Skubi pagalba

Skubios pagalbos teikimas skubiomis sąlygomis visais etapais iškelia daug esminių klausimų, reikalaujančių neatidėliotinų ir teisingų sprendimų. Gydytojas privalo kuo greičiau išsiaiškinti ligos ar traumos aplinkybes, atlikti sindromo pagrindu įvertintą gyvybinių sistemų sutrikimus ir suteikti reikiamą medicininę pagalbą. Gydymo veiksmingumas labai priklauso nuo gydytojui prieinamos informacijos išsamumo. Diagnostinės galimybės teikiant skubią pagalbą išlieka ribotos, todėl gydytojo veiksmai sutelkiami į skubiausias priemones, atidedant patogenezinę ir etiotropinę terapiją vėlesniam laikui.

Pagalbos teikimo nenumatytomis ir kritinėmis būklėmis pagrindas yra skubios priemonės kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimams koreguoti. Nepaprastai svarbu atskirti pagrindines ir antrines, atskirti etiologinio, patogenetinio ir simptominio gydymo priemones. Būtina laikytis tam tikros diagnostinių ir terapinių priemonių sekos. Skubios terapinės priemonės turėtų būti taikomos lygiagrečiai arba net prieš išsamų paciento tyrimą. Nepaprastai svarbu nustatyti pacientus, kuriems yra didelė kvėpavimo ir širdies sustojimo rizika. Nustatymas turėtų būti pagrįstas anamneze, išsamiu paciento tyrimu ir apžiūra. Maždaug 80 % atvejų klinikiniai būklės pablogėjimo požymiai greitai išsivysto per pirmąsias kelias valandas prieš širdies sustojimą. Dažniausi klinikiniai pirmtakai yra kvėpavimo sutrikimai, tachikardija ir sumažėjęs širdies išstūmimas.

Skubios pagalbos etapai

Teikiant skubią pagalbą, paprastai išskiriami šie etapai:

Pradinis etapas yra laikas nuo sužalojimo ar ligos momento iki medicinos komandų atvykimo (15–20 minučių). Medicinos darbuotojų nebuvimas ir liudininkų nesugebėjimas suteikti kompetentingos pirmosios pagalbos šiame etape lemia siaubingai nepagrįstą mirtingumą nuo 45 iki 96%. 2. Profesionalios medicininės priežiūros teikimo etapas:

• prieševakuacinis pasiruošimas (15–20 minučių) – apima laiką, reikalingą paciento būklei įvertinti ir priemonėms, skirtoms pasiruošti jo transportavimui į ligoninę, atlikti;
• evakuacija (8–15 minučių) – paciento transportavimas į ligoninę. Patirtis rodo, kad šiame etape 55–75 % nukentėjusiųjų būklė smarkiai pablogėja. Mirtingumas dėl daugybinių sužalojimų tarp jų yra 21–36 %.

„Auksinės valandos“ koncepcija

Kritinės būklės pacientams (ypač patyrusiems sunkią traumą) laiko faktorius yra labai svarbus. Todėl buvo įvesta „auksinės valandos“ sąvoka – laikotarpis nuo sužalojimo momento iki to laiko, kai nukentėjusiajam ligoninėje suteikiama specializuota pagalba. Per šį laikotarpį suteikta pagalba žymiai padidina nukentėjusiojo išgyvenimo galimybes. Jei nukentėjusysis į operacinę pristatomas per pirmąją valandą po sužalojimo, pasiekiamas aukščiausias išgyvenamumo lygis. Ir atvirkščiai, jei trauminio šoko metu kraujotakos sutrikimai pašalinami vėliau nei per šešiasdešimt minučių po sužalojimo, sunkūs gyvybinių organizmo sistemų sutrikimai gali tapti negrįžtami.

„Auksinės valandos“ sąvoka yra labai sąlyginė. Remiantis supratimu apie ekstremalios būklės, sunkios traumos su šoku, patogenezę, galima teigti: kuo greičiau sustabdomas audinių hipoksijos sukeltas destruktyvus procesas, tuo didesnė tikimybė, kad rezultatas bus palankaus.

Medicinos personalo asmeninis saugumas

Teikiant pagalbą, medicinos personalui gali kilti grėsmė jų pačių sveikatai ir gyvybei. Todėl prieš apžiūrint pacientą būtina įsitikinti, kad pačiam medicinos personalui nėra pavojaus (aktyvus eismas, elektra, dujų tarša ir kt.). Reikia imtis atsargumo priemonių ir naudoti turimas apsaugos priemones.

Medicinos darbuotojai neturėtų įeiti į teritoriją, kurioje yra nukentėjusieji, jei tai pavojinga ir reikalauja specialaus mokymo ar įrangos. Darbas tokiomis sąlygomis yra atitinkamai apmokytų ir aprūpintų gelbėjimo komandų prerogatyva (darbas „aukštyje“, dujų pripildytose ar ugnies apimtose patalpose ir kt.).

Sveikatos priežiūros personalui gali kilti pavojus, kai pacientai susiduria su toksinėmis medžiagomis ar užkrečiamomis infekcijomis.

Pavyzdžiui, jei nelaimingas atsitikimas įvyko dėl apsinuodijimo stipriomis dujomis (vandenilio cianidu arba vandenilio sulfido dujomis), bet kokia pagalbinė dirbtinė plaučių ventiliacija turėtų būti atliekama per kaukę su atskiru iškvėpimo vožtuvu. Šios medžiagos gali sužaloti pagalbą teikiantį asmenį, įkvėpdamas orą, esantį nukentėjusiojo plaučiuose (kvėpuojant „iš burnos į burną“, per kvėpavimo takus arba per veido kaukę).

Įvairūs ėsdinantys chemikalai (koncentruotos rūgštys, šarmai ir kt.), taip pat organiniai fosfatai ir kitos medžiagos, kurios lengvai gali patekti į organizmą per odą ar virškinamąjį traktą, yra itin toksiškos ir pavojingos.

Gaivinimo metu pagrindinis mikroorganizmas, sukėlęs personalo infekciją, dažniausiai buvo Nesseria meningitidis. Specializuotoje literatūroje yra pavienių pranešimų apie tuberkuliozės infekciją gaivinimo metu.

Gydymo metu saugokitės aštrių daiktų. Visi ŽIV perdavimo atvejai buvo gelbėtojų odos pažeidimo arba atsitiktinio adatos ar medicininio instrumento dūrio pasekmė.

Literatūroje nėra aprašyta citomegaloviruso, hepatito B ir C virusų perdavimo kardiopulmoninio gaivinimo metu atvejų.

Teikiantys medicininę pagalbą asmenys privalo dėvėti apsauginius akinius ir pirštines. Siekiant išvengti oro lašeliniu būdu plintančių infekcijų, turi būti naudojamos veido kaukės su vienkrypčiu vožtuvu arba įtaisai, kurie užsandarina paciento kvėpavimo takus (endotrachėjiniai vamzdeliai, gerklų kaukės ir kt.).

Sindromologinis požiūris

Teikiant skubią pagalbą skubiomis sąlygomis, būtina apsiriboti pagrindinio sindromo, kuris yra vyraujantis pagal sunkumą, nustatymu (sindromas yra nespecifinis klinikinis reiškinys, t. y. tas pats patologinių apraiškų kompleksas gali būti skirtingų etiologijų būklių pasekmė). Atsižvelgiant į specifinius skubios pagalbos teikimo ypatumus (maksimalios pastangos teikti skubią pagalbą su minimaliu informacijos kiekiu), sindromologinis požiūris yra visiškai pagrįstas. Tačiau visiškai tinkamas gydymas gali būti atliekamas tik tada, kai nustatoma galutinė diagnozė, atsižvelgiant į ligos etiologiją, patogenezę ir patomorfologinį substratą.

Galutinė diagnozė nustatoma remiantis išsamiu, kompleksiniu pagrindinių sistemų ir organų tyrimu (anamnezinė informacija, medicininės apžiūros rezultatai, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenys). Diagnostikos procesas grindžiamas gydymo priemonių skubumu, ligos prognoze visam gyvenimui, gydymo priemonių pavojingumu klaidingos diagnozės atveju ir laiku, sugaištu patvirtinant tariamą avarinės būklės priežastį.

Nusikaltimo vietos apžiūra

Sąmonės neturinčio paciento buvimo vietos tyrimas gali padėti nustatyti jo sunkios būklės išsivystymo priežastį. Taigi, radus auką garaže su automobiliu, kurio variklis veikia (arba įjungtas degimas), greičiausiai tai rodo apsinuodijimą anglies monoksidu.

Turėtumėte atkreipti dėmesį į neįprastus kvapus, vaistų pakuočių ir butelių buvimą, buitines chemines medžiagas, medicinines pažymas ir dokumentus, kuriuos pacientas turi su savimi.

Paciento buvimo vieta gali suteikti tam tikros informacijos. Jei jis yra ant grindų, tai rodo greitą sąmonės netekimą. Laipsnišką patologinio proceso vystymąsi rodo aukos buvimas lovoje.

Klinikinis tyrimas

Siekiant racionaliai išnaudoti turimas galimybes vertinant paciento ar pacientų būklę, įprasta atlikti pirminį ir antrinį tyrimus. Šis suskirstymas leidžia taikyti universalų požiūrį ir priimti teisingą sprendimą dėl optimalios tolesnės paciento valdymo taktikos pasirinkimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pradinė apžiūra

Pradinis nukentėjusiojo tyrimas (ne ilgiau kaip 2 minutes) atliekamas siekiant nustatyti priežastį, kuri tyrimo metu kelia tiesioginę grėsmę gyvybei: kvėpavimo takų obstrukcija, išorinis kraujavimas, klinikinės mirties požymiai.

Pradinės apžiūros metu reikia laikyti nukentėjusiojo galvą viena ranka (pacientui gali būti pažeista kaklo stuburo dalis), švelniai pakratyti jį už peties ir paklausti: „Kas nutiko?“ arba „Kas tau negerai?“ Tada sąmonės lygis įvertinamas pagal šią schemą.

Sąmonės lygio vertinimas

• Pacientas sąmoningas – gali pasakyti savo vardą, pavardę, buvimo vietą ir savaitės dieną.
• Yra reakcija į kalbą – pacientas supranta kalbą, bet negali teisingai atsakyti į tris aukščiau pateiktus klausimus.
• Skausmo reakcija – reaguoja tik į skausmą.
• Nėra jokios reakcijos – nereaguoja nei į kalbą, nei į skausmą.

Įvertinkite kvėpavimo takus. Įsitikinkite, kad kvėpavimo takai yra atviri, arba nustatykite ir gydykite esamas ar galimas kvėpavimo takų obstrukcijas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kvėpavimo įvertinimas

Patikrinama, ar nukentėjusysis kvėpuoja, ar kvėpavimas pakankamas, ar yra kvėpavimo sutrikimo pavojus. Būtina nustatyti ir pašalinti visus esamus ar galimus veiksnius, galinčius pabloginti paciento būklę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kraujo apytakos įvertinimas

Ar yra pulsas, ar yra stipraus vidinio ar išorinio kraujavimo požymių, ar nukentėjusysis yra šoko būsenoje, ar kapiliarų prisipildymo greitis normalus? Reikia nustatyti ir pašalinti esamus arba potencialius grėsmingus veiksnius.

[ 13 ], [ 14 ]

Antrinė apžiūra

Antrinė paciento apžiūra atliekama pašalinus tiesioginę grėsmę jo gyvybei. Tai yra išsamesnis tyrimas. Jo metu būtina įvertinti bendrą nukentėjusiojo būklę, sąmonės lygį, esamų kraujotakos ir kvėpavimo sutrikimų laipsnį. Pacientas turi būti apžiūrėtas, išklausytas ir apčiuoptas „nuo galvos iki kojų“. Medicininė apžiūra taip pat turėtų apimti bendrųjų ir židininių neurologinių simptomų įvertinimą, taip pat galimus funkcinio tyrimo ir laboratorinės diagnostikos metodus. Būtina nustatyti preliminarią diagnozę arba pagrindinį sužalojimo požymį.

Bendros paciento būklės įvertinimas

Klinikinėje praktikoje dažniausiai išskiriami penki bendrosios būklės sunkumo laipsniai:

1. patenkinama – sąmonė skaidri, gyvybinės funkcijos nepažeistos;
2. vidutinio sunkumo – aiški sąmonė arba vidutinio sunkumo stuporas, gyvybinės funkcijos šiek tiek sutrikusios;
3. sunkus – gilus stuporas arba stuporas, sunkūs kvėpavimo ar širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai;
4. itin sunki – I–II laipsnio koma, sunkūs kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimai;
5. terminalinė būsena – trečio laipsnio koma su sunkiais gyvybinių funkcijų sutrikimais.

[ 15 ], [ 16 ]

Anamnezės rinkimas ir avarinės būklės atsiradimo aplinkybių išaiškinimas

Situacijose, kai reikia imtis neatidėliotinų veiksmų, anamnezei surinkti yra mažai laiko. Tačiau net ir po to, kai terapija pradeda duoti teigiamų rezultatų, vis tiek būtina gauti reikiamą informaciją.

Anamnezė ir ekstremalios būklės aplinkybių patikslinimas turėtų būti surinkti kuo greičiau. Siekiant gauti išsamesnę informaciją, turėtų būti naudojama tikslinė apklausos schema.

[ 17 ]

Algoritmas avarinės būklės aplinkybėms išsiaiškinti

1. Kas? Paciento tapatybė (vardas, pavardė, lytis, amžius, profesija).
2. Kur? Ligos vieta (namuose, gatvėje, darbe, viešoje vietoje, vakarėlyje ir pan.).
3. Kada? Pirmųjų ligos požymių atsiradimo laikas (laikas nuo ligos pradžios).
4. Kas nutiko? Trumpas esamų sutrikimų aprašymas (paralyžius, traukuliai, sąmonės netekimas, vėmimas, padidėjusi kūno temperatūra, pulso, kvėpavimo, rijimo pokyčiai ir kt.).
5. Dėl ko, po ko? Aplinkybės, įprastos ir neįprastos situacijos prieš pat ligą (piktnaudžiavimas alkoholiu, traumos, fiziniai sužalojimai, sunkūs psichiniai sukrėtimai, gulėjimas ligoninėje, namuose patirtos ligos, perkaitimas, gyvūnų įkandimai, skiepai ir kt.).
6. Kas buvo anksčiau? Būklės pokyčiai nuo ligos momento iki apžiūros (trumpas vystymosi tempo ir sutrikimų vystymosi sekos aprašymas – staigus ar laipsniškas atsiradimas, esamų sutrikimų sunkumo padidėjimas ar sumažėjimas).
7. Gydymo priemonės, taikytos nuo ligos pradžios iki apžiūros (vartotų vaistų sąrašas, taikytos gydymo priemonės ir jų veiksmingumo laipsnis).
8. Lėtinių ligų (diabeto, psichikos ligų, širdies ir kraujagyslių ligų ir kt.) istorija.
9. Panašių būklių buvimas praeityje (pasireiškimo laikas, ligų požymiai ir simptomai, jų trukmė, ar reikėjo stacionarinės priežiūros, kaip ji baigėsi).

Jei paciento būklė leidžia (arba jai stabilizuojantis dėl gydymo), būtina kuo išsamiau surinkti informaciją apie jį. Rinkimas atliekamas apklausiant giminaičius, draugus ir kitus asmenis, kurie buvo kartu su pacientu, atidžiai apžiūrint kambarį ar vietą, kurioje yra pacientas, taip pat ieškant ir tiriant medicininius dokumentus ir daiktus, kurie leidžia nustatyti skubios pagalbos priežastį (vaistai, maistas ir kt.).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sąmonės būsenos apibrėžimas

Sąmonės būsenos nustatymas leidžia įvertinti esamo pažeidimo pavojaus paciento gyvybei laipsnį, nustatyti reikalingų tyrimų apimtį ir kryptis bei pasirinkti skubios pagalbos tipą (neurochirurginė intervencija ar intensyvioji terapija). Ikiligoninėje stadijoje dažniausiai naudojama Glazgo komos skalė, leidžianti įvertinti sąmonės sutrikimo laipsnį suaugusiesiems ir vyresniems nei 4 metų vaikams. Vertinimas atliekamas naudojant tris testus, kuriais vertinama akių atmerkimo, kalbos ir motorinės reakcijos reakcija. Minimalus balų skaičius (trys) reiškia smegenų mirtį. Maksimalus (penkiolika) rodo aiškią sąmonę.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Oda

Galūnių odos spalva ir temperatūra leidžia susidaryti vaizdą apie paciento būklę. Šilta liečiant rausva oda ir rausvi nagai rodo pakankamą periferinę kraujotaką ir laikomi teigiamu prognostiniu ženklu. Šalta blyški oda su blyškiais nagais rodo kraujotakos centralizaciją. Odos „marmuravimas“, nagų cianozė, kurios spalva paspaudus lengvai tampa balta ir ilgai neatsistato, rodo periferinių kraujagyslių spazmo perėjimą į jų parezę.

Hipovolemijos buvimą rodo sumažėjęs odos turgoras (elastingumas). Turgoras nustatomas paimant odos raukšlę tarp dviejų pirštų. Paprastai odos raukšlė greitai išnyksta pašalinus pirštus. Sumažėjus odos turgorui, ji ilgą laiką išlieka neištiesinta – tai „odos raukšlės“ simptomas.

Dehidratacijos laipsnį galima nustatyti į dilbį suleidus 0,25 ml fiziologinio tirpalo į odą. Paprastai papulė absorbuojama per 45–60 minučių. Esant lengvam dehidratacijos laipsniui, absorbcijos laikas yra 30–40 minučių, vidutinio laipsnio – 15–20 minučių, sunkaus laipsnio – 5–15 minučių.

Kai kuriais patologiniais atvejais atsiranda apatinių galūnių, pilvo, apatinės nugaros dalies, veido ir kitų kūno dalių patinimas, rodantis hipervolemiją. Ištinusių kūno dalių kontūrai išsilygina, paspaudus odą pirštu, lieka duobutė, kuri išnyksta po 1–2 minučių.

Kūno temperatūra

Matuojant centrinę ir periferinę kūno temperatūrą, galima gana patikimai spręsti apie galūnių periferinių dalių hemoperfuziją. Šis rodiklis tarnauja kaip integratyvus mikrocirkuliacijos temperatūros požymis ir vadinamas „tiesiosios žarnos ir odos temperatūros gradientu“. Rodiklį lengva nustatyti ir jis parodo skirtumą tarp temperatūros tiesiosios žarnos spindyje (8–10 cm gylyje) ir odos temperatūros pėdos nugarėlėje, ties pirmojo piršto pagrindu.

Standartinė odos temperatūros matavimo vieta yra kairės pėdos pirmojo piršto plantarinis paviršius; čia ji paprastai yra 32–34 °C.

Tiesiosios žarnos ir odos temperatūros gradientas yra gana patikimas ir informatyvus vertinant nukentėjusiojo šoko būklės sunkumą. Paprastai jis yra 3–5 °C. Padidėjimas daugiau nei 6–7 °C rodo šoko buvimą.

Tiesiosios žarnos ir odos temperatūros gradientas leidžia objektyviai įvertinti mikrocirkuliacijos būklę įvairiose kūno būsenose (hipotenzija, normo- ir hipertenzija). Jo padidėjimas daugiau nei 16 °C rodo mirtį 89 % atvejų.

Tiesiosios žarnos ir odos temperatūros gradiento dinamikos stebėjimas leidžia stebėti antišoko terapijos veiksmingumą ir leidžia numatyti šoko baigtį.

Be to, galima palyginti išorinio klausos kanalo / burnos ertmės temperatūrą ir pažasties temperatūrą. Jei pastaroji yra daugiau nei 1 °C žemesnė už pirmąją, periferinių audinių perfuzija greičiausiai yra sumažėjusi.

[ 28 ], [ 29 ]

Kraujotakos sistemos įvertinimas

Pradinis kraujotakos sistemos įvertinimas atliekamas remiantis pulso, arterinio ir centrinio veninio slėgio charakteristikų analize bei miokardo būkle - naudojant elektrokardioskopiją arba elektrokardiografiją.

Širdies susitraukimų dažnis. Paprastai širdies susitraukimų dažnis yra apie 60–80 dūžių per minutę. Jo nukrypimas viena ar kita kryptimi pacientams, esantiems kritinėje būklėje, turėtų būti laikomas nepalankiu ženklu.

Reikšmingas širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas arba padidėjimas gali sukelti širdies išstumiamo kraujo sumažėjimą iki hemodinaminio nestabilumo lygio. Tachikardija (daugiau nei 90–100 dūžių per minutę) padidina širdies darbą ir padidina jos deguonies poreikį.

Sinusinio ritmo atveju maksimalų toleruojamą širdies ritmą (t. y. palaikant tinkamą kraujotaką) galima apskaičiuoti pagal formulę:

Maksimalus širdies susitraukimų dažnis = 220 - amžius.

Viršijus šį dažnį, net sveikiems asmenims gali sumažėti širdies išstumiamo kraujo kiekis ir miokardo perfuzija. Esant vainikinių arterijų nepakankamumui ir kitoms patologinėms būklėms, širdies išstumiamo kraujo kiekis gali sumažėti esant vidutinio sunkumo tachikardijai.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad sinusinė tachikardija esant hipovolemijai yra adekvati fiziologinė reakcija. Todėl hipotenzija esant šiai būklei turėtų būti lydima kompensacinės tachikardijos.

Bradikardijos (mažiau nei 50 dūžių per minutę) išsivystymas gali sukelti kraujotakos hipoksiją, taip pat kritinį vainikinių arterijų kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemijos vystymąsi.

Pagrindinės sunkios bradikardijos priežastys skubiosios medicinos pagalbos srityje yra hipoksemija, padidėjęs vaguso tonusas ir didelio laipsnio širdies laidumo blokados.

Normali sveika širdis prisitaiko prie fiziologinių ar patologinių širdies ritmo sumažėjimų Starlingo mechanizmu. Gerai treniruoto sportininko ramybės periodo širdies susitraukimų dažnis gali būti mažesnis nei 40 dūžių per minutę be jokio neigiamo poveikio. Pacientams, kurių sutrikęs miokardo susitraukimo ar elastingumo sutrikimas, bradikardija, mažesnė nei 60 dūžių per minutę, gali būti susijusi su reikšmingu širdies išstūmimo ir sisteminio arterinio slėgio sumažėjimu.

Esant ritmo sutrikimams, pulso bangos gali kartotis nevienodais intervalais, pulsas tampa aritmiškas (ekstrasistolija, prieširdžių virpėjimas ir kt.). Širdies dūžių skaičius ir pulso bangos gali nesutapti. Skirtumas tarp jų vadinamas pulso deficitu. Širdies ritmo sutrikimų buvimas gali žymiai pabloginti paciento būklę ir yra korekcinės terapijos objektas.

Kraujospūdžio matavimas suteikia vertingos informacijos apie bendrą hemodinaminę būklę. Paprasčiausias būdas išmatuoti kraujospūdį yra palpuoti pulsą ant radialinės arterijos naudojant sfigmomanometro manžetę. Šis metodas yra patogus skubios pagalbos atvejais, tačiau nėra labai tikslus esant žemam slėgiui arba vazokonstrikcijos atveju. Be to, šiuo metodu galima nustatyti tik sistolinį kraujospūdį.

Tikslesnis, bet reikalaujantis daugiau laiko ir fonendoskopo naudojimo, yra Korotkoff'o garsų matavimas auskultuojant virš arterijų alkūninėje duobėje.

Šiuo metu vis labiau populiarėja netiesioginis kraujospūdžio matavimas naudojant automatinę oscilometriją.

Šiuo metu prieinamų įvairių elektroninių neinvazinio kraujospūdžio matavimo prietaisų tikslumas nėra geresnis, o kartais net blogesnis, nei standartinių metodų. Dauguma modelių yra netikslūs, kai sistolinis kraujospūdis yra mažesnis nei 60 mmHg. Be to, nepakankamai įvertinamas aukštas kraujospūdis. Aritmijos epizodų metu kraujospūdžio nustatymas gali būti neįmanomas, o oscilometrai negali aptikti staigių kraujospūdžio šuolių.

Pacientams, sergantiems šoku, pageidautini invaziniai kraujospūdžio matavimo metodai, tačiau šiuo metu jie mažai naudingi ikiligoninėje stadijoje (nors techniškai šie metodai nesukelia didelių sunkumų).

Sistolinis kraujospūdis 80–90 mm Hg ribose rodo pavojingą, bet su pagrindinių gyvybinių funkcijų palaikymu suderinamą pablogėjimą. Sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 80 mm Hg rodo gyvybei pavojingos būklės, reikalaujančios neatidėliotinų skubios pagalbos, atsiradimą. Diastolinis kraujospūdis didesnis nei 80 mm Hg rodo padidėjusį kraujagyslių tonusą, o pulsinis slėgis (skirtumas tarp sistolinio ir diastolinio slėgio paprastai yra 25–40 mm Hg) mažesnis nei 20 mm Hg – sumažėjusį širdies susitraukimų tūrį.

Arterinio slėgio dydis netiesiogiai apibūdina smegenų ir vainikinių arterijų kraujotaką. Smegenų kraujotakos autoreguliacija palaiko smegenų kraujotakos pastovumą, kai vidutinis arterinis slėgis kinta nuo 60 iki 160 mm Hg dėl tiekimo arterijų skersmens reguliavimo.

Kai pasiekiamos autoreguliacijos ribos, vidutinio arterinio slėgio ir tūrinio kraujotakos santykis tampa tiesinis. Kai sistolinis arterinis slėgis yra mažesnis nei 60 mm Hg, sutrinka smegenų kraujagyslių refliacija, dėl to smegenų kraujotakos tūris pradeda pasyviai sekti arterinio slėgio lygį (esant arterinei hipotenzijai, smegenų perfuzija smarkiai sumažėja). Tačiau reikia nepamiršti, kad arterinis slėgis neatspindi organų ir audinių kraujotakos būklės kitose kūno dalyse (išskyrus smegenis ir širdį).

Santykinis arterinio slėgio stabilumas pacientui, sergančiam šoku, ne visada rodo, kad organizmo fiziologinis optimumas yra išlikęs, nes jo nekintamumą galima pasiekti keliais mechanizmais.

Kraujospūdis priklauso nuo širdies išstūmio ir bendro kraujagyslių pasipriešinimo. Sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio santykį galima laikyti sistolinio ir minutinio kraujotakos tūrio, viena vertus, ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimo (tonuso), kita vertus, santykiu. Maksimalus slėgis daugiausia atspindi kraujo tūrį, išstumtą į kraujagyslių lovę širdies sistolės metu, nes jį daugiausia lemia minutinis kraujotakos tūris ir smūginis tūris. Kraujospūdis gali kisti dėl periferinių kraujagyslių tonuso pokyčių. Padidėjęs kraujagyslių pasipriešinimas, kai minutinis kraujotakos tūris nepakinta, lemia vyraujantį diastolinio slėgio padidėjimą, o pulso slėgiui mažėjant.

Normalus vidutinis arterinis slėgis (VAS) yra 60–100 mm Hg. Klinikinėje praktikoje vidutinis arterinis slėgis apskaičiuojamas pagal šias formules:

SBP = BP diastol + (BP sistol - BP distol)/3 arba SBP = (BP sistol + 2A D diastol)/3.

Normaliomis sąlygomis pacientui, gulinčiam ant nugaros, vidutinis arterinis slėgis visose didelėse arterinėse kraujagyslėse yra vienodas. Paprastai tarp aortos ir radialinių kraujagyslių yra nedidelis slėgio gradientas. Kraujagyslių vagos pasipriešinimas daro didelę įtaką kraujo tiekimui į organizmo audinius.

Vidutinis 60 mmHg arterinis slėgis gali užtikrinti gausų kraujo tekėjimą per labai išsiplėtusias kraujagysles, o 100 mmHg vidutinis arterinis slėgis gali būti nepakankamas sergant piktybine hipertenzija.

Kraujospūdžio matavimo paklaidos. Sfigmomanometrijos būdu nustatytas slėgis pasižymi netikslumu, kai manžetės plotis yra mažesnis nei 2/3 rankos apimties. Matavimas gali parodyti padidėjusį kraujospūdį, jei naudojama per siaura manžetė, taip pat esant sunkiai aterosklerozei, dėl kurios spaudimas neleidžia suspausti peties arterijos. Daugeliui pacientų, sergančių hipotenzija ir mažu širdies išmetimu, diastolinio slėgio nustatymo metu tonų slopinimo ir išnykimo taškai yra sunkiai įžiūrimi. Šoko metu gali būti prarasti visi Korotkovo tonai. Esant tokiai situacijai, Doplerio ultragarsinė kardiografija padeda nustatyti sistolinį slėgį, mažesnį už klausos slenkstį.

Centrinės hemodinamikos būklę galima greitai įvertinti pagal pulso dažnio ir sistolinio slėgio santykį. Ši nomograma yra patogi norint nustatyti būklės sunkumą ir skubios pagalbos priemonių poreikį.

Normaliomis sąlygomis sistolinis slėgis yra dvigubai didesnis už pulso dažnį (atitinkamai 120 mm Hg ir 60 dūžių per minutę). Kai šios vertės suvienodėja (tachikardija iki 100 dūžių per minutę ir sistolinio slėgio sumažėjimas iki 100 mm Hg), galime kalbėti apie grėsmingos būklės atsiradimą. Tolesnis sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas (80 mm Hg ir mažiau) tachikardijos ar bradikardijos fone rodo šoko atsiradimą. Centrinis veninis slėgis yra vertingas, bet labai apytikslis rodiklis centrinės hemodinamikos būklei įvertinti. Tai gradientas tarp intrapleurinio slėgio ir slėgio dešiniajame prieširdyje. Centrinio veninio slėgio matavimas leidžia netiesiogiai įvertinti veninį kraujo grįžimą ir dešiniojo miokardo skilvelio susitraukimo funkcijos būklę.

Centrinis veninis slėgis matuojamas kateteriu, įvestu į viršutinę tuščiąją veną per raktinę arba jungo veną. Prie kateterio prijungtas Walchchan centrinio veninio slėgio matavimo prietaisas. Jo skalės nulinė žymė nustatyta ties vidurinės pažastų linijos lygiu. Centrinis veninis slėgis apibūdina veninį grįžimą, kuris daugiausia priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo tūrio ir miokardo gebėjimo susidoroti su šiuo grįžimu.

Normali centrinio veninio slėgio vertė yra 60–120 mm H2O. Jo sumažėjimas iki mažiau nei 20 mm H2O yra hipovolemijos požymis, o padidėjimas daugiau nei 140 mm H2O atsiranda dėl miokardo pumpavimo funkcijos slopinimo, hipervolemijos, padidėjusio veninio tonuso arba kraujotakos obstrukcijos (širdies tamponada, plaučių embolija ir kt.). Tai yra, hipovoleminiai ir distributiniai šokai sumažina centrinį slėgį, o kardiogeniniai ir obstrukciniai šokai – padidina.

Centrinio veninio slėgio padidėjimas virš 180 mm H2O rodo širdies veiklos dekompensaciją ir poreikį nutraukti arba apriboti infuzinės terapijos tūrį.

Jei centrinis veninis slėgis yra 120–180 mm H2O ribose, galima atlikti bandomąją 200–300 ml skysčio infuziją į veną. Jei daugiau nepadidėja arba slėgis pasišalina per 15–20 minučių, infuziją galima tęsti sumažinant infuzijos greitį ir stebint veninį slėgį. Centrinio veninio slėgio lygis, mažesnis nei 40–50 mm H2O, turėtų būti laikomas hipovolemijos, kurią reikia kompensuoti, požymiu.

Šis testas yra pagrindinis hemodinaminių rezervų nustatymo testas. Pagerėjęs širdies išstūmis ir normalizavęs sisteminį kraujospūdį, nesant per didelio širdies prisipildymo slėgio simptomų, galima koreguoti infuziją ir vaistų terapiją.

Kapiliarų prisipildymo greitis. Vertinant kraujotakos būklę, naudinga patikrinti nago guolio kapiliarų prisipildymo pulsą ir prisipildymo greitį (dėmės simptomas). Nago guolio kapiliarų prisipildymo trukmė po spaudimo paprastai yra ne ilgesnė kaip 1–2 sekundės, o šoko metu – ilgiau nei 2 sekundes. Šis testas yra itin paprastas, tačiau klinikinėje praktikoje nėra labai populiarus, nes sunku tiksliai nustatyti blyškios dėmės ant odos išnykimo po spaudimo momentą ir laiką.

[ 30 ], [ 31 ]

Kvėpavimo sistemos įvertinimas

Vertinant kvėpavimo sistemą, pirmiausia reikia atsižvelgti į tokius veiksnius kaip kvėpavimo dažnis, gylis ir pobūdis, krūtinės ląstos judesių pakankamumas, odos ir gleivinių spalva. Norint atskirti paradoksalius judesius, reikia atidžiai apžiūrėti kaklą, krūtinę ir pilvą. Norint nustatyti oro tiekimo pakankamumą ir aptikti bronchų obstrukciją ar pneumotoraksą, reikia atlikti plaučių laukų auskultaciją.

Normalus kvėpavimo dažnis yra 12–18 per minutę. Kvėpavimo dažnio padidėjimas virš 20–22 per 1 minutę sumažina kvėpavimo funkcijos efektyvumą, nes tai padidina negyvo tūrio dalį minutinėje plaučių ventiliacijoje ir padidina kvėpavimo raumenų darbą. Retas kvėpavimas (mažiau nei 8–10 per 1 minutę) yra susijęs su hipoventiliacijos išsivystymo rizika.

Labai svarbu įvertinti viršutinių kvėpavimo takų praeinamumo laipsnį pacientams, kuriems yra rizika susirgti jų obstrukcija. Esant dalinei viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, pacientas yra sąmoningas, sujaudintas, skundžiasi pasunkėjusiu kvėpavimu, kosuliu ir triukšmingu kvėpavimu.

Įkvėpimo stridorą sukelia obstrukcija gerklose arba žemiau jų. Iškvėpimo švokštimas rodo apatinių kvėpavimo takų obstrukciją (kolapsą ir obstrukciją įkvėpimo metu).

Esant visiškam viršutinių kvėpavimo takų užsikimšimui, kvėpavimas negirdimas ir nėra oro judėjimo iš burnos ertmės.

Gurguliavimas kvėpavimo metu rodo skystų arba pusiau skystų svetimkūnių (kraujo, skrandžio turinio ir kt.) buvimą kvėpavimo takuose. Knarkimo garsai atsiranda, kai gerklę iš dalies užkemša liežuvis arba minkštieji audiniai. Gerklų spazmas arba obstrukcija sukelia garsus, primenančius „giedojimą“.

Įvairios patologinės būklės gali sukelti kvėpavimo ritmo, dažnio ir gylio sutrikimus. Šeino-Stokso kvėpavimui būdinga palaipsniui didėjančio įkvėpimų gylio serija, kaitaliojanti paviršutiniško kvėpavimo periodus arba trumpas kvėpavimo pauzes. Gali būti stebimas netvarkingas, aritmiškas gilaus ir paviršutiniško įkvėpimo kaitaliojimas, kai iškvėpimas tampa sunkus – Bioto kvėpavimas. Pacientams, kurių sąmonės sutrikimas, esant itin sunkiai būklei, acidozės fone, dažnai išsivysto Kusmaulo kvėpavimas – patologinis kvėpavimas, kuriam būdingi vienodi, reti kvėpavimo ciklai, gilus triukšmingas įkvėpimas ir priverstinis iškvėpimas. Sergant kai kuriomis ligomis, išsivysto švokštantis kvėpavimas (aštrūs, nereguliarūs konvulsiniai diafragmos ir kvėpavimo raumenų susitraukimai) arba grupinis kvėpavimas (grupiniai įkvėpimai kaitaliojasi su palaipsniui ilgėjančiomis kvėpavimo pauzėmis).

Taip pat išskiriamas atoninis kvėpavimas, kuris atsiranda mirštant po galutinės pauzės. Jam būdinga trumpa įkvėpimų serija (arba vienas paviršutiniškas įkvėpimas) ir jis rodo agonijos pradžią.

Reikiamą informaciją galima gauti nustatant kvėpavimo nepakankamumo tipą. Taigi, padidėjus pilvo raumenų ekskursijoms ir tuo pačiu metu neįtraukiant krūtinės raumenų į kvėpavimą (pilvo tipo), kai kuriais atvejais galima daryti prielaidą apie kaklo nugaros smegenų pažeidimą. Krūtinės ląstos judesių asimetrija rodo pneumotorakso, hemotorakso, vienpusio diafragminio arba klajoklio nervo pažeidimo buvimą.

Vertinant kvėpavimo sistemos būklę, būtina atsižvelgti į tokius klinikinius simptomus kaip cianozė, prakaitavimas, tachikardija, arterinė hipertenzija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Instrumentiniai tyrimo metodai

Jei prieš 10 metų reikėjo konstatuoti, kad, deja, gydytojas skubios pagalbos teikimo etape praktiškai neturi galimybės instrumentiškai apžiūrėti pacientų, tai šiuo metu situacija radikaliai pasikeitė. Sukurta ir į klinikinę praktiką įdiegta daug nešiojamų prietaisų, leidžiančių, naudojant kokybinius ar kiekybinius metodus, pateikti išsamią informaciją apie pacientų būklę realiuoju laiku ir įvykio vietoje.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija yra metodas, grafiškai registruojantis elektrinius reiškinius, vykstančius širdyje, kai keičiasi membranos potencialai.

Elektrokardiogramoje paprastai matomos teigiamos P ir RwT bangos, neigiamos Q ir S bangos. Kartais stebima nepastovi U banga.

Elektrokardiogramoje matoma P banga atspindi prieširdžių sužadinimą. Kylantįjį jos kelį daugiausia sukelia dešiniojo prieširdžio sužadinimas, o išeinantį kelį – kairiojo. Normaliomis sąlygomis P bangos amplitudė neviršija -2 mm, trukmė – 0,08–0,1 sekundės.

Po P bangos seka PQ intervalas (nuo P bangos iki Q arba R pradžios). Jis atitinka impulso perdavimo iš sinusinio mazgo į skilvelius laiką. Jo trukmė yra 0,12–0,20 sekundės.

Kai skilveliai sužadinami, elektrokardiogramoje užrašomas QRS kompleksas. Jo trukmė yra 0,06–0,1 sekundės.

Q banga atspindi tarpskilvelinės pertvaros sužadinimą. Ji ne visada registruojama, bet jei ji yra, Q bangos amplitudė neturėtų viršyti 1/4 R bangos amplitudės šiame laidyje.

R banga yra aukščiausia skilvelių komplekso banga (5–15 mm). Ji atitinka beveik visišką impulso sklidimą per skilvelius.

S banga registruojama esant pilnam skilvelių sužadinimui. Paprastai ji turi mažą amplitudę (2,5–6 mm) ir gali būti visai neryški.

Po QRS komplekso užrašoma tiesi linija – ST intervalas (atitinka visiškos depoliarizacijos fazę, kai nėra potencialų skirtumo). ST intervalo trukmė labai skiriasi priklausomai nuo padažnėjusio širdies plakimo. Jo poslinkis nuo izoelektrinės linijos neturėtų viršyti 1 mm.

T banga atitinka skilvelių miokardo repolarizacijos fazę. Normaliai ji yra asimetriška, turi kylantį kelį, apvalią viršūnę ir statesnį besileidžiantį kelį. Jos amplitudė yra 2,5–6 mm, trukmė – 0,12–0,16 sekundės.

QT intervalas vadinamas elektrine sistole. Jis atspindi skilvelių miokardo sužadinimo ir atsigavimo laiką. QT trukmė labai skiriasi priklausomai nuo širdies susitraukimų dažnio.

Avarinėse ir terminalinėse situacijose vertinimui paprastai naudojamas standartinis II laidas, kuris leidžia geriau diferencijuoti daugelį kiekybinių rodiklių (pavyzdžiui, diferencijuoti mažos bangos skilvelių virpėjimą nuo asistolės).

Antrasis standartinis laidas naudojamas širdies aritmijai nustatyti, V5 laidas – išemijai nustatyti. Metodo jautrumas identifikuojant yra 75 %, o kartu su II laido duomenimis padidėja iki 80 %.

Elektrokardiografiniai pokyčiai esant įvairioms patologinėms būklėms bus aprašyti atitinkamuose skyriuose.

Širdies monitoriai – prietaisai, nuolat registruojantys elektrokardiografinę kreivę monitoriaus ekrane, plačiai naudojami skubiosios pagalbos praktikoje. Jų naudojimas leidžia greitai nustatyti širdies ritmo sutrikimus, miokardo išemiją (ST segmento depresiją) ir ūminius elektrolitų sutrikimus (pirmiausia K+ pokyčius).

Kai kurie širdies monitoriai leidžia kompiuteriu analizuoti elektrokardiogramą, ypač ST segmentą, o tai leidžia anksti nustatyti miokardo išemiją.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pulso oksimetrija

Pulsoksimetrija yra informatyvus neinvazinis metodas, skirtas nuolat vertinti arterinio kraujo hemoglobino įsotinimą deguonimi (SpO2) ir periferinę kraujotaką. Metodas pagrįstas šviesos absorbcijos matavimu tiriamoje kūno srityje (ausies spenelyje, piršte) pulso bangos aukštyje, kuris leidžia gauti įsotinimo vertes, artimas arterinėms (kartu su pletizmograma ir širdies ritmo vertėmis).

Deguonimi surištas hemoglobinas (HbO2) ir neprisotintas deguonimi hemoglobinas (Hb) skirtingai sugeria skirtingų bangos ilgių šviesą. Deguonimi prisotintas hemoglobinas sugeria daugiau infraraudonųjų spindulių šviesos. Deguonimi neprisotintas hemoglobinas sugeria daugiau raudonos šviesos. Pulso oksimetras vienoje jutiklio pusėje turi du šviesos diodus, kurie skleidžia raudoną ir infraraudonąją šviesą. Kitoje jutiklio pusėje yra fotodetektorius, kuris matuoja ant jo krintančios šviesos srauto intensyvumą. Prietaisas nustato arterinės pulsacijos dydį pagal skirtumą tarp sistolės ir diastolės metu sugerto šviesos kiekio.

Saturacija apskaičiuojama kaip HbO2 kiekio ir bendro hemoglobino kiekio santykis, išreikštas procentais. Saturacija koreliuoja su deguonies parcialiniu slėgiu kraujyje (normalus PaO2 = 80–100 mm Hg). Esant PaO2 80–100 mm Hg, SpO2 yra 95–100 % ribose, esant 60 mm Hg, SpO2 yra apie 90 %, o esant 40 mm Hg, SpO2 yra apie 75 %.

Lyginant su invaziniais kraujo prisotinimo deguonimi (SaO2) nustatymo metodais, pulsoksimetrija suteikia galimybę greitai gauti informaciją, leidžia įvertinti organų kraujotakos lygį ir deguonies tiekimo į audinius pakankamumą. Pulsoksimetrijos duomenys, rodantys mažesnį nei 85 % oksihemoglobino prisotinimą, kai deguonies koncentracija įkvepiamame mišinyje viršija 60 %, rodo, kad pacientą reikia perkelti į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Šiuo metu yra platus nešiojamųjų pulsoksimetrų asortimentas – tiek maitinamų iš elektros tinklo, tiek baterijomis, kuriuos galima naudoti avarijos vietoje, namuose ar gabenant pacientus greitosios pagalbos automobiliu. Jų naudojimas gali gerokai pagerinti kvėpavimo takų sutrikimų diagnostiką, laiku nustatyti hipoksijos riziką ir imtis priemonių jai pašalinti.

Kartais pulsoksimetrija netiksliai atspindi plaučių funkciją ir PaO2 lygį. Tai dažnai pastebima, kai:

• neteisingas jutiklio išdėstymas;
• ryški išorinė šviesa;
• paciento judesiai;
• sumažėjusi periferinių audinių perfuzija (šokas, hipotermija, hipovolemija);
• anemija (kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 5 g/l, net ir trūkstant deguonies, gali būti stebimas 100 % kraujo įsotinimas);
• apsinuodijimas anglies monoksidu (didelė karboksihemoglobino koncentracija gali suteikti apie 100% prisotinimo vertę);
• širdies ritmo sutrikimas (pakinta pulsoksimetro suvokimas apie pulso signalą);
• dažiklių, įskaitant nagų laką (kurie gali sumažinti saturacijos vertes), buvimas. Nepaisant šių apribojimų, pulsoksimetrija dabar tapo pripažintu stebėjimo standartu.

Kapnometrija ir kapnografija

Kapnometrija – tai anglies dioksido koncentracijos arba dalinio slėgio matavimas ir skaitmeninis rodymas įkvėptose ir iškvepiamose dujose paciento kvėpavimo ciklo metu. Kapnografija – tai tų pačių rodiklių grafinis rodymas kreivės pavidalu.

Anglies dioksido kiekio nustatymo metodai yra labai vertingi, nes jie leidžia spręsti apie ventiliacijos ir dujų apykaitos pakankamumą paciento organizme. Normaliomis sąlygomis pCO2 lygis iškvepiamame ore yra 40 mm Hg, t. y. maždaug lygus alveolių pCO2 ir 1–2 mm Hg mažesnis nei arteriniame kraujyje. Visada yra arterinis-alveolių dalinio CO2 slėgio gradientas.

Paprastai sveikam žmogui šis gradientas yra 1–3 mm Hg. Skirtumas atsiranda dėl netolygaus ventiliacijos ir perfuzijos pasiskirstymo plaučiuose, taip pat dėl kraujo šuntavimo. Esant plaučių patologijai, gradientas gali pasiekti reikšmingas vertes.

Įrenginį sudaro dujų mėginių ėmimo sistema analizei ir pats analizatorius.

Dujų mišiniui analizuoti dažniausiai naudojama infraraudonųjų spindulių spektrofotometrija arba masių spektrometrija. Anglies dioksido dalinio slėgio pokytis paciento kvėpavimo takuose įkvėpimo ir iškvėpimo metu grafiškai pavaizduotas būdinga kreive.

Kreivės segmentas AB atspindi CO2 neturinčio oro srautą į analizatorių (2.5 pav.). Pradedant nuo taško B, kreivė kyla aukštyn, o tai

Sukelia mišinio, kuriame yra didėjančios CO2 koncentracijos, įtekėjimas. Todėl BC pjūvis pavaizduotas kaip staigiai į viršų kylanti kreivė. Pačioje iškvėpimo pabaigoje oro srauto greitis mažėja, o CO2 koncentracija artėja prie vertės, vadinamos galutine iškvėpimo CO2 koncentracija – EtCO2 (CD pjūvis). Didžiausia CO2 koncentracija stebima D taške, kur ji beveik priartėja prie koncentracijos alveolėse ir gali būti naudojama apytiksliam pCO2 įvertinimui. DE segmentas atspindi analizuojamų dujų koncentracijos sumažėjimą, kurį sukelia mišinio, kuriame yra mažai CO2, įtekėjimas į kvėpavimo takus įkvėpimo pradžioje.

Kapnografija tam tikru mastu atspindi ventiliacijos pakankamumą, dujų mainus, CO2 gamybą ir širdies išstūmimo būklę. Kapnografija sėkmingai naudojama ventiliacijos pakankamumui stebėti. Taigi, atsitiktinai intubavus stemplę, netyčia ekstubavus pacientą arba užsikimšus endotrachėjiniam vamzdeliui, pastebimas ryškus pCO2 lygio sumažėjimas iškvėptame ore. Staigus pCO2 lygio sumažėjimas iškvėptame ore dažniausiai pasireiškia esant hipoventiliacijai, kvėpavimo takų obstrukcijai arba padidėjusiai negyvai erdvei. pCO2 padidėjimas iškvėptame ore dažniausiai pasireiškia pakitus plaučių kraujotakai ir hipermetabolinėms būsenoms.

Remiantis 2010 m. ERC ir AHA gairėmis, nuolatinė kapnografija yra patikimiausias endotrachėjinio vamzdelio padėties patvirtinimo ir stebėjimo metodas. Yra ir kitų endotrachėjinio vamzdelio padėties patvirtinimo metodų, tačiau jie yra mažiau patikimi nei nuolatinė kapnografija.

Pacientų transportavimo ar perkėlimo metu padidėja endotrachėjinio vamzdelio išnirimo rizika, todėl gelbėtojai turėtų nuolat stebėti ventiliacijos dažnį, naudodami kapnogramą, kad patvirtintų endotrachėjinio vamzdelio padėtį.

Matuojant iškvepiamą CO2, atsižvelgiama į tai, kad kraujas praeina per plaučius, todėl kapnograma taip pat gali būti fiziologinis krūtinės ląstos paspaudimų ir ROSC veiksmingumo rodiklis. Neefektyvūs krūtinės ląstos paspaudimai (dėl paciento savybių ar globėjų veiksmų) lemia mažas PetCO2 vertes. Širdies išstūmimo sumažėjimas arba pasikartojantis širdies sustojimas pacientams, sergantiems ROSC, taip pat lemia PetCO2 sumažėjimą. Ir atvirkščiai, ROSC gali smarkiai padidinti PetCO2.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Troponino ir širdies žymenų nustatymas

Miokardo infarkto ekspresdiagnostika lengvai atliekama ikiligoninėje stadijoje, naudojant įvairias aukštos kokybės tyrimų sistemas „Troponinui I“ nustatyti. Rezultatas nustatomas praėjus 15 minučių po kraujo užtepimo ant bandymo juostelės. Šiuo metu miokardo infarkto diagnozei sukurtos ekspres tyrimų sistemos, pagrįstos aukštos kokybės imunochromatografiniu kelių žymenų (mioglobino, CK-MB, troponino I) nustatymu vienu metu.

Kiekybinis širdies žymenų koncentracijos nustatymas galimas naudojant imunocheminius ekspresanalizatorius. Tai nešiojami prietaisai (svoris 650 g, matmenys: 27,5 x 10,2 x 55 cm), kurių veikimo principas pagrįstas labai specifinių imunocheminių reakcijų naudojimu. Tyrimų tikslumas labai panašus į laboratorinių imunocheminių analizės metodų. Nustatomi parametrai: troponinas T (matavimo diapazonas 0,03–2,0 ng/ml), CK-MB (matavimo diapazonas 1,0–10 ng/ml), mioglobinas (matavimo diapazonas 30–700 ng/ml), J-dimeras (matavimo diapazonas 100–4000 ng/ml), natriuretinis hormonas (NT-proBNP) (matavimo diapazonas 60–3000 pg/ml). Rezultatas gaunamas per 8–12 minučių nuo kraujo paėmimo momento.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Gliukozės kiekio matavimas

Skubios pagalbos teikimo pacientams su sąmonės sutrikimais standartai reikalauja matuoti gliukozės kiekį kraujyje. Šis tyrimas atliekamas naudojant nešiojamąjį gliukometrą. Norint naudoti gliukometrą, reikia švirkštiklio odai pradurti, sterilių lancetų ir specialių bandymo juostelių, medžiagos.

Kuris reaguoja su krauju. Gliukozės koncentracijos lygio įvertinimas priklauso nuo prietaiso tipo. Fotometrinių modelių veikimo principas pagrįstas indikatoriaus srities spalva dėl kraujo ir veikliosios medžiagos reakcijos. Spalvos sodrumas analizuojamas naudojant įmontuotą spektrofotometrą. Elektrocheminiai prietaisai, priešingai, matuoja elektros srovės stiprumą, atsirandantį dėl cheminės gliukozės ir bandymo juostelės fermentinės medžiagos reakcijos. Šio tipo prietaisams būdingas naudojimo paprastumas, greitas (nuo 7 sekundžių) matavimo rezultatas. Diagnostikai reikalingas nedidelis kiekis kraujo (nuo 0,3 µl).

Kraujo dujų ir elektrolitų matavimas

Greitieji kraujo dujų sudėties ir elektrolitų tyrimai (įskaitant ir ligoninėse) tapo įmanomi atsiradus nešiojamiesiems analizatoriams. Tai mobilūs ir tikslūs, lengvai valdomi prietaisai, kuriuos galima naudoti bet kur ir bet kada (2.9 pav.). Parametrų matavimo greitis svyruoja nuo 180 iki 270 sekundžių. Prietaisai turi įmontuotą atmintį, kurioje saugomi analizės rezultatai, identifikavimo numeris, analizės data ir laikas. Šio tipo prietaisai gali matuoti pH (jonų koncentracija - H+ aktyvumas), CO2 dalinį slėgį (pCO2), O2 dalinį slėgį (pO2), natrio jonų (Na+), kalio (K+), kalcio (Ca2+), kraujo šlapalo azoto, gliukozės ir hematokrito koncentracijas. Apskaičiuoti parametrai yra bikarbonato (HCO3) koncentracija, bendras CO2 kiekis, bazių perteklius (arba deficitas) (BE), hemoglobino koncentracija, O2 prisotinimas, pakoreguotas O2 (O2CT), visų kraujo buferinių sistemų bazių suma (BB), standartinis bazių perteklius (SBE), standartinis bikarbonatas (SBC), arterinis-alveolinis O2 gradientas, kvėpavimo indeksas (RI), standartizuotas kalcis (cCa).

Normaliai organizme išlieka pastovi rūgščių ir bazių pusiausvyra. pH yra vertė, lygi neigiamam dešimtainiam vandenilio jonų koncentracijos logaritmui. Arterinio kraujo pH yra 7,36–7,44. Esant acidozei, jis sumažėja (pH < 7,36), alkalozei – padidėja (pH > 7,44). pH atspindi CO2, kurio kiekį reguliuoja plaučiai, ir bikarbonato jono HCO3, kurio mainai vyksta inkstuose, santykį. Anglies dioksidas ištirpsta ir sudaro anglies rūgštį H2CO3 – pagrindinį rūgštinį organizmo vidinės aplinkos komponentą. Jos koncentraciją tiesiogiai išmatuoti sunku, todėl rūgštinis komponentas išreiškiamas per anglies dioksido kiekį. Normaliai CO2/HCO3 santykis yra 1/20. Jei pusiausvyra sutrikdoma ir rūgščių kiekis padidėja, išsivysto acidozė, jei pagrindas yra PaCO2: anglies dioksido dalinis slėgis arteriniame kraujyje. Tai yra rūgščių ir bazių reguliavimo kvėpavimo komponentas. Jis priklauso nuo kvėpavimo dažnio ir gylio (arba mechaninės ventiliacijos pakankamumo). Hiperkapnija (PaCO2 > 45 mmHg) išsivysto dėl alveolių hipoventiliacijos ir respiracinės acidozės. Hiperventiliacija sukelia hipokapniją – CO2 parcialinio slėgio sumažėjimą žemiau 35 mmHg ir respiracinę alkalozę. Sutrikus rūgščių ir šarmų pusiausvyrai, labai greitai suaktyvėja kvėpavimo kompensacija, todėl itin svarbu patikrinti HCO2 ir pH vertes, siekiant išsiaiškinti, ar PaCO2 pokyčiai yra pirminiai, ar kompensaciniai.

PaO2: dalinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje. Šis dydis neturi pagrindinio vaidmens reguliuojant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, jei jis yra normos ribose (ne mažesnis kaip 80 mmHg).

SpO2: hemoglobino prisotinimas deguonimi arteriniame kraujyje.

BE (ABE): bazių deficitas arba perteklius. Paprastai atspindi kraujo buferių kiekį. Nenormaliai didelė vertė būdinga alkalozei, maža – acidozei. Normali vertė: +2,3.

HCO-: plazmos bikarbonatas. Pagrindinis inkstų komponentas, reguliuojantis rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Normali vertė yra 24 mEq/l. Bikarbonato sumažėjimas yra acidozės, padidėjimas – alkalozės požymis.

Terapijos veiksmingumo stebėjimas ir vertinimas

Be pirminio paciento būklės įvertinimo, gydymo metu, ypač transportavimo metu, būtinas dinaminis stebėjimas. Terapijos tinkamumas turėtų būti vertinamas kompleksiškai, pagal kelis kriterijus ir etapais, priklausomai nuo intensyviosios terapijos stadijos.

Gyvybinių kūno funkcijų stebėjimas laikui bėgant yra neatsiejama skubiosios medicinos praktikos technologija. Kritinėmis sąlygomis šios funkcijos keičiasi taip greitai, kad labai sunku sekti visus pokyčius. Dėl to atsirandantys sutrikimai yra polifunkciniai, atsiranda vienu metu ir skirtingomis kryptimis. O gydytojui reikia objektyvios ir išsamiausios informacijos apie gyvybinių sistemų veikimą realiuoju laiku, kad galėtų valdyti ir pakeisti sutrikusias funkcijas. Todėl būtina į skubiosios medicinos klinikinę praktiką įdiegti gyvybinių funkcijų stebėjimo standartus – dinaminę funkcinės korekcijos kontrolę ir gyvybinių funkcijų valdymą pacientams ir nukentėjusiesiems, esantiems kritinėje būklėje.

Stebėjimas yra ne tik svarbus, bet ir iš esmės nepakeičiamas veiksmų rinkinys, be kurio neįmanoma efektyviai valdyti kritinės būklės pacientų. Pradiniame pagalbos teikimo etape neįmanoma atlikti daugumos diagnostinių priemonių ir šiuolaikinio gyvybinių funkcijų stebėjimo. Todėl vertinant teikiamos intensyviosios terapijos tinkamumą, į pirmą planą iškyla tokių lengvai interpretuojamų rodiklių kaip sąmonės lygis, pulsas, arterinis ir centrinis veninis slėgis bei diurezė įvertinimas. Šie rodikliai leidžia pakankamai įvertinti teikiamos terapijos tinkamumą per pirmąsias skubios būklės išsivystymo valandas.

Pavyzdžiui, infuzinės terapijos tinkamumą galima įvertinti pagal diurezės kiekį. Pakankama šlapimo gamyba greičiausiai rodo tinkamą kitų gyvybiškai svarbių organų perfuziją. Diurezės pasiekimas per 0,5–1 ml/kg/val. rodo tinkamą inkstų perfuziją.

Oligurija – tai diurezės greičio sumažėjimas iki mažiau nei 0,5 ml/kg/val. Šlapimo išsiskyrimas mažesnis nei 50 ml/val. rodo sumažėjusią audinių ir organų perfuziją, mažesnis nei 30 ml/val. – kad reikia skubiai atkurti periferinę kraujotaką.

Su anurija, diurezės tūris per dieną yra mažesnis nei 100 ml.

Išsivysčius pacientui smegenų nepakankamumui, labai svarbu dinamiškai stebėti sąmonės lygį, bendrų smegenų simptomų atsiradimą, dislokacijos sindromą ir kt.