Stento trombozė

Stentas, kaip ir bet kuris svetimkūnis, kontaktuodamas su krauju, implantacijos vietoje gali sukelti trombozę. Stento paviršius turi savybę „pritraukti“ trombocitus, tačiau po trumpo laiko metalinis paviršius pasidengia nusodinančiais baltymais, kurie šiek tiek sumažina stento trombozės riziką. Praėjus 2–4 savaitėms po HTIC implantacijos ir keliems mėnesiams po DES implantacijos, baltymų plėvelė pasidengia neointima, kuri smarkiai sumažina stento trombozės riziką.

Stento trombozės laikinės charakteristikos

Trombozės tipas	Vystymosi laikas
Aštrus	0 24 val.
Poūmis	24 valandos – 30 dienų
Vėlai	30 dienų 1 metai
Labai vėlai	Po 1 metų ar daugiau

[ 1 ], [ 2 ]

Stento trombozės priežastys

Ūminės stento trombozės rizikos veiksniai yra stentavimas ūminio miokardo infarkto atveju, intervencijos į venų šuntavimo transplantatus, ASA, klopidogrelio nevartojimas dieną prieš procedūrą, taip pat nepakankama krešėjimas PCI metu ir išliekanti likusi disekcijos forma. Pagrindiniai poūmės stento trombozės rizikos veiksniai yra: išliekanti likusi disekcijos forma, trombas, audinių išsikišimas per stento ląsteles į kraujagyslės spindį, didelių ir sudėtingų pažeidimų stentavimas, taip pat nepakankamas stento išskleidimas ir antitrombocitinių vaistų vartojimo nutraukimas.

Stento trombozės rizika padidėja pacientams, sergantiems AKS ir 2 tipo cukriniu diabetu. Pacientams, sergantiems AKS, svarbiausi stento trombozės rizikos veiksniai yra vainikinių arterijų ligos sunkumas, mažas hemoglobino kiekis, mažas implantuoto stento skersmuo ir tienopiridinų nebuvimas prieš procedūrą.

Iš visų stentų trombozių dažniausiai pasitaiko poūmės (41 %) ir ūminės stentų trombozės (32 %), o vėlyvos ir labai vėlyvos stentų trombozės sudaro apie 26 % visų atvejų. Priešingai nei vėlyvosios trombozės, ūminių ir poūmių stentų trombozių dažnis yra panašus tiek esant LES, tiek DES. Bent vieno tyrimo duomenimis, hepariną eliuojantys stentai sumažino ūminių stentų trombozių dažnį, palyginti su įprastiniais LES.

Ankstyvuosiuose tyrimuose, kuriuose po stentavimo buvo rekomenduojama vartoti ASR, dipiridamolį ir varfariną, stento trombozės dažnis siekė 20 %, dažnai išsivystydavo kraujavimas. Vėliau buvo įrodyta, kad daugeliu atvejų ūminė TS atsiranda dėl nepakankamo stento išskleidimo, todėl stentavimo metu įprastai naudojamas aukštas slėgis. Be to, buvo įrodytas 4 savaičių trukmės dvigubo antitrombocitinio gydymo (ASA + tiklopidinas) kurso veiksmingumas po stentavimo. Visos šios priemonės leido sumažinti ūminės ir poūmės stento trombozės dažnį iki mažiau nei 1 %. Vidutinė poūmės TS atsiradimo trukmė sumažėjo nuo 6 iki 1–2 dienų. Tuo pačiu metu varfarino pašalinimas iš privalomo TS profilaktikos režimo sumažino hemoraginių komplikacijų dažnį. Vėliau tiklopidinas beveik visur buvo pakeistas klopidogreliu, nes, esant tokiam pačiam veiksmingumui, jam būdingas mažesnis nepageidaujamų reiškinių dažnis.

Nepaisant sumažėjusio sergamumo, stento trombozė išlieka viena pavojingiausių stentavimo komplikacijų. Paprastai ji pasireiškia sunkiu krūtinės anginos priepuoliu, lydimu ST segmento pakilimu. STRESS tyrime mirtingumas poūmės stento trombozės atveju buvo 20 %, o likusiais 80 % atvejų išsivystė Q-MI arba skubi koronarinės arterijos šuntavimo operacija. Naujausiuose registruose bendras 30 dienų mirtingumas ir MI rodiklis išlieka didelis – atitinkamai 15 ir 78 %. OPTIMIST tyrime mirtingumas net ir atliekant PCI dėl stento trombozės buvo 12 % po 30 dienų ir 17 % po 6 mėnesių. Stento, su kuriuo išsivystė trombozė, tipas neturi įtakos trumpalaikiam ir ilgalaikiam mirtingumui. Nepalankūs veiksniai, pabloginantys 6 mėnesių prognozę tokiems pacientams, yra optimalios kraujotakos atkūrimo nebuvimas, antrojo stento implantavimas po pradinės stento trombozės, trijų kraujagyslių liga ir 2 ar daugiau persidengiančių stentų buvimas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stento trombozės gydymas

Stento trombozė yra kritinė, gyvybei pavojinga situacija. Pasirinktina procedūra yra pirminė angioplastika, kurios tikslas – mechaninė trombuoto stento rekanalizacija. Antegradinės kraujotakos atkūrimas pasiekiamas vidutiniškai 90 % atvejų, tačiau optimalus rezultatas stebimas tik 64 % atvejų. Optimalus rezultatas retai pasiektas esant LAD pažeidimui, CGS išsivystymui, daugiakraujagyslių pažeidimui, taip pat trombozinių masių distalinės embolizacijos atveju. Procedūros metu rekomenduojama vartoti IIb/IIIa receptorių blokatorius, ypač didelės rizikos pacientams: hiperkoaguliacija, trombocitozė, ilgų stentų implantavimas, bifurkacijos pažeidimas, mažas kraujagyslės skersmuo, liekamosios disekcijos buvimas, refleksijos nebuvimas. Daugeliu atvejų pakanka balioninės angioplastikos, jei įmanoma, naudojant trombų aspiracijos prietaisus. Pakartotinis stentavimas turėtų būti atliekamas tik esant reikšmingai liekamajai disekcijai. Remiantis OPTIMIST registru, stento implantacija reikalinga vidutiniškai 45 % atvejų. Jei PCI atlikti negalima, naudojama TLT.

Bendras pasikartojančios HT dažnis per ateinančius 6 mėnesius yra didelis – maždaug 16,2 % (pagal ARC klasifikaciją patvirtintos, tikėtinos ir galimos HT dažniai yra atitinkamai 6,7, 5,7 ir 3,8 %). Vidutinis laikas iki pasikartojančios HT yra 45 dienos (nuo 2 iki 175 dienų). Stendo tipas neturi įtakos pasikartojančios HT dažniui. Pakartotinės stento implantacijos atveju skubios PCI metu, pasikartojančios HT rizika padidėja 4 kartus. Pasikartojančios stento trombozės gydymas yra toks pat kaip ir pirminio gydymo. Jei taikant standartinį dvigubą antitrombocitinį gydymą trombocitų agregacija yra nepakankama (<50 % normalios), klopidogrelio dozę reikia padidinti iki 150 mg per parą.

Taigi, dėl stento trombozės galima padaryti tokias išvadas:

• Bendras stento trombozės dažnis yra maždaug 1,5 %.
• Priklausomai nuo atsiradimo laiko po PCI, išskiriama ūminė, poūmė, vėlyvoji ir labai vėlyvoji TS.
• Dažniausiai pasitaiko ūminė ir poūmė TS. Po LES implantacijos vėlyvoji TS pasireiškia labai retai, ji būdingesnė DES.
• TS pasireiškia sunkiu krūtinės anginos priepuoliu, lydimu išeminės dinamikos EKG (dažniausiai su ST segmento pakilimu).
• Pasirinktas TS gydymo metodas yra pirminė angioplastika, kurios tikslas – mechaninė trombuoto stento rekanalizacija. Jei PCI atlikti negalima, atliekama TLT.
• Atliekant perkutaninę koronarinę intervenciją (PCI) dėl TS, antras stentas implantuojamas tik esant reikšmingai likusiai disekacijai. Procedūros metu rekomenduojama vartoti IIb/IIIa receptorių blokatorius.
• TS pasikartojimo dažnis yra didelis (apie 16%) ir nepriklauso nuo stento tipo.
• Pagrindinės stento trombozės prevencijos priemonės yra visiškas stento išskleidimas ir dvigubo antitrombocitinio gydymo laiko laikymasis.