Suaugusiųjų vidurių šiltinės simptomai

Vidurių šiltinės inkubacinis periodas trunka nuo 3 iki 21 dienos, dažniausiai 9–14 dienų, priklausomai nuo užkrato sukėlėjo dozės, jo virulentiškumo, užsikrėtimo kelio (trumpesnis, jei užsikrečiama per maistą, ir ilgesnis, jei užsikrečiama per vandenį ir tiesioginiu kontaktu) ir makroorganizmo būklės, po kurio pasireiškia vidurių šiltinės simptomai.

Pradinis vidurių šiltinės laikotarpis pasižymi laipsnišku arba ūminiu intoksikacijos sindromo vystymusi. Šiuolaikinėje eigoje abu variantai sutinkami beveik vienodai dažnai.

Pirmosiomis dienomis vidurių šiltinės simptomai palaipsniui didėja, o pacientai pastebi padidėjusį nuovargį, didėjantį silpnumą, šaltkrėtį, didėjantį galvos skausmą, pablogėja būklė ar sumažėja apetitas.

Kūno temperatūra palaipsniui kyla ir 5–7 ligos dieną pasiekia 39–40 °C. Ūminio pradžios atveju visi vidurių šiltinės ir intoksikacijos simptomai visiškai išsivysto per pirmąsias 2–3 dienas, t. y. sutrumpėja pradinio laikotarpio trukmė, todėl atsiranda diagnostinių klaidų ir vėlyva hospitalizacija.

Tiriant pacientus pradiniu ligos laikotarpiu, pastebimas tam tikras slopinimas ir adinamija. Pacientai abejingi aplinkai, į klausimus atsako vienbalsiais žodžiais, ne iš karto. Veidas blyškus arba šiek tiek hiperemiškas, kartais šiek tiek paraudęs. Trumpesnio inkubacijos laikotarpiu dažnai pastebima smarkesnė ligos pradžia.

Pradinio laikotarpio širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiams būdinga santykinė bradikardija, arterinė hipotenzija. Kai kuriems pacientams pasireiškia kosulys arba nosies užgulimas. Auskultuojant dažnai pastebimas sunkus kvėpavimas ir išsklaidytas sausas švokštimas plaučiuose, o tai rodo difuzinio bronchito vystymąsi.

Liežuvis paprastai sustorėjęs, šoniniuose paviršiuose matyti dantų žymės. Liežuvio nugarėlė padengta masyvia pilkšvai balta apnaša, kraštai ir galiukas be apnašų, sodriai rausvos arba raudonos spalvos. Ryklė šiek tiek hiperemiška. Kartais pastebimos padidėjusios ir hiperemiškos tonzilės. Pilvas vidutiniškai išsipūtęs. Palpuojant dešinįjį klubažą, aklojoje žarnoje girdimas šiurkštus, stambiai girdimas gurgėjimas, o klubinės žarnos gale – smulkus gurgėjimas ir skausmas, rodantys ileito buvimą. Nustatomas perkusinio garso sutrumpėjimas ileocekalinėje srityje (Padalkos simptomas), kurį sukelia hiperplazija, mezadenito buvimas. Tai taip pat rodo teigiamas „kryžminis“ Sternbergo simptomas. Išmatos linkusios viduriuoti. Pirmosios ligos savaitės pabaigoje kepenys ir blužnis padidėja ir tampa prieinamos palpacijai.

Pirmąsias 2–3 dienas hemogramoje pasireiškia vidutinio sunkumo leukocitozė, o nuo 4–5 ligos dienos nustatoma leukopenija su poslinkiu į kairę; jų laipsnis priklauso nuo ligos sunkumo. Be to, stebima aneozinofilija, santykinė limfocitozė ir trombocitopenija. ESR yra vidutiniškai padidėjęs. Šie hemogramos pokyčiai yra natūrali vidurių šiltinės salmonelių toksinų specifinio poveikio kaulų čiulpams ir leukocitų kaupimosi pilvo ertmės limfiniuose dariniuose pasekmė. Pastebėta oligurija. Nustatomi urogramos pokyčiai: proteinurija, mikrohematurija, cilindrurija, kurie atitinka „infekcinio-goksinio inksto“ sindromą.

Visi vidurių šiltinės simptomai pasiekia aukščiausią išsivystymą pirmosios savaitės pabaigoje – antrosios savaitės pradžioje, kai prasideda ligos pikas. Šis laikotarpis trunka nuo kelių dienų iki 2–3 savaičių ir yra sunkiausias pacientui. Šiuolaikinėje ligos eigoje šis ligos laikotarpis yra daug trumpesnis ir lengvesnis, jam būdinga didėjanti intoksikacija ir aukšta karščiavimas, centrinės nervų sistemos pokyčiai. Pacientai būna apsvaigimo būsenos. Sunkiais atvejais jie nesiorientuoja vietoje ir laike, blogai atpažįsta kitus, dieną būna mieguisti, o naktį nemiega, niekuo nesiskundžia, kartais klieda. Šie neuropsichiatrinės būklės pokyčiai apibūdina vidurių šiltinę, su kuria šiuolaikinėje eigoje susiduriama retai.

Kai kuriems pacientams antrąją ligos savaitę – Dugueto angina – ant priekinių gomurio lankų atsiranda mažų opelių. Šiuo laikotarpiu kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C ir vėliau gali būti pastovi arba svyruoti.

55–70 % pacientų, sergančių vidurių šiltine, 8–10 ligos dieną ant odos atsiranda būdinga egzantema – rausvai raudona 2–3 mm skersmens rozeola, daugiausia išsidėsčiusi ant pilvo ir apatinės krūtinės dalies odos, o gausaus bėrimo atvejais – ir ant galūnių. Bėrimas yra monomorfinis; paprastai negausus: elementų skaičius retai viršija 6–8. Rozeola dažnai šiek tiek pakyla virš odos lygio (roseola elevata) ir yra aiškiai matoma jos šviesiame fone. Paspaudus arba tempiant odą palei rozeolos kraštus, ji išnyksta, o po to vėl atsiranda, o tai rodo jų uždegiminį pobūdį. Sunkiais atvejais bėrimas gali įgyti petechinį pobūdį. Rozeolos trukmė – nuo 1 iki 5 dienų, dažniau 3–4 dienos. Išnykus bėrimui, lieka vos pastebima odos pigmentacija. Būdingas bėrimo reiškinys, susijęs su banguota bakteremijos eiga. Rozeola taip pat gali atsirasti pirmosiomis sveikimo laikotarpio dienomis normalioje temperatūroje.

Kai kuriems pacientams pasireiškia Filippovičiaus simptomas – delnų ir pėdų odos pageltimas – endogeninė karotino hiperchromija, atsirandanti dėl to, kad dėl kepenų pažeidimo sutrinka karotino virtimas vitaminu A.

Vidurių šiltinės įkarštyje išlieka santykinė bradikardija, atsiranda pulso dikrotija, dar labiau sumažėja arterinis ir veninis slėgis, auskultuojant girdimi duslūs širdies garsai, širdies viršūnėje ir apačioje girdimas švelnus sistolinis ūžesys.

Sergant vidurių šiltine, pastebimas kraujagyslių tonuso sumažėjimas, o 1,4 % pacientų – ūminis kraujagyslių nepakankamumas. Staigi tachikardija gali rodyti komplikacijas: žarnyno kraujavimą, žarnyno perforaciją, kolapsą – ir turi prastą prognostinę vertę.

Kvėpavimo sistemos pokyčiai šiuo laikotarpiu pasireiškia bronchitu. Taip pat galima plaučių uždegimas, kurį sukelia tiek pats vidurių šiltinės sukėlėjas, tiek lydinti mikroflora.

Virškinimo sistemos pokyčiai pasiekia didžiausią sunkumą ligos įkarštyje. Lūpos sausos, dažnai padengtos šašeliais ir įtrūkimais. Liežuvis sustorėjęs, tankiai padengtas pilkai ruda danga, jo kraštai ir galiukas ryškiai raudoni su dantų žymėmis („vidurių šiltinės“, „keptas“ liežuvis). Sunkiais atvejais liežuvis išsausėja ir įgauna pūlingą išvaizdą dėl kraujavimo skersinių įtrūkimų. Sausas liežuvis yra autonominės nervų sistemos pažeidimo požymis. Pilvas patinęs. Pastebimas išmatų susilaikymas, kai kuriais atvejais jos skystos, žalsvos spalvos, kartais „žirnių sriubos“ pavidalo. Išryškėja gurgimas ir skausmas palpuojant žarnyno klubinę-cekalinę dalį – teigiamas Padalkos simptomas. Padidėjusios kepenys ir blužnis. Kartais pasitaiko cholecistitas, dažniau pasireiškiantis moterims.

Ligos įkarštyje pastebimi šie vidurių šiltinės simptomai: sumažėja šlapimo kiekis, nustatoma proteinurija, mikrohematurija ir cilindrurija. Atsiranda bakteriurija, kuri kartais sukelia pielitą ir cistitą. Kai kuriais atvejais gali išsivystyti mastitas, orchitas, epididimitas, dismenorėja, o nėščioms moterims – priešlaikinis gimdymas ar persileidimas.

Ligos įkarštyje gali pasireikšti pavojingos komplikacijos, tokios kaip vidurių šiltinės opų perforacija ir žarnyno kraujavimas, kurios pasireiškia atitinkamai 1–8 % ir 0,5–8 % vidurių šiltinės sergančiųjų.

Ligos išnykimo laikotarpis neviršija vienos savaitės ir jai būdingas temperatūros sumažėjimas, kuri prieš normalizuojantis dažnai tampa amfiboline, t. y. paros svyravimai siekia 2,0–3,0 °C. Išnyksta galvos skausmas, normalizuojasi miegas, pagerėja apetitas, išsivalo ir sudrėksta liežuvis, padidėja diurezė.

Šiuolaikinės vidurių šiltinės eigos metu temperatūra dažnai mažėja su trumpa lize be amfibolinės stadijos. Tačiau normali temperatūra neturėtų būti suvokiama kaip pasveikimo požymis. Silpnumas, padidėjęs dirglumas, psichinis nestabilumas ir svorio kritimas išlieka ilgą laiką. Subfebrilinė temperatūra gali būti vegetatyvinių-endokrininių sutrikimų pasekmė. Šiuo laikotarpiu gali pasireikšti vėlyvos komplikacijos: tromboflebitas, cholecistitas.

Vėliau sutrikusios funkcijos atsistato, organizmas išlaisvinamas nuo patogenų. Tai yra sveikimo laikotarpis, kuriam būdingas 2–4 savaites trunkantis astenovegetacinis sindromas. Sveikimo laikotarpiu 3–5 % persirgusiųjų vidurių šiltine tampa lėtiniais bakterijų nešiotojais.

Vidurių šiltinės paūmėjimai ir recidyvai

Ligos slūgimo metu, bet dar nesunormalizavus temperatūrai, galimi paūmėjimai, kuriems būdingas infekcinio proceso uždelsimas: pakyla karščiavimas ir intoksikacija, atsiranda šviežių rožinių, padidėja blužnis. Paūmėjimai dažnai būna pavieniai, o netinkamai gydant – kartojasi. Gydant antibiotikais ir esant šiuolaikinei ligos eigai, paūmėjimai stebimi retai.

Recidyvai, arba ligos atsinaujinimas, pasireiškia esant normaliai temperatūrai ir apsinuodijimui. Šiuolaikinėmis sąlygomis padaugėjo recidyvų dažnio, kuris, matyt, gali būti susijęs su chloramfenikolio, turinčio bakteriostatinį poveikį, ir ypač gliukokortikoidų vartojimu. Recidyvo pirmtakai yra subfebrilinė temperatūra, užsitęsusi hepatosplenomegalija, aneozinofilija, mažas antikūnų kiekis. Klinikinis recidyvo vaizdas, kartojantis vidurių šiltinės vaizdą, vis dar pasižymi švelnesne eiga, greitesniu temperatūros kilimu, ankstyvu bėrimo atsiradimu, mažiau ryškiais vidurių šiltinės simptomais ir bendra intoksikacija. Jų trukmė – nuo vienos dienos iki kelių savaičių; galimi du, trys ar daugiau recidyvų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vidurių šiltinės klasifikacija

• Pagal srauto pobūdį:
  • tipiškas;
  • netipinis (ištrintas, nesėkmingas, ambulatorinis; retos formos: pneumotifas, meningotifas, nefrotifas, kolotifas, vidurių šiltinės gastroenteritas).
• Pagal trukmę:
  • aštrus;
  • su paūmėjimais ir recidyvais.
• Pagal kurso sunkumą:
  • lengva;
  • vidutinio sunkumo;
  • sunkus.
• Dėl komplikacijų buvimo:
  • nesudėtingas;
  • sudėtinga:
    • specifinės komplikacijos (žarnyno kraujavimas, žarnyno perforacija, ISS),
    • nespecifiniai (pneumonija, kiaulytė, cholecistitas, tromboflebitas, otitas ir kt.).

[ 6 ], [ 7 ]

Vidurių šiltinės komplikacijos

Kraujavimas iš žarnyno dažniausiai pasireiškia antros ir trečios ligos savaitės pabaigoje. Jis gali būti gausus ir nereikšmingas, priklausomai nuo išopėjusios kraujagyslės dydžio, kraujo krešėjimo būklės, trombų susidarymo, kraujospūdžio ir kt. Kai kuriais atvejais jis pasižymi kapiliariniu kraujavimu iš žarnyno opų.

Kai kurie autoriai nurodo, kad trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas, pulso dikrotizmo išnykimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, kritinis temperatūros sumažėjimas, viduriavimas verčia baimintis žarnyno kraujavimo. Kraujavimą skatina pilvo pūtimas ir padidėjusi žarnyno peristaltika.

Tiesioginis kraujavimo požymis yra melena (deguto pavidalo išmatos). Kartais išmatose pastebimas skaisčiai raudonas kraujas. Bendrieji vidinio kraujavimo simptomai yra blyški oda, kraujospūdžio kritimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, kritinis kūno temperatūros kritimas, kurį lydi sąmonės išsiblukimas, paciento suaktyvėjimas ir iliuzija, kad jo būklė pagerėjo. Esant dideliam kraujavimui, gali išsivystyti hemoraginis šokas, kurio prognozė rimta. Dėl kraujo nusėdimo celiakijos kraujagyslėse sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo kiekio pacientai yra labai jautrūs kraujo netekimui, o bendrieji kraujavimo simptomai gali pasireikšti, kai kraujo netekimas yra žymiai mažesnis nei sveikiems žmonėms. Pavojingiausias yra kraujavimas iš storosios žarnos. Kraujavimas gali būti vienkartinis ir pakartotinis – iki šešių ar daugiau kartų, dėl kraujo krešėjimo sutrikimų gali trukti kelias valandas.

Rimtesnė komplikacija yra žarnyno perforacija, kuri pasireiškia 0,5–8 % pacientų. Stebėjimai rodo, kad nėra ryšio tarp anatominių pokyčių ir intoksikacijos sunkumo, todėl sunku numatyti perforacijos vystymąsi. Dažniausiai ji įvyksta klubinės žarnos galinėje dalyje, maždaug 20–40 cm atstumu nuo klubinės žarnos vožtuvo. Paprastai atsiranda viena (retai dvi, trys ar daugiau) perforacijos angų, dviejų rublių monetos dydžio. Kartais perforacija įvyksta storojoje žarnoje, tulžies pūslėje, kirmforminėje ataugoje, kurios limfinis aparatas aktyviai dalyvauja uždegiminiame procese. Perforacijos dažniausiai būna pavienės, tačiau pasitaiko ir trigubų bei penkiagubų perforacijų, kurios dažniau pasitaiko vyrams.

Klinikiniai perforacijos požymiai yra ūminis pilvo skausmas, lokalizuotas epigastrinėje srityje šiek tiek į dešinę nuo vidurinės linijos, pilvo raumenų įtampa, teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas. Pulsas dažnas, silpnas, veidas išblyšksta, oda aplipusi šaltu prakaitu, kvėpavimas padažnėjęs, kai kuriais atvejais pastebimas sunkus kolapsas. Svarbiausi klinikiniai žarnyno perforacijos požymiai yra skausmas, raumenų protezai, pilvo pūtimas, peristaltikos išnykimas. Skausmas, ypač „durklo tipo“, ne visada būna ryškus, ypač esant vidurių šiltinės būklei, todėl gydytojai dažnai klysta nustatydami diagnozę.

Svarbūs vidurių šiltinės simptomai yra pilvo pūtimas kartu su žagsėjimu, vėmimu, dizurija ir kepenų apatijos nebuvimu. Nepriklausomai nuo skausmo intensyvumo, pacientams pasireiškia vietinis raumenų sustingimas dešiniajame klubakaulio regione, tačiau procesui progresuojant, pilvo raumenų įtampa tampa labiau paplitusi ir ryškesnė.

Žarnyno perforaciją skatina pilvo pūtimas, padidėjusi peristaltika, pilvo trauma. Peritonitas taip pat galimas giliai įsiskverbus į vidurių šiltinės opą, esant mezenterinių limfmazgių nekrozei, blužnies infarkto pūliavimui, vidurių šiltinės salpingitui. Vėlyva hospitalizacija ir vėlyva specifinio gydymo pradžia prisideda prie žarnyno kraujavimo ir perforacijos išsivystymo.

Perforacijos ir peritonito vaizdas antibiotikų terapijos fone dažnai ištrinamas, todėl net lengvas pilvo skausmas turėtų patraukti gydytojo dėmesį, o karščiavimo padidėjimas, intoksikacija, pilvo pūtimas, tachikardija, kraujo leukocitozė, net ir nesant vietinių simptomų, rodo peritonito vystymąsi.

0,5–0,7 % pacientų IKS paprastai išsivysto ligos piko metu. Klinikiniam IKS vaizdui būdingas staigus būklės pablogėjimas, šaltkrėtis, hipertermija, sumišimas, arterinė hipotenzija, leuko- ir neutropenija. Oda tampa blyški, drėgna, šalta, padidėja cianozė ir tachikardija, išsivysto kvėpavimo nepakankamumas („šoko plaučių“ sindromas), oligurija. Kraujyje pastebima azotemija (padidėja karbamido ir kreatinino koncentracija).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mirtingumas ir mirties priežastys

Jei vidurių šiltinė gydoma antibiotikais, mirtingumas yra mažesnis nei 1%, pagrindinės mirties priežastys yra peritonitas ir TSH.