Skoliozės gydymas

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, idiopatinės skoliozės prevencija praktiškai neįmanoma dėl visuotinai pripažintos ir įrodymais pagrįstos jos kilmės teorijos trūkumo, todėl skoliozės gydymas reikalauja savalaikiškumo.

Vienintelis dalykas, apie kurį galime kalbėti, yra sunkių ligos formų išsivystymo prevencija. Šiuo tikslu būtina atlikti visuotinius ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų atrankinius tyrimus. Geriausiu metodu pripažintas KOMOT metodas, kuriam skirta įranga sukurta tiek stacionari, tiek mobili versija. Atrankinio tyrimo metu nustatomos kelios vaikų grupės.

• Pirmasis iš jų – sveiki vaikai, kuriems tereikia įprastinių profilaktinių apžiūrų.
• Antroji grupė – tai vaikai, kuriems aiškiai pažeistas kūno nugarinio paviršiaus reljefas. Jiems reikalinga tikslinė ortopedo apžiūra, taip pat spondilografija stovint. Spondilografijos duomenys leidžia išskirti tris pacientų pogrupius, kuriems reikalinga skirtinga gydymo taktika.
• Pacientams, kurių deformacijos mažesnės nei 20°, reikalingas dinaminis ortopedo stebėjimas, kol jie pasiekia skeleto formavimosi amžių, periodiškai (kas 6 mėnesius) atliekant kontrolinę spondilografiją.
• Esant deformacijoms nuo 20 iki 40°, nurodomas kompleksinis konservatyvus skoliozės gydymas.
• Skoliozė, kurios Cobb kampas yra didesnis nei 40°, laikoma chirurginės intervencijos indikacija.

Konservatyvus skoliozės gydymas

Jei pradinis skoliozės lankas, mažesnis nei 20°, progresuoja, pacientas pereina į antrą pogrupį, kuriam reikalingas konservatyvus gydymas. Šiandien optimaliu tokių pacientų skoliozės gydymu laikoma specializuota internatinė mokykla, kur vaikai yra nuolat prižiūrimi ortopedo ir gauna kompleksinę terapiją, tradiciškai apimančią ortopedinį režimą su stuburo apkrovos mažinimu mokyklos valandomis, korekcinę ir bendrąją gydomąją mankštą, masažą, plaukimą, kineziterapiją ir psichologinę pagalbą. Svarbu pabrėžti, kad manualinės medicinos arsenalo ar kitų panašių metodų naudojimas stuburo formai koreguoti yra griežtai draudžiamas esant bet kokio tipo stuburo deformacijai.

Internate turėtų būti įrengtas kompiuterinės tomografijos aparatas, kuris leistų sumažinti radiacijos apkrovą kontrolinių tyrimų metu. Esant dokumentuotai skoliozės deformacijos progresavimui, nurodoma korseto terapija naudojant korsetus (ne fiksuojančius!), leidžiančius aktyviai paveikti deformuotą stuburą. Korseto terapija, kuri numato nuolatinį korseto būklės stebėjimą ir korekcines pastangas, taip pat atliekama specializuotos ir internatinės mokyklos sąlygomis. Jei sudėtingas konservatyvus skoliozės gydymas nesėkmingas dėl didelės deformacijos progresavimo tikimybės, kurios vertė pagal Cobbą viršija 40°, būtina apsvarstyti paciento mėnesinių vertebrologijos klinikoje chirurginiam gydymui klausimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korseto terapija idiopatinei skoliozei

Kuriant protezų ir ortopedinių prietaisų, skirtų skolioze sergančių pacientų gydymui, konstravimo principus, labiausiai siekiama suprasti biomechaninius modelius, lemiančius vertikalios kūno padėties išlaikymą.

Sergant idiopatine skolioze, kūno masei, kuri sukuria statinį momentą priekinėje plokštumoje, priešinasi ne tos pačios, o skirtingos paravertebralinių raumenų pastangos. Todėl pacientui, sergančiam skolioze, būdingas asimetriškas kūno masės veikimas ir vienpusis jo raumenų bei raiščių antigravitacinis darbas.

[ 5 ], [ 6 ]

Pagrindiniai korseto konstrukcijos principai

Pirma, skoliozės gydymas turėtų numatyti deformuojančio kūno svorio poveikio sumažinimą. Statinį kūno svorio momentą galima sumažinti išorinėmis atramomis, per kurias dalis kūno svorio tiesiogiai perkeliama į dubenį. Šis korsetų konstravimo principas žinomas jau seniai. Tačiau pastebimas iškrovimo efektas buvo pasiektas įvedus galvos laikiklį, sujungtą išilginiais įtvarais su dubens rankove. Pavyzdžiai: Milvokio korsetas ir TsNIIPP korsetas.

Antras būdas sumažinti deformuojantį kūno svorio poveikį – priartinti liniją, kuria veikia kūno svoris, prie išlenktos stuburo dalies. Tai pasiekiama keičiant kūno dalių santykį korsete. Kai pacientas išlaiko pataisytą laikyseną, sumažėja kūno svorio statinis momentas, o tai reiškia, kad sumažėja paravertebralinių raumenų antigravitacinės pastangos. Dėl to sumažėja spaudimas slanksteliams.

Dauguma šiandien naudojamų korsetų turi skersai išdėstytus įtvarus. Iš šių įtvarų kūną veikia trys horizontalios jėgos. Viena iš jų veikia kūną išlinkimo viršūnės srityje, kitos dvi nukreiptos priešinga kryptimi, jos taikomos virš ir žemiau išlinkimo srities.

Taigi, yra keli pagrindiniai korsetų konstravimo biomechaniniai principai: stuburo iškrovimas, iškrypimo korekcija, maksimalaus liemens judesių palaikymas ir aktyvus laikysenos palaikymas korsete.

Dauguma šiuolaikinių korsetų modelių derina įvairius efektus stuburui. Tačiau didžiausia reikšmė teikiama tiems, kurie užtikrina aktyvų raumenų aktyvumą korsete.

Tarp plačiai naudojamų sistemų yra Milvokio korsetas, Bostono korsetų sistema, „Stagnfra“ korsetas, „Shede“ ortopedinių prietaisų grupė ir „TsNIIPP“ korsetai.

Standartinė idiopatinės skoliozės korseto nešiojimo programa yra 23 valandos per parą, tačiau iš tikrųjų labai nedaug paauglių pacientų sutinka su šia programa. Dalinio korseto nešiojimo programos gali būti veiksmingesnės nei pilno korseto nešiojimo programos. Praktiškai tai daroma taip: pilnas korseto nešiojimas maždaug 9 mėnesius (arba su pradine korekcija – 90 %) – 6 mėnesius. Jei šiuo metu visi veiksniai yra palankūs, pacientui leidžiama baigti korseto programą nešiojant korsetą 16–18 valandų per parą.

Kitas dalinio korseto nešiojimo programos tipas – tik naktinio miego metu. Šiuo tikslu devintojo dešimtmečio viduryje buvo sukurtas krūtinės-juosmens-kryžkaulio ortopedinis įtaisas „Charleston“. Pradiniai šio įtaiso naudojimo rezultatai palyginami su kitų žemo profilio ortopedinių įtaisų naudojimo rezultatais.

Visos esamos korsetinės terapijos programos lieka netobulos, nes jos negali pašalinti ligos priežasties, o veikia tik kai kurias jos mechanines apraiškas.

Apie sėkmingą korseto gydymo rezultatą galima kalbėti tik praėjus ilgam laikui (vidutiniškai 5 metams) nuo korseto nešiojimo pabaigos, jei šis rezultatas pasiekiamas pacientams, kuriems yra reikšmingos lanko progresavimo rizika, ir jei pasibaigus korseto poveikiui skoliotinio lanko dydis nėra didesnis nei prieš pradedant gydymą.

[ 7 ], [ 8 ]

Chirurginis skoliozės gydymas

Skoliozės gydymo istorija

Skoliozės gydymo istorija yra daug ilgesnė nei ortopedijos istorija. Howardo Smitho papirusas (2500 m. pr. Kr.) aprašo Egipto piramidžių statytojų ligas ir traumas. Jau tada, senovėje, buvo nuorodų į stuburo deformacijas ir jų nepagydomumą. Hipokratas (460–370 m. pr. Kr.) suformulavo korekcijos principus, kurie buvo naudojami daugelį amžių po jo: skersinis suspaudimas kupros viršuje kartu su išilgine tempimu. Galenas (131–201) į praktiką įvedė terminus „skoliozė“, „kifozė“, „lordozė“, „strofozė“ (skoliozinio stuburo sukimas). Asklepione Pergame, kur jis dirbo, jie bandė koreguoti stuburo deformacijas aktyviais ir pasyviais pratimais, įskaitant kvėpavimo pratimus. Tai buvo pirmieji gydomosios gimnastikos taikymo žingsniai. Viduramžių gydytojai reikšmingų šio požiūrio pakeitimų neatliko.

Ambroise'as Pare'as (1510–1590) pirmasis aprašė įgimtą skoliozę ir priėjo prie išvados, kad nugaros smegenų suspaudimas yra paraplegijos priežastis. Jis naudojo metalinius korsetus stuburo deformacijoms koreguoti. Tokius korsetus autorius aprašė 1575 m.

Karališkasis konsultantas ir Paryžiaus medicinos fakulteto dekanas Nicolas Andry (1658–1742) pritarė Hipokrato nuomonei ir teigė, kad tinkamam stuburo ištempimui reikalingas specialus stalas. Korsetai, kurie buvo neatsiejama jaunų damų tualeto dalis, anot Andry patarimo, turėtų būti keičiami pacientei augant.

Šveicarų gydytojas akušeris ortopedas Jean-Andre Venel (1740–1791) 1780 m. Orbo mieste (Šveicarija) įkūrė pirmąją pasaulyje ortopedijos kliniką.

XIX amžiaus pradžioje beveik visi garsūs chirurgai užsiėmė skoliozės gydymu. Ypač pasisekė tiems, kurie domėjosi ortopedija, bet ypač pasisekė protezistams ir inžinieriams. Tuo metu Anglijoje didelę šlovę pelnė broliai Timothy ir William Sheldrake, kurie praktiškai pristatė korsetus su spyruoklėmis.

XIX amžiuje korekcinė gimnastika skoliozei gydyti paplito, ypač Vokietijoje. Švedas Peteris Henrikas Lingas (1776–1839) sukūrė pratimų sistemą, žinomą kaip „švediška gimnastika“.

Tuo pačiu metu prasidėjo chirurginio skoliozės gydymo plėtra. Prancūzų anatomas ir chirurgas Henri-Victor Bouvii (1799–1877) 1835 m. Paryžiuje atliko pirmąją miotomiją skoliozei koreguoti.

1865 m. anglų gydytojas W. Adamsas savo paskaitoje aprašė slankstelių polinkį suktis, dėl kurio struktūrinės skoliozės atveju susidaro šonkaulių kupra. Šis diagnostinis metodas vis dar vadinamas jo vardu.

Dar vieną reikšmingą indėlį į skoliozės gydymo problemą įnešė anglas J. W. Sayre'as (1877 m.), kuris naudojo korekcinius gipso korsetus, kurie anksčiau buvo naudojami tik Poto ligai gydyti.

Rentgeno spindulių atradimas atliko didžiulį vaidmenį tiriant stuburo deformacijas.

XIX amžiaus pabaigoje atsirado chirurginiai skoliozės gydymo metodai, kurie iki šiol naudojami gryna forma arba modifikacijomis. Garsus vokiečių chirurgas Richardas von Volkmarmas (1830–1889) atliko pirmąją torakoplastiką. Rusijoje pirmąją torakoplastiką šonkaulių kuprelei atliko R. P. Vredenas, iki 1924 m. stebėjęs 15 pacientų.

Fritzas Lange (1864–1952) – stuburo stabilizavimo tuberkuliozinio spondilito metu, naudojant metalines vielas, kurios fiksavo keterines ataugas, metodo autorius. Tikriausiai tai buvo pirmoji metalo implantacijos patirtis vertebrologijoje.

Šiuolaikinis chirurginis skoliozės gydymas prasidėjo prieš pat Pirmąjį pasaulinį karą. Absoliutus prioritetas priklauso amerikiečių chirurgui Russelui Hibbsui (1869–1932). 1911 m. jis aprašė tris tuberkuliozės atvejus, gydytus spondilodezėmis, ir vėliau pasiūlė taikyti šį metodą skoliozei gydyti. Tai jis padarė 1914 m., o 1931 m. paskelbė 360 pacientų spondilodezių rezultatus.

Kitas amerikietis Johnas Cobbas (1903–1967) išrado skoliozės išlinkimo matavimo rentgeno nuotraukoje metodą, kuris naudojamas iki šiol. Cobbas buvo vienas iš tų, kurie aktyviai diegė chirurginio skoliozės gydymo metodus. 1952 m. jis paskelbė 672 pacientų, gydytų daugiau nei 15 metų, nugarinės spondilodezės rezultatus.

Antrojo pasaulinio karo pradžioje Amerikos ortopedų asociacija įsteigė Shandso vadovaujamą komitetą, kurio tikslas buvo ištirti skoliozės problemos būklę ir nustatyti veiksmingiausią gydymo metodą. Šis komitetas 1941 m. priėjo prie tokių išvadų.

Pagrindinis pacientų nusiskundimas susijęs su kosmetiniu defektu. Konservatyvus skoliozės gydymas 40 % pacientų užkerta kelią jos progresavimui, likusiems 60 % pacientų deformacija progresuoja.

Korekcinis skoliozės gydymas naudojant tempimą ir korsetus be spondilodezės yra neveiksmingas.

Savarankiškas iškrypimo korekcija po spondilodezės suteikia galimybę išlaikyti korekciją ir teigiamą rezultatą,

Po šio pranešimo chirurginis skoliozės gydymas tapo vienintele išeitimi. Tiesioginę stuburo tempimą naudojant aureolės įtaisą 1959 m. pasiūlė Nickel ir Rep. Šis įtaisas taip pat buvo taikomas priešoperaciniam pacientų, sergančių skolioze ir kifoze, pasiruošimui.

Didelį indėlį į skoliozės chirurgijos plėtrą įnešė amerikiečių ortopedas Johnas Moe. 1958 m. jis paskelbė 266 pacientų nugarinės spondilodezės rezultatus. Šiame darbe Moe pabrėžė būtinybę kruopščiai sunaikinti briauninius sąnarius išilgai spondilodezės zonos, įdedant papildomus transplantatus defekto vietoje. Ši technika leido sumažinti nesėkmingų rezultatų skaičių nuo 65 iki 14 %.

1955 m. pirmąją epifiziospondilodezinę operaciją atliko garsus anglų ortopedas R. Roafas. Jis bandė apriboti slankstelių augimą ir aukštį išgaubtoje deformacijos pusėje, taip pasiekdamas savaiminę kreivumo korekciją paciento tolesnio augimo metu.

Rusijos vertebrologijos pradininkas Ja. L. Civianas 1961 m. pirmasis panaudojo ventralinę spondilodezę (auto- arba aloboninę) skoliozės gydymui. Operacijos tikslas – apriboti vykstantį slankstelių sukimąsi ir dėl to deformacijos progresavimą. Chirurginė intervencija pagrįsta didžiojo rusų ortopedo V. D. Čaklino idėja.

Vidinės metalo korekcijos idėja brendo, skraidė ore. Būtina paminėti Allano sukurtą idėją, kuris pasiūlė savotišką domkratą, pagamintą iš dviejų Y formos atramų, kurios buvo montuojamos ant galinių slankstelių skersinių ataugų deformacijos įgaubtoje pusėje ir sujungtos tuščiaviduriu cilindriniu strypu (vėliau patobulino A. V. Kazminas); endokorektoriai Wejsflog (1960) ir Wenger (1961), spyruoklinis endokorrektorius A. Gruca (1958). Visi šie prietaisai dabar turi tik istorinę reikšmę. Pirmieji stuburo instrumentai, vis dar naudojami ir laikomi auksiniu standartu chirurginiame skoliozės gydyme, yra Paulo Kandallo Harringtono (Hiustonas, Teksasas) sumanymas.

Skoliozės gydymas ir CDI technika ypatingais atvejais

Sunki standi krūtinės ląstos ir juosmens srities skoliozė

Šiai grupei, remiantis Cobbu, turėtų priklausyti maždaug 75–90° skoliotinės deformacijos. Esant tokioms deformacijoms, derotacijos manevras yra arba neefektyvus, arba praktiškai neįmanomas dėl didelių sukimosi pokyčių pirminio kreivumo lanko viršūnėje. Šiuo atžvilgiu metodo autoriai pasiūlė techniką, vadinamą trijų strypų technika.

Du įgaubtosios pusės strypai yra nevienodo ilgio. Vienas yra tarp galinių lanko slankstelių (ilgasis), kitas – tarp tarpinių slankstelių (trumpasis). Pirmiausia įkišamas trumpasis strypas, 6–8 cm ilgio. Ilgasis strypas iš anksto sulenkiamas, kad atitiktų normalų krūtinės ląstos ir juosmens slankstelių sagitalinį profilį. Abiem strypams taikomos distrakcijos jėgos. Tada du DTT strypai surišami ir traukiami vienas link kito, kad sumažėtų deformacijos kampas. Išgaubtojoje pusėje esantis iš anksto sulenktas strypas suspaudžiant įkišamas ant kablių, kaip aprašyta aukščiau. Operacijos pabaigoje ilgi strypai surišami dar dviem DTT strypais.

Tais atvejais, kai spondilogramos su šoniniu pasvirimu rodo itin didelį deformacijos standumą, būtina atlikti parengiamąją intervenciją, skirtą stuburo mobilizavimui. Tai gali būti tarpslankstelinių diskų iškirpimas išilgai pagrindinio kreivumo lanko ir (arba) nugarinė mobilizacija (raiščių aparato išpjovimas, sąnarinių ataugų rezekcija). Abi operacijos (mobilizacija ir korekcija CDI instrumentais) atliekamos vienu etapu.

Dvigubos krūtinės deformacijos

Problema ta, kad atkuriant visą krūtinės ląstos kifozę, reikia koreguoti abu lankus. Todėl strypo negalima sukti abiem lankais ir viena kryptimi. Yra du būdai, kaip išspręsti šią problemą.

• Pirmasis būdas – įprastu būdu, kaip ir esant tipiškoms krūtinės ląstos deformacijoms, įgaubtoje apatinės krūtinės ląstos kreivės pusėje uždėti kabliukus ir strypą, skirtą sukimui ir kifozės formavimui. Tada įgaubtoje viršutinės krūtinės ląstos kreivės pusėje implantuojamas strypas, kad kifozė būtų atkurta derotacijos būdu, tačiau šis strypas turi būti ilgas, kad galėtų užfiksuoti išgaubtąją apatinės kreivės pusę, ir šiame lygyje strypas turi neutraliai spausti apatinės kreivės viršūnę, kad sustiprintų derotaciją. Ant išgaubtosios apatinės kreivės pusės apatinio galo slankstelio uždedamas kabliukas, kuris natūraliai veikia suspaudimą. Galiausiai, išgaubtoje viršutinės kreivės pusėje implantuojamas trumpas strypas, jungiamuoju elementu sujungtas su tuo, esančiu palei apatinės sielos įgaubtumą.
• Antras būdas – naudoti du ilgus strypus, išlenktus pagal reikiamą stuburo sagitalinį kontūrą, ir paeiliui įkišti juos į kabliukus, taikant tik tempimą ir spaudimą, bet ne derotaciją. Korekcija bus atliekama tik išilgai abiejų strypų ašies.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Juosmens kifoskoliozė

Norint atkurti arba išlaikyti normalų juosmens slankstelių sagitalinį kontūrą, būtina suartinti slankstelių puslankius, todėl bet kokia atitraukianti jėga, veikianti įgaubtą deformacijos pusę, bus žalinga. Norint pasiekti norimą rezultatą, korekcija atliekama spaudžiant išilgai išgaubtos lanko pusės. Pirmasis strypas įkišamas į kabliukus išgaubtoje lanko pusėje, pirmiausia sulenkiamas pagal normalią juosmens lordozę, o tada pasukamas taip, kad juosmens lanko viršūnė pasislinktų į ventralį ir link vidurio linijos. Taip pasiekiama daugiaplokštė korekcija. Daugelis chirurgų renkasi naudoti pedikulinius varžtus žirkliniame stubure, o ne kabliukus – lanko viršūnėje arba galinio slankstelio srityje. Tai suteikia didesnį korekcijos laipsnį ir patikimiau fiksuoja gautą efektą.

Antrasis strypas, mažiau išlenktas nei pirmasis, implantuojamas įgaubtoje kreivumo pusėje distrakcijos režimu. Jis turėtų padidinti įgaubtos pusės atsivėrimą ir šiek tiek padidinti derotaciją, pastumdamas viršūninį slankstelį nugarine kryptimi. Konstrukcija užbaigiama įrengiant du DTT.

Paleistos deformacijos

Šiai kategorijai priklauso deformacijos, didesnės nei 90°. Tokios deformacijos dažniausiai yra piktybinės jaunatvinės ir kūdikių skoliozės progresavimo, kuris nebuvo gydytas arba buvo gydytas nepakankamai (pavyzdžiui, manualinės terapijos metodais), pasekmė. Gana dažnai šių deformacijų dydis pagal Cobbą siekia 130°–150°, o tai lydi ryškus kūno formos iškraipymas. Šonkaulių lankas pasislenka skoliozės lanko išgaubtumo link ir distaliai taip, kad apatiniai šonkauliai panardinami į didžiojo dubens ertmę. Skeleto deformacija neišvengiamai paveikia vidaus organų (pirmiausia širdies ir plaučių) funkcijas.

Papildoma labiausiai struktūriškai pakitusios skliauto dalies mobilizacija, pašalinant 4–6 tarpslankstelinius diskus, leidžia CDI pagalba gauti labai reikšmingą tiek pačios deformacijos, tiek kūno pusiausvyros korekciją, žymiai sumažinant kosmetinį defektą. Patartina abi intervencijas atlikti taikant tą pačią anesteziją. Iš pradžių diskektomija ir ventralinė tarpslankstelinė spondilodezė atliekamos ventraliniu būdu, tam optimalu naudoti autotransplantatus iš rezekuoto šonkaulio. Vėliau deformacija koreguojama CDI instrumentiniu būdu ir dorsaline spondilodezė su autobonu. Esant pažengusioms deformacijoms, itin svarbus viršutinių ir apatinių kablių formavimas, kurių kiekviename turėtų būti bent keturi kabliai. Viršūniniai ir tarpiniai kabliai vaidina šiek tiek mažesnį vaidmenį, juolab kad jų montavimą gali apsunkinti anatominiai pokyčiai, būdingi ekstremaliam sukimuisi.

Tokunaga ir kt. taiko kiek radikalesnį skoliozės, pasireiškiančios sunkiausiomis stuburo deformacijomis, gydymo būdą. Ventrinės intervencijos metu visiškai pašalinamas slankstelių kūnų akytokas deformacijos viršūnėje ir atitinkami tarpslanksteliniai diskai. Dėl to susidaro reikšminga ertmė, kurios sieneles atstoja slankstelių kūnų galinės plokštelės. Į ją dedamas autobonas – pašalintas akytokas ir rezekto šonkaulio fragmentai. Pasak autorių, ši technika leidžia pasiekti didesnį stuburo mobilumą ir vėliau – patikimą kaulo bloką išilgai kreivumo lanko.