Strabizmas - chirurgija

Žvairumo operacijos, atliekamos išorinių akies raumenų srityje, tikslas – pasiekti teisingą akių padėtį ir, jei įmanoma, atkurti binokulinį regėjimą. Tačiau pirmas žingsnis gydant vaikų žvairumą yra ištaisyti bet kokias reikšmingas refrakcijos klaidas ir (arba) ambliopiją.

Kai abiejose akyse pasiekiamos maksimalios įmanomos regėjimo funkcijos, bet koks likęs nukrypimas turi būti chirurginiu būdu koreguojamas. Yra 3 pagrindinės žvairumo operacijos: silpninimas, tempimo jėgos mažinimas, stiprinimas, tempimo jėgos didinimas, raumenų veikimo krypties keitimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabizmas: operacijos, kurios silpnina raumenų veiklą

Yra 3 tipų operacijos, kurios silpnina raumens veikimą: recesija, miektomija, užpakalinės fiksacijos siūlės.

Recesija

Tai raumens susilpninimas, jo prisitvirtinimo vietą perkeliant atgal link raumens pradžios. Recesija gali būti atliekama bet kuriam raumeniui, išskyrus viršutinį įstrižinį raumenį.

Tiesiosios žarnos recesija

• Atidengus raumenį, ant išorinio sausgyslės pločio ketvirčio uždedami du tirpstantys siūlai;
• sausgyslė nupjaunama nuo odenos, išmatuojamas recesijos dydis ir žymimas ant odenos slankmačiu;
• Kelmas prisiūtas prie odenos už pradinės tvirtinimo vietos.

Apatinio įstrižinio raumens recesija

• raumenų pilvo atidengimas pasiekiamas per inferotemporalinį lanko formos pjūvį;
• ant raumens šalia jo prisitvirtinimo vietos uždedamas vienas ar du tirpstantys siūlai;
• Raumuo nupjaunamas, o kelmas prisiūtas prie odenos 2 mm atstumu nuo smilkininio krašto (apatinio tiesiojo raumens tvirtinimo vietos).

Strabizmas: miektomijos operacija

Procedūros metu raumuo perpjaunamas jo prisitvirtinimo vietoje jo pakartotinai nepritvirtinant. Ši technika dažniausiai naudojama apatinio įstrižinio raumens hiperfunkcijai palengvinti. Ši intervencija labai retai atliekama tiesiesiems raumenims, kai raumuo yra labai susitraukęs.

Strabizmas: užpakalinės fiksacijos siūlės operacija

Šios intervencijos (Fadeno operacijos) principas – sumažinti raumenų jėgą jų veikimo kryptimi, nekeičiant įdūrimo vietos. Fadeno operacija gali būti taikoma tiek esant VDD, tiek susilpninant horizontalius tiesiuosius raumenis. Koreguojant VDD, paprastai pirmiausia įstumiamas viršutinis tiesusis raumuo. Tada raumens apačia netirpstančiu siūlu prisiūta prie odenos 12 mm atstumu nuo jo įdūrimo vietos.

Strabizmas: operacijos, kurios sustiprina raumenų veiklą

• Raumens rezekcija padidina jo efektyvią tempimą. Ši procedūra tinka tik tiesiesiems raumenims ir apima šias intervencijas:
  • a) atidengus raumenį, pažymėtose vietose už jo prisitvirtinimo vietos per raumenį perveriami du tirpūs siūlai;
  • b) išpjaunama raumens dalis priešais siūles, o kelmas prisiūtas prie pradinės prisitvirtinimo vietos;
• Raumenų ar sausgyslių raukšlės formavimas dažniausiai naudojamas viršutinio įstrižinio raumens veikimui sustiprinti esant įgimtai ketvirtosios galvinių nervų poros parezei.
• Pertvarkymas (raumenų susiuvimas arčiau galūnės) gali sustiprinti judesius po ankstesnės tiesiosios žarnos recesijos.

Paralyžinio strabizmo gydymas

Išorinio tiesiojo raumens paralyžius

Chirurginė intervencija dėl šeštosios galvinių nervų poros paralyžiaus turėtų būti atliekama tik tais atvejais, kai savaiminis pagerėjimas neįvyksta, o tai galima įvertinti ne anksčiau kaip po 6 mėnesių. Yra 2 pagrindinės intervencijos, kurios pagerina abdukciją:

Operacija „Hummelsheim“

• vidinio tiesiojo raumens recesija;
• Viršutinio ir apatinio tiesiųjų raumenų šoninės pusės yra nupjaunamos ir susiuvamos prie paretinių šoninių tiesiųjų raumenų viršutinio ir apatinio kraštų.

Kadangi šios procedūros metu nuo akies obuolio atskiriami visi trys raumenys, kyla pooperacinės priekinio segmento išemijos rizika. Siekiant išvengti šios komplikacijos, vidinio tiesiojo raumens recesija gali būti pakeista chemodenervacija su CI botulino toksinu.

Jenseno procedūra pagerina abdukciją ir derinama su recesija arba CI botulino toksino injekcija į šoninį tiesųjį raumenį.

• viršutinis, šoninis ir apatinis tiesieji raumenys yra išilgai perskelti;
• Naudojant neabsorbuojančius siūlus, išorinė viršutinio tiesiojo raumens pusė pritvirtinama prie viršutinės šoninio tiesiojo raumens pusės, o apatinė šoninio tiesiojo raumens pusė – prie išorinės apatinio tiesiojo raumens pusės.

Viršutinių įstrižų raumenų paralyžius

Chirurginė intervencija nurodoma priverstinės galvos padėties ir diplopijos atvejais, kurių negalima koreguoti prizmėmis.

1. Įgimta hipertropija su dideliu kampu pirminėje padėtyje. Šiuo atveju atliekamas viršutinio įstrižinio raumens sulenkimas.
2. Įsigytas
   • mažos hipertropijos koreguojamos ipsilateraliniu apatinio įstrižinio raumens susilpnėjimu;
   • Įgytos hipertropijos su vidutiniais ir dideliais kampais pašalinamos ipsilateraliniu apatinio įstrižinio raumens susilpnėjimu kartu su ipsilateraliniu viršutinio tiesiojo raumens susilpnėjimu ir (arba) kontralateraliniu viršutinio tiesiojo raumens susilpnėjimu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tos pačios akies apatinio įstrižinio ir viršutinio tiesiojo raumens susilpnėjimas gali sukelti padidėjusį akies pakitimą;
   • Eksciklotropija be hipertropijos koreguojama Harada-Ito operacija, kuri apima viršutinio įstrižinio sausgyslės išorinės pusės skaidymą ir anterolateralinę transpoziciją.

Strabizmas: reguliuojamos siūlės

Indikacijos

Kai kuriais atvejais geriausi chirurginiai rezultatai pasiekiami naudojant reguliuojamus siūlus. Ypatingos indikacijos apima taisyklingos akių padėties poreikį ir atvejus, kai tradicinių intervencijų rezultatus sunku numatyti. Pavyzdžiui, įgyti vertikalūs nukrypimai sergant endokrinine miopatija arba impaktuoto akiduobės dugno lūžio pasekmės. Kitos santykinės indikacijos yra šeštosios galvinių nervų poros paralyžius, egzotropija suaugusiesiems ir pakartotinės operacijos, kurių metu randami aplinkiniai audiniai, kai operacijos rezultatas gali būti nenuspėjamas. Pagrindinė kontraindikacija yra jaunas paciento amžius arba negalėjimas pooperaciniu būdu koreguoti siūlių.

Pirmieji etapai

1. Raumuo atidengiamas, uždedamos siūlės, sausgyslė atskiriama nuo odenos (kaip tiesiojo raumens recesija).
2. Du siūlo galai tvirtinimo taške per kelmą perverti arti vienas kito.
3. Antrasis siūlas surišamas ir tvirtai apvyniojamas aplink raumens siūlę priekyje, kad ji būtų pritvirtinta prie kelmo.
4. Vienas siūlės galas nupjaunamas, o du galai surišami, kad susidarytų kilpa.
5. Konjunktyva lieka atvira.

Pooperacinis reguliavimas

1. Įvertinkite akių padėtį.
2. Jei akių padėtis patenkinama, raumenų siūlas surišamas, o ilgi siūlo galai sutrumpinami.
3. Jei reikalinga didesnė recesija, mazgas traukiamas į priekį išilgai raumens siūlės, taip papildomai atpalaiduojant įdubusį raumenį, ir stumiamas į užpakalį.
4. Jei reikia mažesnės recesijos, raumens siūlė traukiama į priekį, o mazgas traukiamas priešinga kryptimi nei raumens kelmas.
5. Konjunktyva susiuvama.

Panaši technika naudojama tiesiosios žarnos raumens rezekcijai.

Žvairumas: chemodenervacija su CI botulino toksinu

Laikinas ekstraokulinio raumens paralyžius gali būti sukurtas kartu su anksčiau aprašyta transpozicija arba atskirai. Pagrindinės chemodenervacijos indikacijos yra:

• Norint nustatyti išorinio tiesiojo raumens funkciją esant šeštosios galvinių nervų poros paralyžiui, kai vidinio tiesiojo raumens kontraktūra trukdo abdukcijai, į hiperfunkcinio antagonisto (vidinio tiesiojo raumens) pilvą, kontroliuojant elektromiografiją, suleidžiama nedidelė CI toksino botulino dozė. Laikinas raumens paralyžius sukelia jo atsipalaidavimą, subalansuojamas horizontaliųjų akies raumenų veikimas, leidžiantis įvertinti išorinio tiesiojo raumens funkciją.
• Nustatyti pooperacinės diplopijos riziką ir įvertinti binokulinio regėjimo potencialą. Pavyzdžiui, suaugusiam pacientui, kuriam pasireiškia kairioji divergentinė žvairumas ir didelis abiejų akių regėjimo aštrumas, CI botulino toksino injekcija į kairiosios akies šoninį tiesųjį raumenį sukurs akių sulygiavimą arba konvergenciją.

Vis dėlto korekcinės prizmės uždėjimas prieš nukrypusią akį dažnai yra paprastesnis ir tikslesnis pooperacinės diplopijos rizikos įvertinimo metodas. Jei vienas iš metodų rodo diplopijos galimybę, pacientą galima apie tai įspėti. Tačiau tokia diplopija paprastai išnyksta savaime.