Ašarų gamybos sutrikimas

Fenomenologiškai ašarojimo sutrikimus galima suskirstyti į du tipus: ašarojimą (epiforą) ir akių sausumą (kseroftalmiją, alakrimiją – tikslesnis terminas, apibūdinantis sumažėjusią ašarų gamybą arba jų nebuvimą).

Ašarojimas ne visada susijęs su ašarų liaukų hiperfunkcija, dažniau jis stebimas sutrikus ašarų skysčio nutekėjimui. Ašarojimas gali būti paroksizminis arba nuolatinis, jis taip pat priklauso nuo smegenų funkcinės būklės miego ir budrumo cikle: miego metu ašarų išsiskyrimas smarkiai slopinamas, budrumo metu susidaro apie 1,22 g ašarų skysčio, kuris iš dalies išgaruoja, kita dalis išsiskiria per nosies ir ašarų kanalą.

[ 1 ], [ 2 ]

Ašarojimo formos

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šaltasis Epifora

Ašarojimas stebimas šaltu ir vėjuotu oru, dažniau vyresnio amžiaus žmonėms. Kai kurie autoriai tai laiko peršalimo alergijos forma.

Epifora alerginio rinito atveju

Paprastai tai pasireiškia pavasarį ir vasarą. Kartu su ašarojimu pacientai skundžiasi nosies užgulimu. Gleivinės patinimas gali apsiriboti nosies ir ašarų kanalo išėjimo sritimi po apatine kriaukle, kur yra tankus veninis rezginys; dėl to ašaroms sunku sutekėti į nosies ertmę.

Epifora migrenos ir klasterinių galvos skausmų atveju

Jis yra paroksizminio pobūdžio, dažniausiai derinamas su nosies užgulimu ir stebimas galvos skausmo pusėje.

[ 7 ], [ 8 ]

Senilinė epifora

Dažnai pastebimas vyresnio amžiaus žmonėms, susijęs su su amžiumi susijusiais pokyčiais, kurie sutrikdo ašarų skysčio nutekėjimą.

Epifora sergant ligomis, kurias lydi vitamino A kiekio sumažėjimas. Nurodyta hipovitaminozė galima sergant virškinamojo trakto ligomis, kepenų ligomis, helminto invazija, monotoniška mityba. Pacientai skundžiasi ašarojimu, fotofobija, sausumo ir deginimo jausmu akyse; ryškioje šviesoje ir vėjyje akys parausta. Oda sausa, pleiskanoja, sumažėja vitamino A kiekis kraujyje. Maisto hipovitaminozė A yra rimta problema daugelyje besivystančių šalių.

Epifora virusinėse akių infekcijose

Tai stebima, kai akis pažeidžia juostinė pūslelinė, paprastoji pūslelinė, vėjaraupių virusas, ir gali būti vakcinacijos komplikacija. Tokiais atvejais ašarojimas yra susijęs su ašarų latakų obstrukcija.

[ 9 ], [ 10 ]

Epifora sergant ENT organų ligomis

Pirmieji šio tipo ašarojimą pastebėjo otolaringologai. Ašarojimas atsiranda nosies ar vidinės ausies gleivinės sudirginimo (rinito, otito, navikų) pusėje ir išnyksta, kai uždegiminiai reiškiniai išnyksta. Ipsilateralinį ašarojimą taip pat gali sukelti stiprus dantų skausmas.

[ 11 ]

Krokodilo ašarų sindromas

Ašarojimas valgant žinomas jau seniai. Tačiau daugiau dėmesio šiam reiškiniui skirta po to, kai 1928 m. F. A. Bogoradas jį aprašė kaip „krokodilo ašarų“ sindromą. Sindromas gali būti įgimtas (šiuo atveju jis derinamas su atitraukiamojo nervo pažeidimu) ir įgytas (dažniausiai po trauminio ar uždegiminio veido nervo pažeidimo proksimaliai nuo genikuliarinio mazgo). Ryškesnė sindromo išraiška pastebima valgant kietą ir aštrų maistą. Pastebėta, kad ašarojimas valgant dažnai pasireiškia nepilnai atsistačius veido nervui, esant sinkinezei. Iki šiol aprašyta daugiau nei 100 atvejų. Tačiau atlikus tikslinį tyrimą ir įvertinus lengvas formas, „krokodilo ašarų“ reiškinį galima laikyti dažnesniu. Remiantis literatūra, nepilnai atsistačius veido nervui, „krokodilo ašarų“ sindromas pasireiškia 10–100 % pacientų, t. y. 6–30 % visų pacientų, kuriems pažeistas veido nervas.

Ypatingo dėmesio nusipelno „krokodilo ašarų“ sindromo patogenezė. Pagrindinis alimentinio ašarojimo mechanizmas po trauminio ar uždegiminio veido nervo pažeidimo laikomas neteisingos, aberantinės regeneracijos mechanizmu, kai eferentinės ir aferentinės seilių skaidulos susilieja su eferentinėmis ašarų skaidulomis. Šią teoriją patvirtina latentinio laikotarpio po veido nervo pažeidimo buvimas (būtinas regeneracijai) ir ryšys su patologinėmis sinkinezijomis, kai veido nervas nevisiškai atsistato, o tai taip pat paaiškinama neteisinga motorinių skaidulų regeneracija.

Tačiau eksperimentas su gyvūnais parodė, kad „krokodilo ašarų“ sindromo atsiradimas galimas iškart po veido nervo pažeidimo, t. y. dar prieš nervinių skaidulų regeneraciją. Šiuo atveju šunims ašarojimą sukėlė ne tik maisto dirgikliai, bet ir kailio glostymas bei draskymas, todėl „krokodilo ašarų“ sindromą galima paaiškinti sumavimo refleksu, bet ir patologinėmis sąlygomis. Parasimpatiniuose branduoliuose, kurie inervuoja ašarų liaukas, sumavimo reiškiniai lengvai atsiranda net ir normaliomis sąlygomis (pavyzdžiui, padidėjęs akies obuolio drėkinimas valgant). Ašarų ir seilių liaukos filogenetinėje serijoje atsiranda vienu metu, turi vieną embrioninę kilmę, o tai tikriausiai paaiškina ašarojimo ir seilių išsiskyrimo kamieninių centrų anatominį artumą. Esant nevisiškam veido nervo pažeidimui, įvyksta dalinė ašarojimo centro denervacija, kurioje lengviau vyksta sužadinimo sumavimo procesai.

Įgimtas „krokodilo ašarų“ simptomas kartu su ipsilateraliniu atitraukiamojo nervo pažeidimu buvo aprašytas kaip teratogeninio talidomido poveikio pasekmė. Logiškiausias akių motorikos ir ašarų sutrikimų derinio paaiškinimas yra pažeidimas, kurį sukelia smegenų audinio, esančio artimiausioje atitraukiamojo nervo branduolio aplinkoje, disgenezė.

Epifora sergant parkinsonizmu

Dažnai derinamas su kitais parkinsonizmui būdingais autonominės nervų sistemos sutrikimais (sialorėja, seborėja, vidurių užkietėjimas ir kt.). Sergant lateralizuotomis parkinsonizmo formomis, jis dažniausiai stebimas pažeistoje pusėje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Priverstinis verkimas

Pasireiškia pseudobulbariniu sindromu dėl kortikonuklearinių takų pažeidimo arba subkortikalinio pobūdžio.

Kseroftalmija gali būti stebima tiek pažeidus ašarų liaukas, tiek esant neurogeniniam ašarų sekrecijos sutrikimui. Yra žinomos šios kseroftalmijos formos.

Kseroftalmija sergant Sjögreno sindromu

Sausas keratokonjunktyvitas yra viena iš pagrindinių Sjogreno sindromo – autoimuninės kilmės egzokrinopatijos – apraiškų. Jam būdinga laipsniška pradžia, lėta progresija, derinys su kserotomija, nosies, ryklės, skrandžio gleivinės sausumas ir sąnarinis sindromas.

Kseroftalmija sergant Mikulicz sindromu

Būdingas laipsniškas simetriškas ašarų ir seilių liaukų padidėjimas ir sumažėjusi sekrecija. Ligą pirmą kartą 1892 m. aprašė J. F. Mikulicz-Radecki. Ligos pobūdis nėra tiksliai žinomas, daugelis ją laiko limfoepitelioma. Taip pat būdingas bronchopulmoninių limfmazgių padidėjimas.

Alakrimijos sindromas kartu su stemplės achalazija ir antinksčių nepakankamumu

Simptomai pasireiškia 1–5 metų amžiaus. Pirmasis požymis gali būti verksmas be ašarų. Liga progresuoja, vėliau gali išsivystyti periferinė autonominė neuropatija kartu su piramidiniais, smegenėlių požymiais, parkinsonizmo bruožais, lengvu protiniu atsilikimu. Manoma, kad liga perduodama autosominiu recesyviniu būdu.

Įgimta alakrimija sergant Riley-Day sindromu

Sindromą sukelia įgimti, daugiausia vegetatyvinio periferinės nervų sistemos aparato sutrikimai, ir pasireiškia sumažėjusiu ašarojimu, sutrikusia termoreguliacija, ortostatine hipotenzija ir stipraus vėmimo epizodais. Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu.

Kseroftalmija esant ūminei trumpalaikei visiškai disautonomijai

Ašarų sekrecijos sumažėjimas kartu su kitais simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos sutrikimais yra grįžtamas. Ligos pobūdis greičiausiai yra infekcinis-alerginis.

Kseroftalmija dėl veido nervo pažeidimo

Tai stebima pažeidus veido nervą kauliniame kanale prieš išnyrant didžiajam petrozaliniam nervui. Veido nervo paralyžiaus pusėje pastebimas akių sausumas, kartu su skonio ir seilėtekio sutrikimais. Sumažėjusi ašarų sekrecija galima ir esant kitoms nervų skaidulų, einančių į ašarų liauką, pažeidimo formoms: esant herpetiniam ganglijaus geniculate pažeidimui, kaukolės pamato lūžiams, pažeidus didelį petrozalinį nervą, po operacijų dėl trišakio nervo neuralgijos ir akustinės neuromos.

Trumpa ašarojimo fiziologija ir jos sutrikimų patogenezė. Kaip ir dauguma organų, ašarų liaukos turi dvigubą inervaciją. Segmentinę parasimpatinę inervaciją atlieka ląstelės, esančios smegenų kamiene, tilto srityje, netoli atitraukiamojo nervo branduolio. Šiuos neuronus sužadina impulsai iš pagumburio arba limbinės sistemos, taip pat signalai iš sensorinio trišakio nervo branduolio neurono. Preganglioninės skaidulos Didžiajame petrozaliniame nerve artėja prie pterygopalatininio mazgo, postganglioninės skaidulos ašarų nerve tiesiogiai inervuoja sekrecines ląsteles. Simpatinę stimuliaciją atlieka nugaros smegenų viršutinių krūtinės segmentų šoninių ragų neuronai; preganglioninės skaidulos baigiasi viršutinio kaklo mazgo (SCG) neuronais, postganglioninės skaidulos miego arterijos perivaskuliniame rezginyje pasiekia seilių liauką. Simpatinės skaidulos daugiausia inervuoja liaukų kraujagysles ir sukelia kraujagyslių susiaurėjimą, bet taip pat gali mažesniu mastu stimuliuoti ašarų gamybą.

Yra du pagrindiniai ašarojimo mechanizmai: sutrikęs ašarų skysčio nutekėjimas ir reflekso sustiprėjimas; taip pat galimas šių mechanizmų derinys. Padidėjusio ašarojimo, kurį sukelia užblokuotas ašarų nutekėjimas, pavyzdys yra ašarojimas sergant alerginiu rinitu, virusinėmis akių infekcijomis, potrauminiu ar įgimtu nosies ir ašarų kanalo susiaurėjimu. Paroksizminė ašarų išsiskyrimas sergant migrena ir klasteriniu galvos skausmu, kartu su nosies užgulimu, taip pat siejamas su laikinu ašarų kanalo užsikimšimu, tačiau neatmetama ir simpatinės nervų sistemos aktyvacijos reikšmė. Senatvinė ašarojimas paaiškinamas su amžiumi susijusiais akių apsauginio aparato pokyčiais: vokų audinių tonuso sumažėjimu, dėl kurio apatinis vokas atsilieka nuo akies obuolio, taip pat apatinio ašarų taško išnirimu, dėl kurio sutrinka ašarų nutekėjimas. Sergant parkinsonizmu, ašarojimas gali išsivystyti pagal du mechanizmus. Viena vertus, retas mirksėjimas ir hipomimija, kuri silpnina nosies ir ašarų kanalo siurbimo poveikį, apsunkina ašarų nutekėjimą; kita vertus, gali būti svarbi centrinių cholinerginių mechanizmų aktyvacija.

Refleksinis ašarojimas sudaro maždaug 10% visų ašarų išsiskyrimo atvejų. Daugumą refleksų, sukeliančių padidėjusią ašarų išsiskyrimą, sukelia akies receptoriai, aferentiniai impulsai eina palei pirmąją trišakio nervo šaką. Panašus ašarojimo mechanizmas pasireiškia ir šaltojo ašarojimo, ašarojimo su ryškiu egzoftalmu ir vitamino A trūkumo atveju. Pastaruoju atveju labiau pažeidžiama konjunktyva ir ragena natūralius dirgiklius (orą, šviesą) suvokia kaip perteklinius, todėl refleksiškai padidėja ašarų išsiskyrimas.

Tačiau refleksinis ašarojimas taip pat galimas dirginant antrosios trišakio nervo šakos receptorių laukus (epifora sergant ENT ligomis - rinitu, otitu, navikais).

Sausų akių pojūtis (kseroftalmija)

Ją gali sukelti tiek ašarų liaukų patologija, tiek neurogeniniai sekrecijos sutrikimai. Ašarų liaukų patologija sumažina ašarų gamybą sergant Sjogreno ir Mikuliczo sindromais. Periferinių autonominių ašaras išskiriančių skaidulų pažeidimas paaiškina alakriją sergant Reilly-Day sindromu, ūminę trumpalaikę visišką disautonomiją, alakrijos sindromą kartu su stemplės achalazija ir antinksčių nepakankamumu, veido nervo neuropatijas, kai pažeidimo lygis yra žemiau genikuliarinio mazgo, ir herpetinį genikuliarinio mazgo pažeidimą.

Ašarojimo sutrikimų gydymas

Ašarojimo gydymas priklauso nuo teisingai nustatytos ašarojimo priežasties. Jei ašarojimas susijęs su alerginiais mechanizmais, atliekamas kompleksinis antialerginis gydymas. Yra bandymų gydyti refleksinį ašarojimą novokainu blokuojant ašarų liauką. Ašarojimas, susijęs su sutrikusiu ašarų skysčio nutekėjimu dėl įvairių priežasčių (lėtinio karatokonjunktyvito, įgimto susiaurėjimo ar ašarų latakų vystymosi patologijos), sudaro apie 80% ašarojimo atvejų. Šiais atvejais gydymas daugiausia chirurginis. Vaistai, vartojami konservatyviai ašarojimo korekcijai, veikia remiantis anticholinerginiu tiesioginiu arba šalutiniu poveikiu (anticholinerginiai ir antihistamininiai vaistai, litis, diazepamas, imipraminas). Trūkstant vitamino A, vitamino A skiriama 50 000–100 000 TV doze.

Įvairiomis kseroftalmijos (alakrimos) formomis, nesusijusiomis su sisteminiu liaukų pažeidimu (kaip Šjogreno ir Mikulico sindromuose), sėkmingiausia yra paausinio (Stenono) latako persodinimo į junginės maišelį operacija, po kurios taikoma seilių liaukų spindulinė terapija, siekiant sumažinti „ašarojimą“. Šjogreno sindromo atveju gydoma pagrindinė liga, naudojamos įvairios ašaras skystinančios medžiagos (kininai ir tiesioginiai posinapsinių receptorių agonistai): pilokarpinas, bromheksinas (veiksmingas 48 mg paros doze), taip pat įvairios dirbtinių ašarų sudėties.