Skrandžio ir 12-os peritoninių opų perforacija

Pasak II Neimarko (1988), opos perforacija stebima 3 % pacientų, sergančių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Kitais duomenimis – 6–20 % pacientų. Tyrimų duomenimis, nėra nustatyta perforacijos dažnio paplitimo, priklausomai nuo opos lokalizacijos skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje. FI Komarovas (1995) nurodo didesnį dvylikapirštės žarnos opos perforacijos dažnį. Dažniau perforuoja priekinės skrandžio priepilorinės dalies ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlio opos. Opos perforacija (proveržis) dažniausiai pasireiškia 19–45 metų žmonėms. Senatvėje opos perforacija reta, bet jei ir įvyksta, ji būna sunki ir su komplikacijomis. Opos perforacija dažniau stebima vyrams nei moterims.

Opos perforacija dažniausiai įvyksta tipiškai, į laisvą pilvo ertmę. Rečiau stebima uždengtos opos perforacija, perforacija į retroperitoninį audinį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipinė opos perforacija (į laisvą pilvo ertmę)

Klinikiniame tipiškos opos perforacijos (į laisvą pilvaplėvės ertmę) paveiksle išskiriami trys laikotarpiai: skausmo šokas, tariamas (klaidingas) savijauta ir peritonitas.

Skausmo šoko laikotarpis turi šiuos klinikinius simptomus:

• staiga atsiranda itin stiprus, stiprus, „durklą primenantis“ pilvo skausmas. Šis skausmas atsiranda, kai plyšta opa ir skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinys patenka į pilvo ertmę. Pirmosiomis valandomis skausmas lokalizuojasi viršutinėje pilvo dalyje, bet vėliau plinta į dešinįjį (dažniau) arba kairįjį pilvo šoną. Vėliau skausmas tampa išplitęs po visą pilvą. Paliečiant pilvą, vartantis lovoje, kosint, skausmas smarkiai sustiprėja;
• skausmo atsiradimo metu ir toliau vystantis klinikiniam perforacijos vaizdui, pacientas užima priverstinę padėtį - ant nugaros arba ant šono, kojas pritraukdamas prie skrandžio;
• pasireiškia svarbiausias simptomas – „lentos tipo“ (ryškiai išreikštas) priekinės pilvo sienos įsitempimas, iš pradžių viršutinėje pilvo pusėje, vėliau įsitempimas išplinta. Pilvas šiek tiek įtrauktas, nedalyvauja kvėpavime. Remiantis G. Mondoro perkeltine išraiška, „priekinės pilvo sienos raumenų įsitempimas yra visų pilvo katastrofų superpožymis. Pilvo raumenų įsitempimas yra refleksinis ir susijęs su pilvaplėvės dirginimu“;
• Būdingas Ščetkino-Blumbergo simptomas, kuris tikrinamas taip. Dešinės rankos pirštais atsargiai ir negiliai paspauskite priekinę pilvo sienelę, palaukite 3–5 sekundes ir tada greitai nuimkite ranką. Ši technika sukelia nedidelį pilvaplėvės sutrenkimą, o esant peritonitui, greitai nuimant ranką, skausmas smarkiai sustiprėja. Ščetkino-Blumbergo simptomas yra itin būdingas ūminiam pilvaplėvės uždegimui. Reikėtų pažymėti, kad esant ryškiam priekinės pilvo sienos įtempimui, šio simptomo tikrinti nebūtina. Tačiau šis simptomas įgyja didelę diagnostinę reikšmę tuo atveju, kai nėra pagrindinio perforuotos opos požymio – pilvo raumenų įtempimo arba jis labai silpnai išreikštas. Tai pasitaiko senyvo amžiaus žmonėms ir žmonėms, turintiems ryškų nutukimą bei per didelį riebalų sankaupų kiekį pilve;
• viršutinės pilvo dalies perkusija atskleidžia Joberto simptomą – kepenų srities timpanitą. Taip yra dėl dujų kaupimosi (išeinančių iš skrandžio) po dešiniuoju diafragmos kupolu, kurį patvirtina pilvo ertmės fluoroskopija ir rentgenografija;
• Galima nustatyti teigiamą diafragminio raumens simptomą – stiprų skausmą spaudžiant tarp kojų m. sternocleidomastoideus raumenį (dažniausiai dešinėje) dėl diafragminio nervo dirginimo;
• paciento veidas blyškus, su peleniniu-cianotišku atspalviu, prakaitas ant kaktos; rankos ir kojos šaltos;
• Maždaug 20 % pacientų patiria vieną vėmimo epizodą. Reikėtų pabrėžti, kad vėmimas yra nedažnas perforuotos opos simptomas;
• pulsas retas, bradikardija refleksinė;
• kvėpavimas paviršutiniškas, pertraukiamas, greitas.

Tariamos (klaidingos) savijautos laikotarpis išsivysto praėjus kelioms valandoms po perforacijos momento. Jam būdingi šie simptomai:

• pilvo skausmas sumažėja (dėl nervų galūnių paralyžiaus) ir gali net išnykti, o tai pacientas suvokia kaip reikšmingą būklės pagerėjimą;
• atsiranda įvairaus sunkumo euforijos būsena;
• išlieka objektyvūs pilvo ertmės sutrikimų požymiai – priekinės pilvo sienelės įtampa (kai kuriems pacientams šis požymis gali sumažėti); teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas; kepenų pilkumo sumažėjimas arba išnykimas; išsivysto žarnyno parezė, pasireiškianti pilvo pūtimu ir žarnyno peristaltinių garsų išnykimu pilve);
• liežuvis ir lūpos yra sausos;
• bradikardiją pakeičia tachikardija, palpuojant pulsą, nustatomas prastas jo užpildymas, dažnai aritmija;
• sumažėja kraujospūdis, duslūs širdies garsai.

Tariamas gerovės laikotarpis trunka apie 8–12 valandų ir jį pakeičia peritonitas.

Peritonitas yra trečioji tipinės skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opos perforacijos į laisvą pilvo ertmę stadija. Peritonitas yra sunkus ir jam būdingi šie simptomai:

• troškulys; galimas vėmimas;
• pacientas yra slopinamas, galinėje peritonito stadijoje galimas sąmonės netekimas;
• oda drėgna, lipni, žemiškos spalvos; kūno temperatūra aukšta;
• veido bruožai tampa ryškesni, akys įdubusios („Hipokrato veidas“);
• liežuvis labai sausas, šiurkštus (kaip „šepetys“), lūpos sausos ir sutrūkinėjusios;
• Palpuojant pilvas išlieka stipriai įsitempęs; nuožulniose pilvo srityse nustatomas perkusijos garso niūrumas; išsivysto žarnyno parezė, kuri pasireiškia pilvo išsipūtimu ir staigiu susilpnėjimu, o vėliau peristaltinių garsų išnykimu auskultuojant pilvą; progresavusio peritonito skausmas gali žymiai susilpnėti;
• pulsas dažnas, silpnas, gali būti siūlinis, aritmiškas, kraujospūdis žymiai sumažėja, galinėje peritonito stadijoje gali išsivystyti kolapsas;
• kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir dažnas;
• diurezė žymiai sumažėja, net iki anurijos.

Apatinės dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienelės perforacija

Šis perforacijos tipas yra labai retas. Dvylikapirštės žarnos turinys patenka į retroperitoninį audinį, o ne į laisvą pilvo ertmę. Kliniškai šis variantas pasireiškia staigiais ir labai aštriais skausmais epigastrinėje srityje, plintančiais į nugarą. Vėliau skausmo intensyvumas silpnėja. Per pirmąsias dvi dienas susidaro retroperitoninė flegmona, kurios pagrindiniai požymiai yra karščiavimas su svaiginančiu šaltkrėčiu, skausmingas patinimas dešinėje stuburo pusėje X-XII krūtinės slankstelių lygyje. Palpuojant šio patinimo srityje nustatoma krepitacija, o rentgeno tyrimu nustatomos dujos (svarbiausias diagnostinis požymis).

Uždengtos opos perforacija

Uždengta – tai perforacija, kai perforacijos anga, išsiskyrusi tam tikram kiekiui skrandžio turinio nutekėjus į pilvo ertmę, dažniausiai uždengiama taukinės arba kito organo (kepenų, žarnyno) sienele. Uždengta skrandžio opos perforacija pasitaiko 2–15 % visų perforacijų. Perforacijos angos uždengimas galimas tik šiomis sąlygomis:

• mažas perforacijos skylės skersmuo;
• nežymus skrandžio prisipildymas perforacijos metu;
• perforacijos angos artumas kepenims, taukinei, žarnoms, tulžies pūslei.

Klinikiniame uždengtos perforacijos paveiksle išskiriamos trys fazės: opos perforacija, klinikinių simptomų susilpnėjimas ir komplikacijų fazė.

Pirmoji fazė – opos perforacija – prasideda staiga, su intensyviu („durklo“ tipo) skausmu epigastriume, kurį gali lydėti ir kolapsas. Atsiranda priekinės pilvo sienos raumenų įtampa, tačiau ji dažniausiai būna lokalaus pobūdžio (epigastriume arba viršutinėje pilvo pusėje).

Tuomet išsivysto antroji fazė – klinikiniai simptomai susilpnėja. Perforacija uždengiama, ūminiai pirmosios fazės simptomai susilpnėja, sumažėja priekinės pilvo sienos raumenų skausmas ir įtampa. Tačiau daugelis pacientų šioje fazėje vis dar gali jausti skausmą, nors jo intensyvumas žymiai susilpnėja. Būdingas laisvų dujų nebuvimas pilvo ertmėje.

Trečiajame etape išsivysto komplikacijos – riboti pilvo ertmės abscesai, o kartais – difuzinis peritonitas.

Kai kuriais atvejais dengta perforacija nėra diagnozuojama, bet imama dėl įprasto pepsinės opos ligos paūmėjimo.

Kai perforuoja opa tarp mažojo taukinės sluoksnių, klinikiniai simptomai vystosi lėtai, skausmas yra gana intensyvus, atsiranda besivystančio mažojo taukinės absceso klinikiniai požymiai – vėl sustiprėja vietinis skausmas, apčiuopiamas ribotas uždegiminis infiltratas (uždengtos perforacijos projekcijoje). Infiltratas aptinkamas ultragarsiniu pilvo ertmės tyrimu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys

1. Pilnas kraujo tyrimas: būdinga leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, padidėjęs juostinių neutrofilų skaičius, toksinis neutrofilų granuliarumas (ypač išsivysčius peritonitui), padidėjęs ESR.
2. Bendras šlapimo tyrimas: gali būti nedidelis baltymų kiekis.
3. Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs bilirubino ir alanino aminotransferazės kiekis kraujyje (ypač jei perforacija uždengta kepenimis), galimas gama globulinų ir beta globulinų kiekio padidėjimas.
4. Išsivysčius peritonitui ir oligurijai, gali padidėti karbamido kiekis kraujyje.
5. EKG - atskleidžia difuzinius (distrofinius) miokardo pokyčius, pasireiškiančius T bangos amplitudės sumažėjimu krūtinėje ir standartiniuose laiduose, galimu ST intervalo poslinkiu žemyn nuo linijos, ekstrasistoline aritmija.
6. Paprasta fluoroskopija arba pilvo ertmės rentgenografija atskleidžia dujų buvimą pusmėnulio pavidalu dešinėje pusėje po diafragma.
7. Ultragarsinis pilvo organų tyrimas atskleidžia uždegiminę infiltraciją pilvo srityje su uždengta perforacija arba retroperitoninėje srityje su perforacija šioje srityje.