Šoninė kaklo cista

Įgimta šoninė kaklo cista laikoma gerybiniu naviku, kuris diagnozuojamas labai retai – tik 2–3 atvejai iš 100 su kaklo navikais susijusių diagnozių. Kaklo cistos išsivystymo etiologija dar nėra išaiškinta, nors jos patogenezė tiriama jau du šimtmečius. Iki šiol visos esamos versijos susijusios su embriogenezės proceso pažeidimu, tai yra, įgimtais defektais, vaisiaus vystymosi anomalijomis. Naviko formavimasis prasideda ankstyvoje nėštumo stadijoje, 90 % atvejų cistos vystymasis yra besimptomis, o tai labai apsunkina savalaikę šoninio gerybinio naviko diagnostiką ir diferenciaciją nuo panašių kaklo ligų.

Daugeliu atvejų šoninė cista nėra pavojinga, tačiau daroma prielaida, kad latentinėje, paslėptoje formoje, uždegimo ir pūliavimo metu neoplazma gali išsivystyti į piktybinį naviką.

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (TLK-10) žandikaulio plyšio cistos ir fistulės priklauso Q10-Q18 blokui – įgimtoms veido ir kaklo anomalijoms (malformacijoms).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šoninės kaklo cistos priežastys

Neatsitiktinai šoninė kaklo cista gavo tikslesnį pavadinimą – branchiogeninis, glaudžiai susijusį su patikimiausia tokių navikų atsiradimo paaiškinimo versija. Branchijai yra žiaunos, iš tiesų, nuo ketvirtos nėštumo savaitės embrione susidaro vadinamasis šakinis aparatas. Jį sudaro penkios poros specifinių ertmių (šakos kišenių), žiaunų plyšiai ir jungiamieji lankai (arcus branchialis). Judant ventrolateraline plokštuma, šakinio aparato audinių ląstelės sudaro kūdikio žandikaulių srities formavimosi pagrindą. Jei šiame procese yra sutrikimų, šakiniai lankai nėra visiškai sunaikinami, paliekant ertmes ir angas, šiose vietose gali išsivystyti cista ir ją lydinti fistulė. Cista susideda iš ektoderminio audinio, o fistulė – iš endodermos, atitinkamo ryklės kišenės audinio.

Embrioninių šaknies sutrikimų tipai:

• Cista.
• Pilna fistulė, atvira iš abiejų pusių.
• Neišsami fistulė su vienu išėjimu.
• Šoninės cistos ir fistulės derinys.

Dažniausiai šoninės kaklo cistos priežastys siejamos su rudimentiniais antrosios kišenės, kuri turėtų sudaryti tonziles, likučiais. Tokią cistą 60–65 % atvejų lydi fistulė, kurios išorinė anga gali išeiti bet kurioje zonoje palei sternocleidomastoidinį raumenį (sternocleidomastoideus), o pati fistulė yra palei miego arteriją, kartais ją kerta. Branchiogeninė cista dėl savo kilmės yra gana giliai lokalizuota, skirtingai nei ateroma ar higroma, ir daugeliu atvejų aptinkama vyresniems nei 10 metų vaikams ir suaugusiems pacientams. Šoninė fistulė nustatoma anksčiau – naujagimiams ir vaikams iki 5–7 metų, ypač jei ji apibūdinama kaip pilna, turinti dvi angas, iš kurių viena išeina į ryklės šoną, o antroji – į Musculus sternocleidomastoideus zoną – krūtinkaulio cleidomastoidinį raumenį (sternum cleidomastoideus). Be to, šoninės cistos priežastys lemia ir jos struktūrą; Iš vidaus neoplazmą sudaro daugiasluoksnis plokščiasis epitelis arba cilindrinės ląstelės, taip pat limfinis audinys, kuris yra pagrindinis žiaunų arkų ir kišenių susidarymo šaltinis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Šoninės kaklo cistos simptomai

Klinikiniai šakotosios cistos požymiai nėra specifiniai ir panašūs į vidurinio gerybinio naviko kakle apraiškas. Tačiau, skirtingai nei tiroglossalinės cistos, šoninės kaklo cistos simptomai yra intensyvesni, be to, šakotasis navikas visada lokalizuotas šone, tarp 2 ir 3 fascijos, greta sternocleidomastoidinio raumens priekinės zonos.

Šoninės kaklo cistos simptomai dažniausiai pasireiškia dėl bendro infekcinio uždegiminio proceso arba po traumos ir gali būti tokie:

• Cista gali atrodyti kaip mažas, beveik nepastebimas patinimas miego arterijos srityje („miego arterijos trikampis“).
• Palpuojant, šoninė cista jaučiasi kaip elastinga, mobili ir neskausminga neoplazma.
• Šoninė kaklo cista dažniausiai padidėja ūminio arba užsitęsusio, lėtinio uždegiminio proceso metu organizme (ARI, ARI, gripas).
• Auglys auga ir tampa matomas plika akimi, išsikiša ir kartais pasiekia 10 centimetrų skersmenį.
• Kai šoninė cista uždegama, gali padidėti netoliese esantis kaklo limfmazgis.
• Padidėjusi cista sukelia gerklų pasislinkimą.
• Cista gali daryti spaudimą neurovaskuliniam pluoštui ir sukelti protarpinį skausmą.
• Cistos infekciją lydi pūliavimas ir absceso susidarymas.
• Ūminė šakniogeninės cistos uždegimo forma gali būti kartu su flegmonu ir atitinkamais simptomais – bendra intoksikacija, padidėjusia kūno temperatūra, sternocleidomastoidinio raumens pažeidimu ir kaklo nejudrumu.
• Pūlingas cistos uždegimas gali išprovokuoti savaiminį sienelių plyšimą ir eksudato išsiskyrimą per fistulę.
• Šoninė cista gali sutrikdyti maisto rijimo procesą ir sukelti sunkumo jausmą stemplėje (disfagiją).
• Didelė cista sukelia kalbos sutrikimus ir apsunkina kvėpavimą.
• Gerklų srityje esanti žiaunų cista gali sukelti būdingą švilpimo garsą kvėpuojant – stridorą.

Reikėtų pažymėti, kad branchiogeninės cistos klinikiniai požymiai priklauso nuo jos vietos ir dydžio ir dažnai ilgą laiką neaptinkami, kol neatsiranda provokuojantis veiksnys – uždegimas ar trauma. Silpni cistos simptomai ir lėtas vystymasis sukelia tam tikrų sunkumų diagnozuojant, ypač diferenciacijos metu.

Šoninė kaklo cista vaikui

Šakinė kaklo cista dažniausiai diagnozuojama vyresniems nei 7 metų vaikams, apskritai įgimtos anomalijos šioje anatominėje zonoje yra itin retos ir pasireiškia arčiau brendimo. Šoninė kaklo cista mažam vaikui, ypač naujagimiams, paprastai būna latentinė ir nepasireiškia klinikiniais požymiais tol, kol nepaveikiamas provokuojantis veiksnys – trauma, kvėpavimo takų infekcija ar bendras uždegiminis procesas organizme. Kai kurie ekspertai šakinių cistų simptomų atsiradimą sieja su tipiškais amžiaus laikotarpiais, kai organizme vyksta hormoniniai pokyčiai. Statistiniai duomenys apie šią ligą yra itin menki ir negali būti laikomi objektyvia, kliniškai patvirtinta informacija, tačiau praktikuojantys chirurgai pastebi, kad tarp pacientų, sergančių šakinėmis cistomis, vyrauja berniukai.

Gimdos kaklelio cistos išsivystymą vaikui beveik visada lydi ūminės kvėpavimo takų ligos, rečiau – gripas. Glaudus naviko ryšys su limfiniais takais palengvina patogeninių mikrobų netrukdomą prasiskverbimą į cistos ertmę, kurios uždegimą 75% atvejų lydi pūliavimas.

Tiek pati padidėjusi cista, tiek jos komplikacijos – abscesas, kaklo flegmona – yra potencialiai pavojingos. Reikėtų pažymėti, kad ketvirtadaliui sergančių vaikų pirminis šakotosios cistos nustatymas buvo susijęs su apsilankymu pas gydytoją dėl kaklo absceso. Taip pat yra šakotosios cistos piktybiškumo rizika, nors šakotosios cistos vėžys vaikystėje nepasireiškia, jis diagnozuojamas vyrams po 55 metų amžiaus. Nepaisant to, atsižvelgiant į tai, kad šoninė cista gali vystytis besimptomiai dešimtmečius, laiku nustatyti naviką yra neabejotina.

Klinikiniu požiūriu, vaiko šoninė kaklo cista nepasireiškia specifiniais simptomais ir gali jo ilgai nevarginti. Tik uždegimas ir naviko augimas sukelia valgymo problemų, skausmingus pojūčius naviko srityje, pasunkėjusį kvėpavimą. Didelė cista, abscesas ar flegmona išprovokuoja bendros organizmo intoksikacijos simptomus, pakyla vaiko kūno temperatūra, atsiranda švilpimo garsas (stridorinis kvėpavimas), padidėja limfmazgiai, galimas pykinimas ir vėmimas.

Šoninės cistos vaikams ir suaugusiesiems gydomos tik chirurginiu būdu ne ūminėje stadijoje. Pūlingos cistos praduriamos ir gydomos priešuždegiminiu būdu, o po to, kai ūminio uždegimo požymiai išnyksta, jos pašalinamos. Operacijos atliekamos vyresniems nei 3 metų vaikams, tačiau esant sunkioms komplikacijoms ir grėsmei kūdikio gyvybei, cistos pašalinimas gali būti nurodytas ir ankstesniame amžiuje.

Šoninė kaklo cista laikoma sunkiau operuojama nei vidurinė, nes naviko sienelės glaudžiai liečiasi su kraujagyslių-nervų pluoštu ir yra anatomiškai sujungtos su miego arterija. Tačiau šoninio naviko pašalinimas naudojant didelio tikslumo chirurginę įrangą ir instrumentus nekelia pavojaus vaiko sveikatai. Operacija atliekama taikant tiek bendrąją, tiek vietinę nejautrą, priklausomai nuo paciento amžiaus, cistos dydžio ir fistulės buvimo. Atsigavimo laikotarpis ir žaizdų gijimas trunka ne ilgiau kaip 2 savaites. Kadangi pjūvis yra mažas ir kosmetinis, po kelių mėnesių siūlė ant kaklo beveik nematoma, o vaikui augant, ji visiškai išnyksta.

Šoninės kaklo cistos diagnozė

Prieš atliekant kaklo cistos diferencinę diagnostiką, nustatoma jos lokalizacija. Branchiogeninis navikas visada yra šone, todėl jo pavadinimas – lateralinė cista. Šoninės kaklo cistos diagnostika dažniausiai atliekama komplikacijos metu, kai cista padidėja ir ją lydi abscesas arba flegmona. Viena vertus, klinikinės apraiškos yra akivaizdžios, kita vertus, jos panašios į kitų kaklo ligų požymius, o tai gali apsunkinti diagnostikos procesą. Be to, branchiogeninė cista anatomiškai glaudžiai susijusi su Musculus sternocleidomastoideus kraštu – sternocleidomastoideus raumeniu, miego arterija ir kitais dideliais kraujagyslėmis, su dalimi hipokaulio, o tai uždegimo metu sukelia vienalaikį cistos ir limfmazgių padidėjimą. Todėl lateralinė cista dažnai painiojama su limfadenitu, jos pūliavimas dažnai apibrėžiamas kaip abscesas, todėl gydymas nėra visiškai tinkamas.

Reikėtų pažymėti, kad šoninių kaklo cistų diferencinė diagnostika nuo kitų tipų įgimtų cistų nėra būtina, nes visos jos vienaip ar kitaip gali būti pašalintos chirurginiu būdu. Daug svarbiau yra laiku konstatuoti cistos, kaip gerybinio naviko, buvimą, nurodyti jos dydį, formą ir fistulės buvimą.

Kaip aptikti šoninę kaklo cistą?

• Anamnezės rinkimas, įskaitant paveldimą, nes žiaunų anomalijos gali būti perduodamos genetiškai recesyviniu būdu.
• Kaklo ir limfmazgių apžiūra ir palpacija.
• Kaklo ultragarsas.
• Kaklo kompiuterinė tomografija kontrastiniu režimu, kaip nurodyta – naviko vietos, dydžio, ertmės turinio konsistencijos, fistulės tipo (pilnos ar nepilnos) patikslinimas.
• Cistos punkcija pagal indikacijas.
• Fistulograma (fistulės trakto dažymas).

Šoninė cista skiriasi nuo šių kaklo ligų:

• Limfadenitas, įskaitant nespecifinę tuberkuliozinę formą.
• Submandibulinių seilių liaukų dermoidas.
• Limfangioma.
• Metastazės skydliaukės vėžyje.
• Chemodektoma (glomus arba klajoklio nervo navikas).
• Limfosarkoma.
• Abscesas.
• Kaklo lipoma.
• Kaklo teratoma.
• Branchiogeninė karcinoma.
• Kraujagyslių aneurizma.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Šoninės kaklo cistos gydymas

Vienintelis visuotinai pripažintas šoninės kaklo cistos gydymo metodas yra chirurginis. Chirurginis gydymas atliekamas tiek ligoninėje, tiek ambulatoriškai, atsižvelgiant į šiuos veiksnius:

• Diagnozės laikotarpis, šoninės cistos nustatymas. Manoma, kad kuo anksčiau ji aptinkama, tuo sėkmingesnis ir veiksmingesnis jos gydymas.
• Paciento amžius. Sunkiausios operacijos atliekamos mažiems vaikams iki 3 metų. Tokios operacijos skirtos didelėms cistoms, kurios kelia grėsmę kvėpavimo procesui ir sukelia bendrą organizmo apsinuodijimą.
• Auglio dydis. Cista yra skirta operacijai, kai jos dydis viršija 1 centimetrą skersmens.
• Šoninės cistos lokalizacija. Kuo arčiau ji yra prie didelių kraujagyslių ir nervų, tuo sudėtingesnė ir platesnė chirurginė intervencija.
• Cista yra uždegusi ir pūliuojanti.
• Komplikacijos, lydinčios cistos vystymąsi. Lydintis abscesas ar flegmona reikalauja papildomo priešuždegiminio gydymo.
• Fistulės tipas, dažniausiai aptinkamas chirurginio cistos pašalinimo metu. Nepilną arba pilną fistulę sunku gydyti, nes joje yra kanalų, kurie glaudžiai liečiasi su ryklėmis, pagrindinėmis kraujagyslėmis ir hipoidiniu kaulu.

Šalinant branchiogeninę cistą, atliekamas radikalus visų fistulės takų, virvelių, iki dalies hipoidinio kaulo, išpjaustymas. Kai kuriais atvejais lygiagrečiai atliekama tonzilektomija. Kruopštus ir visiškas visų cistos dalių pašalinimas duoda greitą rezultatą, recidyvai galimi tik nepilnai pašalinus fistulės traktą arba cistos epiteliui išplitus į netoliese esančius audinius.

Uždegusios, pūliuojančios cistos neoperuojamos, jos preliminariai gydomos konservatyviais metodais, įskaitant antibakterinį gydymą. Kai uždegimo simptomai sumažėja, pasiekiama remisijos stadija, cistą galima pašalinti.

Šoninės kaklo cistos pašalinimas

Cistos, įskaitant ir šoninę kaklo cistą, pašalinimas yra labiausiai paplitęs gerybinių cistinių navikų gydymo metodas. Branchiogenines cistas reikia operuoti kuo anksčiau, nelaukiant jų uždegimo, pūliavimo ir atitinkamų komplikacijų. Net jei pūliai savaime išsiveržia atviro išorinio absceso pavidalu, ankstyvas cistos pašalinimas padeda išvengti jos piktybiškumo rizikos. Be to, randai, likę atidarius abscesą, ateityje gerokai apsunkina neišvengiamą chirurginę intervenciją, nes tokį naviką bus techniškai sunkiau pašalinti.

Šoninės kaklo cistos pašalinimas apima jos radikalų iškirpimą, įskaitant fistulę. Kuo kruopščiau pašalinamos visos naviko epitelio audinio dalys, tuo mažesnė cistos pasikartojimo rizika, kurios dažnis yra 10 atvejų 100 operacijų. Žiaunų navikų šalinimo procesas yra gana sudėtingas, o tai paaiškinama anatominiu cistos ryšiu su tokiomis svarbiomis kaklo ir viso kūno dalimis:

• arteria carotis externa – miego arterija.
• nervinių mazgų.
• venae jugulares – jungo venos.
• hipoidinis kaulas.
• musculus sternocleidomastoideus – sternocleidomastoidinis raumuo.
• processus styloideus – stiloidinis ataugas.

Procedūros metu dažnai reikia pašalinti dalį os hyoideum – poliežuvinio kaulo – ir tonzilių, netgi rezektuoti dalį jungo venos, liečiančios fistulę. Visa tai rodo chirurginės intervencijos sudėtingumą ir rimtumą, nors tokios procedūros priskiriamos „nedidelei“ chirurgijai. Reikėtų pažymėti, kad moderni įranga, instrumentai ir naujos chirurginės technikos leidžia pašalinti šonines cistas net ir mažiems vaikams, jei anksčiau, vos prieš 15 metų, cistektomija buvo atliekama tik po 5 metų amžiaus, tai dabar cistos pašalinamos net ir trejų metų vaikams. Maksimali nejautra – vietinė arba bendroji nejautra, minimali trauma operacijos metu leidžia pacientams pasveikti per trumpiausią įmanomą laiką, kosmetinis pjūvis beveik nematomas, o randas greitai ištirpsta, nepalikdamas praktiškai jokių pėdsakų.

Šoninės kaklo cistos chirurgija

Branchiogeninės cistos pašalinimo operacija atliekama pacientams nuo 3 metų amžiaus. Chirurginės intervencijos apimtis ir trukmė priklauso nuo klinikinio ligos vaizdo ir diagnostinio tyrimo rezultatų.

Šoninės kaklo cistos chirurgija šiuo metu nelaikoma sudėtinga, tačiau reikalauja atsargumo, nes bet kokia atsilikusi naviko epitelio dalis vėliau gali išprovokuoti atkrytį ir todėl pakartotinį chirurginį gydymą.

Bendra operacijos schema yra tokia:

• Paruošus pacientą, atliekama anestezija, dažniausiai trachėjos intubacija (endotrachėjinė anestezija).
• Į fistulę įvedama dažiklio, kad būtų galima išryškinti ir vizualizuoti jos eigą. Rečiau į fistulę įvedamas zondas, tai rekomenduojama esant pilnoms fistulėms su plačiais latakais.
• Pjūvis atliekamas pagal įprastas linijas kaklo odoje, parodant kolageno jungiamųjų pluoštų (Langerio linijų) vietą. Tai užtikrina minimalią odos traumą – kosmetinį pjūvį.
• Aptikus fistulę, perpjaunama jos išorinė anga, o ant pačios fistulės uždedamas fiksuojamasis siūlas (ligatūra).
• Kaklo audiniai pjaustomi sluoksnis po sluoksnio, kol pasiekiamas fistulės traktas, kuris tuo pačiu metu nustatomas palpacija.
• Fistulė mobilizuojama, izoliuojama kaukolės kryptimi (aukštyn, kaukolės link, klausos kanalo link), tęsiant procesą per miego arterijos bifurkaciją link tonzilių duobės – tonzilių duobės. Šioje vietoje fistulė perrišama ir nupjaunama.
• Gana dažnai, šalinant šoninę cistą, reikia dviejų pjūvių, kurie po procedūros susiuvami mažais poepiderminiais siūlais.
• Bipolinė elektrokoaguliacija operacijos metu naudojama itin retai; jos nerekomenduojama naudoti šalinant cistas mažiems vaikams dėl glaudaus anatominio ryšio tarp naviko ir kraujagyslių sistemos.
• Sudėtingais atvejais, kai šoninė cista ir fistulė yra lokalizuotos arti gomurio tonzilių, nurodoma lygiagreti tonzilektomija.

Šoninės kaklo cistos operacija trunka nuo pusvalandžio iki valandos, priklausomai nuo paciento amžiaus ir procedūros sudėtingumo. Pašalinus cistą, paprastai skiriamas antibakterinis priešuždegiminis gydymas, skiriamos fizioterapijos procedūros – mikrosrovės, UHF. Chirurginės siūlės pašalinamos po 5–7 dienų, o metus atliekamas ambulatorinis stebėjimas, siekiant išvengti proceso pasikartojimo.

Šoninės kaklo cistos prevencija

Beveik neįmanoma užkirsti kelio žiaunų cistos išsivystymui, taip yra dėl jos atsiradimo priežasčių, t. y. intrauterininės raidos anomalijų. Todėl šoninės cistos prevencija, be abejo, yra genetikų ir tų specialistų, kurie nagrinėja įgimtų embriono apsigimimų etiologijos ir patogenezės klausimus, užduotis. Jei cista aptinkama mažam vaikui ir neturi polinkio į uždegimą, padidėjimą, gydytojai rekomenduoja dinamiškai stebėti (apžiūra kas tris mėnesius) iki 3 metų amžiaus. Reguliarūs vizitai pas LOR gydytoją, otolaringologą yra vienintelis būdas kontroliuoti naviko vystymąsi, kurį reikia pašalinti pasitaikius pirmai progai, taip pašalinant pūliavimo ir įvairių komplikacijų, tokių kaip abscesas ar flegmona, riziką. Suaugę pacientai turėtų prisiminti, kad šoninės kaklo cistos prevencija taip pat apima jos ankstyvą diagnozę ir radikalų pašalinimą, nes žiaunų cistos linkusios išsivystyti į šakotinį vėžį.

Pagrindinis metodas, padedantis laiku sustabdyti šoninės cistos padidėjimą ir uždegimą, gali būti reguliari vaikų medicininė apžiūra ir išsamus otolaringologo tyrimas. Laiku aptiktas gerybinis navikas sėkmingai operuojamas, o tai beveik 100% garantuoja piktybinio proceso kaklo srityje rizikos neutralizavimą.

Šoninės kaklo cistos prognozė

Apskritai šoninės kaklo cistos prognozė gali būti klasifikuojama kaip palanki, šakotinio vėžio išsivystymo rizika egzistuoja, tačiau procentais ji yra labai maža. Be to, iki šiol nėra aiškių statistinių duomenų, kurie galėtų patvirtinti cistos virtimą piktybiniu naviku, veikiau jos tariamas piktybiškumas siejamas su laiku diagnozuotu pirminiu skydliaukės vėžiu ir kitomis kaklo onkopatologijomis.

Šoninės kaklo cistos gydymo prognozė yra konkretesnė, ši šakotoji anomalija laikoma pasikartojančia, o radikalios operacijos sėkmės rodiklis yra 90%, likę 10% atsiranda dėl pakartotinio cistos ar fistulės dalių pašalinimo. Reikėtų pažymėti, kad būtent fistulės takus sunkiausia pašalinti net ir atliekant preliminarų dažymą, taip yra dėl sudėtingos anatominės kaklo struktūros ir glaudaus naviko ryšio su dideliais indais, limfmazgiais, hipokauliu, kraujagyslių-nervų pluoštu, tonzilėmis ir veido nervu.

Šoninės kaklo cistos prognozė gali priklausyti nuo šių veiksnių:

• Paciento amžius.
• Cistos vystymosi laikotarpio trukmė.
• Cistos dydis, jos vieta, artumas prie svarbių organų, nervų jungčių ir didelių indų.
• Fistulės buvimas ir jos tipas (pilna arba nepilna fistulė).
• Šoninės cistos forma yra uždegimas ir pūliavimas.
• Cistos ertmės turinys yra eksudatas arba pūliai.
• Bendro uždegiminio proceso buvimas ar nebuvimas, lėtinės kūno ligos.
• Bendra paciento sveikatos būklė.

Šoninė kaklo cista arba branchiogeninis gerybinis navikas yra reta įgimta anomalija, kuriai reikia tolesnių tyrimų tiek etiologijos, tiek patogenezės, tiek naujų gydymo metodų srityje. Šiuo metu vienintelis prieinamas ir visuotinai pripažintas šoninės cistos gydymo metodas yra radikali chirurgija. Galbūt artimiausiu metu atsiras naujų naviko neutralizavimo metodų, įskaitant ir tuos, kurie susiję su konservatyvaus gydymo kategorija.