Vaikų smegenų navikų gydymas

Chirurginis smegenų auglių gydymas vaikams

Standartinis ir pagrindinis CNS navikų gydymo metodas yra chirurginis pašalinimas. Per pastaruosius tris dešimtmečius pacientų, sergančių CNS navikais, išgyvenamumas gerokai pagerėjo dėl šiuolaikinių diagnostikos metodų atsiradimo (plačiai paplitusio magnetinio rezonanso terapijos su kontrastinės medžiagos stiprinimu taikymo), neurochirurginių metodų, neuroanesteziologijos ir gaivinimo patobulinimų bei lydinčios terapijos patobulinimo.

Neurochirurgija vaidina pagrindinį vaidmenį gydant pacientus, sergančius smegenų augliais. Operacijos metu galima maksimaliai pašalinti naviką ir išspręsti su masiniu efektu susijusias problemas (intrakranijinės hipertenzijos ir neurologinio deficito simptomus), t. y. pašalinti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, taip pat gauti medžiagos naviko histologiniam tipui nustatyti. Makroskopiškai visiškas naviko pašalinimas yra ypač svarbus, nes gydant pacientus, kuriems visiškai pašalintas navikas, rezultatai yra geresni nei gydant pacientus, kuriems likęs didelis navikas. Naviko pašalinimo išsamumas nustatomas remiantis operacijos protokolu ir KT bei MRT duomenų palyginimu prieš operaciją ir 24–72 valandas po jos pabaigos.

Stereotaksinė biopsija atliekama esant neveikiantiems navikams, siekiant nustatyti histologinį naviko tipą.

Radioterapija smegenų augliams vaikams

Spindulinė terapija yra dar vienas svarbus vaikų, sergančių smegenų augliais, gydymo komponentas. Optimalios dozės ir spinduliuotės lauko nustatymas priklauso nuo auglio dydžio ir vietos, taip pat nuo numatomo jo išplitimo. Visapusiškas CNS apšvitinimas taikomas, kai yra didelė naviko išplitimo per smegenų skysčio tekėjimą tikimybė.

Daugumai navikų radiacijos dozė nustatoma atsižvelgiant į poreikį kontroliuoti naviką ir į normalaus smegenų audinio toleranciją. Toleravimas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant anatominę vietą (smegenų kamienas ir talamas yra jautriausi spinduliuotei), radiacijos dozę ir vaiko amžių. Vyresniems nei 3 metų vaikams, t. y. kai smegenų vystymasis beveik baigtas, skiriamos 54 Gy, 45 Gy ir 35 Gy dozės, skiriamos 5 dienas per savaitę kasdien dalinėmis dozėmis (atitinkamai nuo 1,6 iki 1,8 Gy vietiniams smegenų ir nugaros smegenų laukams). Mažesniems vaikams tokios dozės gali pažeisti nervines ląsteles ir sulėtinti protinį bei fizinį vystymąsi. Štai kodėl spindulinė terapija neatliekama jaunesniems nei 3 metų vaikams.

Vaikų smegenų auglių polichemoterapija

Polichemoterapija vaidina svarbų vaidmenį kompleksiškai gydant vaikų smegenų auglius. Dėl jos taikymo per pastaruosius 20 metų gydymo rezultatai gerokai pagerėjo. Ji ypač aktuali gydant tam tikrus histologinius navikų tipus mažiems vaikams, kuriems pageidautina atidėti arba visiškai nutraukti spindulinę terapiją, taip pat esant neoperuotiniems navikams ir metastazėms.

Ilgą laiką sisteminės chemoterapijos taikymas smegenų augliams buvo laikomas netinkamu ir neefektyviu. Tarp šio požiūrio pagrindimų pirmiausia buvo kraujo ir smegenų barjero buvimas. Kraujo ir smegenų barjeras sulėtina didelės molekulinės masės vandenyje tirpių vaistų prasiskverbimą iš kraujo į smegenų audinį, o mažos molekulinės masės riebaluose tirpios medžiagos jį lengvai įveikia. Tiesą sakant, kraujo ir smegenų barjeras nėra rimta kliūtis įprastiems chemoterapiniams vaistams, nes jo funkcija yra sutrikusi sergant daugeliu smegenų auglių. Nustatant konkretaus naviko jautrumą chemoterapijai, svarbesnį vaidmenį nei kraujo ir smegenų barjeras vaidina naviko heterogeniškumas, ląstelių kinetika, vartojimo metodai ir vaistų šalinimo būdai. Navikai, kurių mitozinis indeksas mažas ir auga lėtai, yra mažiau jautrūs chemoterapijai, o greitai augantys navikai, kurių mitozinis indeksas didelis, yra jautresni.

Nuo 1979 m. SIOP atlieka eksperimentinius ir klinikinius vaikų smegenų auglių kompleksinio gydymo metodų, naudojant chemoterapiją, kūrimus. Įrodyta, kad šioje situacijoje veiksmingi daugiau nei 20 šiuolaikinių citostatikų, įskaitant nitrozourea darinius (CCNU, BCNU, ACNU), metotreksatą, ciklofosfamidą, ifosfamidą, etopozidą, tenipozidą, tiotepą, temozolomidą, taip pat rausvosios žiemės augalo alkaloidus (vinkristiną, vinblastiną) ir platinos preparatus. Chemoterapijos vaistų įvedimas tiesiai į smegenų skystį leidžia pasiekti žymiai didesnę vaistų koncentraciją tiek smegenų skystyje, tiek aplinkiniuose smegenų audiniuose. Šis vartojimo būdas labiausiai taikomas mažiems vaikams, kuriems yra didelė metastazių rizika smegenų skysčio keliuose ir kuriems neįmanoma taikyti spindulinės terapijos.

Tradiciškai chemoterapija naudojama kaip adjuvantas po operacijos ir spindulinės terapijos.

Iki šiol chemoterapijos taikymas recidyvų atveju buvo ribotas (buvo vartojami tik keli vaistai). Šiuo metu beveik visi autoriai nurodo didelį tiesioginį chemoterapinių vaistų derinio veiksmingumą recidyvuojančios meduloblastomos atveju (gydymo veiksmingumas per pirmuosius 3 mėnesius siekia 80 %).