Žlugimas: priežastys ir skubi pagalba

Kolapsas yra ūminė būklė, kai staiga sumažėja sisteminis arterinis slėgis ir sutrinka gyvybiškai svarbių organų perfuzija. Tai pasireiškia dideliu silpnumu, galvos svaigimu, blyškumu, šaltu prakaitu, dažnu pulsu, o kartais ir trumpalaikiu sąmonės praradimu bei kolapsu. Plačiąja klinikine prasme „kolapsas“ dažnai suprantamas kaip galutinis daugelio skubių būklių kelias: nuo dehidratacijos ir didelio kraujo netekimo iki anafilaksijos, sepsio ir gyvybei pavojingų aritmijų. Todėl „kolapsas“ nėra atskira diagnozė, o sindromas, kuriam reikia nedelsiant stabilizuoti būklę ir nustatyti priežastį. [1]

Anglų kalba parengtose gairėse vartojamas terminas „trumpalaikis sąmonės netekimas“ ir algoritmai sinkopės įvertinimui siekiant ją suvienodinti. Nors vazovagalinė sinkopė yra dažniausia ir paprastai gerybinė trumpalaikio sąmonės netekimo forma, ji sudaro tik dalį spektro: taip pat pasitaiko ortostatinė hipotenzija ir širdies sutrikimai (aritmijos, struktūrinės širdies ligos), kurie labiausiai prisideda prie nepageidaujamo rezultato. Dabartinės Europos kardiologų draugijos ir Amerikos draugijų gairės padeda nustatyti, kada saugu stebėti, o kada reikalinga skubi reperfuzija ar kardioversija. [2]

Ikiligoninėje fazėje pagrindinės priemonės yra šios: teisinga nukentėjusiojo padėtis (ant nugaros, pakeltomis kojomis, jei yra šoko požymių, arba stabili šoninė padėtis, jei kvėpavimas palaikomas), sąmonės ir kvėpavimo įvertinimas, kraujavimo sustabdymas ir ankstyvas greitosios medicinos pagalbos iškvietimas. Šios priemonės yra standartizuotos Europos gaivinimo tarybos gairėse (2021 m.), kurios yra pagrįstos tarptautiniu sutarimu dėl pirmosios pagalbos. [3]

Stacionarinis gydymas grindžiamas lygiagrečiais procesais: stabilizavimu (kvėpavimo takų praeinamumu, deguonimi, veniniu priėjimu, infuzijomis, antišoko priemonėmis) ir rizikos stratifikavimu (anamneze, apžiūra, EKG, pulsoksimetrija, pagrindiniai laboratoriniai tyrimai, preliminarus ultragarsinis tyrimas gydymo vietoje). Daugybė būklių – anafilaksija, didelis kraujo netekimas, aritmijos su nestabilia hemodinamika – reikalauja neatidėliotinos tikslinės terapijos dar prieš atliekant išsamų tyrimą. [4]

Epidemiologija

Sinkopė ir staigus kraujospūdžio kritimas yra dažnos apsilankymų skubios pagalbos skyriuose ir priėmimo skyriuose priežastys. Iki 1–2 procentų visų apsilankymų skubios pagalbos skyriuose yra susiję su sinkope; ši dalis didesnė vyresnio amžiaus žmonėms. Daugumą epizodų sukelia refleksiniai mechanizmai, tačiau širdies priežastys yra pagrindinė mirtingumo ir ankstyvų komplikacijų rizikos priežastis. [5]

Ortostatinė hipotenzija yra reikšmingas, „nematomas“ problemos komponentas vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, sergantiems hipertenzija, diabetu bei neurogeniniais sutrikimais. Klasikinis apibrėžimas yra sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas 20 mmHg arba diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas 10 mmHg per 3 minutes nuo atsistojimo. Net ir besimptomė ortostatinė hipotenzija yra susijusi su blogesniais ilgalaikiais rezultatais dėl pagrindinių sveikatos sutrikimų sunkumo. [6]

Kai kurie „kolapso“ epizodai yra susiję su ne širdies katastrofomis: anafilaksija, ūminiu kraujo netekimu, sepsiu. Ikiligoninėje stadijoje anafilaksija dažnai maskuojama kaip „staigus kraujospūdžio kritimas“; sistemingi specializuotų draugijų atnaujinimai pabrėžia, kad adrenalino vartojimo atidėjimas padidina mirtingumą. [7]

Individualių priežasčių proporcijos priklauso nuo amžiaus ir konteksto: paaugliams vyrauja refleksiniai epizodai, vidutinio amžiaus asmenims – mišrūs mechanizmai, o vyresnio amžiaus žmonėms – ortostatinė hipotenzija ir širdies priežastys (aritmijos, aortos stenozė, išeminė širdies liga). Ši su amžiumi susijusi „migracija“ turi įtakos tyrimo metodo ir maršruto pasirinkimui [8].

1 lentelė. Dažniausi „žlugimo“ mechanizmai pagal amžių (apibendrinta)

Amžius	Labiausiai tikėtinos priežastys
Paaugliai ir jaunimas	Vazovagalinė sinkopė, ortostatinė netolerancija
Vidutinio amžiaus	Refleksiniai epizodai, ortostatinė hipotenzija, rečiau aritmija
Senyvo amžiaus	Ortostatinė hipotenzija, aritmijos, struktūrinė širdies liga
Bet koks amžius (priklausomai nuo konteksto)	Anafilaksija, kraujo netekimas, sepsis, dehidratacija

Remiantis tarptautinėmis sinkopės ir pirmosios pagalbos gairėmis. [9]

Priežastys

„Kolapso“ priežastis patogu suskirstyti į tris dideles grupes. 1) Refleksas: vazovagalinė sinkopė, situacinės formos (kosulys, šlapinimasis, tuštinimasis), miego arterijos sinuso padidėjęs jautrumas. 2) Ortostatinė hipotenzija: klasikinė (neurogeninė/medikamentinė/hipovoleminė), pradinė ir „uždelsto tipo“. 3) Širdies: tachiaritmijos ir bradiaritmijos, laidumo sutrikimai, obstrukciniai defektai, išemija/infarktas, plaučių embolija. Nesinkopinės būsenos su „kolapsu“ (anafilaksija, didelis kraujo netekimas, septinis šokas) priskiriamos atskirai grupei. [10]

Refleksines formas sukelia autonominės reguliacijos disbalansas: padidėjęs parasimpatinis aktyvumas ir (arba) periferinė vazodilatacija lemia išstūmimo ir slėgio sumažėjimą. Paprastai yra pirmtakų – pykinimas, žiovavimas, lipnus prakaitas ir neryškus matymas; sukeliantys veiksniai yra užgulimas, skausmas, ilgas stovėjimas ir kraujo matymas. Prognozė paprastai yra palanki, tačiau dažnis yra didelis. [11]

Ortostatinė hipotenzija atsiranda atsistojus į vertikalią padėtį dėl nepakankamo kraujagyslių atsako arba skysčių deficito. Ją sukelia dehidratacija, diuretikai, alfa blokatoriai, antidepresantai, parkinsonizmas ir diabetinė autonominė neuropatija. Jos potipiai yra šie: pradinė (pirmosios 15 sekundžių atsistojus), klasikinė (per 3 minutes) ir „uždelsto tipo“ (po daugiau nei 3 minučių). [12]

Širdies sutrikimai yra pavojingesni: sunki bradikardija arba tachikardija, atrioventrikulinė blokada, skilvelių tachiaritmijos, ilgo QT sindromas, sunki aortos stenozė, hipertrofinė kardiomiopatija, ūminė išemija. Šioms būklėms reikalingas tikslinis gydymas (elektrokardioversija, stimuliavimas, reperfuzija) ir dažnai hospitalizavimas specializuotame skyriuje. [13]

Rizikos veiksniai

Pasikartojančio refleksinio sinkopės rizikos veiksniai yra jaunystė, ilgalaikis stovėjimas, karštis, dehidratacija ir stresas. Svarbu išmokyti pacientą atpažinti prodrominius simptomus ir naudoti fizines atsakomąsias priemones (kojų / rankų raumenų įtempimą, kojų sukryžiavimą), kad būtų išvengta kritimų. [14]

Ortostatinės hipotenzijos riziką didina vyresnis amžius, polifarmatija, diabetas, Parkinsono liga ir kartu pasireiškianti hipertenzija (gydymo metu). Net vidutinės antihipertenzinių vaistų dozės gali padidinti kraujospūdžio kritimą atsistojus, todėl parenkant gydymą reikia subalansuoti ir stebėti stovint stacionarų kraujospūdį [15].

Širdies kilmės pavojaus signalai yra sinkopė fizinio krūvio metu arba gulint, staigus epizodas be prodromo požymių, staigios mirties atvejai šeimoje, reikšmingi elektrokardiogramos sutrikimai ir žinoma struktūrinė širdies liga. Tokių požymių buvimas padidina pavojingos priežasties tikimybę ir reikalauja išsamesnio diagnostinio tyrimo [16].

Anafilaksiją sukeliantys veiksniai yra maisto alergenai, vaistai ir plėviasparnių įgėlimai. Didelę riziką turi pacientai, kuriems anksčiau buvo anafilaksijos epizodų, sergantys astma ir neturintys epinefrino autoinjektoriaus. Kraujospūdžio sumažėjimas ir „kolapsas“ yra sisteminės reakcijos pasireiškimas. [17]

Patogenezė

Bendras kolapso vardiklis yra kraujagyslių tonuso, širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio tūrio neatitikimas organizmo poreikiams. Veikiant vazovagaliniam mechanizmui, vagalinio nervo sukelta bradikardija ir periferinė vazodilatacija sumažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą ir širdies išstūmimą. Dėl to atsiranda trumpalaikė smegenų hipoperfuzija ir sąmonės netekimas. [18]

Esant ortostatinei hipotenzijai, pagrindiniai veiksniai yra gravitacinis kraujo pasislinkimas į kojų ir pilvo kraujagysles bei nepakankamas simpatinis atsakas. Sveikam žmogui barorefleksai per kelias sekundes padidina arterijų ir venų tonusą; jei mechanizmas sutrinka arba kraujo tūris nepakankamas, slėgis sumažėja. Nuolatinis hemodinamikos registravimas nustato keturis potipius, o tai svarbu norint tiksliai parinkti gydymą. [19]

Širdies sutrikimai yra susiję su ūminiu širdies išstūmimo sumažėjimu (bradi/tachiaritmija, sunki išstūmimo trakto obstrukcija, miokardo išemija). Kuo greičiau vystosi hipoperfuzija, tuo trumpesnis prodromas ir tuo didesnė traumos rizika kritimo atveju. Šie atvejai yra mažuma, tačiau neproporcingai prisideda prie mirtingumo. [20]

Anafilaksijos atveju sisteminė vazodilatacija, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas ir kartais bronchų spazmas sukelia staigų veninio kraujo grįžimo ir arterinio slėgio sumažėjimą. Vienintelis vaistas, galintis greitai nutraukti patofiziologinę „spiralę“, yra adrenalinas, kuo anksčiau suleidžiamas į raumenis į priekinę šoninę šlaunies dalį. [21]

Simptomai

Kolapso prodromas pasireiškia staigiu silpnumu, neryškiu matymu, spengimu ausyse, pykinimu, šaltu prakaitu, blyškumu ir tuštumos jausmu galvoje. Esant vazovagaliniam mechanizmui, dažnai įmanoma atsisėsti arba atsigulti ir neprarasti sąmonės. Esant širdies priepuolio priepuoliui, jis trumpas arba jo visai nėra – žmogus „krenta tarsi nupjautas“ [22].

Epizodo metu stebima hipotenzija, dažnas silpnas pulsas ir šalta, lipni oda; kartais pastebimi trumpalaikiai miokloniniai trūkčiojimai, kurie nėra epilepsija ir išnyksta atkūrus perfuziją. Galiausiai atsiranda mieguistumas ir silpnumas; širdies kilmės atvejais galimi ilgalaikiai posinkopiniai simptomai. [23]

Vyresnio amžiaus žmonėms kolapsas dažniausiai ištinka atsikėlus iš lovos, pavalgius, karštu oru arba vartojant naujus vaistus (įskaitant vaistus nuo hipertenzijos). Alergiškiems žmonėms epizodą gali lydėti dilgėlinė, niežulys, lūpų / liežuvio patinimas ir švokštimas – tai anafilaksijos požymiai, kuriems gydyti reikia nedelsiant skirti adrenalino. [24]

Galiausiai, bet kokiems galvos sužalojimams ir lūžiams, atsiradusiems dėl kritimo, reikalingas nepriklausomas įvertinimas ir jie nėra „atšaukiami“, kai kraujospūdis normalizuojasi. Tai yra atskiras priežiūros kelias: trauminės smegenų traumos, kraujavimo atmetimas ir imobilizacija, jei įtariamas lūžis. [25]

Formos ir etapai

Naudinga klasifikuoti kolapsą pagal mechanizmą: refleksinį, ortostatinį, širdies ir „antrinį“ (anafilaksiją, kraujo netekimą, sepsį). Ši pirminė klasifikacija jau tyrimo etape vadovaujasi tyrimu ir gydymu. Be to, ankstyva nepageidaujamų reiškinių (hospitalizacijos, aritmijos, mirties) rizika yra stratifikuojama pagal klinikinius ir instrumentinius požymius. [26]

Ortostatinė netolerancija skirstoma į pradinę, klasikinę ir „uždelstą“ ortostatinę hipotenziją, taip pat į ortostatinę hipertenziją kaip „veidrodinę“ reakciją. Kiekviena forma turi savo diagnostinius niuansus (matavimo laikas, nuolatinis kraujospūdžio registravimas) ir gydymą (nuo žadinimo režimo iki vaistų vartojimo). [27]

Širdies formos skirstomos į bradiaritmines (sinusinio mazgo silpnumo sindromas, atrioventrikulinė blokada), tachiaritmines (supra- ir skilvelių tachikardijos), mechanines (aortos stenozė, plaučių embolija, tamponada) ir išemines. Pastarosios trys laikomos „didelės rizikos“ ir reikalauja nedelsiant taikyti tikslinį gydymą. [28]

Refleksinės formos dažnai būna gerybinės, tačiau dėl dažnų atkryčių ir traumų joms reikia mokymų prevencijos strategijų, o nedideliam skaičiui pacientų – specializuotų intervencijų (pavyzdžiui, širdies stimuliatoriaus, skirto širdies inhibitoriaus variantui vyresnio amžiaus žmonėms su dokumentuota pauze). Sprendimai priimami ekspertų centruose. [29]

2 lentelė. Keturios priežasčių „šeimos“ ir taktinės gairės

Šeima	Tipiniai patarimai	Pirmieji žingsniai
Refleksas	Užsikimšimas, skausmas, baimė, prodromas, lėtas nuosmukis	Atsigulus, kojų kėlimas, manevrų treniruotės
Ortostatinis	Ryšys su pabudimu / valgymu / rytu, polifarmatija	Kraujospūdžio matavimas gulint ir stovint, vaistų/tūrio koregavimas
Širdies	Fizinio krūvio / gulėjimo metu, be prodromo požymių, „nenormali“ EKG	Stebėjimas, jei reikia – skubi kardioversija/stimuliacija
Antrinė (anafilaksija, kraujo netekimas, sepsis)	Bėrimas, patinimas, švokštimas; kraujas; karščiavimas	Adrenalinas; hemostazė/transfuzija; antibakterinis gydymas/infuzijos

Sinkopės ir pirmosios pagalbos rekomendacijų sintezė. [30]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė tiesioginė rizika yra sužalojimai dėl kritimų, įskaitant trauminę smegenų traumą, klubo lūžius vyresnio amžiaus žmonėms ir nelaimingus atsitikimus, kuriuos sukelia sąmonės netekimas vairuojant. Pasikartojantys epizodai pablogina gyvenimo kokybę, sukelia baimę išeiti iš namų, depresiją ir socialinę izoliaciją. Tinkamas maršrutas ir mokymai padeda nutraukti šį ciklą. [31]

Širdies formos kelia staigios mirties ir komplikacijų ligoninėje riziką. Pacientams, sergantiems ortostatine hipotenzija, nepalanki ilgalaikė prognozė dažnai siejama su pagrindinių ligų (neurodegeneracinių, metabolinių ligų) sunkumu. Tai pabrėžia aktyvios pagrindinės priežasties diagnostikos ir gydymo svarbą, o ne tiesiog „gelbėti epizodą“ [32].

Anafilaksijos atveju pavėluotas epinefrino vartojimas yra pagrindinis sunkių baigčių prognozavimo veiksnys. Todėl rekomenduojama visada turėti po ranka automatinį injektorių didelės rizikos pacientams ir apmokyti aplinkinius, kaip jį naudoti. Ligoninėse reikalingi vaistų ir maisto saugos protokolai. [33]

Galiausiai, klaidingas mioklonijos ir trumpalaikio posinkopinio apalpimo aiškinimas kaip „epilepsija“ lemia daugelį metų netinkamą gydymą ir stigmatizaciją. Sinkopės vertinimo algoritmai padeda sumažinti epilepsijos perdėtą diagnozę trumpalaikių hipoperfuzijos epizodų metu. [34]

Diagnostika

Pirmasis žingsnis yra anamnezės, apžiūros ir elektrokardiogramos (EKG) triada. Svarbūs veiksniai yra aplinkybės (stovėjimas / sėdėjimas / gulėjimas, fizinis krūvis, krūtinės skausmas, provokuojantys veiksniai), pirmtakai, vaistai ir staigios mirties atvejai šeimoje. Apžiūros metu matuojamas kraujospūdis gulint ir po 1 ir 3 minučių stovėjimo, širdies susitraukimų dažnis ir ritmas, širdies ūžesiai ir kraujo netekimo / alergijos / infekcijos požymiai. Standartinė EKG atliekama visiems. [35]

Pagrindiniai tyrimai apima gliukozės, bendro kraujo tyrimo, elektrolitų, kreatinino ir miokardo nekrozės žymenų tyrimus, jei nurodyta. Senyvo amžiaus žmonėms ir pacientams, vartojantiems antihipertenzinius vaistus, naudinga dokumentuoti ortostatinį kraujospūdžio sumažėjimą. Įtarus kraujo netekimą, reikia įvertinti hemoglobino ir krešėjimo tyrimus; anafilaksijos atveju nustatoma klinikinė diagnozė; laboratoriniai žymenys yra antriniai. [36]

Instrumentiniai metodai apima: Holterio monitoravimą / įvykių registratorius retiems epizodams; echokardiografiją, jei įtariama struktūrinė patologija; pakreipimo stalo testą – jei abejojama dėl reflekso ir ortostinės kilmės; nuolatinį kraujospūdžio registravimą, kuris padeda klasifikuoti ortostinius sutrikimus. Testo pasirinkimą lemia klinikinė tikimybė. [37]

Didelė rizika (sinkopė su krūtinės skausmu/krūviu, sunki bradikardija/tachikardija, reikšmingi EKG pokyčiai, mažas deguonies įsotinimas, kraujo netekimo/anafilaksijos požymiai) yra hospitalizacijos ir stebėjimo priežastis. Maža tipinės vazovagalinės sinkopės rizika leidžia gydyti ambulatoriškai, jei yra apmokymų [38].

3 lentelė. Ortostatiniai testai: kaip teisingai išmatuoti

Scenoje	Ką daryti	Į ką atkreipti dėmesį
Gulėjimas	5 minutės poilsio	Bazinis slėgis ir dažnis
Keltis	Matavimas nedelsiant ir po 1 ir 3 minučių	Sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas ≥20 mmHg arba diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas ≥10 mmHg yra „klasikinė“ forma.
Ankstyva fazė (15 s)	Nuolatinis įrašymas, jei įmanoma	Gili trumpalaikė „skylė“ - pradinė forma
Vėlyva fazė (> 3 min.)	Ilgai stovėti, jei tai saugu	Laipsniškas mažėjimas po 3–10 minučių yra „uždelsto“ tipo.

4 lentelė. Širdies kilmės „raudonosios vėliavėlės“

Ženklas	Kodėl tai pavojinga?
Alpimas fizinio krūvio metu arba gulint	Galima piktybinė aritmija / obstrukcija
Nėra prodromo (staigus kritimas)	Didelė aritmijos tikimybė
Staigi mirtis šeimoje	Paveldimos širdies elektrinės ligos
Reikšmingi EKG pokyčiai	Laidumo sutrikimai, išemija, QT intervalo pailgėjimas
Žinoma struktūrinė širdies liga	Didesnė komplikacijų rizika

Diferencinė diagnozė

Sinkopę reikia skirti nuo nesilpimo epizodų. Epilepsijos priepuolis trunka ilgiau ir dažnai lydimas šoninio liežuvio įkandimo, cianozės ir užsitęsusios postiktalinės sumišimo; sinkopės metu trūkčiojimai būna trumpi ir paviršutiniški, greitai išnyksta. Tačiau abejotinais atvejais reikalinga neurologo konsultacija, o kartais ir EEG. [39]

Hipoglikemija gali imituoti „kolapsą“: prakaitavimą, drebulį, sumišimą, kartais sąmonės netekimą – nedelsdami išmatuokite gliukozės kiekį kraujyje. Hiperventiliacijos krizė nerimo metu sukelia galvos svaigimą ir silpnumą, tačiau kraujospūdis paprastai būna normalus, o deguonies įsotinimas – normalus; padeda „lėtas ir gilus“ kvėpavimas. [40]

Praeinantis smegenų išemijos priepuolis (PSIP) retai sukelia staigų kritimą be židininių simptomų; esant TIA paprastai pasireiškia kalbos sutrikimai, galūnių silpnumas ir veido asimetrija. Vyresnio amžiaus žmonėms dažnai pasitaiko „mechaninių“ kritimų be sąmonės praradimo – patikrinkite, ar nebuvo „išsijungimo“ ir ar nebuvo epizodo amnezijos. [41]

Galiausiai svarbu prisiminti kolapso „kaukes“: anafilaksiją (bėrimą, švokštimą, edemą), slaptą kraujavimą (juodas tuštinimasis, „kavos tirščių“ tipo vėmimas, pilvo skausmas), sepsį (karščiavimą, sumišimą, tachipnėją). Šie atvejai diagnozuojami kliniškai ir reikalauja nedelsiant imtis tikslinių veiksmų. [42]

5 lentelė. Sinkopė ir kitos būklės

Valstija	Pagrindiniai skirtumai
Vazovagalinė / ortostatinė sinkopė	Prodromas, provokatoriai, greitas atsigavimas
Širdies sinkopė	Nėra prodromo požymių, fizinio krūvio metu / miego metu, „nenormali“ EKG
Epilepsija	Ilgesnis, liežuvio įkandimas (šoninis), užsitęsusi postiktalinė fazė
Hipoglikemija	Žemas gliukozės kiekis, prakaitavimas, drebulys, gliukozės vartojimo nutraukimo efektas
Psichogeniniai epizodai	Ilgalaikis, be traumų, normalus darbas

Gydymas

Ikiligoninė stadija ir pirmoji pagalba. Jei asmuo „pargriūva“ arba skundžiasi staigiu silpnumu, paguldykite jį ant nugaros, pakelkite kojas, atlaisvinkite aptemptus drabužius ir užtikrinkite oro cirkuliaciją. Jei vėmimas ar sąmonė išlieka ir yra aspiracijos pavojus, paguldykite asmenį stabiliai ant šono. Įvertinkite kvėpavimą ir pulsą; jei jų nėra, nedelsdami pradėkite širdies ir plaučių gaivinimą. Jei atsiranda anafilaksijos požymių, nedelsdami suleiskite adrenalino į raumenis ir kvieskite greitąją pagalbą. [43]

Refleksinės formos. Mokymas vengti dirgiklių (karščio, tvankumo, stovėjimo), pakankamas hidratacijos ir druskos vartojimas (nebent kontraindikuotina), fiziniai priešpriešiniai judesiai prodromo metu (kojų sukryžiavimas, izometrinis raumenų įtempimas), laipsniškas kėlimasis. Dažnų atkryčių atvejais rekomenduojamos klinikinio mokymo programos; jei nurodyta, rekomenduojami ilgalaikiai, kartotiniai metodai (pvz., pratimai nuožulniu paviršiumi). Vaistų vaidmuo yra ribotas; atrinktiems senyvo amžiaus pacientams, kuriems yra dokumentuota pauzė, galima apsvarstyti širdies stimuliatoriaus įdėjimą. [44]

Ortostatinė hipotenzija. Nemedikamentinis gydymas: lėtas atsistojimas, elastinės kojinės/kompresinės pėdkelnės, lovos galvūgalio pakėlimas naktį, vaistų dozių koregavimas (alfa adrenoblokatorių, diuretikų ir vakarinių antihipertenzinių vaistų dozių mažinimas). Vaistai pagal indikacijas: fludrokortizonas (tūrio didinimas), midodrinas arba drooksidopa (kraujagysles supresorinis poveikis), o esant hipotenzijai po valgio – nedidelės porcijos maisto ir kofeino. Tikslas – sumažinti simptomus ir išvengti kritimų. [45]

Širdies priežastys. Strategiją lemia mechanizmas: nestabilios tachiaritmijos atveju – skubi sinchronizuota kardioversija; sunkios bradikardijos/blokados atveju – laikina stimuliacija, po kurios implantuojamas nuolatinis širdies stimuliatorius; išemijos atveju – ankstyva reperfuzija; didelės rizikos plaučių embolijos atveju – sisteminė trombolizė arba kateterinė terapija; tamponados atveju – perikardiocentezė. Visi šie scenarijai laikomi „nedelsiamaisiais“ ir atitinka tarptautinius algoritmus. [46]

Anafilaksija. Kuo greičiau suleiskite adrenalino į raumenis (suaugusiesiems 0,3–0,5 miligramo), jei neveiksminga, pakartokite po 5–15 minučių. Be to, duokite deguonies, leiskite skysčių į veną, padėkite pacientą, įkvepiate beta agonistų bronchų spazmui gydyti, o antihistamininių ir gliukokortikoidų – kaip antros eilės vaistų. Didelės rizikos pacientai turėtų būti išrašomi su autoinjektoriumi, rašytiniu veiksmų planu ir mokymu. [47]

6 lentelė. „Ką daryti dabar“ žlugimo atveju (apgaulė)

Situacija	Pirmieji žingsniai
Alpimas / kraujospūdžio kritimas be traumos	Gulėjimas, kojų pakėlimas, kvėpavimo ir pulso stebėjimas, EKG
Įtariama širdies kilmė	Stebėjimas, veninė prieiga, pasirengimas kardioversijai/stimuliacijai
Anafilaksija	Adrenalinas į raumenis, iškvieskite greitąją pagalbą, duokite deguonies/infuzijų
Įtariamas kraujo netekimas	Spaudimo tvarstis/turniketas pagal nurodymus, skubus pristatymas į ligoninę
Sepsis/karščiavimas, sumišimas	Ankstyvas antibiotikų gydymas pagal vietinį protokolą po surinkimo

Standartizuota pagal ERC gaires ir specializuotas draugijas. [48]

7 lentelė. Nemedikamentiniai metodai, mažinantys atkryčių skaičių

Problema	Kas padeda?	Komentaras
Vazovagaliniai epizodai	Hidratacija, druska, fiziniai pratimai, veiksnių, sukeliančių dirgiklius, vengimas	Mokymai yra raktas į sėkmę
Ortostatinis netoleravimas	Lėtas stovėjimas, suspaudimas, lovos galvūgalio pakėlimas, vaistų koregavimas	Įpilkite midodrino/fludrokortizono, kaip nurodyta.
Ortostatinė hipotenzija po valgio	Daliniai valgiai, vidutinis kofeino kiekis	Stebėkite savo vakarinius antihipertenzinius vaistus
Kritimai kasdieniame gyvenime	Pašalinti pavojus namuose ir palaikyti kojų jėgą	Kineziterapija, pusiausvyros lavinimas

Prevencija

Pirminė prevencija apima pakankamą skysčių vartojimą, ypač karštu oru ir infekcijų metu, ilgo stovėjimo vengimą, laipsnišką kėlimąsi ryte ir reguliarų fizinį aktyvumą, siekiant „treniruoti“ veninį kraujo siurblį kojose. Tiems, kurie jau patyrė refleksinių epizodų, naudingi fiziniai atsakomieji manevrai ir prodrominių simptomų atpažinimo mokymai [49].

Antrinė prevencija yra orientuota į pagrindinę priežastį: ortostatinės hipotenzijos gydymo vaistų peržiūra, antiaritminių/elektrofiziologinių strategijų parinkimas širdies priežasčių atveju, epinefrino autoinjektoriaus nešiojimas ir anafilaksijos atsako plano parengimas. Visoms grupėms svarbu pašalinti dehidratacijos veiksnius (alkoholį, karštį), palaikyti pakankamą skysčių vartojimą ir stebėti kraujospūdį stovint [50].

Prognozė

Refleksinių ir daugumos ortostatinių epizodų prognozė išgyvenamumo požiūriu yra palanki, tačiau gali būti „nepatogi“ dėl pasikartojimų dažnumo ir traumų rizikos. Švietimas, nefarmakologinės strategijos ir tikslinė farmakologinė parama žymiai sumažina simptomų naštą ir pagerina gyvenimo kokybę. [51]

Širdies priežastys ir „antrinės“ formos (anafilaksija, kraujo netekimas, sepsis) lemia ankstyvą mirtingumą. Šiuo atveju rezultatas priklauso nuo atpažinimo greičio ir tikslinės terapijos – reperfuzijos, kardioversijos/stimuliacijos, epinefrino, kraujavimo šaltinio kontrolės ir antibiotikų terapijos – agresyvumo. Tinkamai parinkus gydymo planą ir dirbant komandoje, prognozė žymiai pagerėja. [52]

DUK

• Ar tai tikrai alpimas, jei buvo trūkčiojimas?

Trumpi trūkčiojimai, lydimi kraujospūdžio kritimo, yra dažni sergant sinkope ir nelaikomi epilepsija. Atsižvelkite į epizodo trukmę, liežuvio kandžiojimą ir užsitęsusį sumišimą; kilus abejonių, kreipkitės į gydytoją. [53]

• Kaip teisingai išmatuoti kraujospūdį, norint aptikti „ortostatinį“ kritimą?

Matuokite po 5 minučių gulėjimo, tada iškart po atsistojimo, 1 ir 3 minutes. Diagnostinis kriterijus yra sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas ≥20 mmHg arba diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas ≥10 mmHg per 3 minutes. [54]

• Kada reikia vykti į ligoninę?

Jei epizodas įvyksta fizinio krūvio ar miego metu be įspėjamųjų požymių; jei atsiranda krūtinės skausmas, stiprus dusulys, nenormali elektrokardiograma, galvos trauma, bėrimas ir švokštimas po kontakto su alergenu – tai yra įspėjamieji ženklai. Nedelskite iškviesti greitosios pagalbos. [55]

• Ar galima išvengti pasikartojimo?

Taip: Gerkite daug skysčių, venkite ilgo stovėjimo, praktikuokite priešslėgio manevrus ir lėtai kelkitės. Jei pasireiškia ortostatinė hipotenzija, aptarkite vaistų vartojimo peržiūrą, kompresiją ir (jei reikia) kraujagyslių tonusą didinančius vaistus su gydytoju. [56]