Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa - simptomai

Reikėtų suprasti, kad anamneziniai duomenys apie anksčiau nustatytą Helicobacter pylori infekciją ir ilgalaikį paciento NVNU vartojimą negali būti lemiamas veiksnys nustatant pepsinės opos diagnozę. Anamnezinis pepsinės opos rizikos veiksnių nustatymas pacientams, vartojantiems NVNU, gali būti naudingas nustatant FGDS indikacijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pagrindiniai pepsinės opos ligos simptomai

Pagrindiniai skrandžio opos (pepsinės opos ligos) simptomai yra skausmas ir dispepsiniai sindromai (sindromas yra stabilus tam tikrai ligai būdingų simptomų rinkinys).

Skausmas yra tipiškiausias skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos simptomas. Būtina nustatyti skausmo pobūdį, dažnumą, atsiradimo ir išnykimo laiką bei ryšį su maisto vartojimu.

Iki 75 % pacientų skundžiasi skausmu viršutinėje pilvo dalyje (dažniausiai epigastrinėje srityje). Apie 50 % pacientų jaučia silpną skausmą, o apie trečdalis – stiprų. Skausmas gali atsirasti arba sustiprėti fizinio krūvio metu, valgant aštrų maistą, ilgai nevalgius ar vartojant alkoholį. Tipiškos pepsinės opos eigos metu skausmas aiškiai susijęs su maisto vartojimu, atsiranda ligos paūmėjimo metu ir pasižymi sezoniškumu – dažniau pavasarį ir rudenį. Be to, gana būdingas skausmo sumažėjimas ar net išnykimas pavartojus gazuotų gėrimų, maisto, antisekrecinių (omez, famotidinas ir kt.) ir antacidinių (almagelis, gastalas ir kt.) vaistų.

Ankstyvieji skausmai atsiranda praėjus 0,5–1 valandai po valgio, palaipsniui stiprėja, išlieka 1,5–2 valandas, silpnėja ir išnyksta skrandžio turiniui judant į dvylikapirštę žarną; būdingi skrandžio kūno opoms. Kai pažeidžiami širdies, subkardialiniai ir dugno skyriai, skausmo pojūčiai atsiranda iškart po valgio.

Vėlyvas skausmas atsiranda praėjus 1,5–2 valandoms po valgio, palaipsniui stiprėja, kai iš skrandžio išsiurbiamas turinys; jis būdingas skrandžio prievarčio dalies ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlio opoms.

„Alkio“ (naktiniai) skausmai atsiranda praėjus 2,5–4 valandoms po valgio, išnyksta po kito valgio; būdingi dvylikapirštės žarnos ir skrandžio prievarčio opoms. Esant kombinuotoms arba daugybinėms opoms, stebimas ankstyvųjų ir vėlyvųjų skausmų derinys.

Skausmo intensyvumas gali priklausyti nuo amžiaus (ryškesnis jauniems žmonėms) ir komplikacijų buvimo.

Tipiškiausia skausmo projekcija, priklausomai nuo opinio proceso lokalizacijos, laikoma tokia:

• skrandžio širdies ir subkardinių skyrių opoms - xiphoidinio proceso srityje;
• skrandžio kūno opoms - epigastrinis regionas kairėje nuo vidurinės linijos;
• esant pylorinės srities ir dvylikapirštės žarnos opoms - epigastriniam regionui dešinėje nuo vidurinės linijos.

Epigastrinio regiono palpacija gali būti skausminga.

Tipinio skausmo pobūdžio nebuvimas neprieštarauja pepsinės opos diagnozei.

Dispepsiniam sindromui būdingas rėmuo, atsirūgimas, pykinimas, vėmimas, tuštinimosi sutrikimai, taip pat apetito pokyčiai, pilnumo ar pilvo pūtimo jausmas skrandyje ir diskomfortas epigastriniame regione. Rėmuo pasireiškia 30–80 % pacientų, jis gali būti nuolatinis ir paprastai atsiranda praėjus 1,5–3 valandoms po valgio. Bent 50 % pacientų skundžiasi atsirūgimu. Pykinimas ir vėmimas yra dažni sergant pepsine opa, dažniausiai vėmimas atsiranda skausmo įkarštyje ir palengvina paciento būklę, todėl pacientai gali dirbtinai sukelti vėmimą. Beveik 50 % pacientų kenčia nuo vidurių užkietėjimo, kuris dažniau stebimas paūmėjimo metu. Viduriavimas nėra būdingas. Ryškūs apetito sutrikimai sergant pepsine opa, kaip taisyklė, nepastebimi. Esant stipriam skausmui, kuris pasireiškia paūmėjimo metu, pacientas gali apriboti mitybą.

Būtina patikrinti pacientą, ar nėra vėmimo su krauju ar juodų išmatų (melenos). Be to, atliekant fizinę apžiūrą, reikėtų ypač stengtis nustatyti galimo opos piktybiškumo požymius arba pepsinės opos ligos komplikacijų buvimą.

Palankios eigos metu liga tęsiasi be komplikacijų, pakaitomis kartojasi paūmėjimo laikotarpiai, trunkantys nuo 3 iki 8 savaičių, ir remisijos laikotarpiai, kurių trukmė gali svyruoti nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Taip pat galima besimptomė ligos eiga: 24,9–28,8 % atvejų pepsinės opos diagnozė nenustatoma per gyvenimą.

Peptinės opos simptomai priklausomai nuo opos vietos

Širdies ir subkardialinės skrandžio dalių opų simptomai

Šios opos yra lokalizuotos arba tiesiai prie stemplės ir skrandžio jungties, arba distaliai nuo jos, bet ne daugiau kaip 5–6 cm.

Širdies ir subkardialinėms opoms būdingi šie požymiai:

• vyrai, vyresni nei 45 metų, dažniau serga;
• skausmas atsiranda anksti, praėjus 15-20 minučių po valgio, ir yra lokalizuotas aukštai epigastriume, netoli xiphoidinio proceso;
• Skausmai gana dažnai plinta į širdies sritį ir gali būti klaidingai įvertinti kaip krūtinės angina. Atliekant diferencinę diagnostiką, reikėtų atsižvelgti į tai, kad sergant išemine širdies liga skausmai atsiranda einant, fizinio krūvio įkarštyje ir išnyksta ramybės būsenoje. Širdies ir subkardinių opų skausmai yra aiškiai susiję su maisto vartojimu ir nepriklauso nuo fizinio krūvio, vaikščiojimo, ir išnyksta ne pavartojus nitroglicerino po liežuviu, kaip sergant krūtinės angina, o pavartojus antacidinių vaistų, pieno;
• būdingas silpnas skausmo sindromo pasireiškimas;
• skausmą dažnai lydi rėmuo, raugėjimas, vėmimas dėl širdies sfinkterio nepakankamumo ir gastroezofaginio refliukso išsivystymo;
• Dažnai širdies ir subkardinės skrandžio dalių opos derinamos su diafragmos stemplės angos išvarža, refliuksiniu ezofagitu;
• Dažniausia komplikacija yra kraujavimas; opos perforacija yra labai reta.

Mažojo kreivumo skrandžio opos simptomai

Mažasis išlinkis yra dažniausia skrandžio opų vieta. Būdingi požymiai yra šie:

• pacientų amžius paprastai viršija 40 metų, dažnai šios opos atsiranda vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms;
• skausmas lokalizuotas epigastriniame regione (šiek tiek į kairę nuo vidurinės linijos), atsiranda praėjus 1–1,5 valandos po valgio ir išnyksta, kai maistas pasišalina iš skrandžio; kartais būna vėlyvų, „naktinių“ ir „alkio“ skausmų;
• skausmas paprastai būna erzinantis, jo intensyvumas yra vidutinio stiprumo; tačiau ūminėje fazėje gali pasireikšti labai stiprus skausmas;
• dažnai stebimas rėmuo, pykinimas ir, rečiau, vėmimas;
• skrandžio sekrecija paprastai būna normali, tačiau kai kuriais atvejais taip pat galimas skrandžio sulčių rūgštingumo padidėjimas arba sumažėjimas;
• 14 % atvejų juos komplikuoja kraujavimas, retai – perforacija;
• 8–10 % atvejų galimas opos piktybiškumas, ir visuotinai pripažįstama, kad piktybiškumas labiausiai būdingas opoms, esančioms mažojo išlinkio linkyje. Opos, lokalizuotos viršutinėje mažojo išlinkio dalyje, dažniausiai yra gerybinės.

Didesnio skrandžio kreivumo opos simptomai

Didesnio skrandžio kreivumo opos turi šiuos klinikinius požymius:

• yra reti;
• tarp pacientų vyrauja vyresnio amžiaus vyrai;
• simptomai mažai skiriasi nuo tipinio klinikinio skrandžio opos vaizdo;
• 50 % atvejų didžiojo skrandžio kreivumo opos yra piktybinės, todėl gydytojas visada turėtų laikyti šios vietos opą potencialiai piktybine ir atlikti pakartotines daugkartines biopsijas iš opos kraštų ir dugno.

Antralinės opos simptomai

Antralinės skrandžio dalies opos („priepilorinės“) sudaro 10–16 % visų pepsinės opos atvejų ir pasižymi šiais klinikiniais požymiais:

• dažniausiai aptinkami jauniems žmonėms;
• simptomai panašūs į dvylikapirštės žarnos opos simptomus, kuriems būdingi vėlyvieji, „naktiniai“, „alkio“ skausmai epigastriume; rėmuo; rūgštaus turinio vėmimas; didelis skrandžio sulčių rūgštingumas; teigiamas Mendelio simptomas dešinėje epigastriume;
• Visada būtina atlikti diferencinę diagnostiką su pirminiu opiniu vėžio pavidalu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, nes antralinis regionas yra mėgstamiausia skrandžio vėžio lokalizacija;
• 15–20 % atvejų juos komplikuoja skrandžio kraujavimas.

Pylorinės opos simptomai

Pilorinio kanalo opos sudaro maždaug 3–8 % visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir joms būdingi šie požymiai:

• lėtinė ligos eiga;
• būdingas ryškus skausmo sindromas, skausmas paroksizminis, trunka apie 30–40 minučių, 1/3 pacientų skausmas yra vėlyvas, naktį, „susijęs su alkio jausmu“, tačiau daugeliui pacientų jis nėra susijęs su maisto vartojimu;
• skausmą dažnai lydi rūgštinio turinio vėmimas;
• būdingas nuolatinis rėmuo, paroksizminis per didelis seilėtekis, išsipūtimo ir pilnumo jausmas epigastriume po valgio;
• Ilgalaikiam prievarčio kanalo opų atsinaujinimui būdinga prievarčio stenozė; kitos dažnos komplikacijos yra kraujavimas (prievarčio kanalas yra labai vaskuliarizuotas), perforacija ir įsiskverbimas į kasą; piktybiniai navikai stebimi 3–8 % atvejų.

Dvylikapirštės žarnos opos simptomai

Dvylikapirštės žarnos svogūnėlio opos dažniausiai lokalizuojasi priekinėje sienelėje. Klinikinis ligos vaizdas turi šiuos požymius:

• pacientų amžius paprastai yra jaunesnis nei 40 metų;
• vyrai serga dažniau;
• epigastrinis skausmas (daugiau dešinėje) atsiranda praėjus 1,5–2 valandoms po valgio, dažnai naktį, anksti ryte, taip pat „alkio“ skausmai;
• vėmimas yra retas;
• paūmėjimų sezoniškumas yra tipiškas (daugiausia pavasarį ir rudenį);
• dešinėje pusėje esančiame epigastriume nustatomas teigiamas Mendelio simptomas;
• Dažniausia komplikacija yra opos perforacija.

Kai opa yra dvylikapirštės žarnos lemputės užpakalinėje sienelėje, klinikiniame paveiksle labiausiai būdingi šie požymiai:

• pagrindiniai simptomai yra panašūs į aukščiau aprašytus simptomus, būdingus opos lokalizacijai dvylikapirštės žarnos lemputės priekinėje sienelėje;
• dažnai stebimas Oddi sfinkterio spazmas, tulžies pūslės hipotoninė diskinezija (sunkumo ir buko skausmo jausmas dešiniajame hipochondrijoje, spinduliuojantis į dešinę pomentę);
• Ligą dažnai komplikuoja opos įsiskverbimas į kasą ir hepatoduodenalinį raištį, reaktyvaus pankreatito išsivystymas.

Dvylikapirštės žarnos opos, skirtingai nei skrandžio opos, nepiktybinės.

Ekstrabulbarinių (postbulbarinių) opų simptomai

Ekstrabulbarinės (postbulbarinės) opos yra tos, kurios yra distaliai nuo dvylikapirštės žarnos svogūnėlio. Jos sudaro 5–7 % visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir pasižymi šiais būdingais požymiais:

• dažniausiai aptinkama 40–60 metų vyrams, liga prasideda 5–10 metų vėliau nei dvylikapirštės žarnos opa;
• Ūminės fazės metu labai būdingas stiprus skausmas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante, plintantis į dešinę pomentinę sritį ir nugarą. Dažnai skausmas būna paroksizminis ir gali priminti urolitiazės ar tulžies akmenligės priepuolį;
• skausmas atsiranda praėjus 3–4 valandoms po valgio, o valgant maistą, ypač pieną, skausmo sindromas palengvėja ne iš karto, o po 15–20 minučių;
• liga dažnai komplikuojasi žarnyno kraujavimu, periviscerito, perigastrito, dvylikapirštės žarnos įsiskverbimo ir stenozės išsivystymu;
• opos perforacija, priešingai nei lokalizacija dvylikapirštės žarnos lemputės priekinėje sienelėje, stebima daug rečiau;
• Kai kuriems pacientams gali išsivystyti mechaninė (subhepatinė) gelta, kurią sukelia bendrojo tulžies latako suspaudimas uždegiminiu periulceriniu infiltratu arba jungiamuoju audiniu.

Kombinuotų ir daugybinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų simptomai

Kombinuotos opos pasireiškia 5–10 % pacientų, sergančių pepsine opa. Tokiu atveju iš pradžių išsivysto dvylikapirštės žarnos opa, o po kelerių metų – skrandžio opa. Manoma, kad tokia opų eiga išsivysto taip.

Esant dvylikapirštės žarnos opai, išsivysto gleivinės edema, žarnyno spazmas, dažnai ir pradinės dvylikapirštės žarnos dalies randinė stenozė. Visa tai apsunkina skrandžio turinio evakuaciją, išsitempia ašralinė dalis (antralinė stazė), kuri stimuliuoja gastrino hiperprodukciją ir atitinkamai sukelia skrandžio hipersekreciją. Dėl to susidaro prielaidos antrinės skrandžio opos, kuri dažniausiai lokalizuojasi skrandžio kampo srityje, išsivystymui. Opos atsiradimas iš pradžių skrandyje, o vėliau dvylikapirštėje žarnoje yra itin retas ir laikomas išimtimi. Taip pat galimas jų vienalaikis išsivystymas.

Kombinuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai būdingi šie klinikiniai požymiai:

• skrandžio opos atsiradimas retai pablogina ligos eigą;
• skausmas epigastriume tampa intensyvus, kartu su vėlyvais, naktiniais, „alkio“ skausmais, atsiranda ankstyvi skausmai (atsirandantys netrukus po valgio);
• skausmo lokalizacijos sritis epigastrijoje tampa labiau paplitusi;
• po valgio jaučiamas skausmingas pilnumo jausmas skrandyje (net ir suvalgius nedidelį kiekį maisto), stiprus rėmuo, dažnai neramina vėmimas;
• tiriant skrandžio sekrecinę funkciją, pastebima ryški hipersekrecija, o druskos rūgšties gamyba gali tapti dar didesnė, palyginti su vertėmis, kurios buvo izoliuotoje dvylikapirštės žarnos opoje;
• būdingas tokių komplikacijų, kaip randinis pylorinis stenozė, pilorospazmas, kraujavimas iš virškinimo trakto, opos perforacija (dažniausiai dvylikapirštės žarnos), atsiradimas;
• 30–40 % atvejų skrandžio opos pridėjimas prie dvylikapirštės žarnos opos reikšmingai nepakeičia klinikinio ligos vaizdo, o skrandžio opą galima nustatyti tik atlikus gastroskopiją.

Daugybinės opos yra 2 ar daugiau opų, esančių vienu metu skrandyje arba dvylikapirštėje žarnoje. Daugybinėms opoms būdingi šie požymiai:

• polinkis lėtai randėti, dažnas recidyvas, komplikacijų vystymasis;
• Kai kuriems pacientams klinikinė eiga gali nesiskirti nuo vienos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos eigos.

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos milžiniškų opų simptomai

Pasak ES Ryss ir Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), milžiniškos opos yra tos, kurių skersmuo didesnis nei 2 cm. AS Loginov (1992) priskiria opas, kurių skersmuo didesnis nei 3 cm, milžiniškoms.

Milžiniškoms opoms būdingi šie požymiai:

• daugiausia išsidėstę ant mažesnio skrandžio kreivumo, rečiau subkardialiniame regione, ant didesnio kreivumo ir labai retai dvylikapirštėje žarnoje;
• skausmas yra labai ryškus, jo periodiškumas dažnai išnyksta, jis gali tapti beveik pastovus, todėl reikia diferencinės diagnostikos su skrandžio vėžiu; retais atvejais skausmo sindromas gali būti lengvas;
• būdingas sparčiai besivystantis išsekimas;
• labai dažnai išsivysto komplikacijos – masinis skrandžio kraujavimas, įsiskverbimas į kasą, rečiau – opos perforacija;
• Reikalinga kruopšti diferencinė milžiniškų opų diagnozė su pirmine opine skrandžio vėžio forma; milžiniškos skrandžio opos gali būti piktybinės.

Ilgalaikių negyjančių opų simptomai

Pasak AS Loginov (1984), V. M. Mayorov (1989), opos, kurios per 2 mėnesius nesusiranda randų, vadinamos ilgalaikėmis negyjančiomis. Pagrindinės staigaus opų gijimo laiko pailgėjimo priežastys yra šios:

• paveldima našta;
• amžius virš 50 metų;
• rūkymas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• sunkus gastroduodenitas;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos randinė deformacija;
• Helicobacter infekcijos užsitęsimas.

Ilgalaikėms negyjančioms opoms būdingi išnykstantys simptomai, o skausmo stiprumas gydymo metu mažėja. Tačiau tokias opas dažnai apsunkina perivisceritas, penetracija, o tada skausmas tampa nuolatinis, pastovus, monotoniškas. Gali būti pastebėtas laipsniškas paciento svorio kritimas. Šios aplinkybės diktuoja kruopščios diferencinės diagnostikos poreikį ilgalaikei negyjančiai opai su pirmine opine skrandžio vėžio forma.

Pepsinė opa senyvo amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms

Senatvinės opos yra tos, kurios pirmą kartą išsivystė po 60 metų amžiaus. Senyvo amžiaus arba pagyvenusių žmonių opos yra tos, kurios pirmą kartą atsirado jauname amžiuje, bet išlieka aktyvios iki senatvės.

Šių amžiaus grupių pepsinės opos ligos požymiai yra šie:

• komplikacijų, pirmiausia kraujavimo, skaičiaus ir sunkumo padidėjimas, palyginti su amžiumi, kai pirmą kartą susidarė opa;
• polinkis padidinti opos skersmenį ir gylį;
• prastas opų gijimas;
• skausmo sindromas yra lengvas arba vidutinio sunkumo;
• ūminis „senatvinių“ opų vystymasis, jų vyraujanti lokalizacija skrandyje, dažna kraujavimo komplikacija;
• kruopščios diferencinės diagnostikos su skrandžio vėžiu poreikis.

Moterų pepsinės opos eigos ypatumai

Esant normaliam menstruaciniam ciklui, opa yra gana lengva, remisija įvyksta greitai, opos randėja per įprastą laiką, o ilgalaikės negyjančios opos nėra būdingos. Skausmo sindromas sergant opa moterims yra silpnesnis nei vyrams, komplikacijos pastebimos rečiau. Nėštumas dažniausiai sukelia remisiją arba skatina greitą jos atsiradimą.

Su menstruacinio ciklo sutrikimais ir menopauzės metu pepsinės opos ligos eiga tampa sunkesnė.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pepsinės opos ligos eigos ypatumai paauglystėje ir paauglystėje

Paauglystės ir paauglystės pepsinė opa pasižymi šiomis savybėmis:

• šiose amžiaus grupėse skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų dažnis yra žymiai didesnis nei vyresnio amžiaus žmonėms;
• liga dažnai pasireiškia latentiškai arba netipiškai, skausmo sindromas yra silpnai išreikštas ir gali būti užmaskuotas reikšmingų neurovegetatyvinių apraiškų (prakaitavimo, arterinės hipotenzijos, padidėjusio dirglumo);
• opa paprastai lokalizuota dvylikapirštėje žarnoje;
• komplikacijos vystosi retai;
• funkcinio pajėgumo tyrimas atskleidžia sunkią skrandžio hipertenziją;
• opų gijimas vyksta gana greitai;
• Peptinės opos komplikacijos retai išsivysto.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Netipinė pepsinės opos ligos eiga

Nukrypimai nuo tipinės pepsinės opos ligos eigos (netipinės formos) yra šie:

• skausmas dažnai lokalizuojasi daugiausia dešiniajame hipochondriume arba dešiniajame klubakaulio regione, o tada pacientams paprastai diagnozuojamas lėtinis cholecistitas (dažnai kalkulinis), lėtinis arba ūminis apendicitas (cholecistitas arba „apendicitas“ yra pepsinės opos ligos kaukės). Reikėtų pabrėžti, kad šiuo metu ne visi sutinka su lėtinio apendicito egzistavimu;
• galima netipinė skausmo lokalizacija: širdies srityje (su mažojo skrandžio kreivumo opomis – „širdies“ kaukė); juosmens srityje („radikulito“ kaukė);
• Kai kuriais atvejais pasitaiko „tyliųjų“ opų, kurios nepasireiškia skausmu ar dispepsiniu sindromu. Tokios „tyliosios“ opos gali staiga pasireikšti skrandžio kraujavimu ir perforacija. Kartais „tyliosios“ opos palaipsniui veda prie randinės prievarčio stenozės išsivystymo. Tokiu atveju kruopščiai surinkta anamnezė nerodo jokių dispepsinių sutrikimų ar skausmo požymių premorbidiniu laikotarpiu. Pacientai, sergantys randine prievarčio stenoze, kreipiasi į gydytoją tik tada, kai pradeda reikštis subjektyvūs pačios stenozės simptomai. „Tyliosios“ pepsinės opos eigos priežastys nežinomos.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]