Suaugusiųjų uždegiminė žarnų liga

Uždegiminė žarnų liga, apimanti Krono liga ir opinis kolitas, pasikartojančių ligų su remisijos laikotarpiams ir pasižymi lėtinio uždegimo, virškinimo trakto įvairių porcijomis, dėl kurių atsiranda viduriavimas ir pilvo skausmas.

Uždegimas yra ląstelių sukeltas imuninis atsakas virškinimo trakto gleivinėje. Tiksli etiologija nežinoma; kai kurie tyrimai rodo, kad normalus žarnyno floras sukelia imuninį atsaką pacientams, sergantiems daugiafaktorine genetine polinkiu (galbūt epitelio barjero pažeidimu ir gleivinės imuninės sistemos apsauga). Jokių specifinių, aplinkosauginių, mitybos ar infekcinių priežasčių nebuvo nustatyta. Imuninis atsakas susijęs su uždegiminių tarpininkų, įskaitant citokinų, interleukinų ir naviko nekrozės faktoriaus (TNF), išsiskyrimą.

Nors Krono ligos ir opinio kolito simptomai yra panašūs, daugeliu atvejų jie gali būti diferencijuoti. Maždaug 10% kolito atvejų laikomi nespecifiniais. Terminas "kolitas" taikomas tik uždegiminėms dvitaškės ligoms (pvz., Opinėms, granulomatinėms, išeminėms, radiologinėms, infekcinėms). Sąvoka "spazzinis (gleivinis) kolitas" kartais vartojamas neteisingai, nes joje kalbama ne už uždegiminius, bet apie funkcines žarnyno ligas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uždegiminės žarnų ligos epidemiologija

Uždegiminė žarnų liga veikia visų amžiaus grupių žmones, tačiau dažniausiai pasireiškia 30 metų amžiaus žmonėms, kurių dažnis yra nuo 14 iki 24 metų. Galūninis kolitas gali turėti antrą, bet mažesnį ligos dažnį nuo 50 iki 70 metų; tačiau vėliau šis piko dažnis gali apimti kai kuriuos išeminio kolito atvejus.

Suaugusiųjų uždegiminės žarnų ligos dažniausiai pasitaiko šiaurės Europos ir anglo-sakso kilmės žmonėms ir dažniausiai žydams. Uždegiminių žarnų ligų paplitimas yra mažesnis Vidurio ir pietų Europoje ir net mažesnis Pietų Amerikoje, Azijoje ir Afrikoje. Vis dėlto šiaurinėje Amerikoje gyvenančių juodųjų ir ispanų gyventojų paplitimo dažnis. Abi lyties yra vienodai veikiamos. Pirmosios kartos pacientams, sergantiems uždegiminės žarnos ligos giminėmis, ligos rizika padidėja 4-20 kartų; absoliuti ligos rizika gali būti didesnė kaip 7%. Šeimos istorija yra daug didesnė su Krono liga nei su opiniu kolitu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Kas sukelia uždegiminę žarnyno ligą suaugusiesiems?

Buvo nustatyta specifinė genų mutacija, kuri lemia didelę Krono ligos riziką (bet ne opinį kolitą).

Rūkymas gali prisidėti prie Krono ligos vystymosi ar pasunkėjimo, tačiau sumažina opinio kolito riziką. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) gali sustiprinti uždegimines žarnyno ligas.

Uždegiminės žarnos ligos simptomai

Krono liga ir opinis kolitas veikia ne tik žarnyne, bet ir kituose organuose. Dauguma ekstravizualinių apraiškų yra labiau būdingi NK ir kolito simptomai nei Krono liga, apribota tik plonosios žarnos. Užsikrėtimo žarnyno uždegiminių žarnų ligų simptomai suskirstyti į tris kategorijas:

1. Sutrikimai, kurie paprastai pasireiškia lygiagrečiai (ty padidėja ir mažėja), uždegiminių žarnų ligų paūmėjimas. Tai apima periferinį artritą, episkleritą, aftozinį stomatitą, nosies eritemą ir gangrenozės pyodermą. Artritas paprastai turi migracinį, trumpalaikį pobūdį, apimantį didelius sąnarius. Daugiau nei trečdalyje ligonių, užsikrėtusių uždegiminėmis žarnyno ligomis, atsiranda vienas ar daugiau tokių sutrikusių sutrikimų.
2. Pažeidimai, kurie turbūt yra uždegiminė žarnų liga rezultatas, bet paprastai įvyksta nepriklausomai nuo paūmėjimo uždegiminės žarnyno ligos laikotarpiu. Tai apima ankilozuojantį spondilitą, sakroilitą, uveitą ir pirminį sklerozuojantį cholangitą. Ankilozuojantis spondilitas dažniau pasireiškia pacientams, kuriems yra uždegiminė žarnų liga ir HLA-B27 antigenas. Dauguma pacientų, sergančių nugaros smegenų pažeidimu ir šlaunikaulio kaklelio sritimi, turi uveito požymius ir atvirkščiai. Pirminis sklerozinis cholangitas yra tulžies pūslės vėžio rizikos veiksnys, kuris gali pasireikšti net po 20 metų po colectomy. Kepenų liga (pvz., steatozė, autoimuniniu hepatitu pericholangitas, cirozė) yra stebimas 3-5% pacientų, nors daugiau tipiškų nedidelių pokyčių kepenų funkcijos tyrimų. (Pvz., Pirminės sklerozuojantis cholangitas) prieš kai kuriuos iš šių sutrikimų gali būti uždegiminių žarnyno ligų, ir diagnozės atveju būtina įvertinti pasireiškimo uždegiminės žarnyno ligos galimybę.
3. Pažeidimai, atsirandantys dėl žalingų žarnyno pokyčių. Jie vystosi daugiausia dėl sunkių Krono liaukų plonosios žarnos būklės. Malabsorbcija gali būti platus rezekcijos klubinės žarnos ir sukelti trūkumas vitamino B rezultatas ₁₂ ir mineralų, atsirandančių anemija, tesiasi, hipomagnezemija, kraujo krešėjimo sutrikimai, kaulų demineralizacija vaikams - kad krūminiai augimui ir vystymuisi. Kiti sutrikimai apima inkstų akmenų, nes pernelyg absorbcijos oksalato, atsiranda šlapimtakio vandenė ir hidronefrozės dėl suspaudimo šlapimtakių, uždegiminė žarnų tulžies akmenligė, todėl sumažėja reabsorbciją tulžies druskų klubinės žarnos ir amiloidoze kaip ilgai teka pūlingos uždegiminės proceso pasekmė.

Visose trijose grupėse dėl įvairių veiksnių įtakos gali išsivystyti tromboembolinė liga.

Uždegiminių žarnų ligų gydymas

Keletas vaistų klasių yra veiksmingos uždegiminių žarnų ligų gydymui. Kiekvienos ligos metu aptariamos jų pasirinkimo ir vartojimo detalės.

5-aminosalicilo rūgštis

(5-ASA, mezalaminas). 5-ASA blokuoja prostaglandinų ir leukotrienų gamybą ir daro teigiamą poveikį uždegiminiam kaskadui. Nes 5-ASA "yra aktyvus tik žarnyno spindyje ir yra greitai absorbuojamas į proksimalinės plonosios žarnos, tai turėtų būti atsižvelgta siekiant sukurti prielaidas uždelsia absorbciją sąlygas, kai geriama. Sulfasalazinas, originalus vaistas šioje klasėje, atidėtas absorbciją iš 5-ASA kompleksas su sulfagruppoy sulfapyridine. Kompleksas yra suskaidytas pagal bakterijų florą galūnėse ileum ir storosios žarnos, atleidžiantis 5-ASA. Sulfagruppa, tačiau sukelia daug neigiamų padarinių (pvz., Pykinimas, dispepsija, skausmas) suteikia folio rūgšties absorbciją, o kartais sukelia sunkios nepageidaujamos reakcijos (pvz., Hemolizinė anemija, agranulocitozė ir, ir, retai, hepatitas ar pneumonitas).

Spermos kiekio sperma ir jo judrumas sumažėjo apytikriai 80% vyrų. Kai naudojant sulfasalazinu turi būti vartojamas su maistu, iš pradžių esant mažai dozei (pvz., 0,5 g, skiriama per burną 2 kartus per dieną) ir palaipsniui didinant dozę per kelias dienas 1-2 g 2-3 kartus per dieną. Pacientams taip pat reikia papildomai gerti per parą 1 mg folatų ir stebėti bendrą kraujo tyrimą bei kepenų testus kas 6-12 mėnesių.

Daugiau modernių preparatų, sudarytų iš 5-ASA komplekso su kitomis transporto priemonėmis, taip pat yra veiksmingi, tačiau jie turi mažiau neigiamų pasekmių. Olsalazinas (dimerio 5-ASA) ir balalazinas (5-ASA, konjuguotas su neaktyvia medžiaga) yra virškinamas bakterine azo reduktaze (pvz., Sulfasalazinu). Šie vaistai aktyvuojami daugiausia storojoje žarnoje ir yra mažiau efektyvus proksimalinių plonosios žarnos dalių pažeidimuose. Olsalazino dozavimas yra 500-1500 mg 2 kartus per parą, balalazinas - 2,25 g 3 kartus per dieną. Olsalazinas kartais sukelia viduriavimą, ypač pacientams, sergantiems pancolitu. Ši problema yra sumažinta laipsniškai didinant dozę ir vartojant vaistą maistu.

Kituose 5-ASA formose yra dengtų vaistų atpalaidavimo dangų. Asacol (įprasta dozė 800-1200 mg tris kartus per dieną) yra 5-ASR padengtas akrilo polimero, kurio pH, dėl kurio nukeliamas tirpumą išėjimo vaisto į distalinio klubinės žarnos ir storosios žarnos. Pentazė (1 g 4 kartus per dieną) yra 5-ASA, įsiskverbta į etilo celiuliozės mikrogranules, ir tik 35% šio vaisto išsiskiria plonojoje žarnoje. Antrinis ūminis intersticinis nefritas retai atsiranda dėl mezalamino naudojimo; pageidautina periodiškai stebėti inkstų funkciją, nes dažniausiai sutrikimai yra grįžtami, kai laiku nustatomi komplikacijos.

Kai proktitas, ir nugalėk kairįjį pusę gaubtinės žarnos galima naudoti 5-ASA žvakučių (500 mg 2-3 kartus per dieną) arba, kai klizma (4 g miegą arba 2 kartus per dieną) formoje. Rektalinis vaisto vartojimas yra veiksmingas esant ūmiam ligos eigai ir ilgesniam vartojimui, ir jis gali būti tinkamas kartu su geriamuoju 5-ASA vartojimu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Gliukokortikoidai

Gliukokortikoidai rodomi sunkiais atvejais, dauguma formos uždegimine žarnų liga, kai 5-ASA vaistai nepakanka, tačiau jie nėra skirti palaikomąjį gydymą. Sunkiais atvejais, naudojamų į veną hidrokortizono 300mg / dieną arba metilprednizolono 60-80 mg / per dieną nepertraukiamos infuzijos būdu ar per kelis kartus; esant vidutiniam sunkumui, galima vartoti geriamąjį prednizolono ar prednizolono 40-60 mg vieną kartą per parą. Uždegiminės žarnų ligos gydymas tęsiamas tol, kol simptomų (paprastai 7-28 dienų laikotarpiui) ir dozė yra palaipsniui mažinama nuo 5 iki 10 mg per savaitę iki 20 mg kartą per dieną 1, po to redukuojant su nuo 2,5 iki 5 mg kas savaitę palaikomąją terapiją su 5-ASR tikslu arba imunomoduliatoriai. Neigiamas poveikis trumpalaikis gydymo gliukokortikoidais didelėmis dozėmis yra hiperglikemija, hipertenzija, nemiga, padidėjęs aktyvumas ir ūmus epizodus psichozėmis.

Priešininkai su hidrokortizonu arba drėkinimas gali būti naudojami prostatui ir storosios žarnos kairiojo šonkaulio pažeidimui; Klizos forma 100 mg vaisto įšvirkščiama į 60 ml izotoninio tirpalo 1-2 kartus per dieną. Ši kompozicija turi būti kuo ilgiau laikoma žarnyne; įkvėpimas prieš miegą, kai paciento padėtis kairėje pusėje su skrandžiu nukreiptais klubais leidžia pratęsti tirpalo atidėjimo laiką ir padidinti poveikio plotą. Esant veiksmingumui, kasdieninis gydymas turėtų būti tęsiamas maždaug 2-4 savaites, po to kas 1-2 dienas per savaitę, po to palaipsniui nutraukiamas ilgiau kaip 1-2 savaites.

Budesonidas yra gliukokortikoidas, kurio kepenyse yra didelis (> 90%) metabolizmas pirmojo ciklo metu; Taigi, geriamasis vartojimas gali turėti reikšmingą poveikį GI ligai, tačiau minimalus slopinamasis poveikis antinksčiams. Vartojant budezonidą per burną, mažiau neigiamų poveikių nei prednizolonas, tačiau jis yra mažiau veiksmingas ir dažniausiai vartojamas silpniau ligos atvejais. Jo dozė yra 9 mg vieną kartą per parą. Jos naudojimas taip pat yra už JAV ribų, kaip ir klizma. Benezoidas, kaip ir kiti gliukokortikoidai, nerekomenduojamas ilgalaikiam vartojimui.

Imunomoduliaciniai vaistai

Azatioprinas ir jo metabolitas 6-merkaptopurinas slopina T ląstelių funkciją. Jie veiksmingi ilgalaikiam vartojimui ir gali sumažinti gliukokortikoidų poreikį ir išlaikyti atsisakymą daugelį metų. Kad būtų pasiektas klinikinis poveikis, dažnai būtina vartoti šiuos vaistus 1-3 mėnesius, todėl gydymą gliukokortikoidais negalima atmesti mažiausiai 2 mėnesius. Azatioprino įprasta dozė 2,5-3,0 mg / kg kūno svorio, vieną kartą per dieną 1, ir 6-merkaptopuriną 1,5-2,5 mg / kg kūno svorio, 1 kartų per dieną, bet dozė gali atskirai skiriasi nuo zavismosti metabolizmo. Kaulų čiulpų slopinimo požymius reikia reguliariai stebėti, skaičiuojant leukocitus (kas dvi savaites pirmą mėnesį, po to kas 1-2 mėnesius). Pankreatitas arba didelis karščiavimas stebimas 3-5 proc. Pacientų; bet kuri iš jų yra absoliuti kontraindikacija pakartotiniam naudojimui. Hepatotoksinis poveikis atsiranda rečiau, jį galima kontroliuoti biocheminiais kraujo tyrimais kas 6-12 mėnesių.

Kai kuriems pacientams, jautrus gliukokortikoidų gali būti sėkmingai vartojant metotreksatą vartojamas per burną, į raumenis arba po oda 15-25 mg dozę, ir net tiems pacientams, kurie buvo jautrūs azatioprino arba 6-merkaptopurino. Būdinga pykinimas, vėmimas ir asimptominiai funkcinio kepenų testavimo pokyčiai. Fosfatų 1 mg per parą vartojimas per burną gali sumažinti kai kuriuos nepageidaujamus poveikius. Alkoholio vartojimas, nutukimas ir diabetas yra rizikos veiksniai, dėl kurių atsiranda hepatotoksinis poveikis. Pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius, po 1,5 g dozės reikia atlikti kepenų biopsiją.

Ciklosporinas, blokuojantis limfocitų aktyvavimą, gali būti veiksmingas pacientams, sergantiems sunkiu opiniu kolitu, nejautriais gliukokortikoidams ir reikalaujantiems kolekomijos. Krono liga sergantiems pacientams ir gydomoms fistulėms ar piodermei yra visiškai vartojama.

Pradinė dozė yra 4 mg / kg į veną vieną kartą per parą; kai pacientai perdozuoja 6-8 mg / kg dozę vieną kartą per parą, o po to greitai perkelia į azatiopriną arba 6-merkaptopuriną. Daugelis neigiamų poveikių (pvz., Toksinis poveikis inkstams, epilepsijos priepuoliai, oportunistinės infekcijos) yra kontraindikacijos ilgalaikio vaisto vartojimui (> 6 mėnesiai). Apskritai pacientams nepasiūlo gydyti ciklosporinu, jei nėra pagrindo vengti saugesnio gydymo metodo nei kolektomija. Vartojant vaistą, jo kraujo koncentracija turėtų būti 200-400 ng / ml, taigi ji turėtų būti laikoma Pneumocystis jiroveci (anksčiau vadinama P. Carinii) profilaktika. Takrolimuzas, transplantacijos metu vartojamas imunosupresantas, yra toks pat veiksmingas kaip ir ciklosporinas.

Anticitokinų preparatai

Infliksimabas, CDP571, CDP870 ir adalimumabas yra anti-TNF antikūnai. Natalizumabas yra antikūnas prieš leukocitų sukibimo molekulę. Šios medžiagos gali būti veiksmingos Krono liga, tačiau jų veiksmingumas su YaK yra nežinomas.

Infliximabą skiriama atskirai intravenine infuzija, kai dozė yra 5 mg / kg 2 valandas. Kai kurie klinicininkai pradeda gydymą lygiagrečiai 6-merkaptopurino skyrimu, naudojant infliksimabą kaip palaikomąjį vaistą, kol pirminio vaisto efektyvumas pasiekia didžiausią aktyvumą. Gliukokortikoidų dozę galima sklandžiai mažinti po 2 savaičių. Jei būtina, kartotines infliksimabo injekcijas galima pakartoti kas 8 savaites. Nepageidaujamas poveikis yra uždelstos padidėjusio jautrumo reakcijos, galvos skausmas ir pykinimas. Keletas pacientų mirė nuo sepsio po infliksimabo vartojimo, todėl generalizuota bakterinė infekcija yra kontraindikacija vartoti šį vaistą. Be to, atsižvelgiant į šio vaisto vartojimą, aktyvuota tuberkuliozė; todėl, prieš skiriant vaistą, būtina atlikti tuberkulino testą su PPD ir rentgeno krūtinės ląstos.

Talidomidas sumažina aNF ir interleukino 12 gamybą ir tam tikru mastu slopina angiogenezę. Šis vaistas gali būti veiksmingas Krono liga, tačiau teratogeniškumas ir kitas neigiamas poveikis (pvz., Bėrimas, hipertenzija, neurotoksiškumas) iki šiol riboja jo naudojimą tik atliekant mokslinius tyrimus. Tirti kitų anticitokinų, antineutrino antikūnų ir augimo faktorių veiksmingumą.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotikai ir probiotikai

Antibiotikai yra veiksmingi Krono liga, tačiau jų vartojimas yra ribojamas opinio kolito. Metronidazolas 500-750 mg doze per burną 3 kartus per dieną 4-8 savaičių laikotarpiu pakeičia ligos pasireiškimus vidutiniu sunkumo laipsniu ir yra gana veiksmingas fistulių vystymuisi. Tačiau nepageidaujamas poveikis (ypač neurotoksiškumas) gali trukdyti visam gydymo kursui. Ciprofloksacinas 500-750 mg dozėje gerti du kartus per dieną yra mažiau toksiškas. Kai kurie ekspertai rekomenduoja kartu naudoti metronidazolį ir ciprofloksaciną.

Įvairios ne-patogeninių mikroorganizmų (pvz., Komensalinėse Escherichia coli, Lactobacillus rūšis, Saccharomyces) kasdien naudojamas kaip probiotikų ir gali būti veiksmingos prevencijos uždegiminės sindromui iLeo-išangės rezervuare (pouchitas sindromas), tačiau turi būti aiškiai apibrėžta, o kitas iš jų vaidmenį gydymo .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Pakaitinis gydymas

Daugelis pacientų ir jų šeimos yra susirūpinę dėl dietos ir streso poveikio. Nors yra atskirų klinikinių tam tikrų dietų, tarp jų ir sunkių angliavandenių apribojimų, ataskaitų, kontroliniai tyrimai neparodė jokio veiksmingumo. Panaikinti stresines perkrovas gali būti veiksminga.