kairę krūtinės pusę, besitęsiančią į tarpsieninį sritį. Pridedamas diafragmos spazmas gali sukelti atspindžio skausmą dėl diafragminio nervo sudirginimo kairėje apačioje ir kairėje pečių srityje, o tai rodo "širdies" skausmą. Atsižvelgiant į paroksizminį skausmo pobūdį, jo atsiradimą vidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms (daugiausia vyrams), būtina atlikti diferencinę diagnozę su krūtinės angina.

Skausmo pojūčius taip pat gali sukelti diafragminis pleuritas ir daug rečiau - sub-diafragminis abscesas.

Be to, tiriant krūtinę galima rasti juostinės pūslelinės, su palpacija galima aptikti šonkaulių lūžį (vietinis skausmas, krepitas).

Taigi, norint nustatyti skausmą už krūtinkaulio priežastis ir teisingai diagnozuoti bendrosios praktikos gydytoją, reikia atlikti išsamų paciento tyrimą ir paklausimą bei atsižvelgti į visų pirmiau minėtų sąlygų egzistavimą.

[1], [2], [3]