Smegenų ir nugaros smegenų abscesai - Gydymas ir prognozė

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų gydymas

Smegenų abscesų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Gydymo metodas pirmiausia priklauso nuo absceso išsivystymo stadijos, jo dydžio ir lokalizacijos.

Encefalito židinio formavimosi stadijoje (anamnezės trukmė – iki 2 savaičių), taip pat esant mažiems (<3 cm skersmens) abscesams, nurodomas konservatyvus gydymas. Įprasta taktika tampa empirinis antibakterinis gydymas. Kai kurie chirurgai galutiniam diagnozės patvirtinimui ir patogeno išskyrimui renkasi atlikti stereotaksinę biopsiją.

Absoliučiomis chirurginės intervencijos indikacijomis laikomi abscesai, sukeliantys padidėjusį intrakranijinį spaudimą ir smegenų išnirimą, taip pat esantys šalia skilvelių sistemos (pūlių proveržis į skilvelių sistemą dažnai tampa mirtinu). Trauminių abscesų, esančių šalia svetimkūnio, atveju chirurginė intervencija taip pat tampa pasirinkimo metodu, nes tokio uždegiminio proceso negalima gydyti konservatyviai. Grybeliniai abscesai taip pat laikomi chirurginės intervencijos indikacija, nors prognozė šioje situacijoje yra itin nepalanki, nepriklausomai nuo gydymo metodo.

Esant abscesams, esantiems gyvybiškai svarbiose ir giliose struktūrose (smegenų kamiene, talame, subkortikaliniuose branduoliuose), tiesioginė chirurginė intervencija yra kontraindikuotina. Tokiais atvejais pasirinkimo metodas gali būti stereotaksinis metodas – absceso pradūrimas ir jo ištuštinimas vienkartiniu arba pakartotiniu (per kelias dienas įrengtą kateterį) ertmės praplovimu ir antibakterinių vaistų įvedimu.

Sunkios somatinės ligos nelaikomos absoliučia chirurginės intervencijos kontraindikacija, nes stereotaksinė chirurgija gali būti atliekama taikant vietinę nejautrą.

Pacientams, kuriems yra itin sunki būklė (galinė koma), bet kokia chirurginė intervencija yra draudžiama.

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų gydymo vaistais principai

Empirinis (prieš gaunant pasėlio rezultatus arba jei neįmanoma nustatyti sukėlėjo) antibakterinis gydymas turėtų apimti kuo didesnį sukėlėjų spektrą. Todėl naudojamas toks algoritmas.

• Pacientams, kuriems anksčiau nebuvo trauminio smegenų sužalojimo ar neurochirurginės intervencijos, vienu metu skiriami šie vaistai:
  • vankomicinas (suaugusiesiems – 1 g 2 kartus per dieną į veną; vaikams – 15 mg/kg 3 kartus per dieną);
  • trečios kartos cefalosporinai (pvz., cefotaksimas);
  • metronidazolas (suaugusiesiems – 30 mg/kg per parą 2–4 dozėmis; vaikams – 10 mg/kg 3 kartus per parą).
• Pacientams, sergantiems potrauminiais abscesais, metronidazolas pakeičiamas rifampicinu, kurio dozė yra 9 mg 1 kg kūno svorio vieną kartą per parą per burną.
• Pacientams, sergantiems imunodeficitu (išskyrus ŽIV), labiausiai tikėtinas smegenų absceso sukėlėjas yra Cryptococcus neoformans, rečiau Aspergillus spp. arba Candida spp. Todėl jiems skiriamas amfotericinas B 0,5–1,0 mg/kg per parą į veną arba liposominis amfotericinas B – 3 mg/kg per parą į veną, palaipsniui didinant dozę iki 15 mg/kg per parą. Jei abscesas išnyksta neurovaizdiniais metodais, flukonazolas skiriamas po 400 mg per parą per burną iki 10 savaičių, o vėliau pacientams pereinama prie nuolatinės palaikomosios 200 mg per parą dozės.
• ŽIV sergantiems pacientams labiausiai tikėtinas smegenų absceso sukėlėjas yra Toxoplasma gondii, todėl empiriniam tokių pacientų gydymui naudojamas sulfadiazinas su pirimetaminu.

Jei gaunama patogeno pasėlis, gydymas keičiamas atsižvelgiant į antibiotikogramą. Jei pasėlis sterilus, tęsiamas empirinis antibakterinis gydymas.

Intensyvaus antibakterinio gydymo trukmė – ne trumpiau kaip 6 savaitės, po to dar 6 savaites patartina skirti geriamųjų antibakterinių vaistų.

Gliukokortikoidų vartojimas sumažina fibrozinės absceso kapsulės sunkumą ir pagreitina jos atvirkštinį vystymąsi, o tai yra gerai, jei taikomas tinkamas antibakterinis gydymas, tačiau kitaip gali sukelti uždegiminio proceso išplitimą už pagrindinio židinio ribų. Todėl gliukokortikoidų skyrimas pateisinamas tik didėjant edemai ir smegenų išnirimui; kitais atvejais šį klausimą reikia aptarti.

Smegenų ir nugaros smegenų abscesų chirurginis gydymas

Pagrindinis daugumos intracerebrinių smegenų abscesų gydymo metodas šiuo metu yra paprastasis arba įtekėjimo-ištekėjimo drenažas. Metodo esmė – į absceso ertmę įstatyti kateterį, per kurį išsiurbiami pūliai ir suleidžiami antibakteriniai vaistai. Jei įmanoma, į ertmę kelioms dienoms įdedamas antras, mažesnio skersmens kateteris, per kurį atliekama skalavimo tirpalo infuzija (paprastai naudojamas 0,9% natrio chlorido tirpalas, antibakterinių vaistų į jį įpylimo veiksmingumas nebuvo įrodytas). Absceso drenažas reiškia privalomą antibakterinį gydymą (pirmiausia empirinį, vėliau atsižvelgiant į izoliuoto patogeno jautrumą antibiotikams).

Alternatyvus metodas yra stereotaksinė absceso turinio aspiracija neįrengiant drenažo. Šio metodo privalumas yra mažesnė antrinės infekcijos rizika ir švelnesni medicinos personalo kvalifikacijos reikalavimai (įtekėjimo-ištekėjimo sistemos veikimo kontrolei reikalingos specialios žinios ir didelis dėmesys). Tačiau taikant šį metodą, maždaug 70 % atvejų reikia pakartotinės aspiracijos.

Esant daugybiniams abscesams, pirmiausia išsiurbiamas tas židinys, kuris yra reikšmingiausias klinikiniame vaizde arba pavojingiausias komplikacijų požiūriu (smegenų išnirimas, pūlių proveržis į skilvelių sistemą ir kt.).

Subduralinių abscesų ar empiemos atveju naudojamas drenažas; įtekėjimo-ištekėjimo sistema nenaudojama.

Visiško absceso kartu su kapsule pašalinimo operacijos, neatidarant pastarosios, šiuo metu neatliekamos dėl didelės traumos. Išimtys yra grybeliniai ir nokardiozę sukeliantys (sukeliantys Nocardia asteroides, rečiau Nocardia brasiliensis) abscesai, kurie išsivysto imunodeficito pacientams. Radikalus abscesų pašalinimas tokiose situacijose šiek tiek pagerina išgyvenamumą.

Epidurinių abscesų chirurginis gydymas yra toks pat kaip ir osteomielito atveju.

Prognozė

Smegenų abscesų prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Labai svarbu gebėjimas nustatyti patogeną ir jo jautrumą antibakteriniams vaistams, o tai leidžia taikyti tikslingą patogenetinę terapiją. Svarbų vaidmenį ligos baigčiai atlieka organizmo reaktyvumas, abscesų skaičius, gydymo priemonių savalaikiškumas ir tinkamumas.

Mirtingumas nuo smegenų abscesų yra apie 10 %, negalia – apie 50 %. Beveik trečdaliui išgyvenusių pacientų išsivysto epilepsinis sindromas.

Subduralinės empiemos yra prognoziškai mažiau palankios nei smegenų abscesai, nes pūlingų židinių ribų nebuvimas rodo arba didelį patogeno virulentiškumą, arba itin mažą paciento atsparumą. Mirtingumas sergant subduralinėmis empiemomis yra apie 50 %. Grybelinių empiemų atveju imunodeficito turintiems pacientams jis siekia 100 %.

Epiduriniai abscesai ir empiemos paprastai turi palankią prognozę. Infekcija beveik niekada neprasiskverbia per nepažeistą kietąjį smegenų dangalą, o osteomielitinio židinio išvalymas leidžia pašalinti epidurinę empiemą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]