Skendimas ir nemirtinas panardinimas į vandenį

Nemirtinas panardinimas (dalinis skendimas) yra asfiksija vandenyje, kuri nesukelia mirties; dalinis skendimas sukelia hipoksiją dėl aspiracijos arba laringospazmo. Hipoksijos pasekmės gali būti smegenų pažeidimas ir daugelio organų nepakankamumas. Pacientai vertinami atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą, oksimetriją arba kraujo dujų matavimus. Gydymas yra palaikomasis, įskaitant širdies blokados nutraukimą, kvėpavimo atkūrimą ir hipoksijos, hipoventiliacijos bei hipotermijos valdymą.

Skendimas, arba mirtina uždusimo vandenyje priežastis, yra 7-oji pagal dažnumą atsitiktinės mirties priežastis Jungtinėse Valstijose ir antra pagal dažnumą priežastis tarp 1–14 metų vaikų. Dažniausiai skęsta jaunesni nei 4 metų vaikai, taip pat nepalankioje padėtyje esantys ir imigrantų vaikai. Rizikos veiksniai, būdingi įvairaus amžiaus žmonėms, yra alkoholio ar narkotikų vartojimas ir būklės, sukeliančios laikiną nedarbingumą (pvz., traukuliai, hipoglikemija, insultas, miokardo infarktas). Beveik skendimas dažniausiai įvyksta baseinuose, sūkurinėse voniose, natūraliuose vandens telkiniuose, o kūdikiams ir mažiems vaikams – tualetuose, voniose, vandens kibiruose ar valymo tirpaluose. Kiekvienai mirčiai dėl skendimo maždaug 4 beveik skendimo atvejai baigiasi hospitalizacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skendimo ir nemirtino panardinimo patofiziologija

Hipoksija yra pagrindinis dalinio skendimo veiksnys, pažeidžiantis smegenis, širdį ir kitus audinius. Po kvėpavimo sustojimo gali įvykti širdies sustojimas. Smegenų hipoksija gali sukelti smegenų edemą ir dažnai negrįžtamas neurologines pasekmes. Generalizuota audinių hipoksija gali sukelti metabolinę acidozę. Pradinė hipoksija atsiranda dėl vandens ar skrandžio turinio aspiracijos ir ūminio refleksinio laringospazmo, arba abiejų. Plaučių pažeidimas dėl aspiracijos ar hipoksijos gali sukelti vėlesnę antrinę hipoksiją. Aspiracija, ypač kietųjų dalelių ar cheminių medžiagų, gali sukelti aspiracinį pneumonitą (kartais pirminį arba antrinį dėl bakterinės pneumonijos) ir gali sutrikdyti paviršinio aktyvumo medžiagos sekreciją alveolėse, dažniausiai sukeldamas židininę plaučių atelektazę. Dėl didelės atelektazės pažeistos plaučių sritys gali tapti sustingusios ir blogai ventiliuojamos, o tai gali sukelti kvėpavimo nepakankamumą su hiperkapnija ir respiracine acidoze. Blogai ventiliuojamų plaučių sričių perfuzija (ventiliacijos / perfuzijos disbalansas) pablogina hipoksiją. Alveolinė hipoksija gali sukelti nekardiogeninę plaučių edemą.

Gerklų spazmas dažnai riboja įkvepiamo skysčio kiekį; tačiau kai kuriais atvejais dideli skysčių kiekiai, įkvepiami dalinio skendimo metu, gali pakeisti elektrolitų koncentraciją ir kraujo tūrį. Jūros vanduo gali šiek tiek padidinti Na ⁺ ir Cl. Priešingai, didelis gėlo vandens kiekis gali žymiai sumažinti elektrolitų koncentraciją, padidinti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir sukelti hemolizę. Gali atsirasti kaulų, minkštųjų audinių, galvos ir vidaus organų sužalojimų. Sekliuose vandenyse nardantiems gali įvykti kaklo ir kitų stuburo slankstelių lūžiai (dėl kurių gali kilti skendimas). Šalto vandens poveikis sukelia sisteminę hipotermiją, kuri gali būti rimta problema. Tačiau hipotermija taip pat gali būti apsauginė, nes stimuliuoja nardymo refleksą, sulėtina širdies ritmą, susiaurina periferines arterijas ir taip perskirsto deguonimi prisotintą kraują iš galūnių ir žarnyno į širdį ir smegenis. Hipotermija taip pat sumažina audinių O2 poreikį _, pailgina išgyvenamumą ir atitolina hipoksinio audinių pažeidimo atsiradimą. Nardymo refleksas ir apsauginis šalto vandens klinikinis poveikis paprastai yra didesnis mažiems vaikams.

Skendimo ir nemirtino panardinimo simptomai

Vaikai, kurie nemoka plaukti, gali panirti po vandeniu per mažiau nei minutę, daug greičiau nei suaugusieji. Po gelbėjimo būdingas sujaudinimas, vėmimas, švokštimas ir sąmonės sutrikimas. Pacientui gali pasireikšti kvėpavimo nepakankamumas su tachipnėja ir cianoze. Kartais kvėpavimo nepakankamumo simptomai išsivysto praėjus kelioms valandoms po panardinimo.

Daugumai žmonių, rastų vandenyje ar šalia jo, diagnozė nustatoma remiantis akivaizdžiais klinikiniais požymiais. Pirmiausia reikia gaivinti žmogų, o tada atlikti diagnostinius tyrimus. Įtarus kaklo stuburo slankstelių pažeidimą, jį reikia imobilizuoti, įskaitant ir be sąmonės esančius nukentėjusiuosius bei žmones, kurių sužalojimo mechanizmas greičiausiai susijęs su nardymu. Bandymai pašalinti vandenį iš plaučių mažai padeda. Būtina atsižvelgti į antrinės kaukolės ir smegenų traumos galimybę bei sąlygas, kurios galėjo prisidėti prie skendimo (pvz., hipoglikemija, insultas, ūminis miokardo infarktas).

Visiems pacientams reikia įvertinti kraujo aprūpinimą deguonimi oksimetrija; jei yra kvėpavimo takų simptomų, reikia atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą ir kraujo dujų analizę. Kadangi kvėpavimo takų simptomai gali pasireikšti ne iš karto, pacientai, kuriems jų nėra, vis tiek transportuojami į ligoninę stebėjimui kelias valandas. Pacientams, kuriems pasireiškia simptomai arba kurie ilgai buvo po vandeniu, reikia matuoti temperatūrą, atlikti EKG, nustatyti elektrolitų kiekį plazmoje ir pradėti nuolatinę oksimetriją bei širdies monitoravimą. Pacientams, kuriems galimai pažeisti kaklo stuburo slanksteliai, reikia atlikti vaizdinius tyrimus. Pacientams, kurių sąmonė sutrikusi, reikia atlikti galvos kompiuterinę tomografiją. Įtarus kitas patologines būkles, reikia atlikti atitinkamus tyrimus (pvz., gliukozės koncentracijos kraujyje matavimą, EKG ir kt.). Pacientus, kuriems yra plaučių infiltratų, bakterinę pneumoniją reikia diferencijuoti nuo aspiracinio pneumonito kraujo ir skreplių pasėlio bei Gramo dažymo metodais.

Skendimo ir nemirtino panardinimo prognozė ir gydymas

Veiksniai, didinantys skęstančio žmogaus išgyvenimo be nuolatinių pasekmių tikimybę, yra šie:

• trumpas panardinimo laikas;
• šaltesnė vandens temperatūra;
• jaunesnis amžius;
• gretutinių ligų nebuvimas, antrinė trauma ir kietų priemaišų ar cheminių medžiagų aspiracija;
• ir, svarbiausia, kuo greičiau pradėti gaivinimą.

Šaltame vandenyje išgyvenimas įmanomas net ir po daugiau nei valandos, ypač vaikams. Todėl pacientas turi būti aktyviai gaivinamas net ir po ilgo buvimo po vandeniu.

Gydymo tikslas – ištaisyti širdies sustojimą, hipoksiją, hipoventiliaciją, hipotermiją ir kitas patologines būkles. Jei pacientas nekvėpuoja, kvėpavimą reikia nedelsiant atkurti, jei reikia, dar būnant vandenyje. Jei būtina imobilizuoti stuburą, ji atliekama neutralioje padėtyje, atliekant dirbtinį kvėpavimą, stumiant apatinį žandikaulį į priekį, neatmetant galvos atgal ir nepakeliant apatinio žandikaulio. Jei reikia, pradedamas uždaras širdies masažas, po kurio pereinama prie išplėstinio širdies gaivinimo; suteikiama deguonies, kuo greičiau intubuojant trachėją. Pacientus, sergančius hipotermija, reikia kuo greičiau sušildyti.

Pacientai, kuriems pasireiškia hipoksijos požymiai arba vidutinio sunkumo simptomai, hospitalizuojami. Ligoninėje gydymas tęsiamas, kol pasiekiamas priimtinas arterinio O2 ir CO2 kiekis. Gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos. Suteikiama 100 % O2; koncentracija mažinama priklausomai nuo kraujo dujų analizės rezultatų. Alveolių praeinamumui išplėsti ir palaikyti, o tai savo ruožtu palaiko deguonies tiekimą, gali prireikti teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio arba teigiamo kintamo slėgio plaučių ventiliacijos; kvėpavimo palaikymas gali būti reikalingas daugelį valandų ar dienų. Įkvepiami beta adrenerginiai agonistai, skiriami per purkštuvą, malšina bronchų spazmus ir mažina švokštimą. Pacientams, sergantiems bakterine pneumonija, skiriami antibiotikai, nukreipti prieš mikroorganizmus, nustatytus arba įtariamus remiantis skreplių ar kraujo bakteriologinio tyrimo rezultatais. Gliukokortikoidai nenaudojami.

Skysčių ar elektrolitų papildymas elektrolitų disbalansui koreguoti retai reikalingas. Skysčių ribojimas paprastai nerekomenduojamas, net esant plaučių ar smegenų edemai. Užsitęsusios hipoksijos gydymas yra toks pat, kaip ir po širdies sustojimo.

Pacientai, kuriems pasireiškia vidutinio sunkumo simptomai ir kurių aprūpinimas deguonimi yra normalus, kelias valandas gali būti stebimi skubios pagalbos skyriuje. Jei simptomai išnyksta ir aprūpinimas deguonimi išlieka normalus, jie gali būti išrašyti su nurodymu grįžti, jei simptomai pasikartos.

[ 5 ]

Skendimo ir nemirtino panardinimo prevencija

Prieš maudantis, plaukiojant valtimi ar prižiūrint vaikus prie vandens, reikėtų vengti alkoholio ar vaistų vartojimo – tai yra pagrindiniai rizikos veiksniai.

Mažiau patyrę plaukikai visada turėtų būti lydimi gerai besiplaukiojančio asmens arba maudymosi vieta turėtų būti saugi. Jei žmogus jaučiasi šaltas, maudytis reikėtų nutraukti, nes hipotermija vėliau gali lemti prastą savivertę. Maudantis vandenyne svarbu išmokti vengti bangų lūžimo, plaukant lygiagrečiai krantui, o ne link jo.

Vaikai turėtų dėvėti gelbėjimosi liemenes tiek maudantis, tiek prie vandens. Vaikus turėtų prižiūrėti suaugęs asmuo prie vandens, nepriklausomai nuo to, kur jie yra – paplūdimyje, baseine ar tvenkinyje. Kūdikius ir mažylius taip pat reikėtų prižiūrėti, geriausia ištiestos rankos atstumu, prie tualetų ar talpyklų (kibirų, dubenėlių) su vandeniu, kurį geriausia išpilti iškart po naudojimo. Baseinus turėtų aptverti bent 1,5 m aukščio tvora.

Laivuose visiems geriausia dėvėti gelbėjimosi liemenes, ypač tiems, kurie nemoka plaukti, ir mažiems vaikams. Išsekusiems, pagyvenusiems žmonėms ir asmenims, sergantiems traukuliais ar kitomis ligomis, kurios gali sukelti sąmonės praradimą vandenyje ar kelionėje laivu, reikia skirti ypatingą dėmesį.

Viešosiose maudymosi zonose turėtų būti apmokyti gelbėtojai. Išsamios viešosios prevencijos programos turėtų būti skirtos rizikos grupėms, kuo anksčiau mokyti vaikus plaukti ir, kai įmanoma, supažindinti paauglius ir suaugusiuosius su pagrindiniu širdies ir plaučių gaivinimo metodu.