Šokas

Šokas yra kolektyvinė sąvoka, žyminti itin didelę homeostazės reguliavimo mechanizmų įtampą, kurią sukelia įvairūs pirminiai endogeniniai ir egzogeniniai veiksniai.

Priklausomai nuo pagrindinės priežasties, yra įvairių šoko formų, jų yra daug, nėra vienos klasifikacijos. Populiariausia klasifikacija pagrįsta etiologiniu principu:

1. egzogeninis skausmas (trauminis, nudegimas, elektros smūgis ir kt.);
2. endogeninis-skausmingas (kardiogeninis, nefrogeninis, pilvo ir kt.);
3. humoralinis (hemotransfuzijos arba po hemotransfuzijos, hemolizinis, insulino, anafilaksinis, toksinis ir kt.);
4. psichogeninis.

[ 1 ]

Anafilaksinis šokas

Tai gyvybei pavojinga būklė, išsivystanti dėl organizmo alerginės reakcijos į vaistus (dažniausiai antibiotikus, serumus, radiokontrastines medžiagas) ir maisto produktus. Daugeliu atvejų ji išsivysto iš karto, bet gali pasireikšti ir po 30–40 minučių.

Pagrindiniai šoko simptomai yra šie: krūtinės spaudimo jausmas, uždusimas, silpnumas, galvos skausmas ir galvos svaigimas, karščio jausmas, silpnumas. Būdingas Quincke edemos išsivystymas su kvėpavimo slopinimu, greitas širdies veiklos slopinimas su hipotenzija ir tachikardija, sąmonės depresija iki komos. Mirtis gali ištikti per kelias minutes.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoraginis šokas

Hemoraginio šoko išsivystymas priklauso nuo kraujo netekimo kiekio ir greičio. Hemoraginis šokas išsivysto, kai netenkama daugiau nei 30 % BCC kraujo, ir sukelia neišvengiamą formą, kai netenkama daugiau nei 60 % BCC kraujo, tačiau tai vyksta lėtai ir greitai atsigaunant.

Greitas kraujo netekimas per 15–20 minučių, net 30 % BCC ir jo papildymo sulėtėjimas per valandą sukelia negrįžtamus pokyčius organizme. Šiuo atžvilgiu gydytojai siūlo apytikslį šoko grįžtamumo indeksavimą pagal odos spalvą: pilkasis tipas (dėl eritrocitų stazės kapiliaruose) – grįžtamasis šokas; baltas tipas.

Negrįžtamas šokas. Kaip ir dauguma kitų šoko formų, hemoraginis šokas išsivysto dviem etapais. Erekcijos stadija yra labai trumpa, tiesiogine prasme trunka kelias minutes. Ją lydi paciento sujaudinimas, neadekvatus elgesys ir daugeliu atvejų agresija. Kraujospūdis yra šiek tiek padidėjęs.

Lemtinga šoko fazė lydima didžiosios dalies slopinimo, jos abejingumo. Priklausomai nuo hemodinamikos būklės ir hipovolemijos sunkumo, paprastai išskiriami 4 hemoraginio šoko laipsniai: I laipsnis - kraujospūdis sumažėja iki 100–90 mm Hg, tachikardija iki 100–110 per minutę; II laipsnis - kraujospūdis sumažėja iki 80–70 mm Hg, tachikardija padidėja iki 120 per minutę; III laipsnis - kraujospūdis mažesnis nei 70 mm Hg, tachikardija iki 140 per minutę; IV laipsnis - kraujospūdis mažesnis nei 60 mm Hg, tachikardija iki 160 per minutę. Hipovoleminis šokas vyksta tokiu pačiu būdu.

Kardiogeninis šokas

Viena iš sunkiausių miokardo infarkto komplikacijų, kuriai būdingas hemodinamikos sutrikimas, jos nervinis ir humoralinis reguliavimas bei gyvybinių organizmo funkcijų sutrikimas.

Pagal patogenezės pobūdį išskiriamos 4 šoko formos:

1. refleksinis šokas, pagrįstas skausmo stimuliavimu (švelniausias);
2. „tikras“ šokas, kurį sukelia miokardo susitraukimo funkcijos pažeidimas;
3. areaktyvus šokas, kurį sukelia daug veiksnių (negrįžtamas);
4. Aritminis šokas, kurį sukelia atrioventrikulinė blokada, su tachi- arba bradistolinių aritmijos formų išsivystymu.

Skausmo sindromas gali būti ryškus, silpnas arba visai nebūti, ypač pasikartojančių infarktų atveju. Periferinės apraiškos: odos blyškumas, dažnai su pelenų pilkumu arba melsvu atspalviu, galūnių cianozė, šaltas prakaitas, venų susitraukimas, silpnas ir dažnas pulsas, gleivinių cianozė – priklauso nuo šoko sunkumo. Marmurinis odos raštas su blyškiais intarpais cianozės fone yra itin nepalankus prognostinis veiksnys. Gali būti gastrokardialinis sindromas.

Pagrindiniai objektyvūs kardiogeninio šoko buvimo ir sunkumo kriterijai yra šie: kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 90 mm Hg (hipertenzija sergantiems pacientams, kurių kraujospūdis labai aukštas, šokas gali pasireikšti esant santykinai normaliems rodikliams, tačiau kraujospūdžio sumažėjimas, palyginti su pradiniu lygiu, visada yra ryškus); aritmija – tachistolinė (iki prieširdžių) arba bradistolinė; oligurija; centrinės ir periferinės nervų sistemos disfunkcija (psichomotorinis sujaudinimas ar adinamija, sumišimas be stipraus slopinimo ar laikino sąmonės praradimo, refleksų ir jautrumo pokyčiai).

Priklausomai nuo šoko sunkumo, yra 3 laipsniai:

• 1 laipsnis. Kraujospūdžio lygis - 85/50 - 60/40 mm Hg. Trukmė 3-5 valandos. Kraujo spaudimą didinanti reakcija trunka valandą. Periferinės apraiškos yra vidutinio sunkumo.
• II laipsnis. Kraujospūdžio lygis - 80/50 - 40/20 mm Hg. Trukmė 5-10 valandų. Presorinė reakcija lėta ir nestabili. Periferinės apraiškos ryškios; alveolinė plaučių edema stebima 20%.
• 3 etapas. Kraujospūdis yra 60/50 ir mažesnis. Trukmė – 24–72 valandos arba širdies nepakankamumas progresuoja, išsivystant alveolinei plaučių edemai. Daugeliu atvejų kraujospūdžio reakcija nėra ryški.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trauminis šokas

Tai fazinis kompensacinis-adaptyvus organizmo atsakas į agresyvų, daugiausia skausmingą veiksnių, išorinės aplinkos poveikį, lydimas disfunkcinių, energetinių, reguliavimo homeostazės sistemos sutrikimų ir organizmo neurohumoralinio reaktyvumo, išsivystant hipovolemijai. Būdingas bruožas yra fazinis eigos pobūdis ir būdingi hemodinamikos pokyčiai, lemiantys šoko sunkumą.

Šoko fazė nustatoma pagal šias nuostatas. Kiekvieno individualaus žmogaus smegenys gali suvokti tik tam tikrą skausmingų dirgiklių skaičių, kuris vadinamas „šoko slenksčiu“, jis gali būti žemas ir aukštas. Kuo žemesnis šoko slenkstis, tuo didesnė šoko išsivystymo tikimybė ir besivystančių hemodinaminių pokyčių sunkumas, t. y. šoko laipsnis. Skausmingų dirgiklių kaupimosi iki šoko slenksčio laikotarpiu išsivysto erekcijos (sužadinimo) šoko fazė, kurią lydi neadekvatus nukentėjusiojo elgesys, jis yra susijaudinęs. Elgesys, kaip taisyklė, priklauso nuo situacijos prieš traumą. Nukentėjusysis gali būti draugiškas, bet taip pat gali būti agresyvus, yra motorinis susijaudinimas, pacientas netgi gali judėti sužeista galūne. Oda blyški, veide yra karščiaviminis paraudimas, akys blizga, vyzdžiai išsiplėtę. Šioje fazėje kraujospūdis nesumažėja, jis gali padidėti, yra vidutinio sunkumo tachikardija.

Pasiekus šoko slenkstį, išsivysto letargija (slopinimo) šoko fazė, kurią lydi laipsniškas sąmonės slopinimas, hipovolemijos ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumo vystymasis dėl kraujo ir plazmos netekimo. Būtent pagal hipovoleminį sindromą ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumą (labai sąlygiškai, nes kiekvienu konkrečiu atveju nukentėjusiojo adaptacijos būsena yra specifinė) trauminio šoko sunkumas vertinamas pagal Keitho klasifikaciją. Šoko sunkumas nustatomas tik letargija fazėje.

• I laipsnis (lengvas šokas). Bendra nukentėjusiojo būklė nekelia baimės dėl jo gyvybės. Sąmonė išsaugota, tačiau pacientas neaktyvus ir abejingas. Oda blyški, kūno temperatūra šiek tiek sumažėjusi. Vyzdžių reakcija išsaugota. Pulsas ritmiškas; normalus prisipildymas ir įtampa, padažnėjęs iki 100 per minutę. Kraujospūdis yra 100/60 mm Hg. Kvėpavimas padažnėjęs iki 24 per minutę, dusulio nėra. Refleksai išsaugomi. Diurezė normali, daugiau nei 60 ml per valandą.
• II laipsnis (vidutinio sunkumo šokas). Sąmonė mieguista. Oda blyški, pilkšvo atspalvio, šalta ir sausa. Vyzdžiai silpnai reaguoja į šviesą, refleksai susilpnėję. Kraujospūdis 80/50 mm Hg. Pulsas iki 120 dūžių per minutę. Kvėpavimas padažnėja iki 28–30 dūžių per minutę, atsiranda dusulys, kurį silpnina auskultacija. Diurezė sumažėja, bet palaikoma 30 ml per minutę.
• III laipsnis (stiprus šokas). Lydimas gilus sąmonės pritemimas stuporo ar komos pavidalu. Oda blyški, žemiško atspalvio. Nėra vyzdžių reakcijos, pastebimas staigus refleksų sumažėjimas arba periferiškai arefleksija. Kraujospūdis sumažėja iki 70/30 mm Hg. Pulsas siūlinis. Yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas arba jo nėra, todėl abiem atvejais reikalingas dirbtinis plaučių ventiliavimas (DPV). Diurezė arba smarkiai sumažėja, arba išsivysto anurija.

D. M. Shermanas (1972) pasiūlė įvesti IV laipsnio šoką (galutinis; sinonimai: ekstremalus, negrįžtamas), kuris iš esmės reiškia klinikinės mirties būseną. Tačiau gaivinimo priemonės šiuo atveju yra absoliučiai neveiksmingos.

Yra daug papildomų kriterijų šoko sunkumui nustatyti, remiantis laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais (Allgeverio principas – pulso ir kraujospūdžio santykis; cirkuliuojančio kraujo tūrio nustatymas; kreatinino indekso laktato/piruvato sistema; šoko indeksų skaičiavimo formulių naudojimas ir kt.), tačiau jie ne visada prieinami ir nėra pakankamai tikslūs. Manome, kad Keitho klinikinė klasifikacija yra prieinamiausia, tiksliausia ir priimtiniausia.

Nudegimo šokas

Tai pradinė nudegimo ligos stadija. Erekcijos fazei nudegimo šoko metu būdingas bendras sujaudinimas, padidėjęs kraujospūdis, padažnėjęs kvėpavimas ir pulsas. Ji paprastai trunka 2–6 valandas. Po to prasideda letargija šoko fazė. Laiku suteikta ir kokybiška pagalba aukai gali užkirsti kelią „letargijai šoko fazei“. Priešingai, papildoma nukentėjusiojo trauma, pavėluota ir nekvalifikuota pagalba prisideda prie šoko sunkumo. Skirtingai nuo trauminio šoko, nudegimo šokui būdingas ilgalaikis padidėjusio kraujospūdžio palaikymas, kurį lemia didžiulis plazmos netekimas edemos metu, ryškus kraujagyslių tonusas ir skausmingi dirginimai. Kraujospūdžio sumažėjimas šoko metu yra itin nepalankus prognostinis požymis.

Pagal sunkumą, torpidinėje fazėje yra 3 šoko laipsniai.

• I laipsnis. Lengvas šokas. Išsivysto paviršutiniškai nudegus ne daugiau kaip 20%, o giliai – ne daugiau kaip 10%. Nukentėjusieji paprastai būna ramūs, rečiau susijaudinę ar euforijos apimti. Pastebima: šaltkrėtis, blyškumas, troškulys, žąsies oda, raumenų drebulys, kartais pykinimas ir vėmimas. Kvėpavimas nėra dažnas. Pulsas 100–110 dūžių per minutę. Kraujospūdis yra normos ribose. Centrinis veninis slėgis yra normalus. Inkstų funkcija yra vidutiniškai sumažėjusi, valandinė diurezė yra didesnė nei 30 ml/val. Kraujas tirštėja nežymiai: hemoglobino kiekis padidėja iki 150 g/l, eritrocitų – iki 5 milijonų 1 μl kraujo, hematokritas – iki 45–55%. BKK sumažėja 10% normos.
• II laipsnis. Sunkus šokas. Išsivysto nudegimais, apimančiais daugiau nei 20% kūno paviršiaus. Būklė sunki, nukentėjusieji susijaudinę arba slopinami. Simptomai yra šaltkrėtis, troškulys, pykinimas ir vėmimas. Oda blyški, sausa, šalta liečiant. Kvėpavimas padažnėjęs. Pulsas 120–130 per minutę. Kraujospūdis sumažėja iki 110–100 mm Hg. BKK sumažėja 10–30%. Pastebimas ryškus kraujo tirštėjimas: hemoglobino kiekis padidėja iki 160–220 g/l, eritrocitų – iki 5,5–6,5 mln. μl kraujo, hematokritas – iki 55–65%. Susidaro inkstų nepakankamumas, valandinė diurezė yra mažesnė nei 10 ml/val., dažnai pasitaiko hematurija ir proteinemija, žymiai padidėja šlapimo savitasis svoris; padaugėja kraujyje esančių šlakų: likutinio azoto, kreatinino, šlapalo. Dėl mikrocirkuliacijos sutrikimų audinių metabolizmas mažėja, išsivystant acidozei ir vandens bei elektrolitų pokyčiams kraujyje: hiperkalemijai ir hiponatremijai.
• III laipsnis. Labai sunkus šokas. Išsivysto, kai paviršinių nudegimų metu pažeidžiama daugiau nei 60 % kūno paviršiaus arba gilių nudegimų – 40 %. Būklė itin sunki, sąmonė sutrikusi. Jaučiamas skausmingas troškulys, dažnai nekontroliuojamas vėmimas. Oda blyški, marmurinio atspalvio, sausa, jos temperatūra žymiai sumažėjusi. Kvėpavimas padažnėjęs, sunkus dusulys. Kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg. Pulsas siūlinis. Bazalinių ląstelių kiekis sumažėja 20–40 %, todėl sutrinka kraujotaka visuose organuose ir audiniuose. Kraujas tirštėja staigiai: hemoglobino kiekis padidėja iki 200–240 g/l, eritrocitų – iki 6,5–7,5 mln. μl kraujo, hematokritas – iki 60–70 %. Šlapimo visiškai nėra (anurija) arba jo yra labai mažai (oligurija). Padaugėja kraujo toksinų. Išsivysto kepenų nepakankamumas, padidėja bilirubino kiekis ir sumažėja protrombino indeksas.

Šoko sustingimo fazės trukmė yra nuo 3 iki 72 valandų. Esant palankiam rezultatui, kurį lemia nudegimo ir šoko sunkumas, pagalbos savalaikiškumas, gydymo teisingumas, periferinė kraujotaka ir mikrocirkuliacija pradeda atsigauti, kūno temperatūra pakyla, diurezė normalizuojasi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]