Skoliozė: operacija

Skoliozė: Harringtono endokorrektoriaus operacija (1-oji karta)

Harringtonas savo endokorrektoriaus kūrimo darbus pradėjo 1947 m., tyrinėdamas stuburo anatomiją ir deformacijas. Autorius padarė išvadą, kad iš esmės įmanoma gauti ir išlaikyti skoliotinio stuburo korekciją naudojant metalinę konstrukciją, ir panaudojo ją 16 pacientų nuo 1947 iki 1954 m. Per 5 metus Harringtonas sukūrė 35 (!) savo endokorrektoriaus modifikacijas. 1955–1960 m. buvo operuoti dar 46 pacientai ir sukurta dar 12 instrumentinės įrangos modifikacijų.

Įrenginys sudarytas iš kelių nerūdijančio plieno komponentų. Jis skirtas taikyti korekcinę jėgą skoliotiniam stuburui, naudojant distraktorių įgaubtoje pusėje ir kontraktorių išgaubtoje pusėje, taip pat, kai reikia, stabilizavimo sistemą, pritvirtintą prie klubakaulių keterų. Distraktoriaus apatiniame gale yra 3/4 colio ilgio dalis, susiaurinta pagal apatinio kablio skylės skersmenį, o viršutiniame gale yra keli apskriti grioveliai, kurių forma tokia, kad viršutinis distrakcijos kablis šiek tiek pakrypsta ir užsikabina viename iš griovelių, todėl negali nuslysti strypu žemyn, kai kablį veikia atitraukianti ašinė apkrova. Kontraktorių sudaro srieginis strypas, kabliai su ašinėmis skylėmis ir šešiakampės veržlės. Kryžkaulio atrama yra srieginis strypas, kurio vienas galas yra pagaląstas gręžimui.

Harringtono operacijos technika

Anestezija – endotrachėjinė. Pacientas paguldomas ant pilvo. Stuburas subperiostiškai atidengiamas iki skersinių ataugų viršūnių. Nurodomos distraktoriaus kablių tvirtinimo vietos. Viršutiniam kabliui padaroma įpjova pasirinkto slankstelio apatinėje sąnarinėje ataugoje. Apatinis kablis visada tvirtinamas juosmens srityje. Tada paruošiamos vietos kontraktoriniams kabliams tvirtinti. Kiekvienas kablis suimamas specialiu instrumentu ir „įpjaunamas“ atitinkamos skersinės ataugos pagrinde kuo arčiau slankstelio šaknų. Apatiniai kabliai (dažniausiai juosmens srityje) įkišami po pasirinkto slankstelio lanku arba po apatinės sąnarinės ataugos viršūne. Tada įkišamas kontraktorinis strypas ir priveržiamos šešiakampės veržlės.

Distrakcijos strypas kišamas per viršutinio kablio ir galvos smaigalio skylę, kol apatinis strypo kraštas atsiremia į apatinį kablį. Tada apatinis strypo galas įkišamas į uodegos kablio skylę ir pradedama distrakcijos procedūra skėstuvu. Po distrakcijos reikia patikrinti kablių padėtį. Chirurgas paeiliui dirba su distraktoriumi ir kantaktoriumi, kol abu instrumentai įtempti. Tada atliekama užpakalinė spondilodezė, žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio.

Kai kuriais atvejais būtina stabilizuoti apatinių slankstelių segmentų padėtį. Šiuo tikslu naudojamas apatinis skersinis atraminis strypas. Prieiga pratęsiama iki kryžkaulio: aštrus skersinio strypo galas leidžia jį perverti per užpakalines klubakaulių dalis, o įpjova leidžia išlaikyti teisingą laidumo kryptį. Vienoje strypo pusėje yra plokščia platforma, skirta išvengti sukimo poslinkio, kurį sukelia distraktoriaus kablis, kuris remiasi į šį strypą.

Po 10–14 dienų siūlės išimamos ir 4–5 mėnesiams pagaminamas gerai sumodeliuotas gipsinis korsetas.

Vieną garsiausių šluotos modifikacijų sukūrė V. Cotrel. Sistema yra trumpas strypas-sutraukiklis, kuris tvirtinamas deformacijos išgaubtoje pusėje, jos viršūnės srityje, ir pritvirtinamas prie slankstelių skersinių ataugų. Sutraukiklis su distraktoriumi sujungtas skersine trauka su siūlu, leidžiančiu abu strypus suartinti, priartinant deformacijos viršūnę prie kūno vidurio linijos. Be to, Y. Cotrel modifikacijos naudojimas leidžia suformuoti standžią stačiakampę rėmo struktūrą, žymiai padidinant pasiekto korekcinio efekto fiksacijos laipsnį.

Komplikacijos po skoliozės operacijos

Endokorrektoriaus lūžiai ir poslinkiai. Šios komplikacijos dažnis svyruoja nuo 1,5 iki 46%. Pagrindinėmis komplikacijos priežastimis laikoma autobono trūkumas atliekant spondilodezę, amžius virš 20 metų ir deformacijos vertė virš 90°.

Netikri sąnariai. Ši sąvoka, perkelta į vertebrologiją iš klasikinės traumatologijos, reiškia vieno ištisinio kaulo bloko nebuvimą vienoje ar keliose vietose išilgai spondilodezės zonos. Šios komplikacijos priežastys įvairios: chirurginės technikos klaidos, nedidelis autobono kiekis, bendra paciento būklė, stuburo deformacijos etiologija. Literatūros medžiagos analizė parodė, kad šios komplikacijos grynumas yra 1,6%.

Neurologinės komplikacijos yra sunkiausios. Jų išsivystymo dažnis taikant Harringtono metodą yra 0,7–1,2 %.

Pooperacinis skausmo sindromas ir plokščios nugaros sindromas. Stuburo segmento, esančio kaudaliai nuo apatinio distraktoriaus kablio, būklės problema iškilo devintajame dešimtmetyje, kai pacientai, operuoti prieš 10–15 metų, sulaukė pilnametystės. Daugelis jų vėl kreipėsi į ortopedą, skųsdamiesi skausmu juosmens srityje. Klinikinis ir radiologinis tyrimas atskleidė juosmens osteochondrozės vaizdą.

Harringtono distraktoriaus naudojimas žirklinio pjūvio srityje gali sukelti kitą, labai nepageidaujamą poveikį – plokščios nugaros simptomų kompleksą. Tai yra uodegos kablio įdiegimo L5 arba S1 lygyje pasekmė ir susideda iš išlyginimo iki visiško juosmens lordozės išnykimo. Kliniškai tai pasireiškia nugaros skausmu ir negalėjimu stovėti, nes paciento kūnas palinksta į priekį.

Kasto sindromas. Šį terminą 1950 m. į apyvartą įvedė Darphas. Tai mechaninio trečiosios dvylikapirštės žarnos dalies suspaudimo, kurį atlieka viršutinio mesenterikos kamienas, rezultatas. Šis terminas nėra visiškai tikslus, nes aprašytą simptomų kompleksą, pasak Harringtono, gali sukelti ne tik korekciniai korsetai, bet ir dėmesio atitraukimas.

Normaliomis sąlygomis trečioji horizontalioji dvylikapirštės žarnos dalis prasideda nuo ketvirtojo slankstelio kūno, eina į kairę ir antrojo slankstelio kūno lygyje tampa ketvirtąja dalimi. Viršutinė pasaito arterija nuo aortos atsišakoja vidutiniškai 41° kampu. Horizontalioji dvylikapirštės žarnos dalis eina tarp aortos ir slankstelio kūno iš galo, o viršutinės pasaito arterijos (a. mesenterica superior) – iš priekio. Taigi, sudaromos sąlygos dvylikapirštės žarnos suspaudimui bet kokioje situacijoje, kai susiaurėja viršutinės pasaito arterijos (a. mesenterica superior) atsišakojimo kampas, pasislenka dvylikapirštė žarna arba susiaurėja tarpas tarp šių darinių.

Pagrindinis simptomas – nuolatinis pykinimas ir vėmimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, pilvo išsipūtimas. Gali išsivystyti ūminė metabolinė alkalozė. Galima oligurija ir skrandžio sienelės plyšimas. Rentgenokontrastinio tyrimo metu matomas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos išsiplėtimas.

Skoliozės gydymas konservatyvus. Nutraukiamas maitinimas per burną, naudojamas skrandžio vamzdelis ir intraveniniai skysčiai. Paciento padėtis – kairėje pusėje arba ant pilvo, kartais to pakanka patologiniams simptomams pašalinti. Jei simptomai sustiprėja, reikia nuimti korsetą, nutraukti tempimą ir skirti gliukokortikoidų. Jei šios priemonės neveiksmingos, atliekama duodenojejunostomija. Komplikacijų dažnis yra 0,17 %.

Bendrosios chirurginės komplikacijos. Chirurginės žaizdos pūliavimas išsivysto 1,1% atvejų ir ne visada tampa endokorektorių šalinimo priežastimi. Laiku nustatytas drenažas leidžia išsaugoti instrumentus ir išlaikyti pasiektą korekciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dviejų pakopų skoliozės korekcijos metodas pagal Ya.L. Tsivyan

Po Haringtono distrakcijos beveik visada stebimas reikšmingas korekcijos praradimas. Situacijos analizė leido daryti išvadą, kad toks korekcijos praradimas yra gana natūralus. Haringtono distraktorius (dauguma chirurgų nenaudoja kontraktoriaus) prie stuburo tvirtinamas tik dviejuose taškuose, o tarp kabliukų atliekama užpakalinė spondilodezė. J. L. Civiano mokyklos darbai įtikinamai parodė, kad ši skoliozės operacija negali atsispirti stuburo deformacijos progresavimui. Idiopatinės skoliozės etiologija vis dar nežinoma, tačiau akivaizdu, kad deformacijos progresavimo priežastys ir toliau veikia pooperaciniu laikotarpiu. Skoliozės lanko padidėjimas pirmiausia yra slankstelių kūnų sukimosi padidėjimas. Korekcijos praradimu laikoma deformacijos sukimosi komponento progresavimas, nors tikriausiai būtų teisingiau kalbėti apie patologinio proceso progresavimą naujomis sąlygomis.

Poreikį nutraukti šį procesą Ja. L. Tsivyanas pripažino dar septintojo dešimtmečio pradžioje, kai neturėjo tokios veiksmingos priemonės kaip Harringtono instrumentinė įranga. Aštuntojo dešimtmečio viduryje Ja. L. Tsivyanas sukūrė dviejų pakopų skoliozės chirurginio gydymo metodą, kuris apėmė distrakciją pagal Harringtoną ir priekinę pagrindinio kreivumo lanko spondilodezę. Vėlesnė rezultatų analizė parodė, kad priekinė spondilodezė daugiau nei tris kartus sumažina pooperacinius korekcijos nuostolius.

Skoliozė: Luque endokorrektoriaus operacija (2-oji karta)

Šį endokorektorių 1973 m. sukūrė meksikiečių ortopedas Edwardo Luque. Šis metodas užtikrina stuburo korekciją ir standų segmentinį fiksavimą naudojant du strypus ir posluoksnines vielines kilpas.

Veikimo technika

Pacientas paguldomas ant pilvo, stuburas sulenktas į išgaubtą deformacijos pusę (taip pasiekiama pasyvi korekcija).

Viso deformacijos metu skeletuojamos užpakalinės slankstelių dalys. Iš abiejų pusių pašalinami sąnariniai briaunų paviršiai, išpjaunami geltonieji raiščiai. Krūtinės ląstos stubure rezekuojamos keterinės ataugos. Nustatomas reikiamas spondilodezės ilgis, o tada, atsižvelgiant į paciento matmenis, paruošiami strypai. Rekomenduojama strypą sulenkti 10° kampu mažesniu nei deformacijos vertė spondilogramoje šoninio pasvirimo padėtyje. Tuo pačiu būdu strypas turėtų pakartoti kifozės arba lordozės formą. Šių fiziologinių kreivių normalios vertės turėtų būti išsaugotos arba atkurtos, jei jos iš pradžių buvo išlygintos. Kiekvienas strypas gale turi turėti L formos išlinkį, kuriuo jis per skersinę angą bus pritvirtintas prie galinio slankstelio keterinės ataugos pagrindo, kad strypas negalėtų išilgai pasislinkti.

Visuose spondilodezinės zonos lygiuose kaukolės kryptimi po lankais perveriamos vielos kilpos. Siekiant sumažinti kilpos įsiskverbimo į stuburo kanalą gylį, vielą reikia sulenkti taip, kad lenkimo spindulys būtų maždaug lygus lanko ir abiejų gretimų tarplankinių ertmių pločio sumai. Kai kilpa pasirodo viršutinėje tarplankinėje ertmėje, ji tvirtai suimama instrumentu ir išpjaustoma. Gaunami du vielos gabalai, vienas dešinėje, kitas kairėje nuo vidurio linijos. Strypo įdėjimas pradedamas įvedus jo galinį sulenkimą į angą keterinio ataugos pamate. Tada jis pirmąja viela pritvirtinamas prie to paties slankstelio puslankio. Antrasis strypas panašiai pritvirtinamas prie kito spondilodezinės zonos galo, priešingoje pusėje. Strypai dedami ant puslankių, kiekvienas ant vielos yra surišamas virš jų ir iš dalies įtempiamas. Įtempiant vielą, strypai prispaudžiami prie lankų, deformacija palaipsniui koreguojama. Tada strypai keliais lygiais surišami papildomomis skersinėmis vielos kilpomis, o posluoksninės vielos kilpos maksimaliai įtempiamos. Atliekama nugarinė spondilodezė.

1989 m. metodo autorius pranešė apie reikšmingą patobulinimą: kabliukus, kurie tvirtinami prie strypų ir priima gniuždymo bei tempimo apkrovas. Metodui nereikia išorinės imobilizacijos, o lovos režimo laikotarpis yra tik 1–2 savaitės.

Komplikacijos po operacijos

Įvedus į stuburo kanalą kelias vielines kilpas, neurologinių komplikacijų rizika padidėja iki 2,92 %. Pūlinėjimas naudojant Luque metodą pastebėtas 3,27 % atvejų, blokados pseudoartrozė – 3,0 %, o sistemos vientisumo pažeidimas – 6,8 %.

Segmentinė korekcija naudojant keterinių ataugų pamatus (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Pirmasis pranešimas apie skoliotinių deformacijų korekciją, naudojant keterinių ataugų pagrindus kaip atramines struktūras, datuojamas 1977 m. Vėliau metodą patobulino ir modifikavo Drumraond ir kt. Druminondio ir kt. skaičiavimai buvo rimtas metodo pagrindimas, parodantys, kad keterinės ataugos pagrindo storis krūtinės ląstos stubure 2,2 karto, o juosmens stubure – 1,7 karto viršija gretimų lanko dalių storį.

Drummondo modifikuota Resinos ir Ferreira-Alves operacijos technika. Užpakalinės slankstelių dalys atidengiamos reikiamu mastu, panašiai kaip ir atliekant Harringtono operaciją. Uždedami Harringtono distraktoriaus kabliai ir pradedamas vielinių kilpų pervėrimas per keterinių ataugų pagrindus. Prieš tai atliekama tikrųjų sąnarių mikroartrodezė. Vielinių kilpų implantavimui pirmiausia specialia lenkta yla suformuojami skersiniai kanalai keterinių ataugų pagrinduose.

Viršutinių ir apatinių kablių lygyje vielinės kilpos perveriamos tik iš įgaubtos pusės į išgaubtą pusę. Kituose lygmenyse perveriamos dvi kilpos taip, kad viena išeitų iš deformacijos įgaubtos pusės, o kita – išgaubtos. Kiekviena vielinė kilpa iš anksto perveriama per apvalią metalinę „mygtuką“, kuris tvirtai priglunda prie keterinio ataugos šoninio paviršiaus. Tokiu atveju kiekvienos kilpos galai turi praeiti per abu „mygtukus“. Tada atliekama distrakcija Harringtono aparatu. Išgaubtoje pusėje įstatomas Luque strypas. Vielos kilpos pirmiausia užveržiamos ant Luque strypo, tada ant Harringtono strypo. Abu strypai papildomai sujungiami skersinėmis vielinėmis kilpomis. Autotransplantatai dedami į anksčiau suformuotą kaulinį guolį, žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. Išorinė imobilizacija daugeliu atvejų nenaudojama.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

„Cotrel Dubousset“ įrankių rinkinys (3-ioji karta)

Šiuos instrumentus 1983 m. sukūrė ir pirmą kartą panaudojo prancūzų ortopedai Yves'as Cotrel'is ir Jeanas Duboussel'is. Instrumentus sudaro šie elementai:

Vienodo skersmens strypai, be silpnų vietų ir galintys sulenkti bet kurioje vietoje neprarandant mechaninio stiprumo, prie kurių bet kurioje vietoje galima pritvirtinti kabliukus;

Įvairios paskirties kabliai (sluoksniniai, pedikiuliniai, skersiniai), užtikrinantys korekcinę jėgą reikiama kryptimi,
skersinės traukos įtaisai, jungiantys du strypus ir standžią rėmo konstrukciją.

Kotrel-Duboussel instrumentavimo (CDI) teorinės koncepcijos pagrindas yra toks: skoliozė yra trimatė stuburo deformacija, todėl jos korekcija turi būti atliekama trijose plokštumose.

CD HORIZON naudojimo technika tipiškam krūtinės ląstos lordoskoliozės su juosmens priešpriešiniu išlinkimu atveju

Priešoperacinio planavimo principai

Paauglystės idiopatinės skoliozės chirurginio gydymo tikslas – užkirsti kelią jos progresavimui kartu su saugia ir optimalia korekcija kaktinėje ir sagitalinėje plokštumose bei ašine derotacija. Tuo pačiu metu būtina išsaugoti maksimalų laisvo judesio segmentų skaičių virš ir žemiau spondilodezės zonos.

Viršutinė spondilodezinės zonos riba

Dažniausias skoliotinio krūtinės ląstos lanko tipas yra vienas krūtinės ląstos lankas su viršutiniu krūtinės ląstos priešpriešiu. Esant tokiems deformacijoms, kaukolės galinis slankstelis tampa viršutine spondilodezės zonos riba. Viršutinės krūtinės ląstos stuburo dalies judrumas nustatomas šoninio pasvirimo link viršutinio krūtinės ląstos priešpriešio išlinkimo padėtyje – matuojamas Kobo kampas tarp viršutinio lanko slankstelio uodegos galinės plokštės ir kaukolės galinės plokštės Th1. Tada tiriamas pirminio išlinkio lanko kaukolės dalies judrumas – spondilogramoje šoninio pasvirimo link jo išlinkimo padėtyje. Čia matuojamas kampas, kurį sudaro viršūninio slankstelio uodegos galinė plokštė ir pirminio lanko viršutinio galinio slankstelio kaukolės galinė plokštė. Norint išlaikyti pečių pusiausvyrą po operacijos, skirtumas tarp dviejų minėtų kampų neturėtų viršyti 17°. Nustatant spondilodezės zonos kaukolės ribą, būtina atidžiai ištirti profilio spondilogramą - viršutiniai konstrukcijos kabliukai neturėtų būti šiame lygyje arba 1-2 segmentuose ir distališkai.

Apatinė spondilodezinės zonos riba

Šios ribos nustatymas yra viena sunkiausių užduočių skoliozės chirurgijoje. Poreikį išsaugoti kuo didesnį laisvo judesio segmentų skaičių apatinėje juosmens slankstelių dalyje lemia dvi aplinkybės.

Kuo trumpesnė blokavimo zona, tuo lengviau pacientui pooperaciniu laikotarpiu prisitaikyti prie naujų statinių ir dinaminių sąlygų.

Kuo trumpesnė zona be blokų, tuo didesnė tikimybė, kad perkrautuose juosmens tarpslanksteliniuose diskuose išsivystys ankstyvi degeneraciniai pokyčiai.

Labiausiai kaukolinis iš likusių laisvų segmentų turi būti subalansuotas trijose plokštumose. Norint išlaikyti pusiausvyrą kaktinėje plokštumoje, labiausiai kaukolinis diskas iš tų, kurie yra kaudaliai bloko atžvilgiu, turi simetriškai „atsidaryti“ į dešinę ir į kairę.

Sagitinei plokštumai subalansuoti kaukolės diskas iš tų, kurie yra po blokados sritimi, stovint turi būti įtrauktas į teisingą švelnų
stuburo sagitalinį išlinkimą. Be to, diskas turi būti subalansuotas lenkimo ir tiesimo atžvilgiu, palyginti su stovimuoju ramybės režimu.

Kad šis diskas būtų subalansuotas horizontalioje plokštumoje, teoriškai jis turi būti be jokių liekamųjų nuolatinių sukimo apkrovų.

Instrumentinės spondilodezinės zonos mastui nustatyti buvo sukurtos kelios idiopatinės skoliozės klasifikacijos, iš kurių išsamiausią sukūrė Lenke ir kt.

Pagal Lenke ir kt. klasifikaciją išskiriami šeši deformacijų tipai ir pateikiami du modifikatoriai juosmens lankui ir krūtinės ląstos stuburo sagitaliniam profiliui apibūdinti. Juosmens modifikatorius žymimas A, B arba C, o krūtinės ląstos modifikatorius – (-), N arba (+).

Deformacijos tipas (nuo I iki VI) nustatomas pagal Skoliozės tyrimų draugijos rekomendacijas.

• Krūtinės ląstos skoliozė (viršūnė tarp kūno Th2 ir disko Th11-12) apima proksimalinę arba viršutinę krūtinės ląstos dalį (viršūnė Th3, Th4, Th5 lygyje) ir pirminę (viršūnė tarp kūno Th6 ir disko Th11-12).
• Krūtinės-juosmens skoliozės viršūnė yra tarp Th2 kaukolės galinės plokštės ir L1 uodegos galinės plokštės.
• Juosmens skoliozės viršūnė yra tarp LI-2 disko ir L4 kūno uodeginės galinės plokštės.

Skoliotinis lankas laikomas struktūriniu, kai prarandamas normalus mobilumas, ir, priklausomai nuo Kobo kampo vertės, vadinamas pagrindiniu arba šalutiniu. Antrinis lankas gali būti struktūrinis arba nestruktūrinis. Siekiant patogumo, klasifikacija buvo įvesta atsižvelgiant į specifines struktūrinių lankų charakteristikas.

• Struktūrinis viršutinės krūtinės ląstos išlinkis šoniniame pasvirimo padėtyje turi ne mažesnį kaip 25° Kobo kampą ir (arba) ne mažesnę kaip 20° kifozę išilgai nuo Th1 iki Th5.
• Pirminis krūtinės ląstos struktūrinis išlinkis taip pat išlaiko mažiausiai 25° Cobb kampą šoniniame pasvirime ir (arba) bent 20° krūtinės ląstos ir juosmens kifozę Th10-L2 lygyje.
• Struktūrinei juosmens (krūtininės-juosmens) arkai būdingi tie patys mobilumo parametrai šoninėje pasvirimo padėtyje ir (arba) bent 20° kifozės buvimas Tр10-L2 lygyje.

Bet kuri antrinė arka laikoma konstrukcine, jei ji turi išvardytas charakteristikas. Lenke ir kt. siūlo planuojant operaciją į bloko plotą įtraukti tik pirmines ir konstrukcines antrines arkas. Skiriami šie šeši deformacijų tipai:

• I tipo deformacija; pagrindinė krūtinės ląstos dalis yra struktūrinė, o viršutinė krūtinės ląstos arba juosmens dalies priešpriešinės dalys yra nestruktūrinės.
• II tipo deformacija: du krūtinės ląstos struktūriniai išlinkimai, o juosmens (krūtinės ir juosmens) priešpriešinis išlinkimas yra nestruktūrinis.
• III tipo deformacija: du struktūriniai išlinkimai – pirminis krūtinės ląstos ir juosmens (thoracolumbinis), viršutinės krūtinės ląstos priešpriešinis išlinkimas – nestruktūrinis. Krūtinės ląstos išlinkimas yra didesnis, lygus arba mažesnis už juosmens (thoracolumbinį) išlinkimą ne daugiau kaip 5°.
• IV tipo deformacija: trys struktūrinės arkos – dvi krūtinės ląstos ir dvi juosmens (thoracolumbar), o bet kuri iš pastarųjų dviejų yra pirminė.
• V tipo deformacijos: struktūrinės juosmens (krūtinės ir juosmens), proksimaliau išsidėsčiusios arkos – nestruktūrinės.
• VI tipo deformacija: pagrindinė juosmens dalis (krūtinės ir juosmens dalis) yra bent 5° linkesnė už krūtinės dalį, o abi struktūrinės išlinkės yra

Proksimalinė viršutinė krūtinės ląstos priešprieša yra nestruktūrinė.

Jei skirtumas tarp krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių išlinkimų yra mažesnis nei 5°, skoliozė, remiantis struktūrinėmis savybėmis, klasifikuojama kaip III, IV arba V tipas. Visada būtina atskirti III tipą (pirminė išlinkimas yra krūtinės ląstos) ir VI tipą (pirminė išlinkimas yra juosmens arba krūtinės-juosmens). Jei šių dviejų išlinkimų dydis yra vienodas, krūtinės ląstos išlinkimas laikomas pirmine.

Juosmens modifikatoriaus naudojimas (A, B, C)

Planuojant operaciją, būtina įvertinti juosmens srities išlinkimą, nes jis turi įtakos tiek stuburo pusiausvyrai, tiek proksimaliai esantiems išlinkimams. Atsižvelgdami į centrinės kryžkaulio linijos (CSL) santykį su juosmens srities išlinkimu tiesioginėje spondilogramoje, Lenke ir kt. nustatė tris juosmens skoliotinių deformacijų tipus.

CCL padalija kryžkaulio kaukolės paviršių griežtai per pusę ir yra statmena horizontaliai.

CCL tęsiasi kaukolės kryptimi, o juosmens arba apatinis krūtinės ląstos slankstelis, kuris tiksliausiai padalintas per pusę šia linija, laikomas stabiliu.

Jei tarpslankstelinis diskas yra padalintas į dvi lygias dalis, slankstelis, esantis už šio disko, laikomas stabiliu.

Juosmens (krūtinės ir juosmens) arkos viršūne laikomas slankstelis arba diskas, esantis labiausiai horizontaliai ir labiausiai pasislinkęs į šonus.

Priklausomai nuo CCL santykio su juosmens arka, naudojami skirtingi modifikatoriai.

Modifikatorius A naudojamas, kai KKS eina tarp juosmens slankstelių arkų šaknų iki stabilaus slankstelio lygio. Tokios skoliozės viršūnė turėtų būti Th11-12 disko lygyje arba daugiau kaukolės srityje, t. y. modifikatorius A naudojamas tik esant krūtinės ląstos skoliozei (I-IV tipai), bet ne juosmens ir krūtinės-juosmens slanksteliams (V-VI tipai). Taip pat jis nenaudojamas, kai KKS eina per viršūninio slankstelio arkos šaknų šešėlio medialinį kraštą.

Modifikatorius B naudojamas, kai dėl juosmens slankstelių nukrypimo nuo vidurio linijos CCL liečia juosmens lanko viršūnę tarp viršūninio slankstelio lanko šaknies šešėlio medialinio krašto ir jo kūno (arba kūnų, jei viršūnė yra disko lygyje) šoninio krašto. Tokia skoliozė, kaip ir modifikatoriaus A atveju, priskiriama II-V tipams.

Modifikatorius C naudojamas, kai CCL yra visiškai medialiai juosmens (krūtinės ir juosmens) kreivės viršūninio slankstelio kūno šoninio paviršiaus atžvilgiu. Tokia skoliozė gali turėti pirminę krūtinės, juosmens arba krūtinės ir juosmens lokalizacijos kreivę. Modifikatorius C gali būti naudojamas esant bet kokiai krūtinės ląstos skoliozei (II–V tipai) ir būtinai esant V ir VI tipams (juosmens ir krūtinės ir juosmens skoliozė).

Sagitaliniai krūtinės ląstos modifikatoriai (-, N, +)

Planuojant chirurginę intervenciją, reikia atsižvelgti į krūtinės ląstos stuburo sagitalinį kontūrą. Modifikatoriaus tipas nustatomas išmatuojant Th5-Thl2 sagitalinį kontūrą pacientui stovint. Jei kifozė mažesnė nei 10° (hipokifozė), naudojamas modifikatorius (-), nuo 10 iki 40° – modifikatorius N, o deformacija didesnė nei 40° (hiperkifozė) – modifikatorius (+).

Taigi, klasifikuojant skoliozę į vieną iš šešių tipų ir nustatant šiuo atveju būtinus juosmens ir krūtinės ląstos modifikatorius, galima klasifikuoti skoliozę suspausta forma, pavyzdžiui, IA-, IAN, 6CN ir kt.

Sagitalinės plokštumos deformacijos struktūrinės charakteristikos vaidina svarbų vaidmenį Lenke ir kt. sistemoje, nes jos lemia spondilodezinės zonos mastą, viršutinės krūtinės ląstos ir juosmens sričių hiperkifozę bei šoninio pasvirimo padėtyje parodytą standumą – svarbias vadinamųjų antrinių deformacijų charakteristikas. Krūtinės stuburo spondilodezės mastas esant I–IV tipų deformacijoms priklauso nuo kifozės padidėjimo viršutinėje krūtinės ląstos arba juosmens srityse. Esant V ir VI tipų skoliozei, plytų lankas yra juosmeninis (krūtinės ir juosmens), krūtinės ląstos priešpriešinis išlinkimas V tipo atveju yra nestruktūrinis, o VI tipo atveju – struktūrinis.

Juosmens modifikatorius A rodo, kad juosmens išlinkis yra minimalus arba jo visai nėra, o modifikatorius B rodo, kad juosmens išlinkis yra lengvas arba vidutinis.

Lenke ir kt. teigia, kad esant A arba B modifikatoriams, juosmens išlinkis neturėtų būti blokuojamas, nebent krūtinės ląstos ir juosmens srities kifozė yra didesnė nei 20°. Pacientams, sergantiems 1C arba 2C tipo deformacijomis, gali būti atliekama selektyvi krūtinės ląstos slankstelių sintezė, kurios ilgis leidžia išlaikyti juosmens srities pusiausvyrą.

Selektyvi krūtinės ląstos spondilodezė I tipo deformacijoms su bet kokiu juosmens modifikatoriumi, naudojant segmentinius instrumentinius metodus, dažnai sukelia liemens disbalanso išsivystymą. Tačiau ši skoliozės operacija yra įmanoma, jei tenkinamos šios sąlygos: juosmens arka šoninėje pasvirimo padėtyje yra mažesnė nei 25°, nėra kifozės krūtinės ląstos ir juosmens srityje, krūtinės ląstos stuburas pasuktas labiau nei juosmens.

IIA tipo deformacijos (su bet kokiais krūtinės ląstos modifikatoriais), be pagrindinio krūtinės ląstos išlinkimo, apima struktūrinius viršutinės krūtinės ląstos ir nestruktūrinius juosmens (krūtininės-juosmens) priešiškreipimus. Bet koks struktūrinis krūtinės ląstos ar juosmens išlinkis gali turėti struktūrinį viršutinės krūtinės ląstos priešiškreipimą. Struktūriniai viršutinės krūtinės ląstos išlinkimai sergant IV tipo skolioze turi tas pačias charakteristikas. IIC tipo nustatymas leidžia atskirai nagrinėti viršutinius krūtinės ląstos ir juosmens deformacijos komponentus.

IIIA ir IIIB tipų deformacijos (su bet kokiais krūtinės ląstos modifikatoriais) yra gana retos ir turi dvi pagrindines kreives – krūtinės ląstos ir juosmens (thoracolumbar). Tokios deformacijos juosmens komponentas visada yra struktūrinis priekinėje ir sagitalinėje plokštumose, net jei kreivė šiek tiek nukrypsta nuo vidurio linijos. Sergant SS tipo skolioze, toks nuokrypis visada yra reikšmingas, todėl į bloką turėtų būti įtrauktos abi kreivės.

Triguba skoliozė, tipuose IVA ir IVB (su bet kokiais krūtinės ląstos modifikatoriais), turi tris struktūrinius lankus: viršutinę krūtinės ląstos, krūtinės ląstos ir juosmens (torakolumbinę), o pastarieji du yra didesni už pirmąjį. Juosmens lankas nevisiškai pasislenka nuo vidurio linijos, tačiau jei krūtinės ląstos lankas išreikštas grubiai, juosmens išlinkis turi struktūriškumo požymių. Esant IVC tipo deformacijoms, juosmens lanko nuokrypis nuo vidurio linijos yra reikšmingas, kaip ir tikėtasi.

Juosmens (torakolumbalinė) skoliozė klasifikuojama kaip VC tipas, jei jai būdingas nestruktūrinis krūtinės ląstos priešlankumas, ir kaip VIC tipas, jei krūtinės ląstos priešlankumas turi struktūrinių ypatybių. Bet kuriuo atveju blokuojami tik struktūriniai linkiai.

Chirurginės intervencijos technika

Paciento paruošimas ir padėties nustatymas

Siekiant palengvinti manipuliacijas intervencijos metu, patartina naudoti tempimą. Iš tiesų, jis padeda stabilizuoti stuburą ir šiek tiek jį „susilpninti“ dėl savo elastingumo. Be to, tempimas palengvina kabliukų ir strypų montavimą. Tempimas neturėtų viršyti 25% paciento kūno svorio. Paguldant pacientą į chirurginę padėtį, pilvo sienelė turi būti visiškai atlaisvinta, kad būtų išvengta apatinės tuščiosios venos suspaudimo.

Odos pjūvis yra tiesinis vidurinis. Užpakalinių slankstelių paruošimas apima kruopštų minkštųjų audinių pašalinimą visoje būsimoje keterinės ataugos, puslankių, sąnarinių ir skersinių ataugų srityje.

Kablių montavimas

Apatinė konstrukcijos riba. Patirtis rodo, kad formuojant konstrukcijos uodeginę dalį, visais įmanomais atvejais pageidautina naudoti konfigūraciją, vadinamą atvirkštiniu (atvirkštiniu) fiksavimu. Ši parinktis suteikia keletą privalumų: patikimą fiksaciją, lordozės efekto užtikrinimą strypo sukimosi metu, kosmetinį efektą, pasireiškiantį juosmens trikampių formos normalizavimu.

Formuojant atvirkštinį fiksavimą, naudojami tik įvairių tipų laminariniai kabliai. Pirma, du kabliai implantuojami korekcinio strypo šone (esant dešinės pusės skoliozei – kairėje). Infralaminarinio kablio montavimas ant galinio slankstelio yra gana paprastas. Geltonasis raištis nuo lanko atskiriamas aštriu plonu skalpeliu, kad būtų atidengtas jo apatinis kraštas. Kai kuriais atvejais, ypač apatinėje juosmens dalyje, puslankis yra labai vertikaliai, todėl padidėja kablio slydimo rizika. Tokiose situacijose geriau naudoti įstrižą laminarinį kablį. Jo liežuvėlio forma geriau atitinka lanko anatomiją.

Antrasis kabliukas (supralaminarinis) tvirtinamas vienu arba dviem segmentais kaukolės srityje. Supralaminarinio kabliuko (dažniausiai kabliuko su plačiu liežuvėliu) tvirtinimas techniškai mažai kuo skiriasi nuo infralaminarinio kabliuko.

Priešingoje konstrukcijos apatinio galo pusėje atvirkštiniame sukibime naudojami du priešingos orientacijos kabliai – supralaminarinis ir infralaminarinis. Tai leidžia efektyviau normalizuoti labiausiai uodeginio tarpslankstelinio disko, įtraukto į spondilodezės zoną, padėtį ir formą. Dešinėje atvirkštinio sukibimo pusėje esantis supralaminarinis kabliukas dėl juosmens slankstelių sukimosi dažnai atsiduria labai giliai, o tai vėliau apsunkina apatinio strypo galo įvedimą į jo spindį. Šiuo atžvilgiu rekomenduojama naudoti kabliuką su pailgu korpusu.

Viršūniniai ir tarpiniai kabliukai

Slanksteliai, ant kurių tvirtinami šie kabliai, yra strategiškai svarbūs kartu su galiniais. Įprasta kablių implantavimo seka apima pradinį atvirkštinio priežastinio sukibimo formavimą, o tada struktūros dalies, kuri atlieka lemiamą vaidmenį derotacijos manevro metu, vadinamųjų tarpinių žarnų, esančių tarp viršūninio ir galinio slankstelių, įdėjimą. Prieš operaciją atlikta spondilograma ir pagrindinio spindulio pasvirimo bei jo išgaubimo pusės padėtis, be kita ko, rodo mažiausiai judrius slankstelių segmentus lanko viršūnės srityje. Šie segmentai tampa tarpinių kablių implantavimo vieta, kurie veikia atrakcijos režimu ir todėl yra daugiakrypčiai. Apatinis iš šių kablių yra supralaminarinis, viršutinis – pedikiulinis. Supralaminarinio kablio montavimas krūtinės ląstos stubure reikalauja didelio kruopštumo, ir kadangi jis gali užimti gana didelę erdvę, jo montavimas atliekamas be jokios jėgos. Kai kuriais atvejais patartina naudoti kablį su paslinktu korpusu kaip apatinį tarpinį kablį, kuris palengvina vėliau į jo spindį įkišimą išlenktą strypą.

Įgaubtosios pusės viršutinis tarpinis kabliukas ir jų nurodytas viršūninis kabliukas išgaubtojoje pusėje yra deformacijos viršūnė – pedikiulinis. Montuojant pedikiulinį kabliuką, būtina pašalinti atitinkamo slankstelio apatinės sąnarinės ataugos uodeginę dalį.

Puslankio apatinio krašto linija gana pastebimai išlinksta, matydamas sąnarinės ataugos vidinį kablį. Osteotomu pirmiausia atliekamas išilginis pjūvis išilgai apatinės sąnarinės ataugos medialinio krašto, tada atliekamas antras pjūvis lygiagrečiai slankstelio kūno skersinei ašiai. Šis pjūvis turi būti pilnas, kitaip kablys gali pasislinkti ir užimti infralaminarinę padėtį.

Specialus instrumentas naudojamas sąnario įėjimui praplatinti, o chirurgas užtikrina, kad instrumentas būtų sąnario ertmėje ir nepreparuotų likusios rezektuotos sąnarinės ataugos. Pedikulės ieškiklis naudojamas lanko šaknies lokalizavimui, įkišant jį į sąnarį be per didelės jėgos. Tada kabliukas įkišamas naudojant griebtuvą ir stūmiklį. Įkišimui kabliukas laikomas šiek tiek pakreiptas sąnarinės ataugos atžvilgiu. Šiek tiek sulenkiant riešą, kabliukas įkišamas į sąnario ertmę, kuri yra daugiau ar mažiau lygiagreti bendram slankstelio kūno polinkiui. Ši manipuliacija atliekama be jėgos. Teisingai sumontuotas kabliukas „užima vietą“ ant lanko šaknies nugarinės dalies ir į ją įpjauna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Viršutinė dizaino riba

Siekiant maksimalaus stabilumo, patartina konstrukciją užbaigti dvišaliais viršutiniais griebtuvais. Iki Th4 lygio naudojamas pedikiulinis-skersinis griebimas ant vieno slankstelio. Labiau kranialinis nei Th4, rekomenduojamas pedikiulinis-sluoksninis griebimas, suformuotas ne ant vieno, o ant dviejų gretimų slankstelių. Privaloma atlikti briauninių sąnarių rezekciją ir spondilodezę. Siekiant sumažinti kraujo netekimą, patartina šią manipuliaciją suskirstyti į du etapus ir prieš kiekvieną iš jų implantuoti kitą strypą.

Strypų lenkimas

Šios svarbiausios manipuliacijos technika priklauso nuo stuburo formos, kurią reikia pasiekti intervencijos metu. Pagrindinė operacijos dalis yra derotacijos manevras, skirtas užtikrinti darnią korekciją, kai korekcinė jėga vienu metu veikia visą instrumentavimo zoną. Manipuliacijos tikslas – atkurti stuburo pusiausvyrą. Lenkiant strypą, jo ašį reikia nuolat stebėti, kad lenkimas vyktų tik reikiamoje plokštumoje. Techniškai strypo kontūravimas atliekamas naudojant vadinamąjį prancūzišką lenktuvą.

[ 15 ], [ 16 ]

Strypo montavimas įgaubtoje arkos pusėje

Šis strypas įkišamas pirmiausia, siekiant pakoreguoti krūtinės ląstos išlinkį automatine distrakcija, kuri atsiranda strypo sukimosi metu, ir atkurti krūtinės ląstos kifozę. Juosmens srityje, veikiant tuo pačiu principu, strypas atkuria juosmeninę lordozę. Strypo įvedimą palengvina atvirų kablių buvimas. Stuburo korekcija pradedama išilgine tempimu operacijos metu, tada įgaubtoje pusėje implantuojamas išlenktas strypas ir atliekamas derotacijos manevras.

Standartinė strypo įvedimo procedūra prasideda viršutinėje krūtinės ląstos dalyje. Pirmiausia strypas įkišamas į pedikulinės kablio angą, o tada į atitinkamą skersinį kablį iš bendros rankenos. Fiksavimo įvorė laisva ranka, naudojant movos rankeną, įsukama į skersinį ir pedikulinę kablius. Įvorės šiek tiek priveržiamos, kad viršutinės rankenos kabliai būtų pritvirtinti prie strypo. Tada strypas įkišamas į tolimiausius kablius. Ši manipuliacija (strypo įdėjimas į tarpinius kablius) yra pirmasis deformacijos korekcijos etapas.

Strypo sukimas atliekamas specialiais griebtuvais – lėtai ir palaipsniui, kad stuburo klampos elastinės savybės prisidėtų prie deformacijos mažinimo. Visada reikia atsiminti, kad pedikiulinis kabliukas gali pasislinkti į stuburo kanalą ir virsti posluoksniniu kabliuku, o apatinis
posluoksninis kabliukas strypo sukimosi metu gali pasislinkti dorsaliai. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į tarpinių kablių padėtį, nes derotacijos metu jie patiria ypač stiprų poveikį, kuris gali pažeisti kaulų struktūras ir išstumti implantus. Sukimo pabaigoje visos įvorės yra priveržiamos. Tiesą sakant, derotacija naudojant pirmąjį strypą yra pagrindinė korekcinė manipuliacija.

Strypo montavimas išgaubtoje arkos pusėje. Šio strypo vaidmuo yra padidinti sistemos stabilumą ir išlaikyti pasiektą korekciją. Nėra jokių ypatingų skirtumų nuo pirmojo strypo montavimo.

Skersinės traukos įtaisų (skersinės traukos įtaisas - DTT) montavimas. Šie įtaisai montuojami tarp strypų atitraukimo kryptimi konstrukcijos viršutiniame ir apatiniame galuose, o jei konstrukcijos ilgis didesnis nei 30 cm, papildomai jos vidurinėje dalyje.

Įvorių galvučių galutinis įtempimas ir pjovimas. Įvorių galvučių pjovimo metu kabliai fiksuojami specialiu įtaisu (priešsukimo momentu), kuris pašalina sukimo jėgos poveikį kabliams ir pagrindinėms kaulų struktūroms.

Kaulų spondilodezė

Visi planuojamos spondilodezinės zonos prieinami kauliniai paviršiai turėtų būti dekortikuoti ir įtraukti į bloką. Užuot pašalinus sąnarines ataugas, patartina jas dekortikuoti, kad padidėtų kaulinio guolio plotas. Patirtis rodo, kad ekonomiškas požiūris į vietinį autogeninį kaulą, išsaugant mažiausius jo fragmentus formuojant kabliukų guolį ir dekortikuojant, leidžia suformuoti pakankamą kerą spondilodezei atlikti pacientui. Raumenys ir fascija susiuvami pertraukiamomis siūlėmis, po raumenimis 48 valandoms įrengiamas vamzdinis drenažas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pooperacinis gydymas

Pacientas pakeliamas ir leidžiama vaikščioti anksti – 3 dieną. Pacientas turi išmokti kontroliuoti savo naują būseną prieš veidrodį, kad išsiugdytų naujus propriorecepcijos mechanizmus. Pastebėta, kad po operacijos beveik visi pacientai jaučia kreivumo jausmą. Todėl jie nori grįžti į priešoperacinę būseną. Veidrodžio naudojimas šiuo atžvilgiu yra labai naudingas prisitaikant prie naujos būsenos.