Juosmeninės stuburo dalies slankstelių kūnų kompresiniai fragmentiniai lūžiai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Juosmens slankstelių kūnų kompresiniai skeveldriniai lūžiai yra savarankiška ir sunkesnė klinikinė juosmens slankstelių kūnų lūžių forma. Skirtingai nuo kompresinių pleištinių lūžių, juos visada lydi gretimų tarpslankstelinių diskų pažeidimas ir slankstelių kūnų suskaidymas į atskirus fragmentus. Pagal savo pobūdį šie sužalojimai priskiriami stabilių sužalojimų kategorijai.

Juosmens slankstelių kūnų kompresiniai skeveldriniai lūžiai sudaro 14,7 % visų juosmens slankstelių traumų ir 19,9 % juosmens slankstelių kūnų kompresinių pleištinių lūžių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia juosmens slankstelių suspaudimo lūžius?

Šie slankstelių kūnų sužalojimai įvyksta esant griežtai apibrėžtam – suspaudimo mechanizmui, t. y. tais atvejais, kai gniuždymo jėga veikia vertikaliai, o slankstelių kūnai yra vertikalioje linijoje. Toks juosmens slankstelių kūnų išsidėstymas galimas tais atvejais, kai juosmens stuburas yra vidutinio sulenkimo padėtyje ir išnyksta šiai stuburo daliai būdinga lordozė. Dažniausiai suspaudimo smulkintieji lūžiai lokalizuojasi pirmojo ir trečiojo juosmens slankstelių srityje. Lūžiai įvyksta griūvant ant ištiesintų kojų ar sėdmenų, šiek tiek sulenkiant juosmens sritį, arba kai ant nukentėjusiojo pečių ar nugaros, kai jis yra šiek tiek pasvirusioje padėtyje, krenta didelis svoris. A. G. Karavanovas (1946) aprašė panašų pirmojo juosmens slankstelio sužalojimą šaudytojui-radijui lėktuvo pikiravimo metu. Tokie lūžiai taip pat galimi katapultuojantis.

Ilgą laiką buvo manoma, kad juosmens slankstelių kūnų kompresiniai skeveldriniai lūžiai atsiranda pernelyg sulenkus stuburą ir tik kiekybiniai smurto požymiai lemia šių traumų atsiradimą. 1941 m. Lobas pirmasis iškėlė ir pagrindė disko „sprogstamosios“ jėgos, kaip šių traumų priežasties, teoriją. Jis pabrėžė, kad disko sprogstamoji jėga priklauso nuo tarpslankstelinio disko aukščio. Kompresinių skeveldrinių lūžių atsiradimo mechanizmą išsamiai tyrė Roafas (1960), o mūsų klinikoje – E. A. Kovalenko (1965).

Pasak Roafo, kai vertikaliai ištiesintai juosmens stuburo daliai taikomas vertikalus smurtas, iš pradžių kaukolės galinė plokštė gerokai sulenkiama ir išsikiša į kūną, o skaidulinis žiedas šiek tiek išsikiša į priekį, nekeičiant minkštojo branduolio formos. Dėl padidėjusio intravertebralinio slėgio kraujas iš slankstelių kūnų teka į paravertebralinę erdvę, o tai lydi reikšmingas arterinio slėgio sumažėjimas („šoko adsorbcijos“ mechanizmas). Vėlesnis smurto veiksmas sukuria vis didesnį spaudimą kaukolės galinei plokštelei ir galiausiai veda prie jos plyšimo. Minkštasis branduolys veržiasi į plokštės defektą, kuris, pagal hidraulinio efekto dėsnius, suplėšo slankstelio kūną į atskirus fragmentus. Paprastai slankstelių kūnų suspaudimo laipsnis taikant šį mechanizmą yra nereikšmingas, nes visa smurto jėga skiriama kūnui plyšti.

Taigi, juosmens slankstelių kūnų kompresiniai skeveldriniai lūžiai, tiek pagal atsiradimo mechanizmą, tiek dėl morfologinių pokyčių, yra ypatingas stuburo pažeidimas. Šio sužalojimo požymiai yra didelis slankstelio kūno suskaidymas į atskirus kelis fragmentus, tarp kurių paprastai yra du didžiausi – priekinis ir užpakalinis. Paprastai plyšta gretimi tarpslanksteliniai diskai ir pažeistų diskų medžiaga įsiterpia tarp dviejų pagrindinių fragmentų. Užpakalinio fragmento pasislinkimo į stuburo kanalą ir didelio kraujavimo galimybė gali sukelti nugaros smegenų komplikacijų. Slankstelio kūno kaulinės medžiagos pažeidimo sunkumas neigiamai veikia jo regeneracines galimybes. Tokio lūžio gijimas trunka daug ilgiau nei įprasto kompresinio pleišto formos kūno lūžio gijimas.

Juosmens slankstelių suspaudimo lūžių simptomai

Išaiškėjus sužalojimo aplinkybėms ir smurto mechanizmui, galima įtarti juosmens slankstelio kūno kompresinį skeveldrinį lūžį. Pagrindiniai klinikiniai simptomai yra panašūs į juosmens slankstelių kūnų kompresinių pleišto formos lūžių klinikines apraiškas. Tačiau šių simptomų intensyvumas ir sunkumas yra daug ryškesni.

Nukentėjusiojo skundai ir objektyvios klinikinės apžiūros duomenys yra panašūs į aprašytus juosmens slankstelių kūnų kompresinių pleištinių lūžių atveju. Bendra nukentėjusiųjų būklė sunki, dažniau galima pastebėti lengvo šoko, odos ir gleivinių blyškumo reiškinius. Žymiai dažniau stebimi pilvaplėvės dirginimo, žarnyno parezės, šlapimo susilaikymo reiškiniai. Tai paaiškinama daug didesniu retroperitoninio kraujavimo tūriu. Šių sužalojimų atveju kartais atliekama skubi laparotomija dėl įtariamo vidaus organų pažeidimo. Tipinė nukentėjusiojo padėtis – ant šono, sulenktais ir prie pilvo pritrauktais klubais.

Juosmens slankstelių kompresinių lūžių neurologiniai simptomai stebimi 88,2 % pacientų, patyrusių juosmens slankstelių kompresinius lūžius. Svarbu pažymėti, kad konservatyviai gydomiems aukoms, patyrusioms juosmens šaknų kompresinius lūžius, neurologinių simptomų pablogėjimas yra beveik neišvengiamas. Kai kuriems aukoms, kurioms ūminiu laikotarpiu pasireiškia nedidelės neurologinės apraiškos arba jų visai nėra, ilgainiui kartais išsivysto sunkūs radikuliniai ar stuburo sutrikimai.

Juosmens slankstelių kūnų suspaudimo smulkintų lūžių diagnozė

Dvi tipinės projekcijos paprastai suteikia išsamų vaizdą apie žalos pobūdį. Šiuo atveju susidaro labai tipiškas ir unikalus vaizdas.

Juosmens stuburas yra tiesesnis nei įprastai. Tai lemia tarpslankstelinių tarpų aiškumas apatinėje juosmens stuburo dalyje. Tai pabrėžia keterinių ataugų išsidėstymą visuose lygmenyse – jos yra labiau centruotos slankstelių kūnų šešėlių atžvilgiu. Lūžusio slankstelio šoniniai kraštiniai kūnai išsikiša už gretimų juosmens slankstelių kūnų šoninių kontūrų, lūžęs kūnas skerspjūvyje atrodo platesnis. Pastebimas tarpslankstelinių tarpų, esančių greta lūžusio kūno, aukščio sumažėjimas. Slankstelio kūno aukščio sumažėjimo nepastebėta. Jis atrodo mažiau aukštas nei gretimi kūnai tik dėl padidėjusio skersinio skersmens.

Profilinėje spondilogramoje matomas padidėjęs lūžusio slankstelio kūno priekinis užpakalinis dydis. Jo ventralinis paviršius tęsiasi už likusių slankstelių kūnų priekinio krašto. Lūžusio slankstelio kūno užpakalinis kontūras yra pasislinkęs atgal – link stuburo kanalo ir daugiau ar mažiau deformuoja tiesią liniją, formuojančią priekinę stuburo kanalo sienelę. Kranialinė ir uodeginė kūno galinės plokštės yra nutrauktos, jų vientisumas pažeistas. Tarp priekinio ir užpakalinio lūžusio kūno fragmentų matomas tarpas, spondilogramoje rodantis lūžio plokštumą. Kartais tokio tarpo nematyti dėl lūžio plokštumos neatitikimo centriniam spinduliui. Šiuo atveju jis matomas netaisyklingos formos pašviesėjimo sritimi su neryškiais kontūrais. Priekinis lūžusio slankstelio kūno fragmentas gali būti lygus pusei kūno, bet ne taip retai sudaro trečdalį jo. Paprastai mažesni lūžusio slankstelio fragmentai spondilogramoje nenustatomi. Šoninėje spondilogramoje aiškiai matyti gretimų tarpslankstelinių erdvių aukščio sumažėjimas. Kai kuriais atvejais galima pastebėti priekinio fragmento aukščio sumažėjimą.

Tai tipiškiausias juosmens slankstelių kūnų suspaudimo smulkintų lūžių radiologinis vaizdas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Juosmens slankstelių kūnų kompresinių skeveldrinių lūžių gydymas

Raiščių aparato, ypač priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių, išsaugojimas esant suspaudimo smulkintiems lūžiams suteikia daugeliui autorių teisę pasisakyti už konservatyvų gydymą, kuris susideda iš vieno etapo priverstinės redukcijos, po kurios imobilizuojama 3–4 mėnesius (Holdswortli) – 9–12 mėnesių (AV Kaplan).

Priverstinio vieno etapo redukcijos technika yra panaši į tą, kurią aprašėme gydant suspaudimo pleišto lūžius.

Korseto nešiojimo trukmę lemia savaiminio priekinio kaulo bloko atsiradimo laikas dėl priekinio išilginio raiščio kalcifikacijos.

Konservatyvus gydymas, kurio rezultatas – savaiminė priekinė kaulo blokada, dažnai nepasveiksta. Kaip rodo daugybė chirurginių intervencijų, skirtų seniems slankstelių kūnų kompresiniams skeveldriniams lūžiams, atvejų, skausmo ir kitų komplikacijų priežastis net ir prasidėjus priekinei savaiminei kaulo blokadai, yra plyšusių diskų masių įsiterpimas tarp lūžusio kūno fragmentų. Dėl tokio įsiterpimo tik priekinis lūžusio slankstelio fragmentas susilieja su gretimų slankstelių kūnais. Užpakalinis fragmentas, funkciškai atsakingiausias, išlieka paslankus. Paslankaus fragmento buvimas, taip pat pažeistų diskų liekanos, yra skausmo ir kitų vėlyvų komplikacijų priežastis. Todėl užpakalinė spondilodezė šiais atvejais taip pat neefektyvi.

Dalinė slankstelių kūno pakeitimo operacija

Lūžusio slankstelio kūno dalinės rezekcijos ir vėlesnės dalinio pakeitimo tipo priekinės spondilodezės indikacija yra slankstelio kūno susmulkinto lūžio buvimas.

Chirurginės intervencijos tikslas – sudaryti sąlygas priekinio kaulinio bloko susidarymui tarp lūžusio slankstelio kūno užpakalinio fragmento ir gretimų slankstelių kūnų, pašalinant esamą plyšusių tarpslankstelinių diskų masių įsiterpimą; pašalinti pažeistų tarpslankstelinių diskų liekanas; atkurti normalų pažeisto priekinio stuburo aukštį ir normalizuoti anatominius ryšius užpakaliniuose slankstelių elementuose.

Kuo anksčiau atliekama intervencija, tuo techniškai ją lengviau ir paprasčiau atlikti. Intervencijos laikas kiekvienu individualiu atveju priklauso nuo nukentėjusiojo būklės, bendrų ankstesnės traumos reiškinių išraiškos laipsnio, gretutinių traumų buvimo ar nebuvimo. Nesant kontraindikacijų, optimalus chirurginės intervencijos laikas yra 5–7 dienos nuo traumos atsiradimo momento.

Geriausias skausmo malšinimo būdas yra endotrachėjinė anestezija raumenis atpalaiduojančiais vaistais. Raumenų atsipalaidavimas ir savaiminis kvėpavimo sustojimas, pasiektas taikant šį skausmo malšinimo būdą, žymiai palengvina techninį operacijos atlikimą. Būtina laiku, kruopščiai ir kruopščiai atkurti netektą kraują.

Paciento padėtis ant operacinio stalo priklauso nuo pasirinkto chirurginio metodo.

Esamus juosmens slankstelių chirurginius metodus galima suskirstyti į tris grupes: užpakalinį ir postero-išorinį, priekinį transperitoninį, priekinį ir priekinį-išorinį ekstraperitoninį.

Užpakalinis metodas plačiausiai naudojamas ortopedijoje ir traumatologijoje. Šis metodas sukuria pakankamai erdvės manipuliacijoms su keterinėmis, skersinėmis ir sąnarinėmis ataugomis, taip pat juosmens slankstelių arkomis.

Postero-išorinis metodas (juosmens transversektomija) yra plačiai naudojamas ftiziatrijos chirurgų radikaliai intervencijai į pažeidimą juosmeninio tuberkuliozinio spondilito atveju. Mūsų patirtis patvirtina nuomonę, kad šis chirurginis metodas leidžia atlikti tik „nedideles“ intervencijas į slankstelių kūnus, tokias kaip pažeidimo kiuretažas, biopsija, nes jis nesukuria pakankamai erdvės manipuliacijoms ir neleidžia jų vizualiai kontroliuoti. Kai kurie chirurgai naudoja priekinį transperitoninį chirurginį metodą. Pasak Hensello (1958), šis metodas nebuvo plačiai paplitęs dėl dažnų komplikacijų, tokių kaip dinaminė žarnyno obstrukcija ir mezenterinių kraujagyslių trombozė. 1932 m. V. D. Chaklinas pasiūlė kairiosios pusės priekinį-išorinį ekstraperitoninį metodą apatiniams juosmens slanksteliams. Vėliau šis metodas buvo modifikuotas viršutiniams juosmens slanksteliams. Hensellas (1958) aprašė priekinį ekstraperitoninį metodą, atliekamą per paramedianinį pjūvį.

Optimalūs chirurginiai metodai yra šie.

1. Priekinis ekstraperitoninis paramedianinis metodas naudojamas norint pasiekti juosmens-kryžkaulio stuburą ir juosmens slankstelius, įskaitant antrojo juosmens slankstelio uodeginę dalį.

Šiems stuburo sritims taip pat gali būti naudojamas priekinis-išorinis ekstraperitoninis kairės ir dešinės pusės priėjimas pagal V. D. Čaklino metodą. V. D. Čaklino metodo trūkumai yra didelis trauminis pobūdis.

2. Jei reikia manipuliuoti antruoju juosmens slanksteliu ir pirmuoju juosmens tarpslanksteliniu disku, įskaitant pirmojo juosmens slankstelio kūno uodeginę dalį, naudojamas kairysis ekstraperitoninis priekinis-išorinis metodas su vieno iš apatinių šonkaulių rezekcija.

Prireikus šį chirurginį metodą galima lengvai pakeisti ekstraperitoniniu transtorakaliniu metodu, leidžiančiu vienu metu manipuliuoti juosmens ir krūtinės ląstos stuburu.

3. Prie pirmojo juosmens slankstelio, jei reikia atlikti manipuliacijas antrojo juosmens slankstelio kaukolės dalyje ir antrojo juosmens slankstelio kūne – transpleuralinė prieiga su diafragmotomija. Kai kuriems asmenims ši chirurginė prieiga leidžia atlikti intervenciją į trečiojo juosmens slankstelio kaukolės dalį.
4. Transpleuralinė chirurginė prieiga prie apatinės krūtinės ląstos, vidurinės ir viršutinės krūtinės slankstelių, tiek dešinėje, tiek kairėje pusėje.

Slankstelių manipuliacijos. Vienas iš chirurginių metodų yra naudojamas lūžusio slankstelio kūno ir gretimų pažeistų tarpslankstelinių diskų atidengimui. Patogiam slankstelių manipuliavimui būtina, kad būtų visiškai atidengtas lūžusio slankstelio kūnas, tarpslankstelinis diskas ir viršutinio slankstelio uodeginė pusė, tarpslankstelinis diskas ir apatinio slankstelio kaukolės pusė. Didelės kraujagyslės išstumiamos ir apsaugomos plačiais išlenktais keltuvais, įstatytais tarp priekinio išilginio raiščio ir priešslankstelinės fascijos. Būtina periodiškai atpalaiduoti kraujagyslių įtampą, kad būtų atkurta normali kraujotaka jose. Paprastai paravertebraliniai audiniai imobilizuojami traumos metu išsiliejusiu krauju. Priekinis išilginis raištis gali būti išilgai stratifikuotas, bet niekada neplyšta skersine kryptimi. Paprastai plyšę tarpslanksteliniai diskai neturi jiems būdingo turgoro ir neišsiskiria būdingais keteromis. Trečiojo juosmens slankstelio lygyje kairiojo vidurinio diafragmos kryžkaulio skaidulos yra įaustos į priekinį išilginį raištį. Diafragmos kryžkaulis susiuvamas laikinu ligatūra ir nupjaunamas. Reikėtų nepamiršti, kad inkstų arterija eina išilgai jos medialinio krašto. Dvi poros juosmens arterijų ir venų, einančių išilgai slankstelių kūnų priekinio paviršiaus, yra izoliuojamos, perrišamos ir išpreparuojamos. Priekinis išilginis raištis išpreparuojamas prijuostės pavidalu ir atlenkiamas atgal į dešinę dešiniuoju pagrindu. Jo pjūvis daromas išilgai lūžusio slankstelio kūno kairiojo šoninio paviršiaus, greta esančio tarpslankstelinio disko, viršutinio slankstelio uodeginės pusės ir apatinio slankstelio kaukolės pusės, lygiagrečiai ir šiek tiek į vidų nuo kraštinio simpatinio kamieno. Reikėtų nepamiršti, kad priekinis išilginis raištis yra glaudžiai susijęs su slankstelių kūnais ir laisvai metasi per tarpslankstelinius diskus.

Atskyrus ir sulenkus priekinį išilginį raištį į dešinę, apnuoginamas slankstelių kūnų priekinis šoninis paviršius. Fragmentai išimami pincetu. Paprastai lieka vienas didelis lūžusio slankstelio kūno priekinės dalies fragmentas, po kuriuo yra mažesni fragmentai, fibrino krešuliai, įsiterpę tarpslankstelinių diskų masyvai. Kaulų fragmentai pašalinami gana lengvai, jie su slanksteliu sujungti tik skaiduliniais audiniais. Priklausomai nuo sužalojimo pobūdžio, pašalinama didesnė ar mažesnė lūžusio slankstelio dalis. Dažnai lieka tik šoninė ir užpakalinė lūžusio slankstelio dalys. Plyšusius diskus reikia pašalinti visiškai. Pašalinama viršutinio slankstelio uodegos plokštė ir apatinio slankstelio kaukolės plokštė. Pašalinus visus pažeistus audinius, susidaro stačiakampis defektas, kurio sienelės yra lūžusio slankstelio užpakalinė ir šoninė dalys, gretimų slankstelių kūnų uodegos ir kaukolės paviršiai. Visi jie susidaro kraujuojančiam kempinės formos kaului. Jei tinka, priekinė dekompresija taip pat gali būti atliekama pašalinant lūžusio slankstelio užpakalinę dalį.

Priekinės dekompresijos poreikis atsiranda esant sudėtingiems lūžiams. Užpakalinis lūžusio slankstelio fragmentas pasislenka atgal ir, deformuodamas stuburo kanalą, sukelia nugaros smegenų suspaudimą. Šiais atvejais, vizualiai kontroliuojant, pašalinamas į stuburo kanalo spindį išsikišęs lūžusio kūno užpakalinis fragmentas ir atliekama operacija, kurios metu slankstelio kūnas visiškai pakeičiamas.

Pooperacinis gydymas

Po operacijos nukentėjusysis paguldomas į lovą su skydu ant nugaros. Jam suteikiama vidutinio sulenkimo padėtis. Tai pasiekiama šiek tiek sulenkiant kojas ties kelio ir klubo sąnariais ant volelio, padėto po kelio sąnario sritimi. Nukentėjusysis šioje padėtyje praleidžia pirmąsias 10–12 dienų. Vėliau jis paguldomas į iš anksto paruoštą nugaros gipso lovą, kuri atkartoja normalius fiziologinius stuburo linkius. Nukentėjusysis šioje lovoje praleidžia 3–4 mėnesius. Juosmens lordozę taip pat galima suformuoti naudojant anksčiau aprašytus hamakus.

Stabilizavusis arteriniam slėgiui, nutraukiama intraveninė skysčių infuzija (kraujas, poligliucinas). Pagal indikacijas skiriami skausmą malšinantys vaistai, širdies vaistai ir deguonis. Ekstubacija atliekama atkūrus savaiminį kvėpavimą. Paprastai visi parametrai normalizuojasi operacijos pabaigoje arba per kelias valandas po jos pabaigos. Pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojami antibiotikai.

Po 24 valandų išimami į poodinį audinį įvesti guminiai vamzdeliai. Gali pasireikšti žarnyno parezė ir šlapimo susilaikymas.

Paprastai 2–3 dienų pabaigoje nukentėjusiojo būklė pagerėja. Po 3–4 mėnesių uždedamas didelis gipso korsetas. Nukentėjusysis išrašomas ambulatoriniam gydymui. Po 4–6 mėnesių korsetas nuimamas. Šiuo metu kaulinis blokas tarp lūžusio ir gretimų slankstelių jau nustatomas radiologiškai.

Reikėtų nepamiršti, kad rentgeno nuotraukoje paprastai aiškiai matoma tik žievinė transplantato dalis, o didelė jos kempinė dalis prarandama slankstelių kūnų masėje.

Taigi, ankstyvas pirminis chirurginis uždarų kompresinių, sutraiškytų, penetruojančių juosmens slankstelių kūnų lūžių gydymas, atliekamas pagal mūsų pasiūlytą ir aukščiau aprašytą metodą, duoda gerą rezultatą. Intervencijos pagalba sudaromos sąlygos greičiausiai pradėti kaulų bloką. Pažeistų diskų pašalinimas pašalina vėlyvų nugaros smegenų elementų komplikacijų galimybę. Dalinis, o prireikus ir visiškas lūžusio slankstelio kūno pakeitimas leidžia išlaikyti normalų negimtosios pažeistos stuburo dalies aukštį ir apsaugo nuo stuburo ašinės deformacijos. Kaulų suliejimo pradžia pažeistų ir gretimų slankstelių srityje pašalina vėlesnio stuburo funkcinio nepakankamumo atsiradimą.