Suaugusiųjų žarnyno uždegiminės ligos

Uždegiminės žarnyno ligos, įskaitant Krono ligą ir opinį kolitą, yra recidyvuojančios ligos su remisijos periodais ir joms būdingas lėtinis įvairių virškinamojo trakto dalių uždegimas, sukeliantis viduriavimą ir pilvo skausmą.

Uždegimas yra ląstelinio imuninio atsako virškinimo trakto gleivinėje rezultatas. Tiksli etiologija nežinoma; kai kurie tyrimai rodo, kad normali žarnyno flora sukelia imuninę reakciją pacientams, turintiems daugiafaktorinį genetinį polinkį (galbūt sutrikusią epitelio barjerą ir gleivinės imuninę apsaugą). Specifinių aplinkos, mitybos ar infekcinių priežasčių nenustatyta. Imuninė reakcija apima uždegimo mediatorių, įskaitant citokinus, interleukinus ir naviko nekrozės faktorių (TNF), išsiskyrimą.

Nors Krono ligos ir opinio kolito simptomai yra panašūs, daugeliu atvejų juos galima atskirti. Maždaug 10 % kolito atvejų laikomi nespecifiniais. Terminas „kolitas“ taikomas tik uždegiminėms gaubtinės žarnos ligoms (pvz., opiniam, granulomatiniam, išeminiam, radiaciniam, infekciniam). Terminas „spazminis (gleivinis) kolitas“ kartais vartojamas neteisingai, nes jis reiškia ne uždegiminę, o funkcinę žarnyno ligą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uždegiminių žarnyno ligų epidemiologija

Uždegiminė žarnyno liga paveikia įvairaus amžiaus žmones, tačiau paprastai pasireiškia iki 30 metų amžiaus, o didžiausias paplitimas pasiekiamas tarp 14 ir 24 metų amžiaus. Opinis kolitas gali pasireikšti antrą kartą, bet mažesniu paplitimo piku tarp 50 ir 70 metų amžiaus; tačiau šis vėlesnis paplitimo pikas gali apimti kai kuriuos išeminio kolito atvejus.

Uždegiminė žarnyno liga suaugusiesiems dažniausiai pasireiškia Šiaurės Europos ir anglosaksų kilmės žmonėms ir kelis kartus dažniau – žydams. Uždegiminės žarnyno ligos dažnis mažesnis Centrinėje ir Pietų Europoje, taip pat mažesnis Pietų Amerikoje, Azijoje ir Afrikoje. Tačiau dažnis didesnis tarp juodaodžių ir ispanakalbių, gyvenančių Šiaurės Amerikoje. Abi lytys serga vienodai. Pirmosios kartos pacientų, sergančių uždegimine žarnyno liga, giminaičiams rizika susirgti šia liga padidėja 4–20 kartų; absoliuti ligos išsivystymo rizika gali būti didesnė nei 7 %. Šeimos anamnezė sergant Krono liga yra daug didesnė nei sergant opiniu kolitu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kas sukelia uždegiminę žarnyno ligą suaugusiesiems?

Nustatyta specifinė geno mutacija, lemianti didelę Krono ligos (bet ne opinio kolito) išsivystymo riziką.

Rūkymas gali prisidėti prie Krono ligos išsivystymo ar pablogėjimo, tačiau sumažina opinio kolito riziką. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) gali pabloginti uždegiminę žarnyno ligą.

Uždegiminės žarnyno ligos simptomai

Krono liga ir opinis kolitas pažeidžia ne tik žarnyną, bet ir kitus organus. Dauguma ekstražarnyninių apraiškų dažniau pasireiškia sergant opiniu kolitu ir Krono kolitu nei esant Krono ligai, apsiribojančiai plonąja žarna. Uždegiminės žarnyno ligos ekstražarnyniniai simptomai skirstomi į tris kategorijas:

1. Sutrikimai, kurie paprastai pasireiškia kartu (t. y., vaškavimas ir silpnėjimas) su uždegiminės žarnyno ligos paūmėjimais. Jiems priskiriamas periferinis artritas, episkleritas, aftozinis stomatitas, mazginė eritema ir gangreninė pioderma. Artritas paprastai būna migruojantis, trumpalaikis ir apima didelius sąnarius. Vienas ar keli iš šių kartu pasireiškiančių sutrikimų išsivysto daugiau nei trečdaliui pacientų, hospitalizuotų dėl uždegiminės žarnyno ligos.
2. Sutrikimai, kurie greičiausiai yra antriniai dėl uždegiminės žarnyno ligos, bet atsiranda nepriklausomai nuo uždegiminės žarnyno ligos paūmėjimų. Jie apima ankilozinį spondilitą, kryžkaulio-kryžkaulio ligą, uveitą ir pirminį sklerozuojantį cholangitą. Ankilozinis spondilitas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga ir turintiems HLA-B27 antigeną. Daugumai pacientų, sergančių stuburo ar kryžkaulio-kryžkaulio liga, būdingi uveito požymiai ir atvirkščiai. Pirminis sklerozuojantis cholangitas yra tulžies takų vėžio, kuris gali pasireikšti net praėjus 20 metų po kolektomijos, rizikos veiksnys. Kepenų ligos (pvz., riebalinės kepenys, autoimuninis hepatitas, pericholangitas, cirozė) pasireiškia 3–5 % pacientų, nors dažnesni yra lengvi kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai. Kai kurie iš šių sutrikimų (pvz., pirminis sklerozuojantis cholangitas) gali pasireikšti prieš uždegiminę žarnyno ligą, todėl, jei diagnozuojama, reikėtų įvertinti uždegiminės žarnyno ligos progresavimo galimybę.
3. Sutrikimai, atsirandantys dėl destruktyvių pokyčių žarnyne. Jie daugiausia išsivysto sergant sunkia plonosios žarnos Krono liga. Dėl plataus klubinės žarnos pašalinimo gali sutrikti absorbcija ir trūkti vitamino B12 _bei mineralų, dėl ko gali išsivystyti anemija, hipokalcemija, hipomagnezemija, kraujo krešėjimo sutrikimai, kaulų demineralizacija, o vaikams – augimo ir vystymosi sulėtėjimas. Kiti sutrikimai yra inkstų akmenys dėl per didelės oksalatų absorbcijos, hidroureteris ir hidronefrozė dėl šlapimtakio suspaudimo, uždegiminė žarnyno liga, tulžies akmenligė dėl sutrikusios tulžies druskų reabsorbcijos klubinėje žarnoje ir amiloidozė dėl ilgalaikio pūlingo-uždegiminio proceso.

Visos trys grupės gali susirgti tromboemboline liga dėl įvairių veiksnių.

Uždegiminės žarnyno ligos gydymas

Uždegiminei žarnyno ligai gydyti veiksmingos kelios vaistų klasės. Jų pasirinkimo ir vartojimo detalės aptariamos kiekvienai būklei.

5-aminosalicilo rūgštis

(5-ASA, mezalaminas). 5-ASA blokuoja prostaglandinų ir leukotrienų gamybą ir turi kitokį teigiamą poveikį uždegimo kaskadai. Kadangi 5-ASA yra aktyvi tik intraluminaliai ir greitai absorbuojama proksimalinėje plonojoje žarnoje, į tai reikia atsižvelgti sudarant sąlygas uždelstai absorbcijai vartojant per burną. Sulfasalazinas, originalus šios klasės vaistas, lėtina 5-ASA komplekso su sulfapiridino sulfa grupe absorbciją. Kompleksą skaido bakterinė flora klubinės žarnos gale ir gaubtinėje žarnoje, išskirdama 5-ASA. Tačiau sulfa grupė sukelia daugybę nepageidaujamų reiškinių (pvz., pykinimą, dispepsiją, galvos skausmą), sutrikdo folatų absorbciją ir kartais sukelia sunkias nepageidaujamas reakcijas (pvz., hemolizinę anemiją ir agranulocitozę, retai – hepatitą ar pneumonitą).

80 % vyrų pasireiškia grįžtamas spermatozoidų skaičiaus ir judrumo sumažėjimas. Vartojant sulfasalaziną, jį reikia vartoti valgio metu, iš pradžių maža doze (pvz., po 0,5 g per burną du kartus per parą) ir palaipsniui didinant per kelias dienas iki 1–2 g 2–3 kartus per parą. Pacientai papildomai turėtų vartoti po 1 mg folatų per parą per burną ir kas 6–12 mėnesių atlikti bendrą kraujo tyrimą ir kepenų funkcijos tyrimus.

Naujesni preparatai, kuriuose 5-ASA derinama su kitais transporteriais, taip pat yra veiksmingi, tačiau sukelia mažiau nepageidaujamo poveikio. Olsalaziną (5-ASA dimerą) ir balsalaziną (5-ASA, konjuguotą su neaktyviu komponentu) skaido bakterinė azoreduktazė (kaip ir sulfasalaziną). Šie preparatai pirmiausia aktyvuojami gaubtinėje žarnoje ir yra mažiau veiksmingi esant proksimaliniams plonosios žarnos pažeidimams. Olsalazino dozė yra 500–1500 mg du kartus per parą, o balsalazino – 2,25 g tris kartus per parą. Olsalazinas kartais sukelia viduriavimą, ypač pacientams, sergantiems pankolitu. Ši problema sumažinama palaipsniui didinant dozę ir vartojant preparatą valgio metu.

Kitos 5-ASA formulės turi dangų, kurios lėtina vaisto išsiskyrimą. Asacol (įprastinė dozė 800–1200 mg 3 kartus per parą) yra 5-ASA, padengta akriliniu polimeru, kurio tirpumas dėl pH lėtina vaisto išsiskyrimą į distalinę klubinę žarną ir gaubtinę žarną. Pentasa (1 g 4 kartus per parą) yra 5-ASA, kapsulėje įdėta į etilceliuliozės mikrogranules, ir tik 35 % vaisto išsiskiria plonojoje žarnoje. Antrinis ūminis intersticinis nefritas, kurį sukelia mezalaminas, yra retas; pageidautina periodiškai stebėti inkstų funkciją, nes dauguma atvejų yra grįžtami, jei komplikacijos nustatomos anksti.

Esant proktitui ir kairiosios gaubtinės žarnos pusės pažeidimams, 5-ASA gali būti vartojama žvakučių pavidalu (500 mg 2–3 kartus per dieną) arba klizmomis (4 g prieš miegą arba 2 kartus per dieną). Vaisto vartojimas į tiesiąją žarną yra veiksmingas ūminės ligos eigos metu ir ilgalaikio vartojimo metu, todėl gali būti patartina jį vartoti kartu su geriamuoju 5-ASA.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gliukokortikoidai

Gliukokortikoidai skirti ūminiams daugelio uždegiminės žarnyno ligos formų atvejams, jei 5-ASA preparatų nepakanka, tačiau jie nėra skirti palaikomajam gydymui. Sunkiais atvejais vartojamas intraveninis hidrokortizonas 300 mg/d. arba metilprednizolonas 60–80 mg/d. nuolat lašinant arba dalimis; vidutinio sunkumo atvejais galima vartoti geriamąjį prednizoloną arba prednizoloną 40–60 mg vieną kartą per parą. Uždegiminės žarnyno ligos gydymas tęsiamas tol, kol simptomai išnyksta (paprastai per 7–28 dienas), o dozė palaipsniui mažinama nuo 5 iki 10 mg per savaitę iki 20 mg vieną kartą per parą, vėliau mažinama nuo 2,5 iki 5 mg per savaitę, skiriant palaikomąjį gydymą 5-ASA arba imunomoduliatoriais. Trumpalaikio gliukokortikoidų gydymo didelėmis dozėmis nepageidaujamas poveikis yra hiperglikemija, hipertenzija, nemiga, padidėjęs aktyvumas ir ūminiai psichozinių sutrikimų epizodai.

Esant proktitui ir kairiojo gaubtinės žarnos šono pažeidimams, gali būti naudojamos hidrokortizono klizmos arba irigacijos; 100 mg preparato, ištirpinto 60 ml izotoninio tirpalo, skiriama kaip klizma 1–2 kartus per dieną. Ši sudėtis turi būti laikoma žarnyne kuo ilgiau; lašinimas prieš miegą, pacientui gulint ant kairiojo šono, o šlaunys pritrauktos prie pilvo, pailgina tirpalo sulaikymo laiką ir padidina veikimo plotą. Jei gydymas veiksmingas, kasdienį gydymą reikia tęsti maždaug 2–4 savaites, po to kas antrą dieną 1–2 savaites, o po to palaipsniui nutraukti vaisto vartojimą per daugiau nei 1–2 savaites.

Budezonidas yra gliukokortikoidas, kurio kepenyse metabolizmas pirmojo ciklo metu yra didelis (>90 %); todėl vartojant per burną, gali būti reikšmingas poveikis virškinamojo trakto ligoms, tačiau antinksčių slopinimas yra minimalus. Geriamasis budezonidas sukelia mažiau nepageidaujamo poveikio nei prednizonas, tačiau jis nėra toks veiksmingas ir paprastai vartojamas mažiau sunkiais atvejais. Jo dozė yra 9 mg vieną kartą per parą. Jis taip pat tiekiamas už Jungtinių Amerikos Valstijų ribų klizmos pavidalu. Kaip ir kiti gliukokortikoidai, budezonido nerekomenduojama vartoti ilgą laiką.

Imunomoduliaciniai vaistai

Azatioprinas ir jo metabolitas 6-merkaptopurinas slopina T ląstelių funkciją. Jie yra veiksmingi ilgalaikėje perspektyvoje ir gali sumažinti gliukokortikoidų poreikį bei palaikyti remisiją daugelį metų. Norint pasiekti klinikinį poveikį, dažnai būtina gydyti šiais vaistais 1-3 mėnesius, todėl gliukokortikoidų negalima nutraukti mažiausiai 2 mėnesius. Įprasta azatioprino dozė yra 2,5-3,0 mg/kg per burną vieną kartą per parą, o 6-merkaptopurino – 1,5-2,5 mg/kg per burną vieną kartą per parą, tačiau individuali dozė gali skirtis priklausomai nuo metabolizmo. Kaulų čiulpų slopinimo požymius reikia reguliariai stebėti leukocitų skaičiumi (pirmą mėnesį kas dvi savaites, vėliau kas 1-2 mėnesius). Pankreatitas arba aukšta temperatūra pasireiškia maždaug 3-5 % pacientų; bet kuris iš jų yra absoliuti kontraindikacija pakartotiniam vartojimui. Hepatotoksinis poveikis pasireiškia rečiau ir gali būti stebimas atliekant biocheminius kraujo tyrimus kas 6-12 mėnesių.

Kai kuriems pacientams, kurie nereaguoja į gliukokortikoidus, gali būti sėkmingai skiriama 15–25 mg metotreksato per burną, į raumenis arba po oda, net ir pacientams, kurie nereagavo į azatiopriną ar 6-merkaptopuriną. Pykinimas, vėmimas ir besimptomiai kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai yra dažni. Geriamasis 1 mg folatų kiekis kartą per parą gali sumažinti kai kuriuos nepageidaujamus reiškinius. Alkoholio vartojimas, nutukimas ir diabetas yra hepatotoksiškumo rizikos veiksniai. Pacientams, kuriems yra šių rizikos veiksnių, po visos 1,5 g dozės suvartojimo turėtų būti atlikta kepenų biopsija.

Ciklosporinas, blokuojantis limfocitų aktyvaciją, gali būti veiksmingas pacientams, sergantiems sunkiu opiniu kolitu, kuris atsparus gliukokortikoidams ir reikalauja kolektomijos. Jo vartojimas absoliučiai būtinas pacientams, sergantiems Krono liga ir sunkiai gydomomis fistulėmis ar piodermija.

Pradinė dozė yra 4 mg/kg į veną vieną kartą per parą; jei veiksminga, pacientams skiriama 6–8 mg/kg dozė per burną vieną kartą per parą, o vėliau greitai pereinama prie azatioprino arba 6-merkaptopurino. Daugybė nepageidaujamų reiškinių (pvz., toksinis poveikis inkstams, traukuliai, oportunistinės infekcijos) kontraindikuotini ilgalaikiam vartojimui (> 6 mėn.). Paprastai pacientams ciklosporinas nesiūlomas, nebent yra priežastis vengti saugesnio gydymo nei kolektomija. Vartojant šį vaistą, jo kiekis kraujyje turi būti palaikomas 200–400 ng/ml ir jį reikia apsvarstyti kaip Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. carinii) profilaktiką. Takrolimusas, imunosupresantas, naudojamas transplantacijos metu, yra toks pat veiksmingas kaip ciklosporinas.

Anticitokininiai vaistai

Infliksimabas, CDP571, CDP870 ir adalimumabas yra antikūnai prieš TNF. Natalizumabas yra antikūnas prieš leukocitų adhezijos molekules. Šie vaistai gali būti veiksmingi gydant Krono ligą, tačiau jų veiksmingumas gydant opinį kolitą nežinomas.

Infliksimabas skiriamas kaip atskira intraveninė infuzija, 5 mg/kg dozė per 2 valandas. Kai kurie gydytojai pradeda gydymą kartu su 6-merkaptopurinu, vartodami infliksimabą kaip palaikomąjį vaistą, kol pradinis vaistas pasieks didžiausią veiksmingumą. Po 2 savaičių galima pradėti palaipsniui mažinti gliukokortikoidų dozę. Prireikus infliksimabą galima kartoti kas 8 savaites. Nepageidaujamas poveikis yra uždelstos padidėjusio jautrumo reakcijos, galvos skausmas ir pykinimas. Keletas pacientų mirė nuo sepsio po infliksimabo vartojimo, todėl generalizuota bakterinė infekcija yra vaisto kontraindikacija. Be to, vartojant šį vaistą, buvo pranešta apie tuberkuliozės reaktyvaciją; todėl prieš pradedant vartoti vaistą reikia atlikti tuberkulino odos testą su PPD ir krūtinės ląstos rentgenograma.

Talidomidas mažina aTNF ir interleukino 12 gamybą ir tam tikru mastu slopina angiogenezę. Vaistas gali būti veiksmingas gydant Krono ligą, tačiau teratogeniškumas ir kitas nepageidaujamas poveikis (pvz., bėrimas, hipertenzija, neurotoksiškumas) riboja jo naudojimą moksliniuose tyrimuose. Tiriamas kitų anticitokinų, antiintegrininių antikūnų ir augimo faktorių veiksmingumas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Antibiotikai ir probiotikai

Antibiotikai veiksmingi gydant Krono ligą, tačiau jų vartojimas ribotas esant opiniam kolitui. Metronidazolas 500–750 mg per burną 3 kartus per dieną 4–8 savaites palengvina vidutinio sunkumo ligos simptomus ir yra gana veiksmingas fistulių vystymuisi. Tačiau nepageidaujamas poveikis (ypač neurotoksiškumas) gali trukdyti pilnam gydymo kursui. Ciprofloksacinas 500–750 mg per burną 2 kartus per dieną atrodo mažiau toksiškas. Kai kurie ekspertai rekomenduoja vartoti metronidazolą ir ciprofloksaciną kartu.

Įvairūs nepatogeniniai mikroorganizmai (pvz., komensalinė Escherichia coli, Lactobacillus rūšys, Saccharomyces) kasdien vartojami kaip probiotikai ir gali būti veiksmingi pouchito sindromo profilaktikai, tačiau turi būti aiškiai apibrėžti kiti jų vaidmenys gydyme.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pakaitinė terapija

Dauguma pacientų ir jų šeimų yra susirūpinę dėl mitybos ir streso poveikio. Nors yra pavienių pranešimų apie klinikinę tam tikrų dietų naudą, įskaitant vieną su griežtu angliavandenių apribojimu, kontroliuojami tyrimai neparodė jokio veiksmingumo. Streso perkrovos vengimas gali būti veiksmingas.