Spinalinė raumenų atrofija

Stuburo raumenų atrofija nėra vienas nozologinis vienetas, o visa kliniškai ir genetiškai heterogeniškų paveldimų patologijų grupė, kurią išprovokuoja didėjantys priekinių stuburo ragų motoneuronų degeneracijos procesai. Šis terminas apima įvairius genetiškai nulemtos periferinės parezės ir raumenų atrofijos variantus, atsirandančius dėl stuburo motorinių neuronų ir (arba) smegenų kamieno degeneracijos. Dažniausia problemos priežastis yra autosominė recesyvinė penktosios chromosomos ilgojo q peties mutacija. Gydymas yra nespecifinis, skirtas pagerinti nervinio audinio trofiką ir suteikti paliatyviąją pagalbą, siekiant pagerinti gyvenimo kokybę. [ 1 ]

Epidemiologija

Stuburo raumenų atrofija pasitaiko vienu atveju iš 6 000–10 000 naujagimių (remiantis „American Journal of Medical Genetics 2002“ duomenimis).

SMN geno 7 egzono delecijos nešiotojų paplitimas yra 1:50 žmonių.

Bulbo-spinalinė raumenų atrofija (Kennedy sindromas) pasireiškia vienam vaikui iš 50 000 ir yra dažniausias suaugusiųjų stuburo amiotrofijos tipas.

Pažymima, kad pusė šia liga sergančių vaikų neišgyvena dvejų metų.

Patologija paveldima autosominiu recesyviniu principu. Dažniausiai kiekvienas sergančio vaiko tėvas yra vienos mutavusio geno kopijos nešiotojas. Kadangi mutaciją kompensuoja antros „normalios“ geno kopijos buvimas, tėvai neturi jokių spinalinės raumenų atrofijos apraiškų. Sergant 2 tipo patologija, papildoma kopija iš tėvų paprastai nepaveldima. Problema kyla dėl atsitiktinio sutrikimo gemalo ląstelių formavimosi metu arba tiesiogiai apvaisinimo metu. Sergant pirmojo tipo stuburo raumenų atrofija, savaiminis ligos vystymasis pasireiškia tik 2 % atvejų (šiuo atveju nešiotojas yra tik vienas iš tėvų). [ 2 ]

Priežastys stuburo raumenų atrofija

Pagrindinė stuburo raumenų atrofijos priežastis yra geno, atsakingo už SMN baltymo gamybą, mutacija, lokalizuota 5q chromosomoje. Šis sutrikimas taip pat sukelia laipsnišką motorinių nervų ląstelių žūtį nugaros smegenų ir smegenų kamieno priekiniuose raguose. Dėl šių procesų sumažėja raumenų tonusas, išsivysto kvėpavimo, ryklės, veido ir griaučių raumenų atrofija. Vyraujantis vaikų stuburo raumenų atrofijos formų paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis, o tai reiškia, kad abu tėvai vienu metu nešioja defektinius genus. Kalbant apie IV tipo patologiją (suaugusiųjų formą), yra ryšys su X chromosoma, todėl paveikiami tik vyrai.

Stuburo raumenų atrofijos vystymąsi lemia didėjantys stuburo priekinių ragų motorinių neuronų degeneracijos ir žūties procesai, smegenų kamieno branduolių pažeidimai. Patologiniai pokyčiai intensyviausi kaklo ir juosmens sustorėjimo zonose. Ląstelių skaičius sumažėja iki minimumo, jos pakeičiamos jungiamuoju audiniu dėl ląstelių mirties programos – vadinamosios apoptozės – sutrikimo. Pokytis paveikia galvinių nervų, priekinių šaknų, motorinių nervų motorinių branduolių struktūras. Yra neurogeninės fascikulinės atrofijos klinika. Ilgai einant ligai, vėlyvoje stadijoje atsiranda jungiamojo audinio peraugimas.

Atitinkamo klinikinio vaizdo atsiradimas susijęs su SMN baltymo trūkumu, kuris turi įtakos sėkmingam motorinių nervų ląstelių funkcionavimui priekiniuose stuburo raguose. Baltymų trūkumas, kaip viena iš spinalinės raumenų atrofijos vystymosi grandžių, buvo atrastas XX amžiaus pabaigoje. Motorinių neuronų pažeidimo fone sutrinka griaučių raumenų (daugiausia proksimalinių dalių) inervacija. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Klinikinių spinalinės raumenų atrofijos 5q formų įvairovę lemia tam tikrų modifikuojančių veiksnių, kuriuos galima suskirstyti į dvi kategorijas: turinčius įtakos ir neturinčius įtakos SMN baltymo balui, buvimas.

• Šiuo metu SMN2 genas laikomas pagrindiniu spinalinės raumenų atrofijos išsivystymo veiksniu: kuo daugiau SMN2 geno kopijų, tuo mažesnis ligos simptomų intensyvumas. Antrasis veiksnys, tiesiogiai susijęs su centromerine SMN geno kopija, yra 1 nukleotido pakeitimas c.859G>C SMN2 geno 7 egzone, dėl kurio susidaro nauja stiprintojo surišimo vieta: dėl to 7 egzonas įtraukiamas į SMN2 geno transkriptą. Šis pokytis susijęs su viso ilgio SMN baltymo kiekio kraujyje padidėjimu pacientams, sergantiems antro ar trečio tipo spinaline amiotrofija.

Kiti veiksniai, darantys įtaką SMN skaičiui:

• Splaisingo reguliaciniai faktoriai (Tra2β – sukelia 7 egzono praleidimą, SF2/ASF – padidina 7 egzono įtraukimą, hnRNPA1 – slopina 7 egzono įtraukimą SMN2 gene).
• Transkripcijos reguliavimo veiksniai (CREB1 – padidina SMN transkripciją, STAT3 – skatina aksonų augimą, IRF1 – padidina SMN skaičių, PRL – pailgina gyvenimo trukmę sunkiomis stadijomis).
• MRNR stabilizuojantys faktoriai (U1A mažina SMN, HuR/p38).
• Potransliacinės modifikacijos veiksniai (RCA – slopina SMN degradaciją, GSK3 – padidina išgyvenamumą).
• Egzogeniniai veiksniai (badas, hipoksija, oksidacinis stresas).

Minėtų veiksnių poveikis daugiausia buvo nustatytas in vitro.

• Su SMN genu nesusiję veiksniai – ypač baltymai, kurie optimizuoja endocitozę sinapsėse (lamininas 3, koronanas, neurokalcino delta, kalcio neurino tipo baltymas).

Papildomas dėmesys skiriamas DNR metilinimui – stabiliausiai modifikacijai, turinčiai įtakos genų raiškos pobūdžiui. Nustatyta, kad genų grupės, kuri galimai dalyvauja patogenetiniuose procesuose, metilinimas koreliuoja su spinalinės raumenų atrofijos sunkumu [ 4 ].

Pathogenesis

Stuburo raumenų atrofija yra genetinė patologija, kuriai būdingas bet kuris paveldėjimo tipas – tiek autosominis dominantinis, tiek autosominis recesyvinis arba susijęs su X chromosoma. Dažniausiai kalbame apie ankstyvosios vaikystės autosominę recesyvinę patologiją. Už tokios stuburo amiotrofijos susidarymą atsakingas SMN genas, lokalizuotas 5q13 lokuse. 7 egzono ištrynimas SMN gene sukelia patologiją, kurioje gali būti pažeisti netoliese esantys genai p44 ir NAIP.

SNM genomas koduoja baltymą, kurį sudaro 294 aminorūgštys, o MM yra ~38 kDa. Baltymas atlieka šias funkcijas:

• Yra RNR-baltymų komplekso dalis;
• Dalyvauja formuojant spliceosomos vietą, kuri katalizuoja pre-RNR splaisingą;
• Dalyvauja baltymų gamybą ir baltymų izoformas kontroliuojančiuose procesuose;
• Užtikrina mRNR aksoninį transportavimą;
• Skatina nervinių ląstelių augimą ir užtikrina neuromuskulinį ryšį.

Yra žinomi keli SMN genų tipai:

• Telomerinis SMNt (SMN1);
• Centromerinis SMNc (SMN2).

Didžioji dauguma spinalinės raumenų atrofijos atvejų atsiranda dėl SMN1 geno pakitimų.

Kenedžio spinalinė raumenų atrofija yra susijusi su Xq12 lokusu, kuriame yra NR3C3 genas, koduojantis androgenų receptoriaus baltymą. Ji turi su X chromosoma susijusį paveldėjimo variantą. Patologija išsivysto, kai padidėja CAG pasikartojimų skaičius viename geno egzone.

SNM baltymų gamybos slopinimą lydi šie pokyčiai:

• Dėl sutrikusios aksonų koordinacijos atsiranda per didelis aksonų išsišakojimas;
• Aksonų augimas sulėtėja, o jų dydis mažėja;
• Augimo kūgelyje yra netinkamas kalcio kanalų susikaupimas;
• Susidaro netaisyklingos presimpatinės motorinių nervų ląstelių aksonų galūnės.

Nugaros smegenys pradeda aktyviai prarasti motorinius neuronus priekiniuose raguose, o tai lemia proksimalinių galūnių raumenų atrofiją. [ 5 ]

Simptomai stuburo raumenų atrofija

Werdnig-Hoffman spinalinės raumenų atrofijos simptomai dažniausiai debiutuoja naujagimio ir iki šešių mėnesių amžiaus laikotarpiu, pasireiškiant „vangaus“ kūdikio sindromu. Pastebimas varpo formos krūtinės ląstos pokytis, stipri hipotenzija, refleksų trūkumas, liežuvio raumenų trūkčiojimas ir kvėpavimo sutrikimas. Sergantys kūdikiai dažniau miršta nesulaukę dvejų metų: mirtina baigtis atsiranda dėl didėjančio kvėpavimo nepakankamumo, kurį lemia infekcinių procesų plitimas.

Antrojo tipo spinalinės raumenų atrofijos tarpinė forma nustatoma nuo šešių mėnesių amžiaus. Be „vangaus“ vaiko sindromo, yra žemas kraujospūdis, refleksų trūkumas, kvėpavimo sutrikimai ir liežuvio trūkčiojimas. Net jei vaikai gali atsisėsti, išsivysto daugybinės stambiųjų sąnarių kontraktūros.

Kugelbergo-Wielanderio spinalinė raumenų atrofija taip pat prasideda ankstyvoje vaikystėje, kai vaikai gali judėti savarankiškai. Silpsta klubakaulio, keturgalvio ir pritraukiamojo raumens, sumažėja kraujospūdis, sumažėja refleksai ir trūkčioja liežuvis. Daugelis pacientų bėgant metams praranda gebėjimą savarankiškai judėti (vaikščioti).

4 tipo spinalinė raumenų atrofija prasideda vyresniame amžiuje. Jai būdinga lėta progresija ir santykinai palanki prognozė. [ 6 ]

Kenedžio atrofija dažniausiai pasireiškia vidutinio amžiaus žmonėms (dažniausiai gali debiutuoti 15–60 metų pacientams). Simptomai yra raumenų skausmas ir silpnumas, ginekomastija, distalinis silpnumas, letargija, liežuvio trūkčiojimas ir atrofija. Būdingi bulbarinės disfunkcijos požymiai:

• Sunku nuryti;
• Aspiracija;
• Kramtomųjų raumenų susilpnėjimas;
• Dizartrija;
• Posturalinis ir motorinis drebulys rankose.

Pirmieji androgenų trūkumo požymiai:

• Ginekomastija (apie 60% pacientų), dažnai asimetriška;
• Lytinės funkcijos pablogėjimas (oligospermija, sėklidžių atrofija, erekcijos disfunkcija).

Pirmieji požymiai

Stuburo amiotrofija pasireiškia raumenų silpnumu ir bendra impotencija. Visi jutimo ir intelekto gebėjimai nepažeidžiami.

Pagrindiniai neuromuskulinės patologijos požymiai:

• Pastebimas raumenys „tingūs“, susilpnėję, raumenų atsipalaidavimas ir suglebimas;
• Raumenų tonusas yra žemas, sausgyslių refleksai yra sumažinti arba jų nėra;
• Normalūs arba nebūdingi plantariniai refleksai;
• Pastebimi trumpi atskirų raumenų grupių trūkčiojimai (galima matyti po oda, ant liežuvio);
• Yra raumenų atrofijos požymių.

Verdnigo-Hofmano sindromas pasireiškia ryškia raumenų hipotonija, bendra letargija, vaiko nesugebėjimu laikyti galvos, apsiversti ir atsisėsti. Bandant palaikyti kūdikį pilvo srityje pakibus, kūnas tarsi „suglebsta“. Kosulio, rijimo ir čiulpimo refleksas nepatenkinamas, maistas dažnai patenka į kvėpavimo takus, kvėpavimas problemiškas. Gali būti sąnarių iškrypimas, susijęs su intrauterine hipotonija. Nėštumo metu surinkta anamnezė dažnai rodo mažą vaisiaus aktyvumą.

Pagrindiniai I tipo spinalinės raumenų atrofijos požymiai:

• Sunkus motorinės raidos atsilikimas;
• Greitas sąnarių kontraktūrų ir krūtinės ląstos iškrypimo atsiradimas;
• Didėjantys kvėpavimo takų ir bulbariniai sutrikimai, rijimo problemos (tiek maisto, tiek seilių) ir skreplių atsikosėjimas;
• Padidėjusi aspiracinio uždegimo rizika;
• Infekcija, progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas.

II tipo spinalinė raumenų atrofija pasireiškia aiškiu motorikos vystymosi slopinimu. Nors daugelis pacientų gali sėdėti be pagalbos, o kartais net ropoti ir stovėti, šie gebėjimai laikui bėgant dažnai prarandami. Pastebimas pirštų drebulys, raumenų ir sąnarių (kaulų) iškrypimai ir kvėpavimo sutrikimai. Galima blauzdos pseudohipertrofija.

Pagrindiniai II tipo patologijos požymiai:

• Vystymosi vėlavimai, įskaitant jau įgytų įgūdžių ir gebėjimų vystymosi sustabdymą ir panaikinimą;
• Padidėjęs tarpšonkaulinių raumenų silpnumas;
• Diafragminio kvėpavimo paviršutiniškumas, susilpnėjęs kosulio refleksas, laipsniškas kvėpavimo nepakankamumo blogėjimas;
• Krūtinės ląstos ir stuburo iškrypimas, kontraktūros.

Kugelbergo-Vilanderio sindromo atveju simptomai yra lengvesni, lėtai progresuoja. Pacientas gali judėti, tačiau kyla problemų bėgiojant ar lipant laiptais. Vėlyvieji simptomai dažnai yra rijimo ir kramtymo sutrikimai.

IV tipo spinalinė raumenų atrofija pasireiškia jau vyresniame (suaugusiųjų) amžiuje ir jai būdinga lengviausia ir palankiausia eiga. Pagrindiniai požymiai: laipsniškas judėjimo gebėjimo praradimas. [ 7 ]

Formos

Stuburo raumenų atrofija priklauso paveldimų patologijų grupei, kuriai būdingi degeneraciniai pokyčiai, priekinių stuburo ragų motorinių nervų ląstelių ir dažnai smegenų kamieno motorinių branduolių žūtis. Procesas gali pasireikšti skirtingais gyvenimo laikotarpiais, klinikinis vaizdas ne visada yra vienodas. Paveldėjimo tipai ir eiga taip pat gali skirtis.

Vaikų spinalinė raumenų atrofija pirmą kartą buvo aprašyta dar XIX a. pabaigoje. Maždaug XX a. viduryje buvo nustatytos pagrindinės ligos formos:

• Įgimtas (pasireiškia beveik iš karto po kūdikio gimimo);
• Ankstyva infantilinė forma (atsiranda ankstesnio normalaus kūdikio vystymosi fone);
• Vėlyva infantilinė forma (pasireiškia nuo 2 metų amžiaus).

Kai kurie specialistai antrąją ir trečiąją formas sujungia į vieną pediatrinį stuburo amiotrofijos tipą.

Visuotinai priimta patologiją skirstyti į vaikų ir suaugusiųjų. Vaikų stuburo raumenų atrofija skirstoma į ankstyvąją (pasireiškia per pirmuosius kelis mėnesius po vaiko gimimo), vėlyvąją ir paauglystės (paauglystės arba jaunatvinės) stadiją. Dažniausiai pasitaikantys sindromai yra:

• Verdnigo-Hofmano atrofija;
• Kugelbergo-Vielanderio forma;
• Lėtinė infantilinė stuburo raumenų atrofija;
• Vialetto-van Lare sindromas (bulbospinalinis tipas su klausos praradimu);
• Fazio-Londe sindromas.

Suaugusiųjų spinalinė raumenų atrofija pasireiškia nuo 16 metų iki maždaug 60 metų amžiaus, jai būdinga santykinai palanki klinika ir prognozė. Suaugusiųjų patologijos apima:

• Kennedy bulbospinalinė atrofija;
• Skapuloperoninė atrofija;
• Veido-kelių-pečių ir akių-ryklės formos;
• Distalinė stuburo atrofija;
• Monomelinė stuburo atrofija.

Atskirai išskiriama izoliuota ir kombinuota stuburo atrofija. Izoliuotai patologijai būdingas stuburo motorinių neuronų pažeidimo dominavimas (tai dažnai yra vienintelis problemos požymis). Kombinuota patologija yra reta ir atspindi neurologinių bei somatinių sutrikimų kompleksą. Yra aprašyti kombinuoto sindromo atvejai su įgimtomis vainikinių arterijų malformacijomis, klausos funkcijos trūkumu, oligofrenija, smegenėlių hipoplazija.

Vyresnio amžiaus žmonių stuburo raumenų atrofija dažniausiai pasireiškia Kenedžio bulbospinaline amiotrofija. Ši patologija paveldima recesyviai, susijusi su X chromosoma. Ligos eiga lėta, gana gerybinė. Ji prasideda apatinių galūnių proksimalinių raumenų atrofija. Galimas rankų, galvos drebulys. Tuo pačiu metu nustatomos ir endokrininės problemos: sėklidžių atrofija, ginekomastija, cukrinis diabetas. Nepaisant to, suaugusiesiems patologija vyksta švelnesne forma nei vaikams.

Stuburo raumenų atrofijos variantas.	Patologijos debiutas.	Aptinkama problema	Mirties amžius	Būdinga simptomologija
1 tipo stuburo raumenų atrofija (kitas pavadinimas – Verding-Hoffman stuburo raumenų atrofija)	Nuo gimimo iki šešių mėnesių	Kūdikis negali sėdėti	Iki dvejų metų	Stiprus raumenų silpnumas, hipotonija, galvos laikymo sutrikimai, verksmo ir kosulio sutrikimai, rijimo ir seilėtekio sutrikimai, kvėpavimo nepakankamumo ir aspiracinės pneumonijos išsivystymas.
2 tipo stuburo raumenų atrofija	Nuo šešių mėnesių iki pusantrų metų	Kūdikis negali pakęsti.	Daugiau nei dvejus metus	Motorikos atsilikimas, svorio trūkumas, kosulio silpnumas, rankų drebulys, stuburo iškrypimas, kontraktūros
3 tipo stuburo raumenų atrofija (kitas pavadinimas – Kugelbergo-Velanderio stuburo raumenų atrofija)	Po pusantrų metų.	Iš pradžių gali stovėti ir vaikščioti, bet tam tikrame amžiuje šis gebėjimas gali būti prarastas	Suaugus.	Silpni raumenys, kontraktūros, sąnarių hipermobilumas
4 tipo stuburo raumenų atrofija.	Paauglystė arba pilnametystė	Iš pradžių gali stovėti ir vaikščioti, bet tam tikrame amžiuje šis gebėjimas gali būti prarastas	Suaugus.	Didėjantis proksimalinių raumenų silpnumas, susilpnėję sausgyslių refleksai, raumenų trūkčiojimas (fascikuliacijos)

Apie distalinę stuburo atrofiją kalbama, kai pažeidžiamos nugaros smegenų motorinės nervų ląstelės, kurios inervuoja apatinę kūno dalį. Būdingi šios patologijos požymiai yra:

• Šlaunies raumenų atrofija;
• Kelių, pėdos tiesiamųjų ir klubo pritraukiamųjų raumenų silpnumas.

Sausgyslių refleksai nepakito.

Distalinę stuburo raumenų atrofiją apibūdina du aleliniai variantai su persidengiančiu fenotipu:

• Mentės ir tarpvietės stuburo raumenų atrofija;
• Paveldima Charcot-Marie-Tooth 2C tipo motorinė-sensorinė neuropatija.

Proksimalinė spinalinė raumenų atrofija 5q pasižymi didėjančiais suglebusio paralyžiaus ir raumenų atrofijos simptomais, atsirandančiais dėl degeneracinių priekinių stuburo ragų alfa motorinių neuronų pokyčių. Įgimta liga su pogimdymine asfiksija yra sunkiausia forma: nuo pat gimimo kūdikio motorinis aktyvumas praktiškai neegzistuoja, atsiranda kontraktūros, rijimo ir kvėpavimo sutrikimai. Daugeliu atvejų toks vaikas miršta.

Komplikacijos ir pasekmės

Tolesnė stuburo amiotrofijos progresija veda prie galūnių (ypač kojų) raumenų silpnumo ir masės sumažėjimo. Kūdikis iš pradžių neturi arba palaipsniui praranda įgytus įgūdžius – tai yra, praranda gebėjimą vaikščioti, sėdėti be atramos. Sumažėja viršutinių galūnių motorinis aktyvumas, sąnariai sustingsta, laikui bėgant prisitvirtina kontraktūros, o stuburas iškrypsta.

Siekiant kuo ilgiau išsaugoti motorinius gebėjimus ir išvengti komplikacijų, rekomenduojama:

• Praktikuokite taisyklingą kūno laikyseną (antigravitacinę padėtį) tiek lovoje, tiek sėdint, vaikštant ir pan.;
• Reguliarus kineziterapijos užsiėmimas, tempimo pratimai, masažas, fizioterapija, nepriklausomai nuo stuburo raumenų atrofijos tipo;
• Naudokite specialias lovas, kėdes (neįgaliųjų vežimėlius), čiužinius ir pagalves;
• Pasirinkite ir naudokite palaikančius ortopedinius įdėklus, korsetus;
• Praktikuokite hidroterapiją ir kinezioterapiją, kuri teigiamai veikia kvėpavimo, raumenų ir kaulų bei virškinimo aparatus, nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemas;
• Reguliariai atlikti diagnostinius patikrinimus, įskaitant klinikinius tyrimus, stuburo ir dubens rentgenogramas;
• Sistemingai konsultuotis su kineziterapeutu ir ortopedu, turinčiu patirties dirbant su panašiais pacientais;
• Priklausomai nuo dinamikos, koreguokite korsetus, ortopedinius įtaisus, neįgaliojo vežimėlius ir kt.

Paciento, sergančio spinaline raumenų atrofija, globėjai turėtų būti supažindinti su:

• Su saugaus elgesio pagrindais, kineziterapija, masažu, kineziterapija;
• Laikantis paciento savarankiškos veiklos palaikymo taisyklių, naudojant ortopedinius prietaisus;
• Laikantis priežiūros, higienos taisyklių.

Stuburo amiotrofiją dažnai apsunkina sutrikęs kramtymas, rijimas ir maisto laidumas, dėl kurio kyla grėsmė aspiracijai ir plaučių aspiracinio uždegimo ar kvėpavimo takų obstrukcijos išsivystymui, kuris labiausiai būdingas pirmojo tipo patologijai. Rijimo sutrikimus rodo tokie simptomai kaip reikšmingas ir nuolatinis valgymo laikotarpio pailgėjimas, nenoras valgyti, maisto iškritimas iš burnos, reguliarus springimas ir blogėjantis svorio kritimas.

Virškinimo trakto sutrikimai pasireiškia vidurių užkietėjimu, silpna peristaltika, ilgalaikiu maisto užsilaikymu skrandyje (skrandžio staze), gastroezofaginio refliukso išsivystymu. Siekiant išvengti tokių komplikacijų, būtina:

• Valgymo metu stebėkite taisyklingą paciento padėtį;
• Jei reikia, naudokite skrandžio vamzdelį arba gastrostomą, kad užtikrintumėte pakankamą skysčių ir maistinių medžiagų suvartojimą ir sumažintumėte aspiracijos riziką;
• Laikykitės maisto ir gėrimų ruošimo taisyklių, stebėkite jų konsistenciją ir valgymų dažnumą;
• Priklausomai nuo gydytojo recepto, naudokite vaistus, masažą, kineziterapiją ir kt.

Viena rimčiausių spinalinės amiotrofijos komplikacijų yra kvėpavimo sistemos disfunkcija, susijusi su kvėpavimo raumenų silpnumu. Kvėpavimo sutrikimai gali būti mirtini tiek kūdikiams, sergantiems 1 tipo patologija, tiek paaugliams ir suaugusiems pacientams, sergantiems 2 ar 3 tipo liga. Pagrindinės problemos yra šios:

• Sutrinka kosulio refleksas, kyla problemų dėl skreplių atsikosėjimo iš kvėpavimo takų;
• Padidėjęs į plaučius patenkančio oro tūrio trūkumas, sutrikęs anglies dioksido išsiskyrimas iš plaučių;
• Iškreipia krūtinę, suspaudžia ir deformuoja plaučius;
• Infekciniai procesai bronchopneumonijos pavidalu.

Siekiant išvengti tokių komplikacijų, pacientams dažnai rekomenduojama atlikti kvėpavimo pratimus naudojant „Ambu“ maišelį. [ 9 ]

Diagnostika stuburo raumenų atrofija

Pacientams, kuriems įtariama stuburo amiotrofija, tokie tyrimai yra diagnostinės vertės:

• Kraujo chemija;
• Genetinė DNR analizė;
• Elektroneuromiografija.

Tarp papildomų metodų galima paskirti raumenų skaidulų biopsiją, raumenų ir smegenų ultragarsą bei rezonansinį vaizdavimą.

Kraujo tyrimai gali rodyti, kad kreatinfosfokinazės kiekis yra fiziologiškai normalus, tačiau kai kuriais atvejais jis gali būti padidėjęs maždaug 2,5 karto.

Elektroneuromiograma atskleidžia pokyčius dėl motorinių stuburo neuronų netekimo. Tai aptinkama pagal interferencijos kreivės amplitudės sumažėjimą, savaiminių aktyviųjų potencialų, kurie yra virpėjimai ir fasciokuliacijos, sudarančios specifinį „dažnio ritmą“, atsiradimą. Impulsinio signalo, einančio per periferines motorines skaidulas, greitis yra normalus arba sumažėjęs dėl antrinių denervacijos sutrikimų. [ 10 ]

Instrumentinė diagnozė dažnai atliekama ir atliekant raumenų ultragarsinį arba MRT tyrimą, kuris leidžia aptikti raumens pakeitimą riebaliniu audiniu. MRT atskleidžia tipišką patologinio proceso modelį, būdingą tik spinalinei raumenų atrofijai. Tačiau tai įmanoma tik vėlyvose pažeidimo stadijose.

Atliekant pacientų raumenų biopsijos morfologinę analizę, nustatomas nespecifinis vaizdas – raumenų pluošto atrofija ir raumenų skaidulų grupavimasis. Didžioji dalis pažeistų raumenų skaidulų priklauso 1 tipui, imunohistologinės ir cheminės savybės yra normos ribose. Ultrastruktūrinis vaizdas yra nespecifinis.

Svarbiausia diagnostinė procedūra įtariamai spinalinei raumenų atrofijai yra tyrimai, kuriais galima nustatyti SMN geno mutaciją. Tiesioginės DNR analizės būdu galima nustatyti septintojo ir aštuntojo SMNc ir SMNt genų egzonų buvimą arba nebuvimą. Informatyviausias metodas yra kiekybinė analizė, kuria galima nustatyti geno kopijų skaičių ir išaiškinti spinalinės raumenų atrofijos formą. Kiekybinis metodas taip pat svarbus vertinant paciento būklę. Tai būtina priemonė, atliekama tolesniam medicininiam ir genetiniam šeimos konsultavimui.

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami tik gavus neigiamą SMN geno delecijos rezultatą. Jei reikia nustatyti taškines mutacijas, gali būti naudojamas tiesioginis automatinis SMNt geno sekvenavimas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su patologiniais procesais, kurie atskleidžia „vangaus paciento“ simptomų kompleksą, įgimtą raumenų distrofiją, struktūrinę ar mitochondrinę miopatiją. Visų pirma, reikėtų atmesti tokių patologijų buvimą:

• Motorinių neuronų liga;
• Pirminė šoninė miosklerozė;
• Raumenų distrofija;
• Įgimtos miopatijos;
• Ligos, susijusios su glikogeno kaupimusi;
• Poliomielitas;
• Autoimuninė miastenija gravis.

Diagnostinis algoritmas sudaromas atsižvelgiant į konkretaus vaiko simptomų ypatumus. Todėl, atsižvelgiant į funkcinę būklę, naudojama speciali pacientų klasifikacija (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Negali sėdėti be atramos (prikaustytas prie lovos).
2. Gali sėdėti, bet negali vaikščioti (sėdimas darbas).
3. Geba savarankiškai judėti (vaikščiojantys pacientai).

Pirmosios grupės pacientams rekomenduojamas toks diagnostikos algoritmas:

• Fizinis tyrimas (krūtinės ląstos išlinkimo nustatymas, kvėpavimo ir kosulio funkcijos bei odos būklės įvertinimas);
• Širdies ir kvėpavimo sistemos monitoravimas, polisomnografija ir plaučių ventiliacijos deficito simptomų nustatymas;
• Pulso oksimetrija, siekiant nustatyti deguonies prisotinimo laipsnį;
• Infekcinių-uždegiminių patologijų ir antibiotikų kursų dažnio įvertinimas per ekstremalų šešių mėnesių laikotarpį;
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos su pakartotiniais dinamikos tyrimais;
• Rijimo funkcijos įvertinimas.

Antrosios grupės pacientams taikomas toks algoritmas:

• Fizinis tyrimas;
• Širdies ir kvėpavimo takų monitoravimas, polisomnografija plaučių ventiliacijos deficitui nustatyti;
• Pulso oksimetrija;
• Infekcinių-uždegiminių procesų ir antibiotikų kursų dažnio įvertinimas per ekstremalų šešių mėnesių laikotarpį;
• Stuburo tyrimas, stuburo rentgeno nuotraukos, iškrypimo laipsnio įvertinimas.

Trečiosios grupės pacientams tokie tyrimai skirti:

• Fizinis tyrimas;
• Kvėpavimo funkcijos tyrimas (įskaitant spirometriją, plaučių tūrio apskaičiavimą, kvėpavimo raumenų funkcijos įvertinimą);
• Išsiaiškinti infekcinių-uždegiminių patologijų ir antibiotikų kursų dažnį ekstremaliu metų laikotarpiu.

Diferencinės diagnostikos praktiką gali apsunkinti SMN1 ir SMN2 genų panašumas. Siekiant išvengti klaidų, rekomenduojama naudoti MLPA metodą, kuris leidžia nustatyti 7 egzono kopijų skaičių SMN1 gene.

Daugeliu spinalinės raumenų atrofijos atvejų SMN1 gene yra homozigotinė 7 ir (arba) 8 egzono delecija. Tačiau kiti genai (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS ir kt.) taip pat gali būti „kaltininkai“, į kuriuos reikėtų atkreipti dėmesį, jei SMN1 testas yra neigiamas.

Tyrimo biomedžiaga gali būti periferinis kraujas arba vaisiaus kraujas, sauso kraujo lašų žemėlapiai. Diagnozė yra privaloma:

• Esant pasunkėjusiai stuburo raumenų atrofijos istorijai;
• Kai nustatomi įtartini simptomai, neatsižvelgiant į paveldimą istoriją.

Be to, tyrimai rekomenduojami visoms poroms, kurios atsakingai planuoja nėštumą.

Gydymas stuburo raumenų atrofija

Pacientams, sergantiems stuburo raumenų atrofija, reikalingas išsamus gydymas, kuris apima:

• Rūpestis, pagalba, palaikymas;
• Dietinis maistas;
• Vaistų terapija;
• Nemedikamentinės reabilitacijos priemonės, įskaitant kineziterapiją ir fizioterapiją.

Standartinis yra terapinis režimas, apimantis polimodalinį poveikį visoms kūno sistemoms, ne tik raumenų ir kaulų sistemai.

Deja, radikaliai išgydyti stuburo raumenų atrofijos neįmanoma. Tačiau dažnai įmanoma pagerinti paciento gyvenimo kokybę, tinkamai vartojant aminorūgštis ir multivitaminų kompleksus, neurotropinius vaistus, kalcio kanalų blokatorius, kraujagysles plečiančius vaistus, kardiotropinius ir citostatinius vaistus, proteazės inhibitorius, steroidinius vaistus, antioksidantus, imunoglobulinus ir imunosupresantus ir kt. Eksperimentiškai įrodyta, kad gydymas kamieninėmis ląstelėmis, neuroprotekciniais junginiais ir raumenis stiprinančiomis molekulėmis gali sukelti nenuspėjamų sisteminių sutrikimų. Tuo pačiu metu teigiama dinamika po tokio gydymo taikymo iki šiol nebuvo įrodyta.

Kadangi problemą sukelia normalaus SMN baltymo trūkumas, pacientų būklę galima pagerinti padidinus SMN baltymo kiekį 25 % ar daugiau. Dėl šios priežasties aktyviai tiriami vaistai, kurie gali aktyvuoti šio baltymo gamybą, įskaitant gabapentiną, riluzolą, hidroksiurėjos darinį, albuterolį, valproinę rūgštį ir natrio fenilbutiratą.

Šiuolaikinė medicina taip pat siūlo chirurginį stuburo raumenų atrofijos gydymą. Tai chirurginis stuburo tiesinimas – neuromuskulinio iškrypimo korekcija. Chirurgai atlieka daugiapakopę stuburo fiksaciją, naudodami specialias konstrukcijas. Atraminiai taškai yra kryžkaulis, dubuo ir viršutinės krūtinės ląstos arba kiti slanksteliai. Operacija padeda ištiesinti stuburą, tolygiai paskirstyti jam tenkantį krūvį, pašalinti diskomfortą keičiant kūno padėtį, išvengti neigiamo poveikio vidaus organams (įskaitant plaučius).

Vaistai

Šiuo metu nėra etiologinio spinalinės raumenų atrofijos gydymo: mokslinė medicina toliau dirba ties šia užduotimi. Anksčiau mokslininkams jau pavyko išskirti vaistus, kurie gali sustiprinti SMN2 geno mRNR gamybą. Tačiau didelio masto tarptautiniai klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvautų žmonės, sergantys spinaline raumenų atrofija, dar nebuvo atlikti.

Dauguma vaistų, įtrauktų į standartinį gydymo režimą, turi bendrą veikimo principą, o veiksmingumo įrodymai yra santykinai maži.

L-karnitinas

Natūraliai randama aminorūgštis, B grupės vitaminų „giminaitis“. Ji gaminama organizme, randama kepenyse ir skersiniuose strijuotuosiuose raumenyse, priklauso vitaminų tipo medžiagoms. Dalyvauja medžiagų apykaitos procesuose, palaiko KoA aktyvumą, yra naudojama medžiagų apykaitai normalizuoti. Ji pasižymi anaboliniu, antitiroidiniu, antihipoksiniu poveikiu, stimuliuoja lipidų apykaitą ir audinių atstatymą, optimizuoja apetitą. L-karnitinas skiriamas maždaug 1000 mg per parą. Gydymo kursas gali trukti iki 2 mėnesių.

Kofermentas Q10 (ubichinonas)

Kofermento benzochinono grupė, kurioje yra daug izoprenilo grupių. Tai riebaluose tirpūs kofermentai, daugiausia esantys eukariotinių ląstelių struktūrų mitochondrijose. Ubichinonas yra įtrauktas į elektronų pernašos grandinę, dalyvauja oksidaciniame fosforilinime. Didžiausias medžiagos kiekis randamas energiją turinčiuose organuose, ypač kepenyse ir širdyje. Be kita ko, kofermentas Q10 pasižymi antioksidacinėmis savybėmis, gali atkurti alfa-tokoferolio antioksidacinį pajėgumą. Paprastai skiriama nuo 30 iki 90 mg vaisto per parą, dviejų mėnesių kursas.

Cerebrolizinas

Nootropinis vaistas, turintis neurotrofinių savybių. Jis dažnai naudojamas terapiniuose režimuose neurologinėms patologijoms, įskaitant kraujagyslinę demenciją, insultą, gydyti. Aktyvioji frakcija apima peptidus, kurių ribinė molekulinė masė yra 10 tūkstančių daltonų. Vaistas skiriamas į veną 1-2 ml. Gydymo kursą sudaro 10-15 injekcijų.

Actoveginas

Vaisto sudėtį sudaro mažos molekulinės masės peptidai ir aminorūgščių dariniai. Actoveginas yra hemoderivatas: jis išskiriamas dializės būdu su ultrafiltracija. Dėl vaisto vartojimo padidėja deguonies absorbcija ir panaudojimas, pagreitėja energijos apykaita. Vaistas vartojamas 1-2 ml intraveninių injekcijų forma, kursui reikia 10-15 injekcijų.

Solcoseryl

Tai deproteinizuotas hemodializatas, galintis optimizuoti ikiląstelinį deguonies ir gliukozės transportavimą, sustiprinti ląstelės viduje susidarančią ATP gamybą, stimuliuoti regeneracines audinių reakcijas, aktyvinti fibroblastų proliferaciją ir kolageno gamybą kraujagyslių sienelėse. Gydymo kursą sudaro 10–15 vaisto injekcijų į raumenis (po 1–2 ml per parą).

Neuromultivitas (vitamino B kompleksas)

Multivitaminai, aktyviai naudojami esant B grupės vitaminų trūkumui. Jie dažnai gali tapti kokybišku vitaminų preparatų injekcijų kurso pakaitalu. Aktyvina medžiagų apykaitos procesus smegenyse, skatina nervų sistemos audinių atsistatymą, turi analgezinį poveikį. Neuromultivit vartojamas po 1-2 tabletes per dieną, 4 arba 8 savaičių kursu.

Vitaminas E

Gerai žinomas antioksidantas, riebaluose tirpus vitaminas. Skiriamas 1–2 mėnesių kursais po 10–20 TV per parą.

Valproatas

Jie pasižymi raminamuoju ir atpalaiduojamuoju poveikiu, pasižymi prieštraukuliniu poveikiu, padidina GABA kiekį CNS. Naudojamas tik vyresniems nei vienerių metų vaikams gydyti, 10–20 mg/kg per parą.

Salbutamolis

Bronchus plečiantis vaistas, priklausantis selektyvių beta2 adrenoreceptorių agonistų grupei. Reguliariai vartojant vaistą, padidėja mRNR ir SMN baltymo gamyba, o tai teigiamai veikia spinalinės raumenų atrofijos klinikinį vaizdą. Salbutamolis vartojamas atsargiai, po 2–4 mg keturis kartus per dieną (didžiausia dozė – 32 mg per parą).

Vienas iš naujausių vaistų, naudojamų spinalinei raumenų atrofijai gydyti, yra genoterapinis vaistas „Zolgensma“, užtikrinantis perduotų motorinių nervų ląstelių aktyvumą ir teisingą funkcionavimą. Vaistas skiriamas kartu su imunomoduliaciniais vaistais pagal specialų protokolą ir leidžiamas vieną kartą į veną, remiantis nominalia 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ Vg/kg doze (bendras vartojimo tūris nustatomas atsižvelgiant į paciento svorį).

Prieš pradedant gydymą Zolgensma, privaloma nustatyti antikūnų prieš AAV9 lygį naudojant patvirtintą diagnostinį metodą, įvertinti kepenų funkciją (ALT, AST, bendrą bilirubino kiekį), atlikti bendrą klinikinį kraujo tyrimą ir troponino I testą, nustatyti kreatinino kiekį. Jei nustatomos ūminės ir lėtinės aktyvios infekcinės būklės, vaisto skyrimas atidedamas iki išgydymo arba infekcinio proceso recidyvinės fazės pabaigos.

Dažniausias vaisto šalutinis poveikis laikomas kepenų nepakankamumu, kuris gali būti mirtinas.

Kiti patvirtinti vaistai, kuriuos gydytojas gali skirti stuburo raumenų atrofijai gydyti:

• „Spinraza“ yra natrio nusinerseno, antisensinio oligonukleotido, specialiai sukurto stuburo amiotrofijai gydyti, preparatas. Jis skirtas intratekaliai leisti atliekant juosmeninę punkciją. Rekomenduojama dozė yra 12 mg. Gydymo režimą nustato gydantis gydytojas.
• Risdiplamas yra vaistas, modifikuojantis motorinių nervų ląstelių išgyvenimo geno 2 mRNR pirmtako splaisingą. Risdiplamas vartojamas per burną vieną kartą per dieną. Dozę nustato gydytojas individualiai, atsižvelgdamas į paciento amžių ir svorį. Vaisto vartoti jaunesniems nei 2 mėnesių vaikams draudžiama. Pastebėtas šio vaisto toksinis poveikis embrionui ir vaisiui, todėl reprodukcinio potencialo pacientės turėtų imtis atsargių kontracepcijos priemonių tiek gydymo metu, tiek kurį laiką po jo.

Kineziterapinis stuburo raumenų atrofijos gydymas

Kineziterapija taikoma kaip viena iš kompleksinės terapijos ir pacientų, sergančių spinaline raumenų atrofija, reabilitacijos grandžių. Pagrindiniai tokio gydymo aspektai yra šie:

• Iškrovimo naudojimas naudojant pakabos sistemas, aktyvus-pasyvus treniravimas, nugaros smegenų perkutaninė elektrinė stimuliacija;
• Kvėpavimo pratimai ir kineziterapija;
• Pusvalandžio trukmės vertikalizavimo sesijos;
• Translingualinė elektrostimuliacija (20 minučių trukmės seansai, derinami su pratimais smulkiosios motorikos įgūdžiams lavinti);
• Manualinės technikos;
• Parafino aplikacijos skirtingoms sąnarių grupėms;
• Darsonvalis raumenų veiklai gerinti.

Darsonvalizacijos metodas pagrįstas poveikiu audiniams, naudojant kintamą aukšto dažnio impulsinę srovę, kurios stipris yra aukštas, o stipris – mažas. Po procedūrų kurso padidėja raumenų darbingumas, sustiprėja mikrocirkuliacija, išsiplečia arteriolės ir kapiliarai, išnyksta išemija, pagerėja raumenų mityba ir aprūpinimas deguonimi, o tai teigiamai veikia regeneracinių ir atrofinių procesų eigą.

Viena iš reikšmingiausių problemų pacientams, sergantiems stuburo amiotrofija, yra kvėpavimo raumenų silpnumas, dažnai sukeliantis kvėpavimo sutrikimus ir paciento mirtį.

Sergant stuburo amiotrofija, visa griaučių raumenų sistema, įskaitant ir tą, kuri atsakinga už kvėpavimą, neveikia tinkamai. Silpnumas ir laipsniška raumenų atrofija neigiamai veikia kvėpavimo kokybę, veda prie komplikacijų vystymosi ir didėjančio kvėpavimo nepakankamumo. Todėl būtina imtis priemonių raumenims stiprinti, kvėpavimo takų komplikacijų ir kvėpavimo takų infekcijų prevencijai. Ypatingą vaidmenį čia atlieka gimnastika su „Ambu“ maišeliu, kuri atliekama kartu su kineziterapija, tempimo pratimais, masažu. „Ambu“ maišelio naudojimas leidžia „išsiplėsti“ krūtinės ląstos ir plaučių tūrį. Vaikų užsiėmimams tinka bent pusantro litro talpos maišelis su vožtuvu pertekliniam slėgiui išleisti (siekiant išvengti barotraumos).

Pratimų negalima atlikti pilnu skrandžiu. Kūno padėtis – sėdint, pusiau sėdint, gulint ant šono arba nugaros (jei nėra problemų su skrepliais): optimalu procedūras atlikti kiekvieną kartą skirtingose pozicijose. Svarbu, kad paciento nugara būtų ištiesinta. Jei reikia, naudojamas korsetas. Prieš pradedant procedūrą, įsitikinkite, kad kvėpavimo takuose nėra skreplių.

Masažas stuburo raumenų atrofijai

Masažas stuburo amiotrofijai gydyti turėtų būti lengvas ir švelnus. Raumenų pasipriešinimo srityse taikomi bendrieji efektai, įskaitant tapšnojimą, o išsaugotos inervacijos srityse – gilus glostymas (išilginis, skersinis), minkymas.

Apskritai, praktikuojami skirtingi masažo tipai, priklausomai nuo individualių ligos eigos ypatybių, paciento amžiaus. Tai gali būti:

• Minkymas giliai įsitaisiusiems raumenims stimuliuoti;
• Įtrynimai kraujo ir limfos cirkuliacijos optimizavimui;
• Trigerinių taškų gydymas vietoje;
• Dėl skaidulas stiprinančio daužymo.

Svarbu, kad poveikis būtų paskirstytas visoje probleminėje srityje.

Kontraindikacijos masažui esant stuburo raumenų atrofijai:

• Ūminis uždegimas, padidėjusi kūno temperatūra;
• Kraujo sutrikimai, polinkis į kraujavimą;
• Pūlingi procesai;
• Infekcinės, grybelinės dermatologinės ligos;
• Kraujagyslių aneurizmos, trombangitas, endarteritas, limfadenitas;
• Gerybiniai ir piktybiniai navikai.

Bet kokio masažo eiga pacientui, sergančiam stuburo raumenų atrofija, skiriama griežtai individualiai. Netinkamas procedūros atlikimas, pernelyg grubus ir neteisingas smūgis gali pakenkti paciento būklei.

Prevencija

Dabar aktyviai vykdoma tiesioginė ir netiesioginė DNR diagnostika bei prenatalinė DNR diagnostika. Tai žymiai sumažina sergančio kūdikio gimimo tikimybę, o tai ypač svarbu poroms, kurios jau yra patyrusios vaikų, sergančių stuburo raumenų atrofija, gimimą.

Prevencinės priemonės yra svarbi medicinos kryptis ir skirstomos į pirmines, antrines ir tretines priemones.

Pirminės priemonės skirtos tiesiogiai užkirsti kelią nepalankaus veiksnio įtakai ir užkirsti kelią ligos vystymuisi.Tokia prevencija apima mitybos ir dienos režimo koregavimą, sveiką gyvenimo būdą.

Antrinė prevencija apima akivaizdžių rizikos veiksnių pašalinimą ir apima ankstyvą patologijų diagnozavimą, stebėjimo nustatymą dinamikoje, kryptingą gydymą.

Tretinė prevencija atliekama sergančiam asmeniui, kuriam atimti tam tikri motoriniai gebėjimai. Šioje situacijoje kalbame apie vaistus, psichologinę, socialinę ir darbo reabilitaciją.

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos informacija, daugiau nei 2 % kūdikių pasaulyje gimsta su tam tikrais raidos sutrikimais. Tuo pačiu metu 0,5–1 % tokių sutrikimų yra genetinės kilmės. Tokių problemų prevencija sumažinama iki medicininės genetinės konsultacijos ir kokybiškos prenatalinės diagnostikos, kuri leidžia sumažinti riziką pagimdyti kūdikį su genetine patologija.

Žmogaus rizika susirgti spinaline raumenų atrofija ar kita genetine liga priklauso nuo iš motinos ir tėvo paveldėtų genų. Ankstyvas paveldimų veiksnių nustatymas, individualios genetiškai nulemtos patologijos rizikos apskaičiavimas gali būti vadinamas tikslinės prevencijos būdu.

Prenatalinės diagnostikos priemonės apima tiesioginius ir netiesioginius tyrimo metodus. Iš pradžių nustatomos moterys, kurioms reikalinga netiesioginė prenatalinė diagnostika. Tai gali būti:

• Nėščios moterys nuo 35 metų;
• Kurie anksčiau patyrė 2 ar daugiau savaiminių abortų;
• Kurie turi vaikų su genetiniais vystymosi defektais;
• Su nepalankia paveldima istorija;
• Kurie sirgo virusinėmis infekcijomis arba buvo paveikti radiacijos (įskaitant nėštumo planavimo etapą).

Profilaktikos tikslais naudojami tokie metodai kaip ultragarsas, hormonų tyrimai (biocheminis patikrinimas). Kartais naudojamos ir invazinės procedūros, tokios kaip chorionbiopsija, amniocentezė, placentocentezė, kordocentezė. Patikima informacija apie genetinę riziką leidžia koreguoti gyvenimo būdą ir nėštumą, kad būtų išvengta sergančio vaiko gimimo.

Stuburo raumenų atrofijos vakcina

Žinoma, visi tėvai, kurių vaikai serga stuburo amiotrofija, norėtų visiškai juos išgydyti. Tačiau nėra vakcinos, kuri galėtų išnaikinti šią problemą. Nors tyrimai, skirti optimizuoti gydymą, tęsiasi.

Visų pirma, 2016 m. Amerikos mokslininkai patvirtino unikalų vaistą „Spinraza“ (nusinerseną), kuris vėliau buvo patvirtintas naudoti Europos šalyse.

Specialistai tiria stuburo raumenų atrofijos gydymo problemą šiais būdais:

• „Neteisingo“ SMN1 geno taisymas arba pakeitimas;
• Normalaus SMN2 geno funkcijos sustiprinimas;
• Dėl SMN baltymo trūkumo pažeistų motorinių nervų ląstelių apsauga;
• Raumenų apsauga nuo atrofinių pokyčių, siekiant išvengti arba atkurti prarastą funkciją patologijos vystymosi fone.

Genų terapija – tai pažeisto geno taikymas naudojant virusinius vektorius, kurie prasiskverbia pro hematoencefalinę membraną ir pasiekia atitinkamą nugaros smegenų sritį. Tuomet virusas „užkrečia“ pažeistą ląstelę sveika DNR dalimi, tarsi „susiūdamas“ geno defektą. Taigi, koreguojama motorinių nervų ląstelių funkcija.

Kita kryptis – mažų molekulių terapija, kurios esmė – sustiprinti SMN2 geno funkciją. Kūdikiai, kuriems diagnozuota spinalinė raumenų atrofija, turi bent vieną SMN2 geno kopiją. Šią kryptį aktyviai tyrinėjo Amerikos mokslininkai, ir šiuo metu klinikinių tyrimų metu tiriami keli vaistai, skirti sustiprinti pilno baltymo iš SMN2 geno sintezę.

Kitas galimo terapinio įsikišimo būdas yra ištirti neuroprotekciją, siekiant sumažinti motorinių neuronų mirtį, padidinti jų adaptacinį pajėgumą ir pagerinti funkcionalumą.

Trečioji kryptis apima raumens apsaugą nuo atrofijos procesų. Kadangi SMN baltymo trūkumas neigiamai veikia motorines nervų ląsteles ir raumenų funkciją, šio gydymo tikslas turėtų būti apsaugoti raumenis nuo atrofijos, padidinti raumenų masę ir atkurti raumenų funkciją. Šio tipo terapija neturės įtakos genetiniam aparatui, tačiau gali sulėtinti ar net blokuoti spinalinės raumenų atrofijos progresavimą.

Stuburo raumenų atrofijos patikra

Naujagimių patikra vis dažniau naudojama medicinos praktikoje ir dažnai vaidina lemiamą vaidmenį. Kuo anksčiau nustatyta stuburo raumenų atrofija gali žymiai pagerinti sergančio vaiko prognozę. Atrankinė diagnozė apima šiuos lentelėje pateiktus punktus:

Stuburo raumenų atrofijos forma	Simptomatologija
I tipo stuburo raumenų atrofija (vaikas negali sėdėti, vidutinė gyvenimo trukmė – iki 2 metų)	Tai pasireiškia nuo gimimo iki šešių mėnesių amžiaus. Nustatomas nepakankamas raumenų tonusas, silpnas verksmas, padidėja raumenų silpnumas (įskaitant kramtymo ir rijimo raumenis). Yra problemų su galvos išlaikymu, kūdikis gulėdamas įgauna „varlės“ pozą.
II tipo stuburo raumenų atrofija (vaikas gali atsisėsti, gyvenimo trukmė paprastai yra daugiau nei 2 metai, o daugiau nei pusė pacientų gyvena iki 20–25 metų)	Jis pradeda pasireikšti nuo 7 mėnesių amžiaus ir trunka iki pusantrų metų. Kartais pastebimi rijimo, kvėpavimo ir kosulio sutrikimai. Nuolatiniai požymiai yra raumenų spazmai, ribotas sąnarių judrumas, stuburo iškrypimas, žemas kraujospūdis ir raumenų silpnumas.
III tipo stuburo raumenų atrofija (vaikas gali sėdėti ir judėti, tačiau minėti gebėjimai palaipsniui prarandami, gyvenimo trukmė normali)	Debiutuoja pusantrų metų amžiaus. Pastebimas stuburo ir krūtinės ląstos iškrypimas, dubens ir proksimalinių kojų raumenų atrofija, padidėjęs sąnarių judrumas. Sunku nuryti.
IV tipo stuburo raumenų atrofija	Nurodo suaugusiųjų formą. Simptomatologija labai panaši į III tipo spinalinės raumenų atrofijos simptomus. Silpnumas palaipsniui didėja, atsiranda drebulys ir raumenų fasciokuliacija, debiutuojant 16–25 metų amžiaus.

Prognozė

Sergant Werdnig-Hoffman sindromu, vidutinė gyvenimo trukmė yra 1,5–2 metai. Mirtina baigtis daugeliu atvejų ištinka dėl didėjančio kvėpavimo nepakankamumo ir uždegimo išsivystymo plaučiuose. Laiku teikiant kvėpavimo takų palaikymą dirbtinės plaučių ventiliacijos forma, galima šiek tiek pailginti kūdikio gyvenimo trukmę. Ypatingas poreikis yra nuolatinei paliatyviai priežiūrai, kuri taip pat reikalinga sergant II tipo stuburo amiotrofija. Trečiojo ir ketvirtojo tipų patologijoms būdinga palankesnė prognozė.

Bet kokio tipo stuburo raumenų atrofija yra rimta liga. Visiems paciento šeimos nariams reikalinga nuolatinė psichologinė, informacinė ir socialinė parama. Pacientui svarbu užtikrinti tinkamą diagnozę ir profesionalią specialistų, tokių kaip pediatras, neurologas, neurologas, pulmonologas, kardiologas, ortopedas, kineziterapeutas ir kt., pagalbą. Nepaisant specifinės ligos terapijos trūkumo, atliekamas simptominis gydymas, skiriama speciali mityba (tiek parenteralinė, tiek enterinė), įvairios reabilitacijos priemonės, kurios padeda sulėtinti patologijos progresavimą ir užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui.

Daugeliui pacientų suteikiamas neįgalumas, sudaroma individuali reabilitacijos schema.

Natūraliai pasireiškianti stuburo raumenų atrofija, nenaudojant specialios kvėpavimo ir maitinimo palaikymo įrangos, maždaug puse atvejų baigiasi sergančio vaiko mirtimi iki dvejų metų amžiaus (dažniausiai I tipo liga).