Kepenų atrofija

Tokia patologinė būklė kaip kepenų atrofija (iš graikų kalbos trophe – mityba su neigiamu priešdėliu a-) reiškia kepenų funkcinės masės sumažėjimą – ląstelių, galinčių užtikrinti visavertę šio organo funkciją, skaičiaus sumažėjimą. [ 1 ]

Epidemiologija

Nors lėtiniu hepatitu serga beveik 1 % suaugusių europiečių, kepenų ciroze – 2–3 %, o riebaline kepenų liga serga 25 % pasaulio gyventojų, mokslinėje literatūroje nepateikiama net apytikslė kepenų atrofijos atvejų statistika. Tuo pačiu metu visų lėtinių kepenų ligų atvejų skaičius pasauliniu mastu siekia 1,5 milijardo per metus.

Priežastys kepenų atrofija

Etiologiškai kepenų atrofija siejama su daugeliu ligų ir patologijų, įskaitant:

• Lėtinis hepatitas (virusinis, cholestazinis, autoimuninis, vaistų sukeltas ir kt.);
• Kepenų cirozė (pirminė ir antrinė tulžies pūslės, citomegalovirusinė, alkoholinė, toksinė);
• Parazitinės kepenų invazijos, tokios kaip kepenų echinokokozė, opistorchiazė ar šistosomozė;
• Pirminis kepenų vėžys, taip pat metastazinė karcinoma;
• Kepenų pažeidimas toksinėmis medžiagomis (sunkiaisiais metalais, arsenu, fosforu ir kt.) - išsivystant intoksikacijos sindromui, turinčiam hepatotropinį pobūdį;
• Hepatolentikulinė degeneracija (hepatocerebrinė distrofija) arba paveldima vario intoksikacija - Wilsono-Conovalovo liga;
• Paveldimas geležies perteklius kepenyse - hemochromatozė;
• Kepenų granuloma – infekcinės kilmės, susijusi su vaistais (susijusi su antineoplastinių vaistų vartojimu) arba dėl sisteminės sarkoidozės;
• Uždegimas ir intrahepatinis tulžies latakų obstrukcija sergant lėtiniu cholangitu;
• Idiopatinė portalinė hipertenzija.

Dažnai atrofinių kepenų pokyčių priežastys slypi kepenų venų okliuzinėje ligoje – kepenų skiltelių centrinių venų ir jų sinusoidinių kapiliarų užsikimšime arba kepenų venų obliteraciniame tromboflebite – Budd-Chiari sindrome. Abiem atvejais stebima kepenų atrofija su stazine hiperemija (pasyvia venine staze) – padidėjusiu kraujo kiekiu kepenų periferiniuose induose.

Be to, atrofija gali atsirasti dėl progresuojančios kepenų distrofijos.

Rizikos veiksniai

Hepatologai pagrindiniais atrofinių procesų kepenyse vystymosi rizikos veiksniais laiko: piktnaudžiavimą alkoholiu (daugiau nei 90 % daug alkoholį vartojančių asmenų išsivysto kepenų nutukimas), 2 tipo diabetą (atsparumą insulinui), nutukimą ir per didelę mitybą, virusines infekcijas ir parazitų užkrėtimą, tulžies takų obstrukciją (po cholecistektomijos ir esant tulžies latakų karcinomai), tuberkuliozę, amiloidozę, genetiškai nulemtą cistinę fibrozę (cistinę fibrozę), įgimtas kepenų venų anomalijas, vartų kraujotakos sutrikimus (kraujotaka vartų venoje ir kepenų arterijų sistemoje), autoimunines ir metabolines ligas (pvz., glikogeno kaupimo ligas), jonizuojančiosios spinduliuotės poveikį, kaulų čiulpų transplantaciją ir ūmines būkles, tokias kaip išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromas (DIK) ir hELLP sindromas vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu.

Taip pat žr.:

• Vaistų sukelto kepenų pažeidimo rizikos veiksniai
• Hepatotoksinių vaistų sąrašas

Pathogenesis

Skirtingose atrofijos etiologijose jos išsivystymo mechanizmas gali skirtis, tačiau bendras bruožas yra tas, kad visais atvejais pažeidžiami hepatocitai – pagrindinės kepenų parenchiminės ląstelės.

Dėl lėtinio kepenų pakitimo ir uždegimo atsirandanti cirozė sukelia fibrogeninį atsaką į pažeidimą – randinio audinio susidarymą, t. y. difuzinę kepenų fibrozę, kurią sukelia kepenų žvaigždėtos ląstelės. Fibrozės atveju audinio morfologija pakinta, atsiranda baltyminių susitraukiančių skaidulų, padidėja proliferacija labiausiai pažeistose vietose ir normalios kepenų struktūros pakeičiamos regeneraciniais mikro- ir makromazgeliais.

Fibrozinė kepenų parenchimos degeneracija taip pat atsiranda dėl jos atrofijos patogenezės parazitų invazijos metu (fibrozė paveikia audinius aplink parazitinę cistą), Wilsono-Konovalovo ligos ar hemochromatozės metu.

Esant ūminei veninei hiperemijai, sutrinka kraujo funkcijos ir kraujotaka kepenyse; atsiranda išeminis hepatocitų pažeidimas – išsivysto ūminė centrilobulinė arba centrinė kepenų nekrozė (hipoksinė hepatopatija, vadinama šoko kepenimis). Be to, krauju perpildyti sinusoidiniai kapiliarai spaudžia kepenų audinį, o kepenų skiltelėse vyksta degeneraciniai ir nekroziniai procesai.

Kraujo stazė trukdo limfos nutekėjimui, todėl kaupiasi skystis, kuriame yra audinių metabolizmo produktų, taip pat padidėja hepatocitų deguonies badas.

Sergant riebalinėmis kepenų ligomis, padidėja riebalų rūgščių pernaša iš riebalinio audinio į kepenis – trigliceridai nusėda hepatocitų citoplazmoje, kur jose vyksta mikrovezikuliniai, o vėliau makrovezikuliniai riebaliniai pokyčiai, dažnai lydimi uždegimo (steatohepatito). [ 2 ]

Etanolio žalingo poveikio hepatocitams mechanizmas išsamiai aptariamas leidinyje „ alkoholinė kepenų liga“.

Simptomai kepenų atrofija

Kepenų dalies (skiltelinės ar segmentinės) atrofija arba pradinėje struktūrinių sutrikimų stadijoje pirmieji požymiai pasireiškia bendru silpnumu ir mieguistumu dieną, sunkumo jausmu ir buku skausmu dešinėje pusėje, ikterine (odos ir akių obuolių gelta), pykinimu ir vėmimu, virškinimo trakto motorikos sutrikimais, sumažėjusia diureze.

Kuo platesnis atrofinio hepatocitų pažeidimo plotas, tuo sunkesni jo simptomai (įvairiais deriniais), įskaitant: ascitą (skysčių kaupimąsi pilvo ertmėje); drebulį ir traukulius; kepenų ir blužnies padidėjimą; dusulį ir širdies ritmo sutrikimus; daugybinius poodinius kraujavimus; progresuojančią sumišimą; asmenybės ir elgesio sutrikimus. Tai reiškia, kad simptomai pasireiškia ūminiu kepenų nepakankamumu.

Atskirti tokius atrofinius kepenų pokyčius kaip:

• Ruda kepenų atrofija, kuri paprastai išsivysto esant dideliam išsekimui (kacheksijai) ir vyresnio amžiaus žmonėms, ir yra susijusi su medžiagų apykaitos procesų intensyvumo sumažėjimu ir oksidaciniu stresu (laisvųjų radikalų pažeikimu hepatocitams). O ruda kepenų audinio spalva, kurioje sumažėja funkciškai pilnų ląstelių skaičius, atsiranda dėl lipoproteinų pigmento lipofuscino nusėdimo ląstelėse;
• Geltonoji kepenų atrofija arba ūminė geltonoji kepenų atrofija – su kepenų susiraukšlėjimu ir parenchimos suminkštėjimu – yra greita ir ekstensyvi kepenų ląstelių žūtis, kurią sukelia virusinis hepatitas, toksinės medžiagos arba hepatotoksiniai vaistai. Ši atrofija gali būti apibrėžiama kaip trumpalaikis arba žaibiškas hepatitas; [ 3 ]
• Riebalinė kepenų atrofija, riebalinė kepenų distrofija, riebalinė kepenų liga, riebalinės kepenų degeneracija, riebalinė hepatozė, židininė arba difuzinė hepatosteatozė arba kepenų steatozė (paprasta – esant nutukimui arba 2 tipo diabetui, taip pat susijusi su alkoholine kepenų liga) gali būti praktiškai besimptomė arba pasireikšti bendru silpnumu ir skausmu viršutinėje dešinėje pilvo dalyje;
• Muscat kepenų atrofija yra lėtinio veninio kraujavimo kepenyse arba kepenų venų obliteracinio tromboflebito (Budd-Chiari sindromo) pasekmė; dėl jungiamojo audinio ląstelių proliferacijos kepenų audinys sustorėja, o tamsiai raudonos ir gelsvai pilkos dėmės ant griežinėlio primena muskato riešuto branduolį. Sergant šia liga, pacientai skundžiasi dešiniojo šonkaulių skausmu, odos niežuliu, apatinių galūnių patinimu ir mėšlungiu.

Komplikacijos ir pasekmės

Dėl hepatocitų ir parenchiminių ląstelių atrofijos sutrinka kepenų funkcijos – tulžies susidarymas; kraujo detoksikacija ir jo cheminės sudėties palaikymas; baltymų, aminorūgščių, angliavandenių, riebalų ir mikroelementų metabolizmas; daugelio kraujo krešėjimo faktorių ir įgimtų imuniteto baltymų sintezė; insulino metabolizmas ir hormonų katabolizmas.

Kepenų atrofijos komplikacijos ir pasekmės pasireiškia hepatobiliarinės sistemos pokyčiais, tokiais kaip ūminis kepenų nepakankamumas, ponekrotinė cirozė, hepatinė encefalopatija (kai nekonjuguoto bilirubino kiekis serume padidėja, jis difunduoja į CNS), toksinis kepenų ir inkstų pažeidimas – hepatorenalinis sindromas, stemplės varikozės, taip pat autointoksikacija ir kepenų koma. [ 4 ]

Diagnostika kepenų atrofija

Diagnozei nustatyti naudojami tiek fiziniai kepenų tyrimo metodai, tiek laboratoriniai tyrimai – testai: išsamus biocheminis kraujo tyrimas hepatito virusui nustatyti, koagulograma, kraujo tyrimai kepenų tyrimams – bendro bilirubino, albumino, bendro baltymo ir alfa1-antitripsino kiekiui nustatyti, imunologiniai kraujo tyrimai (B ir T limfocitų, imunoglobulinų, anti-HCV antikūnų kiekiui nustatyti); bendras šlapimo tyrimas. Gali prireikti punkcijos kepenų biopsijos.

Vizualizacijai atliekama instrumentinė diagnostika: kepenų ir tulžies takų rentgenograma, ultragarsas arba KT; radioizotopinė hepatografija, kepenų elastometrija (fibroskenavimas), spalvinė doplerio echografija, kepenų angiografija (venohepatografija), tulžies takų rentgenograma su kontrastine medžiaga.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų atmesti kepenų hipoplaziją ir hemangiomą, abscesą, navikus ir kepenų metastazes.

Gydymas kepenų atrofija

Kepenų atrofija yra mirtina būklė, todėl norint sumažinti kepenų nepakankamumo laipsnį, gali prireikti gaivinimo priemonių, kad kitos sistemos ir organai galėtų funkcionuoti.

Sunkios geltos ir organizmo intoksikacijos atveju reikalinga intraveninė detoksikacijos terapija, naudojant plazmaferezę ir hemosorbciją. Taip pat naudojama peritoninė dializė ir kraujo perpylimas.

Tie patys intensyviosios terapijos principai kepenų komos atveju.

Kai pažeidžiama dalis kepenų, naudojama:

• Vaistai kepenims gydyti ir atkurti
• Kepenis valantys vaistai (hepatotropiniai vaistai)
• Kepenų vaistų pavadinimai ir įvertinimai

Pusės kepenų atrofijos atvejais gali būti atliekama dalinė hepatektomija (pažeisto audinio pašalinimas), o jei pažeistas visas organas ir ūminio kepenų nepakankamumo gydyti negalima, gali prireikti kepenų transplantacijos [5 ].

Prevencija

Kepenų atrofijos prevencijos pagrindas yra alkoholio atsisakymas ir kepenų ligų bei visų patologijų, kurios vienaip ar kitaip sukelia jos atrofinį pažeidimą, gydymas.

Prognozė

Kepenų atrofijos atveju prognozė priklauso nuo jos etiologijos, kepenų funkcinės būklės, ligos stadijos ir komplikacijų buvimo. Jei pradinėje stadijoje kepenų ląstelių masės praradimas gali būti kompensuojamas, galutinė stadija 85% atvejų baigiasi mirtimi.