Stuburo osteochondrozė: neurologinės komplikacijos

Pradedant Hildebrandtu (1933 m.), kuris pasiūlė terminą „tarpslankstelinio disko osteochondrozė“, norėdamas apibrėžti platų degeneracinį procesą, pažeidžiantį ne tik kremzlę, bet ir gretimų slankstelių subchondrinę dalį, šis terminas tapo plačiai vartojamas morfologų, radiologų ir klinikų darbuose.

Terminas „stuburo osteochondrozė“ (OP) reiškia pirmiausia besivystantį degeneracinį procesą tarpslanksteliniuose diskuose, kuris savo ruožtu veda prie antrinio reaktyvių ir kompensacinių pokyčių stuburo kaulų ir raiščių aparate vystymosi.

Tarpslanksteliniai diskai, kurie kartu sudaro apie 1/4 viso stuburo ilgio, atlieka svarbų vaidmenį stuburo biomechanikoje: jie veikia kaip raiščiai ir unikalūs sąnariai, taip pat yra buferiai, sušvelninantys stuburą patiriančius smūgius. Tuo pačiu metu tam tikra reikšmė teikiama minkštajam branduoliui (nucleus pulposus), kuris pasižymi dideliu hidrofiliškumu, kurio vandens kiekis siekia 83 %. Nepaprastas branduolio hidrofiliškumas gerokai viršija kitų žmogaus kūno audinių hidrofiliškumą.

Degeneracijos metu diskai netenka drėgmės, branduolys išdžiūsta ir suyra į atskirus fragmentus, skaidulinis žiedas praranda elastingumą, suminkštėja, tampa plonesnis, diske atsiranda įtrūkimų, plyšimų ir įtrūkimų, kurie išraižo diską įvairiomis kryptimis. Iš pradžių įtrūkimai susidaro tik vidiniuose žiedo sluoksniuose, o branduolio sekvestriniai dariniai, prasiskverbdami pro įtrūkimą, ištempia ir išpučia išorinius žiedo sluoksnius. Kai įtrūkimai išplinta per visus žiedo sluoksnius, per šį defektą į stuburo kanalo spindį iškrenta arba atskiri branduolio sekvestriniai dariniai, arba visas branduolys. Tokiais atvejais gali būti pažeistas užpakalinio išilginio raiščio vientisumas.

Dėl minkštojo branduolio defektyvumo jis dabar patiria ne tik tangentines, bet ir vertikalias apkrovas. Visa tai, pirma, sukelia skaidulinio žiedo iškritimą už disko ribų, antra, prisideda prie jo nestabilumo. Be to, dėl elastingumo praradimo skaidulinis žiedas negali laikyti minkštojo branduolio ar jo fragmentų, o tai sudaro sąlygas išvaržos susidarymui.

Tam tikrame degeneracinių pokyčių vystymosi etape gali susidaryti disko išsipūtimas be skaidulinio žiedo plyšimo, kuris žymimas terminu „disko išsikišimas“. Išsipūtusi disko vieta tampa vaskuliarizuota, joje auga skaidulinis audinys, o vėlesniuose etapuose stebima kalcifikacija. Tais atvejais, kai skaidulinis žiedas plyšta ir išeina už dalies ar viso pulpos branduolio, kas dažniau pastebima jauniems žmonėms po ūminės traumos, jau sprendžiama apie „disko prolapsą arba išvaržą“.

Priklausomai nuo prolapso ar išvaržos krypties, išskiriami šie tipai:

• priekinis ir šoninis, dažniausiai besimptomis;
• užpakalinis ir posterolateralinis, prasiskverbiantis pro stuburo kanalą ir tarpslankstelines angas ir dažnai sukeliantis nugaros smegenų ir jų šaknų suspaudimą;
• centriniai prolapsai (Šmorlio mazgai), kai disko audinys prasiskverbia per degeneraciškai pakitusią hialininės plokštelės sritį į slankstelio kūno kempinę masę, suformuodamas joje įvairių formų ir dydžių įdubimus; tai yra radiologinis radinys be klinikinių apraiškų.

Disko degeneracijos ir slankstelių kūnų konvergencijos metu taip pat pasislenka tarpslankstelinių sąnarių ir slankstelių kūnų briaunos, keičiasi jų judėjimo mechanizmas. Disko degeneraciją lydi antriniai slankstelių kūnų pokyčiai, kuriuos sudaro du vienu metu vykstantys procesai:

• degeneraciniai-distrofiniai subchondrinio kaulo pokyčiai, kurie atsiranda tik po disko hialininių plokštelių suirimo ir išnykimo;
• Reaktyvus kaulinio audinio navikas slankstelių kūnuose, pasireiškiantis subchondrinio kaulinio audinio skleroze su ribinių kaulinių darinių – osteofitų – susidarymu. Šie artritiniai kauliniai dariniai vadinami terminu „spondilozė“.

Besivystanti deformuojanti artrozė, pasireiškianti stuburo sąnarinių paviršių išplitimu didžiausio krūvio vietose, vadinama „spondiloartritu arba osteoartritu“. Stuburo kanalo spindyje esantys osteofitai, taip pat išvaržų išsikišimai ir prolapsai gali sukelti nugaros smegenų ir jų šaknų suspaudimo simptomus.

Dėl to sutrinka greta pažeisto slankstelio motorinio segmento (VMS) esančių slankstelių kūnų biomechanika, prarandamas stuburo atramos pajėgumas ir ritmas. Pats pažeistas VMS įgauna nefiziologinę, dažnai fiksuotą, dažniausiai kifozinę padėtį. Tai sukelia viršutinio VMS hiperlordozę ir hipermobilumą, kurie iš pradžių veikia kaip kompensaciniai, tačiau vėliau gali prisidėti prie distrofinio proceso aptikimo ir sustiprėjimo, jam nuosekliai plintant į vis daugiau VMS.

PDS nestabilumas yra vienas iš labiausiai _{paplitusiųneurologinių sindromų patomorfologinių substratų. Dažniausiai nestabilumas nustatomasC4_5} ir _{L4_5} segmentų lygmenyje.

Segmentinis nestabilumas pasireiškia kaip viena iš ankstyvųjų distrofinio proceso apraiškų bet kuriame iš SDS sudedamųjų elementų, dėl kurios sutrinka jo darni funkcija, ir pasireiškia per dideliu SDS elementų mobilumu. Dėl to galimas per didelis SDS lenkimo ir tiesimo laipsnis, taip pat slydimas į priekį arba atgal.

Nestabilumo patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka skaidulinio žiedo distrofija, dėl kurios jis praranda savo elastingumą ir gebėjimą fiksuoti slankstelį. Viršutinio slankstelio kūno paslydimą apatinio kūno atžvilgiu palengvina skaidulinio žiedo plyšimai, branduolio pulposus turgoro praradimas ir užpakalinių stuburo sąnarių, ypač tarpslankstelinių sąnarių, dalyvavimas distrofiniame procese, kurį sunkiais nestabilumo atvejais lydi juose išsiplėtimo subluksacija. Be to, konstitucinis raiščių aparato silpnumas lemia subluksaciją.

Dėl per didelio PDS mobilumo išsivysto eilė nuoseklių struktūrinių, biomechaninių ir refleksinių pokyčių:

• susidaro pagrindinio slankstelio kūno priekinio-viršutinio kampo nuožulnumas;
• susidaro „traukos spurtas“;
• neoartrozės susidarymas sąnarinės ataugos ir lanko sąlyčio srityje.

Dėl kompensacinės segmentinių raumenų refleksinės įtampos tam tikrame etape gali atsirasti segmento fiksacija vienoje ar kitoje pozoje (kifozė, hiperlordozė). Šiuos pokyčius sukelia tiek patogenezės, tiek sanogenezės mechanizmai. Pastarųjų dominavimas gali lemti disko fibrotizaciją ir tokiu būdu pašalinti nestabilumą. PDS fiksaciją taip pat skatina tarpslankstelinės spondiloartrozės vystymasis. Tačiau esant nefiksuotam nestabilumui, gali išsivystyti tiek refleksiniai, tiek refleksiniai-suspaudimo, suspaudimo-refleksiniai ir retais atvejais suspaudimo sindromai.

Tai priklauso nuo šių situacijų ir ryšių tarp PDS audinių ir neurovaskulinių darinių nestabilumo metu:

• Per didelis segmento mobilumas sukelia receptorių dirginimą tiek skaiduliniame žiede, tiek priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių su disku susijusiose dalyse, tiek tarpslankstelinių sąnarių kapsulėse.
• Kaklo lygmenyje išsivystanti subluksacija pagal Kovacsą sukelia slankstelinės arterijos ir jos autonominio rezginio traumą. Pastaroji įmanoma esant per dideliems PDS judesiams, tam tikroms motorinėms apkrovoms ir nesant subluksacijos sąnaryje;
• Ryškus tarpslankstelinio sąnario subluksacijos poslinkis gali būti susijęs su sąnarinės ataugos viršūnės poslinkiu link tarpslankstelinės angos ir sukelti jos susiaurėjimą, kuris tam tikromis sąlygomis gali sukelti šaknies ir radikulinės arterijos suspaudimą;
• Reikšmingas užpakalinis slydimas kartu su kai kuriais papildomais veiksniais (įgimtu kanalo siaurumu, kompensaciniu užpakalinio marginalinio kaulo augimo vystymusi) gali sukelti stuburo kanalo susiaurėjimą ir būti suspaudimo ar kraujagyslinio stuburo sindromo išsivystymo sąlyga.

Patologinis poveikis (dirginantis arba gniuždantis) galimas ne tik dėl tiesioginio kontakto tarp pakitusių stuburo sąnario kaulų-kremzlių struktūrų ir kraujagyslių-nervų darinių, bet ir dėl erdvių, kuriose yra šios formacijos, sumažėjimo. Visų pirma, kalbame apie tarpslankstelines angas ir stuburo kanalą.

Tarpslankstelinės angos susiaurėjimą gali sukelti šie tarpslankstelinės angos audinių pokyčiai:

• tarpslankstelinio tarpo aukščio sumažėjimas dėl disko distrofijos (atitinkamai sumažėja vertikalus angos dydis);
• deformuojančio tipo ribiniai kaulų dariniai tarpslankstelinių sąnarių srityje (horizontalaus dydžio angos daugiausia susiaurėja);
• nedengtos išaugos, kūnų ribiniai kauliniai dariniai ir disko išvarža juosmens ir krūtinės ląstos lygmenyse;
• distrofiškai pakitusi geltonoji raištis.

Stuburo kanalo susiaurėjimą dėl degeneracinių pokyčių gali sukelti:

• užpakalinės disko išvaržos;
• užpakaliniai slankstelių kūnų kraštiniai kauliniai dariniai;
• hipertrofuotas geltonasis raištis;
• slankstelio kūno poslinkis su dideliu nestabilumu;
• randiniai-adheziniai pokyčiai nugaros smegenų epiduriniame audinyje ir membranose.

Stuburo kanalo susiaurėjimą daugiausia lydi suspaudimo arba suspaudimo-reflekso poveikis.

Sanogenetiniai mechanizmai natūraliai skirti susiaurėjimui pašalinti ir yra susiję su galimybe sumažinti išvaržų išsikišimus, pagerinti kraujotaką stuburo kanale ir rezorbuoti distrofiškai pakitusius audinius.

Biomechaninių ryšių sutrikimai stuburo kinematinėje grandinėje kartu su kitais patogenetiniais mechanizmais prisideda prie miodiskoordinacijos proceso vystymosi PDS, stuburo ir galūnių raumenyse. Šiuo atveju išsivysto sudėtingi sinergetiniai abipusiai ir kiti refleksiniai procesai, pažeidžiantys stuburo statokinetiką. Visų pirma, dėl stuburo raumenų tonuso pokyčių, kuriais siekiama kompensuoti PDS funkcijos nepakankamumą, keičiasi jo konfigūracija – lordozė išsilygina arba išsivysto kifozinė padėtis skyriuje, o kai kuriais atvejais dėl atramos perkėlimo į nepažeistos pusės koją atsiranda skoliozinė padėtis. Šių pokyčių formavime dalyvauja daugiasąnariniai nugaros raumenys ir mažieji tarpsegmentiniai raumenys. Tam tikru etapu šių kompensacinių mechanizmų pakanka. Tačiau, užsitęsus toninei raumenų įtampai, juose išsivysto distrofiniai pokyčiai. Be to, dėl patologinio refleksinio žiedo susidarymo sanogenetinio mechanizmo sukelta raumenų įtampa virsta priešingybe – patologine kontraktūra. Dėl to keičiasi ne tik stuburo raumenų, bet ir naujomis sąlygomis veikiančių galūnių raumenų apkrovos, o tai lemia mioadaptyvius laikysenos ir pakaitinius miodistoninius bei miodistrofinius pokyčius juose.

Dėl distoninių ir distrofinių pokyčių raumenys tampa patologinės aferentacijos šaltiniu, nukreiptu į tuos pačius nugaros smegenų segmentus, kurie inervuoja paveiktą PDS, taip pat į polisegmentinį tarpneuroninį aparatą, kai procese dalyvauja viso stuburo ir galūnių raumenys.

Taigi, sukuriamas patogenezinis žiedas, kuris palaiko, paaštrina ir plėtoja patologinį procesą stuburo osteochondrozės metu. Naujų biomechaninių būklių atsiradimas ir tokio svarbaus motorinio organo kaip stuburas patologinė būsena lemia ne tik atskirų jo dalių, bet ir bendro motorinio aktyvumo apribojimą, o tai prisideda prie motorinių-visceralinių refleksų, kurie yra labai svarbūs optimaliam metaboliniam ir trofiniam motorinio aktyvumo palaikymui, tinkamo aktyvumo sutrikimo.

Dažniausiai stuburo osteochondrozės neurologinės komplikacijos pasireiškia kaklo ir apatinės juosmens srityse.

Pagrindiniai neurologinių komplikacijų, susijusių su gimdos kaklelio osteochondroze, vystymosi veiksniai yra šie.

1. Santykinai pastovus nugaros smegenų, jų šaknų su autonominėmis skaidulomis, slankstelinės arterijos su simpatiniu rezginiu ir stuburo raiščių aparato su inervacijos aparatu suspaudimas.

• Kaklo srityje disko išvarža yra gana reta; dažniausiai čia susidaro tik disko išsikišimas.
• Kompresijos sindromai yra užpakalinių kaulų osteofitų pasekmė. Neatviri sąnariai nėra tikri, jie linkę deformuotis į artrozę; šiuo atveju osteofitai nukreipiami arba atgal, į tarpslankstelinę angą, paveikdami nervų šakneles, arba į išorę, sukeldami slankstelinės arterijos ar jos simpatinio rezginio suspaudimą.
• Tarpslankstelinės angos susiaurėjimas priekinėje dalyje dažniausiai atsiranda dėl nedengtų kaulinių išaugų, užpakalinėje dalyje – dėl tarpslankstelinių sąnarių spondiloartrozės, Kovacso subluksacijos ir geltonojo raiščio sustorėjimo, o disko vertikalaus dydžio sumažėjimas lemia šio tarpslankstelinės angos dydžio sumažėjimą dėl gretimų slankstelių kūnų suartėjimo.
• Nepalankios aplinkybės yra nugaros smegenų šaknų nukrypimas šiame skyriuje stačiu kampu į jį (o ne vertikaliai, kaip kituose lygiuose), mažas radikulinio nervo ilgis (ne daugiau kaip 4 mm), taip pat radikulinių rankogalių elastingumo ir pakankamo judrumo stoka.
• Natūralu, kad patologinėmis sąlygomis susiaurėjusiose tarpslankstelinėse angose sutrinka kraujo ir limfos cirkuliacija, atsiranda venų stazė, edema, dėl kurios susidaro randai, ir kliniškai pasireiškia dirginimo bei degeneraciniai radikuliniai simptomai.
• Geltonojo raiščio suspaudimo poveikio nugaros smegenims galimybė. Padidėjus apkrovoms, palaipsniui vystosi geltonojo raiščio sustorėjimas su fibroze, o staigiai padidėjus kaklo srities ištempimui (ypač staigiai), susidaro sąlygos suspausti raištį tarp slankstelių arkų ir spausti nugaros smegenų užpakalines dalis.

2. Nugaros smegenų, jų membranų, šaknų, kraujagyslių sistemos ir stuburo raiščių aparato mikrotrauma, periodiškai pasireiškianti per ilgą laiką stuburo judesių metu.

• Reido (1960 m.) atlikti dinaminių nugaros smegenų ir stuburo ryšių normaliomis sąlygomis tyrimai atskleidė reikšmingą nugaros smegenų ir kietojo smegenų dangalo judrumą burnos ir uodegos kryptimis atliekant galvos ir stuburo lenkimo ir tiesimo judesius. Lenkimo metu stuburo kanalo ilgis (daugiausia C2-Th1 srityje) gali padidėti iki 17,6 %, todėl nugaros smegenys ištemptos ir slysta aukštyn priekiniu kanalo paviršiumi. Natūralu, kad esant kaklo slankstelių (diskų) nestabilumui, gali padidėti nugaros smegenų ir šaknų įtampa, o nervinių darinių traumavimas ypač išryškėja, kai stuburo kanalo priekyje ir šonuose yra nelygumų dėl osteofitų ir subluksacijos. Priverstinio kaklo lenkimo metu, esant užpakaliniam osteofitui, smegenys ištemptos virš jų, todėl padidėja smegenų audinio suspaudimas ir traumavimas. Osteofitai gali periodiškai (dėl mikrotraumų, patiriamų keičiantis slankstelių padėčiai) paveikti nervinius darinius, esančius užpakaliniame išilginiame raištyje ir kietajame smegenų dangale, o tai pasireiškia skausmu ir, tikėtina, refleksiniais reiškiniais. Šia prasme svarbi ir dažnai išsivystanti slankstelio subluksacija. Nugaros smegenų traumatizmas sustiprėja, jei yra diskų nestabilumas, o lenkimo ir tiesimo judesių metu vienas slankstelis slysta ir pasislenka kito paviršiumi.
• Unkovertebralinio sąnario srityje susidarę osteofitai, nukreipti į tarpslankstelinę angą ir stuburo kanalo link, gali sukelti slankstelinės arterijos ir jos simpatinio rezginio pažeidimo sindromą.

Slankstelinės arterijos su simpatiniu rezginiu suspaudimas gali būti gana pastovus ir gali pasireikšti periodiškai, kai keičiasi galvos ir kaklo padėtis. Simpatinių skaidulų dirginimas arba mechaninio ar refleksinio pobūdžio kraujotakos sutrikimas slankstelinių arterijų sistemoje dažnai pasireiškia keičiantis galvos ir kaklo padėčiai.

Kovacso subluksacija turi tam tikrą reikšmę slankstelinės arterijos sindromo vystymuisi. Tokiems pacientams šios arterijos nukrypimas į priekį stebimas daugiausia kaklo tiesimo padėtyje.

3. Kraujagyslių išemija ir jos reikšmė klinikiniame smegenų suspaudimo sindrome sergant gimdos kaklelio spondilozėje.

Priekinės stuburo arterijų sistemos suspaudimas gali būti tiesioginio užpakalinio osteofito ar disko išvaržos poveikio pasekmė, taip pat šių formacijų suspaudžiamasis poveikis kaklo padėties keitimo momentu.

4. Autonominės nervų sistemos periferinės ir centrinės dalių dalyvavimas patologiniame procese.

Patologinių impulsų, sklindančių iš nugaros smegenų, jo šaknų su jų autonominėmis skaidulomis, stuburo nervo, kuris yra žvaigždėto mazgo šaka, ir stuburo raiščių elementų su jo inervacijos aparatu, refleksinis poveikis pasireiškia įvairiais simpatiniais ir neurodistrofiniais sutrikimais.

Pradinėje ligos stadijoje užpakaliniai osteofitai arba išsipūtęs diskas dažnai sukelia tik priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių suspaudimą ir tempimą; tokiu atveju patologiniame procese gali dalyvauti ir likusi stuburo raiščių aparato dalis. Stuburo raiščių aparatą, pirmiausia priekinį ir užpakalinį išilginius raiščius, taip pat kietąjį smegenų dangalą, daugiausia inervuoja simpatinės sensorinės sinuvertebrinio nervo (grįžtamojo smegenų dangalo nervo) šakos, susidedančios iš smegenų dangalo šakos, besitęsiančios nuo užpakalinės šaknies, ir šakos, besitęsiančios nuo pasienio simpatinės kolonos komunikuojančios šakos.

Nervų galūnėlės nustatytos tiek užpakalinėje (dėl sinuvertebrinio nervo), tiek priekinėje išilginėse raiščiuose, ir yra pagrindo manyti, kad šių raiščių dirginimas pasireiškia skausmu kaklo gale, plintančiu į suboccipitalinę, tarpmentinę sritis ir abu pečius.

Taigi, degeneravęs gimdos kaklelio diskas, viena vertus, gali būti laikomas skausmo apraiškų šaltiniu, kita vertus, patologiniais impulsais, kurie, persijungdami per centrinę nervų sistemą, sukelia refleksinius sutrikimus kakle, pečių juostoje ir rankoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]