Stuburo traumos ir nugaros skausmas

Literatūroje, kartu su terminu „nugaros smegenų pažeidimas“, dažnai vartojamas jo angliškas analogas – vertebrospinaliniai pažeidimai – apibūdinti kombinuotą stuburo ir nugaros smegenų traumą, o tai sukelia tam tikrų prieštaravimų. Ką reikėtų suprasti terminu „stuburo pažeidimas“? Nugaros smegenų pažeidimas, kaip įprasta rusų literatūroje, ar stuburo pažeidimas, kylantis iš pažodinio žodžio „stuburas“ vertimo iš anglų kalbos? Kas yra „stuburo šokas“, „nugaros smegenų trauminė liga“, kokios jų savybės, trukmė, eiga, gydymo principai? Nesvarstydami galimybės gilintis į neurochirurgijos, kurioje paprastai nagrinėjami nugaros smegenų pažeidimai, problemas, pabandysime išryškinti tik keletą esminių nugaros smegenų pažeidimo klausimų, kurie specializuotoje literatūroje nepakankamai atspindėti.

Iš kryžkaulio lūžių klasifikacijų, mūsų nuomone, įdomiausia yra klasifikacija, pagrįsta lūžio linijos ryšio su stuburo kanalo uodegine dalimi ir šaknies anga įvertinimu. Paprastai priekinėje plokštumoje kryžkaulio sritis skirstoma į 3 zonas: kryžkaulio šoninės dalies („sparnų“) zoną, šaknies angos zoną ir stuburo kanalo sritį. Įstrižinių ir skersinių lūžių atveju sužalojimo tipas vertinamas pagal labiausiai medialiai pažeistą sritį. Lūžiai, esantys šoninėje šaknies angos pusėje, niekada nebūna lydimi neurologinių sutrikimų. Savo ruožtu, kryžkaulio sprogstantys lūžiai yra potencialiai pavojingi dėl kryžkaulio šaknų suspaudimo, lūžiai-išnirimai – dėl jų plyšimo. Taip pat yra kryžkaulio lūžių klasifikacija A0/ASIF, kuri pagrįsta horizontaliojo pažeidimo lygio apibrėžimu ir išskiria kryžkaulio uodeginės dalies lūžį (A tipas), jo kaukolės dalies kompresinį lūžį (B tipas) ir kryžkaulio kaukolės dalies lūžį-išnirimą (C tipas). Detalesnis kryžkaulio lūžių skirstymas į grupes šiuo metu nenaudojamas.

Bendrą uždarų nugaros smegenų traumų struktūrą pateikia SA Georgieva ir kt. (1993). V. P. Bersnev ir kt. (1998) šią schemą papildo potrauminiais kraujagyslių sindromais: mieloišemija, hematomielija, epidurinėmis, subdurinėmis ir subarachnoidinėmis kraujavimais.

Kitas stuburo pažeidimo tipas, neatsispindintis aukščiau pateiktoje diagramoje, yra nugaros smegenų plyšimas. Tačiau tikras anatominis plyšimas, lydimas nugaros smegenų fragmentų išsišakojimo ir diastazės susidarymo tarp jų, stebimas tik 15 % pacientų, kuriems pasireiškia klinikiniai skersinio nugaros smegenų plyšimo požymiai. Kitais atvejais įvyksta intratekalinis arba aksoninis plyšimas.

F. Denis ir L. Krach (1984) nustato šiuos stuburo pažeidimo klinikinius variantus:

• spinalinis šokas – visiškas visų juosmens ir kryžkaulio segmentų judesių, jautrumo ir refleksų praradimas dėl kaklo ir krūtinės ląstos nugaros smegenų pažeidimo (autoriai ypač pabrėžia lokalizaciją). Stuburo šoko trukmė svyruoja nuo kelių minučių iki 24 valandų. Bulbokaverninio reflekso atsiradimas laikomas atsigavimo po spinalinio šoko požymiu;
• visiška kvadriplegija – visiškas viršutinių ir apatinių galūnių judesių praradimas dėl kaklo stuburo smegenų pažeidimo;
• Nepilna kvadriplegija – dalinis viršutinių ir apatinių galūnių judesių praradimas dėl kaklo stuburo smegenų pažeidimo, įskaitant:
  • priekinių smegenų baseino sindromas,
  • Brown-Sequardos sindromas,
  • centrinio smegenų baseino sindromas;
• visiškas paraplegija - visiškas apatinių galūnių judesių praradimas;
• nepilna paraplegija (paraparezė) – nepilnas apatinių galūnių judesių praradimas;
  • klaidinga visiška paraplegija - visiškas apatinių galūnių judesių nebuvimas dėl nugaros smegenų epikono ir kūgio pažeidimo;
  • kylanti paraplegija (šiuolaikinėje literatūroje šis sutrikimas apibūdinamas kaip „kylanti mielopatija“) – neurologiniai simptomai, kurie dinamiškai didėja ir plinta virš slankstelių pažeidimo lygio, dažniausiai pastebimi per pirmąsias 4 dienas po traumos.

Daugelis neurochirurgų atkreipia dėmesį į stuburo pažeidimo, vadinamo „traumine nugaros smegenų liga“, klinikinės eigos stadiją. Nugaros smegenų trauminės ligos metu SA Georgieva ir kt. (1993) išskiria šiuos laikotarpius:

• ūminis laikotarpis (trukmė - iki 2-3 dienų): klinikinės apraiškos yra nestabilios ir daugiausia būdingos bendriems stuburo šoko simptomams;
• Ankstyvasis laikotarpis (trukmė – 2–3 savaitės): klinikinės apraiškos atitinka vietinius neurologinius stuburo šoko simptomus. Ūminiam ir ankstyvajam nugaros smegenų trauminės ligos laikotarpiams būdingas klinikinio vaizdo polimorfizmas ir nestabilumas, nugaros skausmas;
• tarpinis laikotarpis (trukmė - 2-3 mėnesiai): neurologiniai simptomai yra nestabilūs, neurologinės būklės pokyčiai galimi tiek natūralios ligos eigos fone, tiek gydymo įtakoje;
• vėlyvasis laikotarpis (prasideda praėjus 3–4 mėnesiams po traumos ir trunka iki 2–3 metų): lydimas laipsniško, dažnai vienpusio (gerėjimo arba blogėjimo link) būklės pokyčio ir naujo paciento gyvenimo lygmens (stereotipo) formavimosi, kuris atitinka prisitaikymo prie naujos būklės laikotarpį;
• Pasekmių laikotarpiui būdingas naujo neurologinių funkcijų lygio formavimasis, kurio pobūdis vėliau mažai keičiasi.

V. P. Bersnev ir kt. (1998), aprašydami praktiškai tuos pačius stuburo traumos klinikinio eigos laikotarpius, papildomai nurodo jiems būdingus klinikinius ir morfologinius požymius:

• ūminis laikotarpis (trukmė - iki 3 dienų): morfologiškai pastebima minkštųjų audinių edema, pirminė nekrozė ir pažeistos srities mieloišemija; nestabilus klinikinis vaizdas, įskaitant stuburo šokui būdingus simptomus;
• ankstyvasis laikotarpis (2–3 savaitės) atitinka pirminių komplikacijų atsiradimo laiką: meningitą, mielitą, pneumoniją, urosepsį, lėtinių infekcinių ir uždegiminių ligų paūmėjimą;
• tarpinis laikotarpis (iki 3 mėnesių) lydimas pūlingų komplikacijų, kurių fone pažeistame smegenų audinyje išsivysto randiniai-pluoštiniai procesai, lūžių vietose susidaro kaulų kaleliai, pradeda gyti pragulos;
• vėlyvasis laikotarpis (nuo 3 mėnesių iki 1 metų) atitinka vėlyvųjų komplikacijų laikotarpį: atsiranda pielonefritas, enterokolitas, trofiniai sutrikimai, pragulos, sepsis;
• likutinis laikotarpis (daugiau nei 1 metai po traumos) – likutinio poveikio ir pasekmių laikotarpis.

Neįmanoma apibūdinti stuburo traumos nepaminint Frankelio skalės, kuri pirmą kartą buvo pasiūlyta kokybiniam stuburo traumų neurologinių komplikacijų įvertinimui dar 1969 m. ir šiuo metu naudojama apytiksliam įvairios kilmės mielopatijų įvertinimui. Ši skalė išskiria penkis neurologinių stuburo sutrikimų tipus: A tipas – paraplegija su visišku jutimo sutrikimu (klinikinis visiško skersinio nugaros smegenų pažeidimo pasireiškimas); B tipas – paraplegija su daliniu jutimo sutrikimu; C tipas – paraparezė su sunkiu motorikos sutrikimu; D tipas – paraparezė su nedideliu motorikos sutrikimu; E tipas – nėra neurologinių komplikacijų arba minimalūs neurologiniai simptomai.

Atsižvelgdami į pediatrinių pacientų charakteristikas, gydytojai modifikavo Frankelio skalę, skirtą naudoti pediatrinėje praktikoje (Mushkin A.Yu. ir kt., 1998), ir manė, kad visišką patologinių neurologinių simptomų nebuvimą galima priskirti E tipui, o nugaros smegenų priekinių stulpelių pažeidimus, aptiktus tik neurologo atlikto tikslinio tyrimo metu ir reikšmingai neribojančius paciento savanoriškų judesių, priskyrėme D tipui. Be to, papildomai buvo nustatytas R tipas - radikulinis (skausmo) sindromas.

Frankelio skalė naudojama nugaros smegenų pažeidimams žemiau kaklo padidėjimo lygio apibūdinti. Jei pažeidimai pasireiškia su tetraplegijos (tetraparezės) požymiais, naudojama JOA skalė.

Siekdamos pagerinti judėjimo sutrikimų vertinimo objektyvumą, Amerikos stuburo traumų asociacijos NASCIS ir ASIA įdiegė kiekybines schemas, pagrįstas jėgos nustatymu raumenyse, kuriuos inervuoja tam tikras stuburo segmentas – vadinamuosiuose „pagrindiniuose raumenyse“. 30 lentelėje išvardyti pagrindiniai raumenys, kurių funkcija vertinama pagal NASCIS ir ASIA sistemas.

Kiekvieno pagrindinio raumens jėga vertinama naudojant 5 balų skalę, kurią pirmą kartą pasiūlė Nervų traumų komitetas 1943 m.: 0 – paralyžius, 1 – apčiuopiami arba matomi raumenų susitraukimai, 2 – aktyvūs judesiai su ribotu judesių amplitude veikiant / prieš gravitaciją, 3 – visas judesių amplitudė prieš gravitaciją, 4 – visas judesių amplitudė su vidutiniu tyrėjo pasipriešinimu, 5 – neribotas judesys.

ASIA sumuoja 10 raumenų, įvertintų abiejose pusėse, funkciją, o maksimali bendra balų suma yra 100. NASCIS sumuoja 14 dešinės pusės raumenų funkciją (atsižvelgiant į numatomą neurologinių sutrikimų simetriją). Maksimalus balų skaičius yra 70.

1992 m. ASIA sujungė kokybinį neurologinių sutrikimų vertinimą pagal Frankelio skalę su daliniu kiekybiniu vertinimu. Pagal gautą kombinuotą Frankelio/ASIA sistemą išskiriami šie neurologinių sutrikimų tipai:

A - visiškas jautrumo ir judesių sutrikimas, išsaugant sakralinių segmentų S4-5 inervuotas zonas; B - nėra judesių žemiau pažeidimo lygio, tačiau jautrumas išsaugomas; C - judesiai žemiau pažeidimo lygio išsaugomi, tačiau funkciją išlaikančių „pagrindinių raumenų“ skaičius yra mažesnis nei 3; D - judesiai žemiau pažeidimo lygio išsaugomi, veikiančių „pagrindinių“ raumenų skaičius yra daugiau nei 3; E - normalus neurologinis vaizdas.

NASCIS gydymo protokolas rekomenduojamas ūminiam stuburo traumos laikotarpiui. Protokolo tikslas – maksimaliai užkirsti kelią negrįžtamiems morfologiniams nugaros smegenų pokyčiams, sumažinant nekrobiotinių pokyčių, hematomielijos, vakuolizacijos ir kt. paplitimą. Protokolas veiksmingas tik tuo atveju, jei jis pradedamas taikyti per pirmąsias 8 valandas po traumos. Protokolas taikomas esant stuburo traumos simptomams (neurologiniams sutrikimams), taip pat kai jų nėra pacientams, sergantiems neurologiškai nestabilia stuburo trauma ir turintiems didelę mielopatijos riziką (pavyzdžiui, esant krūtinės ląstos slankstelių sprogstantiems lūžiams be klinikinės mielopatijos). Protokolo punktai apima:

• vienkartinė (bolusinė) metilprednizolono (MP) dozė 30 mg/kg;
• vėliau MP skiriamas 5,4 mg/kg/val. doze 24 valandas.

Protokolas buvo pasiūlytas 1992 m., o 1996 m. NASCIS rekomendavo pratęsti jo įgyvendinimą iki 48 valandų. Remiantis eksperimentiniais ir klinikiniais duomenimis, NASCIS protokolo naudojimas leidžia beveik 30 % sumažinti negrįžtamų neurologinių sutrikimų dažnį stuburo traumos atveju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]