Sunkaus sepsio ir septinio šoko gydymas

Efektyvus sepsio gydymas įmanomas tik atlikus visišką chirurginį infekcijos vietos sanitarijos tyrimą ir taikant tinkamą antimikrobinį gydymą. Nepakankamas pradinis antimikrobinis gydymas yra mirties rizikos veiksnys pacientams, sergantiems sepsiu. Palaikyti paciento gyvybę, užkirsti kelią organų disfunkcijoms ir jas pašalinti įmanoma tik taikant tikslinę intensyviąją terapiją.

_{Pagrindinis jo tikslas – optimizuoti O2} transportavimą padidėjusio jo suvartojimo sąlygomis, kurios būdingos sunkiam sepsiui ir septiniam šokui. Šis gydymas įgyvendinamas palaikant hemodinamiką ir kvėpavimą.

Hemodinaminė parama

Infuzinė terapija

Infuzinė terapija yra viena iš pirmųjų priemonių hemodinamikai ir, svarbiausia, širdies išstūmimui palaikyti. Pagrindinės jos užduotys pacientams, sergantiems sepsiu, yra:

• tinkamos audinių perfuzijos atkūrimas,
• homeostazės sutrikimų korekcija,
• ląstelių metabolizmo normalizavimas,
• septinių kaskadų mediatorių ir toksiškų metabolitų koncentracijos sumažėjimas.

Sepsės, turinčios daugybinį organų nepakankamumą ir septinį šoką, atveju jie stengiasi greitai (per pirmąsias 6 valandas) pasiekti šias svarbių rodiklių vertes:

• hematokritas >30%,
• diurezė 0,5 ml/(kg/val.),
• kraujo įsotinimas viršutinėje tuščiojoje venoje arba dešiniajame prieširdyje >70%,
• vidutinis kraujospūdis > 65 mm Hg,
• ŠSD 8–12 mm Hg

Šių verčių palaikymas nurodytame lygyje pagerina paciento išgyvenamumą (B įrodymų kategorija). Hemodinamikos stebėjimas naudojant Swan-Ganz kateterį ir PICCO technologiją (transpulmoninė termodilucija ir pulso bangos analizė) išplečia hemodinaminės terapijos stebėjimo ir veiksmingumo vertinimo galimybes, tačiau nėra įrodymų, kad jie pagerina išgyvenamumą.

Optimali išankstinio krūvio vertė parenkama individualiai, nes būtina atsižvelgti į endotelio pažeidimo laipsnį ir limfos drenažo būklę plaučiuose, skilvelių diastolinę funkciją ir intratorakalinio slėgio pokyčius. Infuzinės terapijos tūris parenkamas taip, kad PCWP neviršytų plazmos COP (OL prevencija) ir padidėtų CO. Be to, atsižvelgiama į plaučių dujų mainų funkciją apibūdinančius parametrus (paO2 _ir paO2 _/ FiO2 ₎ ir radiografinio vaizdo pokyčius.

Infuzinei terapijai, kaip tikslinio sepsio ir septinio šoko gydymo daliai, naudojami kristaloidiniai ir koloidiniai tirpalai, kurių rezultatai praktiškai identiški.

Visos infuzinės terpės turi ir privalumų, ir trūkumų. Šiandien, atsižvelgiant į eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatus, nėra jokios priežasties teikti pirmenybę kuriam nors konkrečiam tipui.

• Pavyzdžiui, norint tinkamai koreguoti veninį grįžimą ir prieškrūvio lygį, būtina skirti 2–4 kartus didesnį kristaloidų tūrį nei koloidų, o tai susiję su tirpalo pasiskirstymo organizme ypatumais. Be to, kristaloidų infuzija yra susijusi su didesne audinių edemos rizika, o jų hemodinaminis poveikis yra trumpesnis nei koloidų. Tuo pačiu metu kristaloidai yra pigesni, neturi įtakos krešėjimo potencialui ir nesukelia anafilaktoidinių reakcijų. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, infuzijos programos kokybinė sudėtis nustatoma atsižvelgiant į paciento charakteristikas, atsižvelgiant į hipovolemijos laipsnį, DIC sindromo fazę, periferinės edemos buvimą ir albumino koncentraciją kraujo serume, ūminio plaučių pažeidimo sunkumą.
• Esant sunkiam BCC trūkumui, skiriami plazmos pakaitalai (dekstranai, želatinos preparatai, hidroksietilkrakmolas). Hidroksietilkrakmolai, kurių pakeitimo laipsnis yra 200/0,5, 130/0,4 ir 130/0,42, turi potencialų pranašumą prieš dekstranus dėl mažesnės ištrūkimo iš membranos rizikos ir kliniškai reikšmingo poveikio hemostazei nebuvimo.
• Albumino įvedimas kritinėmis sąlygomis gali padidinti mirties riziką. COP padidėjimas infuzijos metu yra trumpalaikis, o vėliau, esant padidėjusiam kapiliarų pralaidumui („kapiliarų nutekėjimo“ sindromui), albuminas dar labiau ekstravazuojamas. Gali būti, kad albumino perpylimas bus naudingas tik tuo atveju, jei jo koncentracija serume bus mažesnė nei 20 g/l ir nebus jokių „nuotėkio“ į intersticinį skystį požymių.
• Krioplazmos naudojimas skirtas esant vartojimo koagulopatijai ir sumažėjusiam kraujo krešėjimo potencialui.
• Plačiai paplitęs donorų eritrocitų masės naudojimas turėtų būti ribotas dėl didelės įvairių komplikacijų (APL, anafilaksinių reakcijų ir kt.) išsivystymo rizikos. Pasak daugumos ekspertų, minimali hemoglobino koncentracija pacientams, sergantiems sunkia sepsio forma, yra 90–100 g/l.

Hipotenzijos korekcija

Žemas perfuzijos slėgis reikalauja nedelsiant aktyvuoti vaistus, kurie didina kraujagyslių tonusą ir (arba) inotropinę širdies funkciją. Dopaminas arba norepinefrinas yra pirmos eilės vaistai hipotenzijai koreguoti pacientams, sergantiems septiniu šoku.

Dopaminas (dopminas), vartojamas mažesne nei 10 mcg/(kg x min.) doze, didina kraujospūdį, pirmiausia didindamas kraujospūdį, ir minimaliai veikia sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą. Didelėmis dozėmis vyrauja α-adrenerginis poveikis, sukeliantis arterijų susiaurėjimą, o mažesne nei 5 mcg/(kg x min.) doze dopaminas stimuliuoja inkstų, mezenterinių ir vainikinių kraujagyslių dopaminerginius receptorius, sukeldamas kraujagyslių išsiplėtimą, padidėjusią glomerulų filtraciją ir Na+ išsiskyrimą.

Norepinefrinas padidina vidutinį arterinį spaudimą ir padidina glomerulų filtraciją. Sisteminės hemodinamikos optimizavimas jam veikiant pagerina inkstų funkciją, nenaudojant mažų dopamino dozių. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad jo vartojimas atskirai, palyginti su deriniu su didelėmis dopamino dozėmis, statistiškai reikšmingai sumažina mirtingumą.

Adrenalinas yra adrenerginis vaistas, turintis ryškiausią hemodinaminį šalutinį poveikį. Jis turi nuo dozės priklausomą poveikį širdies susitraukimų dažniui, vidutiniam arteriniam slėgiui, širdies išstūmimui, kairiojo skilvelio funkcijai ir O2 tiekimui bei suvartojimui _. Tačiau kartu pasireiškia tachiaritmijos, organų kraujotakos pablogėjimas ir hiperlaktatemija. Todėl adrenalino vartojimas apsiriboja tais atvejais, kai vaistas visiškai nereaguoja į kitus katecholaminus.

Dobutaminas yra pasirinktas vaistas CO ir O2 tiekimui bei suvartojimui didinti _esant normaliam arba padidėjusiam prieškrūviui. Dėl vyraujančio poveikio beta1 adrenerginiams receptoriams jis veiksmingiau nei dopaminas didina šiuos parametrus.

Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad katecholaminai, be kraujotakos palaikymo, gali reguliuoti sisteminio uždegimo eigą, darydami įtaką pagrindinių mediatorių sintezei su tolimu poveikiu. Veikiami adrenalino, dopamino, noradrenalino ir dobutamino, aktyvuoti makrofagai mažina TNF-α sintezę ir sekreciją.

Adrenerginių agentų parinkimas atliekamas pagal šį algoritmą:

• širdies indeksas 3,5–4 l/(min x ^m² ), SvO² _> 70 % – dopaminas arba norepinefrinas,
• širdies indeksas <3,5 l/(min x ^m2 ), SvO2 _< 70 % – dobutaminas (jei sistolinis kraujospūdis <70 mm Hg – kartu su norepinefrinu arba dopaminu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kvėpavimo takų palaikymas

Plaučiai yra vieni iš pirmųjų taikinių organų, dalyvaujančių patologiniame sepsio procese. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas yra vienas iš pagrindinių daugelio organų disfunkcijos komponentų. Jo klinikinės ir laboratorinės apraiškos sepsio atveju atitinka ALI, o patologiniam procesui progresuojant – ARDS. Mechaninės ventiliacijos indikacijos sunkios sepsio atveju nustatomos atsižvelgiant į parenchiminio kvėpavimo nepakankamumo (ŪRF arba ARDS) sunkumą. Jo kriterijus yra kvėpavimo indeksas:

• <200 – reikalinga trachėjos intubacija ir kvėpavimo palaikymas,
• >200 – rodmenys nustatomi individualiai.

Jei pacientas sąmoningas savaiminio kvėpavimo metu, palaikant deguonį, nėra didelių kvėpavimo darbo sąnaudų ir ryškios tachikardijos (ŠSD <120 per minutę), normali veninio grįžimo SO2 vertė _> 90 %, tuomet galima susilaikyti nuo perkėlimo į dirbtinę plaučių ventiliaciją. Tačiau būtina atidžiai stebėti paciento būklę. Optimali SO2 vertė _yra apie 90 %. Ją galima palaikyti įvairiais dujų tiekimo būdais (veido kaukėmis, nosies kateteriais) netoksiškomis koncentracijomis (FiO2 _< 0,6). Neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija draudžiama sergant sepsiu (B įrodymų kategorija).

Reikėtų vengti didelio tūrio mechaninės ventiliacijos (MVV) režimų (VO2 = 12 ml/kg), nes tokiais atvejais padidėja citokinų sekrecija plaučiuose, o tai pablogina MOF. Būtina laikytis saugios mechaninės ventiliacijos koncepcijos, kuri įmanoma, jei tenkinamos šios sąlygos (A įrodymų kategorija):

• DO <10 ml/kg,
• neinvertuotas įkvėpimo ir iškvėpimo santykis,
• didžiausias kvėpavimo takų slėgis <35 cm H2O,
• FiO2 < _0,6.

Kvėpavimo ciklo parametrų parinkimas atliekamas tol, kol pasiekiama tinkama mechaninė ventiliacija, jos kriterijai yra paO2 _> 60 mm Hg, SpO2 _> 88–93 %, pvO2 _35–45 mm Hg, SvO2 _> 55 %.

Vienas iš veiksmingų dujų apykaitos optimizavimo metodų yra dirbtinės plaučių ventiliacijos atlikimas gulint ant pilvo (B įrodymų kategorija). Ši padėtis veiksminga sunkiausios būklės pacientams, nors jos poveikis mirtingumo mažinimui ilgalaikėje perspektyvoje yra statistiškai nereikšmingas.

Mitybos palaikymas

Dirbtinės mitybos palaikymas yra svarbus gydymo elementas, viena iš privalomų priemonių, nes daugelio organų nepakankamumo sindromo atsiradimas sergant sepsiu paprastai lydimas hipermetabolizmo apraiškų. Tokioje situacijoje energijos poreikiai patenkinami naikinant savas ląstelių struktūras (autokanibalizmas), o tai pablogina organų disfunkciją ir padidina endotoksikozę.

Mitybos palaikymas laikomas metodu, padedančiu išvengti sunkaus išsekimo (baltymų ir energijos trūkumo), kai pastebimai padidėja kata- ir medžiagų apykaita. Enterinės mitybos įtraukimas į intensyviosios terapijos kompleksą apsaugo nuo žarnyno mikrofloros judėjimo, disbakteriozės, padidina enterocitų funkcinį aktyvumą ir žarnyno gleivinės apsaugines savybes. Šie veiksniai sumažina endotoksikozės laipsnį ir antrinių infekcinių komplikacijų riziką.

Mitybos paramos apskaičiavimas:

• energinė vertė - 25–35 kcal/(kg kūno svorio x parą),
• baltymų kiekis - 1,3–2,0 g/(kg kūno svorio x parą),
• angliavandenių (gliukozės) kiekis – mažiau nei 6 g/kg per parą,
• riebalų kiekis – 0,5–1 g/kg/dieną,
• glutamino dipeptidai 0,3–0,4 g/kg/dieną,
• vitaminai – standartinis paros rinkinys + vitaminas K (10 mg/dieną) + vitaminai B1 _ir B6 ₍ 100 mg/dieną) + vitaminai A, C, E,
• mikroelementai – standartinė paros norma + Zn (15–20 mg/d. + 10 mg/d., jei išmatos skystos),
• elektrolitai – Na+, K+, Ca2+ pagal pusiausvyros skaičiavimus ir koncentraciją plazmoje.

Ankstyva mitybos palaikymo pradžia (24–36 val.) yra veiksmingesnė nei 3–4 intensyvios terapijos dieną (B įrodymų kategorija), ypač taikant enterinį maitinimą per zondą.

Esant sunkiam sepsiui, enterinis ar parenterinis maitinimas neturi jokių privalumų; organų disfunkcijos trukmė ir kvėpavimo bei inotropinės paramos trukmė yra tokia pati, o mirtingumo rodikliai yra tokie patys. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, ankstyvas enterinis maitinimas yra pigesnė alternatyva parenteriniam maitinimui. Maistinėms skaiduloms (prebiotikams) praturtintų mišinių naudojimas maitinimui per zondą žymiai sumažina viduriavimo dažnį pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu.

Efektyviai baltymų sintezei organizme svarbu palaikyti metabolinį santykį „bendras azotas, g - nebaltyminės kalorijos, kcal“ = 1-(110-130). Didžiausia angliavandenių dozė yra 6 g / (kg kūno svorio per parą), nes didelių dozių vartojimas kelia grėsmę hiperglikemijai ir katabolizmo suaktyvėjimui skeleto raumenyse. Riebalų emulsijas rekomenduojama vartoti visą parą.

Kontraindikacijos mitybos palaikymui:

• dekompensuota metabolinė acidozė,
• individualus netoleravimas maistinėms medžiagoms,
• sunki negydoma hipovolemija,
• refrakterinis šokas – dopamino dozė >15 mcg/(kg x min.) ir sistolinis kraujospūdis <90 mm Hg,
• sunki negydoma arterinė hipoksemija.

Glikemijos kontrolė

Svarbus sunkaus sepsio kompleksinio gydymo aspektas yra nuolatinis gliukozės koncentracijos kraujo plazmoje stebėjimas ir insulino terapija. Didelė glikemija ir jos korekcijos poreikis yra nepalankios sepsio baigties veiksniai. Atsižvelgiant į minėtas aplinkybes, pacientams palaikoma normoglikemija (4,5–6,1 mmol/l), kuriai esant gliukozės koncentracijai viršijant priimtinas vertes, atliekama insulino infuzija (0,5–1 U/val.). Priklausomai nuo klinikinės situacijos, gliukozės koncentracija stebima kas 1–4 valandas. Įgyvendinant šį algoritmą, pastebėtas statistiškai reikšmingas pacientų išgyvenamumo padidėjimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gliukokortikoidai

Šiuolaikinių gliukokortikoidų vartojimo veiksmingumo pacientams, sergantiems septiniu šoku, tyrimų rezultatai apibendrinti šiuose teiginiuose:

• Netinka vartoti dideles hormonų dozes [metilprednizolono 30–120 mg/(kg x parą) vieną kartą arba 9 dienas, deksametazono 2 mg/(kg x parą) 2 dienas, betametazono 1 mg/(kg x parą) 3 dienas] – padidėja hospitalinių infekcijų rizika, nėra įtakos išgyvenamumui,
• Hidrokortizono vartojimas 240–300 mg per parą doze 5–7 dienas pagreitina hemodinaminių parametrų stabilizavimąsi, leidžia nutraukti kraujagyslių palaikymą ir pagerina išgyvenamumą pacientams, sergantiems santykiniu antinksčių nepakankamumu (B įrodymų kategorija).

Būtina atsisakyti chaotiško empirinio prednizolono ir deksametazono skyrimo – nėra pagrindo jiems ekstrapoliuoti naujos informacijos. Nesant laboratorinių santykinio antinksčių nepakankamumo įrodymų, skiriama 300 mg hidrokortizono per parą dozė (3–6 injekcijomis).

• esant refrakteriniam šokui,
• jei veiksmingai hemodinamikai palaikyti reikalingos didelės vazopresorių dozės.

Gali būti, kad sisteminio uždegimo sąlygomis septinio šoko metu hidrokortizono veiksmingumas yra susijęs su branduolinio faktoriaus kB inhibitoriaus (NF-kB-α) aktyvacija ir santykinio antinksčių nepakankamumo korekcija. Savo ruožtu, transkripcijos branduolinio faktoriaus (NF-kB) aktyvumo slopinimas sumažina indukuojamos NO sintetazės (NO yra galingiausias endogeninis vazodilatatorius), uždegimą skatinančių citokinų, COX ir adhezijos molekulių susidarymą.

Aktyvuotas baltymas C

Vienas iš būdingų sepsio apraiškų yra sisteminės krešėjimo sutrikimas (krešėjimo kaskados aktyvavimas ir fibrinolizės slopinimas), kuris galiausiai sukelia hipoperfuziją ir organų disfunkciją. Aktyvuoto baltymo C poveikis uždegiminei sistemai pasireiškia keliais būdais:

• selektino prisijungimo prie leukocitų sumažinimas, kuris apsaugo endotelį nuo pažeidimų, o tai vaidina pagrindinį vaidmenį sisteminio uždegimo vystymesi,
• sumažėjęs citokinų išsiskyrimas iš monocitų,
• Blokuoja TNF-α išsiskyrimą iš leukocitų,
• trombino gamybos slopinimas (jis sustiprina uždegiminę reakciją).

Antikoaguliantinis, profibrinolitinis ir priešuždegiminis poveikis

• Aktyvuotas baltymas C atsiranda dėl
• Va ir VIIIa faktorių degradacija – trombų susidarymo slopinimas,
• plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus slopinimas - fibrinolizės aktyvacija,
• tiesioginis priešuždegiminis poveikis endotelio ląstelėms ir neutrofilams,
• endotelio apsauga nuo apoptozės

Aktyvuoto baltymo C [drotrekogino alfa (aktyvuoto)] vartojimas 24 mcg/(kg h) doze 96 val. sumažina mirties riziką 19,4 %. Vartojimo indikacijos: sepsis su ūmine MOF ir didele mirties rizika (APACHE II > 25 balai, 2 ar daugiau organų disfunkcija, B įrodymų kategorija).

Aktyvuotas baltymas C nesumažina mirtingumo vaikams, pacientams, kuriems sutrikusi vieno organo funkcija, APACHE II < 25 balai, pacientams, sergantiems nechirurgine sepsiu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoglobulinai

Imunoglobulinų (IgG ir IgG+IgM) intraveninio leidimo tikslingumas siejamas su jų gebėjimu apriboti pernelyg didelį uždegimą skatinančių citokinų poveikį, padidinti endotoksinų ir stafilokokų superantigenų klirensą, pašalinti anergiją ir sustiprinti ß-laktaminių antibiotikų poveikį. Jų vartojimas gydant sunkų sepsį ir septinį šoką yra vienintelis imunokorekcijos metodas, didinantis išgyvenamumą. Geriausias poveikis užfiksuotas vartojant IgG ir IgM derinį [RR = 0,48 (0,35–0,75), A įrodymų kategorija]. Standartinis dozavimo režimas yra 3–5 ml/(kg x parą) 3 dienas iš eilės. Vartojant imunoglobulinus, optimaliausi rezultatai gauti ankstyvoje šoko fazėje („šiltasis šokas“) ir pacientams, sergantiems sunkia sepsis (APACHE II balas 20–25 balai).

Giliųjų venų trombozės prevencija

Apatinių galūnių giliųjų venų trombozės (GVT) prevencija reikšmingai veikia sepsiu sergančių pacientų gydymo rezultatus (A įrodymų kategorija). Šiuo tikslu naudojami tiek nefrakcionuoti, tiek MMMH. Pagrindiniai mažos molekulinės masės heparinų privalumai yra mažesnis hemoraginių komplikacijų dažnis, silpnesnis poveikis trombocitų funkcijai ir ilgalaikis poveikis (galima vartoti kartą per parą).

Stresinių opų susidarymo virškinimo trakte prevencija

Ši kryptis vaidina svarbų vaidmenį palankiam pacientų, sergančių sunkia sepsiu ir septiniu šoku, gydymo rezultatui, nes mirtingumas nuo kraujavimo iš virškinamojo trakto streso opų yra 64–87 %. Nesiimant prevencinių priemonių, streso opos atsiranda 52,8 % kritinės būklės pacientų. Tačiau protonų siurblio inhibitorių ir histamino H2 receptorių blokatorių vartojimas sumažina riziką daugiau nei 2 kartus (pirmoji vaistų grupė yra veiksmingesnė už antrąją). Pagrindinė prevencijos ir gydymo kryptis – pH palaikymas 3,5–6,0 ribose. Reikėtų pabrėžti, kad be minėtų vaistų, enterinė mityba atlieka svarbų vaidmenį užkertant kelią streso opų susidarymui.

Ekstrakorporinis kraujo valymas

Įvairios biologiškai aktyvios medžiagos ir medžiagų apykaitos produktai, dalyvaujantys generalizuoto uždegimo vystymesi, yra detoksikacijos metodų taikiniai, o tai ypač svarbu, kai nėra natūralaus hepatorenalinio klirenso daugelio organų nepakankamumo sąlygomis. Inkstų pakaitinės terapijos metodai laikomi perspektyviais, nes jie gali paveikti ne tik ureminius sutrikimus pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, bet ir teigiamai paveikti kitus homeostazės pokyčius bei organų disfunkcijas, atsirandančias sergant sepsiu, šoku ir daugelio organų nepakankamumu.

Iki šiol nėra duomenų, patvirtinančių ekstrakorporalinių kraujo valymo metodų, kaip vienos iš pagrindinių sepsio ir septinio šoko patogenetinės terapijos krypčių, poreikį. Jų naudojimas pateisinamas esant daugelio organų nepakankamumui, kai dominuoja inkstai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hemodializė

Metodo esmė – mažos molekulinės masės (iki 5x103 Da) medžiagų difuzija ^per pusiau pralaidžią membraną ir skysčių pertekliaus pašalinimas iš organizmo išilgai slėgio gradiento. Hemodializė plačiai taikoma pacientams, sergantiems tiek lėtiniu, tiek ūminiu inkstų nepakankamumu, gydyti. Medžiagų difuzijos greitis eksponentiškai priklauso nuo jų molekulinės masės. Pavyzdžiui, oligopeptidų pašalinimas yra lėtesnis nei jų sintezė.

Hemofiltracija

Hemofiltracija yra efektyvus metodas medžiagoms, kurių molekulinė masė yra 5x103 - 5x104 Da, pašalinti ^ir vienintelis ^būdas pašalinti iš organizmo didelę biologiškai aktyvių medžiagų ir metabolitų grupę. Metodas pagrįstas konvekciniu masės perdavimo metodu. Be tinkamos azotemijos korekcijos, hemofiltracijos metu efektyviai pašalinami anafilatoksinai C3a, C5a, uždegimą skatinantys citokinai (TNF-α, IL-1b, 6 ir 8), ß2-mikroglobulinas, mioglobinas, parathormonas, lizocimas (molekulinė masė - 6000 Da), α-amilazė (molekulinė masė - 36 000-51 000 Da), kreatinfosfokinazė, šarminė fosfatazė, transaminazės ir kitos medžiagos. Hemofiltracijos metu pašalinamos aminorūgštys ir plazmos baltymai (įskaitant imunoglobulinus ir cirkuliuojančius imuninius kompleksus).

Hemodiafiltracija

Hemodiafiltracija yra galingiausias kraujo valymo metodas, jungiantis difuziją ir konvekciją (t. y. GD ir GF). Papildomą indėlį į detoksikacijos procesą daro patologinių medžiagų sorbcija ant filtro membranos.

Plazmaferezė

Plazmaferezė (plazmos mainai, plazmos filtracija) taip pat laikoma galimu generalizuoto uždegimo korekcijos metodu pacientams, sergantiems sepsiu ir septiniu šoku. Optimaliu metodu laikomas plazmos mainų naudojimas nepertraukiamu režimu, pašalinant 3–5 tūrius plazmos ir vienu metu pakeičiant ją šviežiai užšaldytais albumino, koloidiniais ir kristaloidiniais tirpalais. Esant sijojimo koeficientui 1, plazmos filtracija užtikrina gerą C reaktyviojo baltymo, haptoglobino, komplemento fragmento C3, 1-antitripsino, IL-6, tromboksano-B2, granulocitus stimuliuojančio faktoriaus, TNF pašalinimą. Sorbentų naudojimas paciento plazmai išvalyti sumažina infekcijos riziką ir procedūros kainą, nes nereikia naudoti svetimų baltymų.

Ilgalaikė natrio selenito (selenazės) infuzija po 1000 mcg/d. esant sunkiam sepsiui sumažina mirtingumą.

Selenas yra būtinas mikroelementas, kurio svarba siejama su jo pagrindiniu vaidmeniu ląstelių antioksidacinėse sistemose. Seleno kiekis kraujyje palaikomas 1,9–3,17 μM/l ribose. Seleno poreikis yra 50–200 μg per parą, ir tai priklauso nuo kitų antioksidantų ir mikroelementų prieinamumo.

Selenas yra galingas antioksidantas, glutationo peroksidazės, fosfolino glutationo peroksidazės, kitų oksidoreduktazių ir kai kurių transferazių komponentas. Glutationo peroksidazė yra svarbiausia endogeninės antioksidacinės sistemos grandis.

Pastaraisiais metais buvo tirtas seleno veiksmingumas kritinėmis sąlygomis. Šie tyrimai parodė, kad pagrindiniai seleno veikimo mechanizmai yra šie:

• NF-kB hiperaktyvacijos slopinimas;
• sumažėjęs komplemento aktyvavimas;
• veikia kaip imunomoduliatorius, antioksidantas ir priešuždegiminis agentas
• palaikyti peroksido panaudojimą;
• endotelio adhezijos slopinimas (sumažėjusi ICAM-1, VCAM-2 raiška,
• E - selektinas, P - selektinas);
• endotelio apsauga nuo oksiradikalų (naudojant selenoproteiną P, kuris neleidžia susidaryti peroksinitritui iš O2 _ir NO).

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, galime apibrėžti konkrečias intensyviosios terapijos užduotis sunkios sepsio atveju:

• Hemodinaminė parama: širdies ir kraujagyslių sistemos slėgis 8–12 mm Hg, vidutinis kraujospūdis >65 mm Hg, diurezė 0,5 ml/(kg/val.), hematokritas >30 %, mišraus veninio kraujo įsotinimas >70 %.
• Kvėpavimo palaikymo didžiausias kvėpavimo takų slėgis <35 cm H2O, įkvėpimo deguonies frakcija <60 %, potvynio tūris <10 ml/kg, neinvertuotas įkvėpimo ir iškvėpimo santykis.
• Gliukokortikoidai – „mažos dozės“ (hidrokortizonas 240–300 mg per parą).
• Aktyvuoto baltymo C 24 mcg/(kg h) 4 dienas sunkios sepsio (APACHE II >25) atveju.
• Imunokorekcijos pakaitinė terapija pentaglobinu.
• Apatinių galūnių giliųjų venų trombozės prevencija.
• Virškinimo trakto streso opų susidarymo prevencija: protonų siurblio inhibitorių ir H2 histamino receptorių blokatorių vartojimas.
• Pakaitinė terapija ūminiam inkstų nepakankamumui.
• Mitybos palaikymas: maisto energinė vertė 25–30 kcal/kg kūno svorio x parą), baltymai 1,3–2,0 g/(kg kūno svorio x parą), glutamino dipeptidai 0,3–0,4 g/(kg x parą), gliukozė – 30–70 % nebaltyminių kalorijų, jei glikemija palaikoma <6,1 mmol/l, riebalai – 15–50 % nebaltyminių kalorijų.