Tholos-Hunt sindromas

Viršutinės orbitos plyšio sindromas, patologinė oftalmoplegija - visa tai yra ne kas kita, kaip Tholos Hunt sindromas, kuris yra viršutinės orbitos plyšio struktūrų pažeidimas. Procesas paprastai apima orbitinius indus (arterinius ir veninius), nervines skaidulas (okulomotorinius, trochlearinius, pagrobiamuosius nervus, taip pat pirmąją trišakio nervo šaką) ir šalia esantį kaverninį sinusą. Liga gali būti klasifikuojama kaip gana reta ir gana sunki diagnozė. [1]

Epidemiologija

Tholos Hunt sindromas buvo aprašytas ne taip seniai: maždaug prieš 70 metų. Tai padarė ispanų neurologijos gydytojas E. Tolosas. Po kelerių metų darbą papildė anglas, oftalmologijos daktaras W. Huntas. Tyrimo gydytojų vardai tapo sindromo pavadinimo pagrindu.

Tholos Hunt sindromas nustatomas vienodai dažnai tiek vyrams, tiek moterims. Patologija paprastai yra vienpusė ir vienodai dažnai pažymima kairėje ar dešinėje. Dvipusis sindromas yra įmanomas, tačiau pasireiškia tik pavieniais atvejais.

Vidutinis sergančiųjų amžius - 50 metų. Apskritai Tholos Hunt sindromą galima užfiksuoti sulaukus 15–85 metų. Dauguma pacientų priklauso pagyvenusių žmonių amžiaus kategorijai: ligos vystymąsi skatina daugybiniai širdies ir kraujagyslių sutrikimai, taip pat su amžiumi susiję audinių pokyčiai.

Dažniausias ligos simptomas yra klasikinio migrenos priepuolio pasireiškimas: žmogui staiga pulsuoja galvos skausmas iš vienos pusės, „šaudymas“ ar „sukimasis“, švitinimas į orbitą. Kadangi nėra tipiškos specifinės Tholos Hunt sindromo simptomatologijos, patologija dažnai vadinama „neurologiniu chameleonu“: diagnozė yra sudėtinga, todėl ją reikia diferencijuoti nuo daugelio kitų ligų.

Pacientai, turintys Tholos Hunt sindromą, periodiškai randami skirtingose pasaulio šalyse, be jokių teritorinių ar sezoninių ypatumų. Sergamumas yra 0,3–1,5 atvejo 1 milijonui gyventojų. [2]

Priežastys tholos-Hunt sindromas

Nustatydami Tholos Hunt sindromo vystymosi priežastis, mokslininkai atrado šiuos faktus:

• daugeliu atvejų ligą išprovokavo imuninis uždegimas iš kaverninio sinuso išorinės sienos;
• kai kuriais atvejais priežastys buvo kraujagyslių apsigimimai, naviko procesai smegenyse (pirminės ir antrinės formos), lokalizuotas kaukolės pachimeningitas, orbitinis miozitas, nodos periarteritas ir trombų susidarymas kaverniniame sinuse;
• Apie 30% pacientų neįmanoma nustatyti sutrikimo priežasties, todėl buvo nustatyta idiopatinio Tholos Hunt sindromo diagnozė.

Panagrinėkime šias tariamas priežastis išsamiau.

• Autoimuninis sindromo vystymasis yra susijęs ir su hipotermija, ir su naujausiomis infekcinėmis patologijomis, ir su giliais stresais. Autoimuninei ligos formai būdinga: ūmi pradžia, pasikartojanti eiga, didelis gliukokortikosteroidų terapijos efektyvumas. Ši ligos forma labiau būdinga vyrams.
• Kraujagyslių apsigimimai dažnai pasireiškia esant dekompensuotai arterinei hipertenzijai. Dažniau serga moterys. Liga prasideda ūmiai, skausmas yra vidutinio sunkumo, praktiškai be egzoftalmio ir chemozės apraiškų.
• Tarp naviko procesų, galinčių sukelti Tholos Hunt sindromo išsivystymą, dažniau pasitaikė pirminiai smegenų navikai, metastazavę navikai su pirminiais židiniais plaučiuose, bronchuose, prostatoje arba odos melanomos metastazės.
• Lokalizuotas kaukolės pachimeningitas sukelia ūminį sindromo atsiradimą, jei nėra smegenų ir meningealinių požymių, be egzoftalos. Diagnozę morfologiškai patvirtina biopsija.
• Orbitalinis miozitas sukelia poūmį pasireiškimą, pasireiškia intensyviu skausmu ir egzoftalmu, ryškia chemoze ir dvigubu matymu.
• Kavernozinė sinusų trombozė išprovokuoja visiškos oftalmoplegijos vystymąsi. Diagnozę patvirtina magnetinio rezonanso tomografija.
• Periarteritas nodosa gali sukelti Tholos Hunt sindromo vystymąsi praėjus keliems mėnesiams nuo ligos pradžios.

Autoimuninis mechanizmas daugeliu atvejų yra patologijos susidarymo pagrindas, kurį įrodė daugelis ekspertų. Šie veiksniai visų pirma rodo autoimuninį pobūdį:

• pasikartojantis kursas;
• disimuniniai sutrikimai;
• baltymų ir ląstelių disociacija smegenų skystyje ir padidėjęs uždegimą skatinančių citokinų kiekis likvore ir serume. [3]

Rizikos veiksniai

Mokslininkai dar neišsiaiškino tikslios Tholos Hunt sindromo atsiradimo priežasties. Tačiau jiems pavyko nustatyti tam tikrus veiksnius, turinčius įtakos tokio pažeidimo atsiradimui:

• Genetinis polinkis į autoimunines ligas apskritai. Jei vienas iš šeimos narių serga arba serga autoimuniniais sutrikimais, kiti artimieji gali turėti panašių ar kitų patologijų, turinčių panašų vystymosi mechanizmą. Šis veiksnys vis dar yra prielaida, reikalaujanti papildomų tyrimų ir įrodymų.
• Aplinkos veiksniai, įskaitant mitybos įpročius, aplinkos sąlygas, vandens kokybę, pramoninius pavojus ir kt.
• Sunkios stresinės situacijos, dažni stresai ir psichoemociniai perversmai, galingi hormoniniai pokyčiai (įskaitant nėštumą, menopauzę ir kt.).
• Ilgalaikės lėtinės infekcinės ligos, įskaitant hepatitą, herpeso viruso infekciją, citomegalovirusą ir kt.
• Hipotermija, radiacija, kiti stiprūs dirgikliai ir žalingi veiksniai.

Pathogenesis

Tholos Hunt sindromo vystymosi etiologinis mechanizmas nebuvo iki galo atskleistas. Lemiamą reikšmę teikia autoimuninės reakcijos. Daugelis mokslininkų mano, kad virusinės ir mikrobinės infekcijos, stresinės situacijos, radiacija veikia tik kaip provokuojantis veiksnys. Nėra jokių tvirtų įrodymų apie ryšį tarp patogenų nurijimo ir Tholos Hunt sindromo išsivystymo. Tačiau yra įtarimų dėl citomegaloviruso dalyvavimo autoimuniniame procese, kuris prisideda prie granulomų susidarymo. [4]

Patogenezinė schema atsiranda dėl vietinio granulomatozinio uždegiminio proceso atsiradimo kaverninio sinuso, infraclinoidinės ar supraclinoidinės vidinės miego arterijos dalies išorinės sienos zonoje, dėl kurios ji susiaurėja. Svarbų vaidmenį vaidina humorinės ir ląstelinės imuninės gynybos sutrikimas. Humoralinė sindromo pusė yra susijusi su padidėjusiu antineutrofilinių citoplazminių antikūnų susidarymu, kurie veikia prieš fermentus proteinazę-3, mieloperoksidazę ir specifinį membraninį baltymą, galintį surišti endotoksinus. Tikėtina, kad citoplazminiai antikūnai stimuliuoja esamus neutrofilus, todėl jie puola tikslinius organus, visų pirma, uždegiminis procesas vystosi kaverninio sinuso išorinėje sienelėje.

Ląstelių pokyčiai taip pat vaidina svarbų vaidmenį plėtojant Tholos Hunt sindromą. Tai įrodo T-limfocitų, makrofagų ir plazmos ląstelių dominavimas granulomose.

Yra informacijos apie labai aktyvias endotelio struktūras ir priešuždegiminius citokinus, o tai rodo ligos proceso polinkį tapti lėtiniu.

Pavieniais atvejais židininiai nekroziniai pokyčiai buvo pastebėti urvinio sinuso išorinės sienos srityje.

Simptomai tholos-Hunt sindromas

Tholos Hunt sindromui būdinga simptomatologija staiga ir netikėtai atsiranda pačiam pacientui. Pagrindiniai simptomai yra:

• Stiprus skausmas orbitų srityje, itin nemalonus, nuobodus, plintantis nuo priekinio krašto iki antakio keterų, į akis ir toliau per visą galvą.
• Padvigubėjęs akyse, kuris nustatomas atsiradus skausmui. Žmogui tampa nepaprastai sunku vizualiai susikaupti ir apsvarstyti daiktą.
• Akies obuolio motorinės funkcijos sutrikimas arba vadinamoji oftalmoplegija, daugiausia vienašalė. Tai gali pasireikšti įvairiu laipsniu, o tai priklauso nuo patologinio proceso sunkumo ir nuo pažeidimo masto.
• Konjunktyvinė edema.
• Akies obuolio poslinkis į priekį (exoftalmos, „išsipūtusios“ akys).
• Vienos akies obuolio regos ašies nukrypimas į šoną, žvairumas, būdingas vienašaliams nervų pažeidimams.
• Bendras sveikatos pablogėjimas, nedidelis temperatūros padidėjimas, silpnumas, dirglumas.

Klinikinis vaizdas palaipsniui progresuoja, simptomai keičiasi ir blogėja, tačiau jie gali išnykti taip pat staigiai, kaip atsirado. Tačiau nesant reikiamos terapijos, Tholos Hunt sindromas vėl primena apie atsinaujinimą.

Neurologiniai simptomai atsiranda dėl ligos proceso lokalizacijos. Skausmas atsiranda dėl pirmojo trišakio nervo šakos dirginimo, praeinančio šalia okulomotorinio nervo kamieno, ir pastebimas orbitoje, kaktoje, šventykloje, nosies pagrinde. Skausmo intensyvumas skiriasi: nuo vidutinio iki stipraus.

Galimi netipiniai simptomai, kuriems būdingas skausmo nebuvimas. Tai galima pastebėti, kai pažeidimas lokalizuojamas prieš penktajai porai patekus į kaverninį sinusą.

Okulomotoriniai sutrikimai dažniausiai pasireiškia dvigubu matymu tiesioginio žvilgsnio metu.

Jei skausmingas procesas yra lokalizuotas orbitos viršūnės zonoje, tada dažnai nustatomos neurologinės apraiškos kartu su regos analizatoriaus sutrikimais. Dėl to atsiranda regos nervo galvos edema arba atrofija, dažnai pastebima centrinė skotoma. Galimas egzoftalmas (išsipūtimas), chemozė (junginės edema), kurių atsiradimą lemia infiltraciniai retrobulbarinio audinio pokyčiai ir venų nutekėjimo iš orbitos sunkumai.

Pirmieji požymiai

Kadangi Toloso Hunto sindromas iki šiol nebuvo pakankamai ištirtas, mokslininkai toliau aiškinasi galimus šios patologijos vystymosi mechanizmus. Atsižvelgiant į Tarptautinės neurologų draugijos nurodytus kriterijus, Tholos Hunt sindromo diagnozė yra pateisinama, kai yra kaverninio sinuso išorinės sienos granulomos, nustatomos atliekant smegenų MRT ar biopsiją.

Ženklų, kurie yra priimtini kaip sindromo diagnostiniai kriterijai, sąrašas yra toks:

• „Pasirenkant“ arba „sukant“ skausmą vienoje akies angoje, vėliau išsivystant raumenų paralyžiui (oftalmoplegija);
• kombinuoti okulomotorinių nervų, pirmosios trišakio nervo ir periarterinio nervo rezginio pažeidimai;
• klinikinio vaizdo padidėjimas kelias dienas (arba per 1-2 savaites);
• spontaniškos remisijos galimybė (kai kuriais atvejais - likusiu defektų išsaugojimu);
• pakartotinio sindromo paūmėjimo tikimybė praėjus mėnesiams ar metams;
• nepakitęs sisteminis vaizdas, jokių pažeidimų už miego sinuso ribų;
• teigiamas gydymo kortikosteroidais poveikis.

Yra dar vienas panašus diagnostinių požymių sąrašas, pasiūlytas 2003 m. Remiantis šiuo sąrašu, Tholos Hunt sindromas yra laikomas granulomatozinio audinio augimo pavidalo sinuso, viršutinės orbitos plyšio ir orbitos ertmės rezultatas:

• vienas ar keli vienašalio skausmingo priepuolio orbitos zonoje epizodai, praeinantys be gydymo porą savaičių;
• kaukolės nervo (III, IV arba VI) pažeidimas parezės forma, granulomų buvimas, patvirtintas magnetinio rezonanso tomografija ar biopsija;
• parezės atsiradimas kartu su skausmo sindromu arba per 14 dienų po jo;
• parezės ir skausmo sindromo išnykimas per 3 dienas nuo kortikosteroidų vartojimo pradžios.

Formos

Su Toloso Hunto sindromu kairysis ir dešinysis šonai yra paveikti maždaug vienodai dažnai, todėl patologija skirstoma į kairę ar dešinę.

Liga dažniausiai būna vienpusė. Dvišalė žala buvo pastebėta tik labai retais atvejais.

Klinikinis ligos vaizdas gali išsivystyti šiais etapais:

• ūmus ar poūmis, atsirandantis po neseniai įvykusios virusinės infekcinės ligos, hipotermijos, stipriai padidėjusio kraujospūdžio, kartais be jokios aiškios priežasties;
• lėtinis pasikartojantis, palaipsniui didinant simptomus ir periodiškai paūmėjus.

Be to, Tholos Hunt sindromas gali būti:

• iš viso, pažeidus visus nervus, praeinančius per viršutinę orbitos plyšį;
• nebaigtas, dalyvaujant patologiniame VI, IV, III porų ir V poros šakų nervų procese įvairiais deriniais.

Sinuso atžvilgiu galima išskirti priekinę, vidurinę ir užpakalinę Tholos Hunt sindromo formas.

Komplikacijos ir pasekmės

Tholos Hunt sindromas pasireiškia esant stipriam skausmui, kuris reiškia miego praradimą, emocinės ir psichinės srities sutrikimus. Sergantys žmonės tampa irzlūs, emociškai nestabilūs. Jei būtinas gydymas nėra atliekamas, atsižvelgiant į tai, gali atsirasti neuroziniai sutrikimai: išsivysto depresijos būsenos, neurastenija ir hipochondrija. Darbingumas žymiai sumažėja, pacientas tampa uždaras.

Būdingas Tholos Hunt sindromo bruožas yra pasikartojantis kursas, kuris dažnai pasireiškia sergant autoimuninėmis ligomis. Remisijos laikotarpio trukmė labai skiriasi: maksimali užfiksuota besimptomė trukmė buvo 11 metų. Po gydymo atkryčio rizika žymiai sumažėja. Jei paūmėjimai įvyksta, jie skiriasi ne tokiu sunkiu kursu.

Diagnostika tholos-Hunt sindromas

Gydytojams dažnai tampa sunku iš karto nustatyti Tholos Hunt sindromą, nes simptomai yra labai panašūs į kitų dažniau pasitaikančių ligų simptomus. Daugeliu atvejų reikia papildomų konsultacijų iš daugelio siaurų specialistų: neuropatologo, oftalmologo, endokrinologo, onkologo, neurochirurgo ir kt.

Pirmajame etape reikėtų atmesti piktybines ligas, aneurizmą, meningitą ir kt.

Dažniausiai Tholos Hunt sindromas nustatomas atskirties metodu: pacientui skiriama daugybė tyrimų, kurie neįtraukia kitų labiausiai tikėtinų ligų. Būtini šie bandymai:

• išsamus kraujo vaizdas;
• skydliaukės hormoninės funkcijos tyrimas;
• viso baltymo kiekio kraujyje tyrimas (siekiant įvertinti baltymų apykaitos kokybę);
• smegenų skysčio analizė.
• Instrumentinė diagnostika apima tokių diagnostikos procedūrų įgyvendinimą:
• smegenų ir orbitos srities magnetinio rezonanso tomografija su kontrastu ir be jo;
• magnetinio rezonanso angiografija;
• skaitmeninė atimties angiografija (intraveninė atimties angiografija);
• kompiuterinė smegenų ir orbitos tomografija su kontrastu ir be jo.

Su gadolinu sustiprintas MRT yra pasirinktas metodas vertinant THS ir gali parodyti nenormalų CS padidėjimą ir sustiprėjimą, praeinantį per viršutinę orbitos plyšį į orbitos viršūnę. Pateikti T1 ir T2 svertiniai MRT duomenys yra labai įvairūs ir nespecifiniai. MRT vaidina pagrindinį vaidmenį diagnozuojant ir padeda pašalinti kitus su CS susijusius pažeidimus, išvengiant didelės rizikos invazinių procedūrų, tokių kaip SC biopsija, poreikio - vienintelis būdas gauti šios ligos histopatologinį patvirtinimą. [5]

Šie tyrimai padeda nustatyti uždegiminių procesų pėdas kaverniniame sinuse, viršutinės orbitos plyšyje ar orbitos viršūnėje. Uždegimo pėdsakai orbitos srityje skerspjūvio vaizduose, kai nėra kaukolės nervo paralyžiaus, prognozės požiūriu laikomi gerybiškesniais.

Kai kuriems pacientams, įtariantiems Tholos Hunt sindromą, rekomenduojama atlikti biopsiją, kad būtų išvengta onkologinių procesų.

Diferencialinė diagnostika

Klinikinė praktika rodo, kad panašūs simptomai gali pasireikšti daugelyje somatinių ir neurologinių patologijų:

• su mikrobų, virusų ir grybelių uždegiminiais procesais, apimančiais smegenų dangalus ar išorinę kaverninio sinuso sienelę;
• su naviko procesais smegenyse ir orbitoje - pavyzdžiui, su hipofizio adenoma, kraniofaringija, neurinoma, sfenoidinio kaulo sparno meningioma, su smegenų ar orbitos metastazėmis;
• su kraujagyslių apsigimimais - ypač su venų-arterijų aneurizmomis, miego-kaklo fistulėmis ir kt., taip pat su vidinės miego arterijos šakų disekacija;
• su tromboze, cistinėmis kaverninio sinuso formacijomis, limfoma;
• sergant sarkoidoze, orbitos miozitu (akių raumenimis), Wegenerio granulomatoze (granulomatoze su poliangiitu), oftalmigrena, kai kuriomis kraujo patologijomis.

Diferencinė diagnozė apima visų šių ligų išsivystymo galimybės tyrimą, remiantis apklausos, tyrimo, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatais.

Dažniausiai Tholos Hunt sindromą reikia atskirti nuo tokių patologijų:

• kaverninio sinuso užsikimšimas trombu;
• Rochon-Duvignot sindromas;
• retrosfenoidinio kosmoso sindromas (Jacot sindromas);
• paratrigeminalinis Raederio sindromas;
• kaukolės polineuropatija.

Gydymas tholos-Hunt sindromas

Tholos Hunt sindromas gerai reaguoja į gydymą imunosupresine kortikosteroidų hormoninių medžiagų eiga. Tokie vaistai sugeba slopinti agresyvų imuninės sistemos atsaką ir žalingą jo poveikį kūno audiniams.

Dažniau nei kiti vaistai skiriami prednizolonas, metilprednizolonas, kortizonas arba alternatyvūs vaistai, kurie parodė teigiamą poveikį gydant žinomas autoimunines patologijas. Atrodo, kad steroidų nauda yra susijusi su antioksidaciniu mechanizmu ir (arba) tokių didelių dozių galimybe sumažinti edemą ir vėlesnę išemiją paveiktoje srityje. [6]

Be kortikosteroidų, tikslinga vartoti skausmą malšinančius vaistus, prieštraukulinius vaistus. Reikalingi išsamūs multivitaminų preparatai.

Jei griežtai laikysitės visų gydančio gydytojo nurodymų ir rekomendacijų, tada skausmingi Toloso Hunto sindromo požymiai greitai nutrūksta: pacientai pastebi ryškų savijautos pagerėjimą maždaug antrą ar trečią dieną. Didžiule dauguma atvejų darbingumas išlieka. [7]

Optimali dozė ir hormoninių vaistų vartojimo dažnis nurodomi individualiai. Nėra visuotinai priimto gydymo režimo, nes labai sunku organizuoti placebu kontroliuojamus tyrimus, kurie susiję su mažu sindromo paplitimu. Dažniausiai rekomenduojamos didelės kortikosteroidų dozės, nors pasitaikė veiksmingumo atvejų ir gana nedidelių vaistų dozių (pavyzdžiui, prednizolono vartojimas buvo mažesnis nei 0,5 mg / kg per parą). Iki šiol vidutinis prednizolono kiekis, vartojamas Tholos Hunt sindromui, yra 1-2 mg / kg per dieną.

Apytikslis gydymo režimas:

• Metilprednizolonas („Solu-Medron 1000“ kaip lašinė infuzija į veną su 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir „Panangin“ (10,0) kasdien penkias dienas;
• Mildronatas, skirtas normalizuoti ląstelių apykaitą, 500 mg į veną injekuojama į veną 10 dienų;
• Neuromidinas impulsų perdavimui palei nervų ir raumenų skaidulas pagerinti, 20 mg per burną tris kartus per dieną;
• Klonazepamas, skirtas sustiprinti slopinamąjį poveikį perduodant nervinius impulsus ir stimuliuojant benzodiazepino receptorius (2 mg per burną) ir (arba) Trileptal 150 mg per burną prieš miegą.

Galbūt paskirtas ilgas gliukokortikosteroidų terapijos kursas naudojant dideles prednizolono dozes. [8]

Prevencija

Iš anksto išvengti Tholos Hunt sindromo atsiradimo neįmanoma. Taip yra bent dėl to, kad dar nėra aiškiai apibrėžtos pažeidimo priežastys. Jei nustatomi skausmingi požymiai, ypač dažni priekinės srities ir akių lizdų skausmai, dvigubas regėjimas ir akių raumenų silpnėjimas, turėtumėte kuo greičiau susisiekti su atitinkamu specialistu ir atlikti išsamią diagnozę.

Antrine profilaktika siekiama užkirsti kelią atkryčiui pacientams, kuriems jau diagnozuotas Tholos Hunt sindromas. Svarbūs prevencinių veiksmų aspektai yra šie:

• reguliarios medicininės konsultacijos, diagnostikos priemonės, specialistų ambulatorinė priežiūra;
• periodiniai kortikosteroidų terapijos kursai;
• stiprinti ir palaikyti tinkamą imuninės sistemos būklę.

Visi pacientai turi stengtis išvengti stresinių situacijų, laiku gydyti bet kokius uždegiminius kūno procesus.

Prognozė

Tholos Hunt sindromo prognozė laikoma palankia. Gydant kortikosteroidais, reakcija yra gera, dažnai pasireiškia savaiminė remisija, nors kai kuriems pacientams liekamasis poveikis yra pažeistų akių raumenų funkcijos sutrikimas. Nesant tolesnio gydymo, liga pasikartoja. Gydomiems pacientams recidyvai pasireiškia maždaug 35% atvejų. [9]

Baigus terapinį kursą, darbingumas paprastai atkuriamas. Tačiau tai reiškia teisingai diagnozuotą ligą, o ne kitas patologijas, kurios išsivysto po sindromo „kauke“. [10]

Neįgalumas pastebimas tik retais atvejais. Tik esant dokumentais užfiksuotiems dažniems paūmėjimams, galima priskirti trečią neįgalumo grupę. Sunkiais atvejais pacientas perkeliamas į lengvą darbą, kuris nėra lydimas regėjimo streso. Jei Tholos Hunt sindromas yra nuolatinis ir pasikartojantis, asmeniui nerekomenduojama vairuoti transporto priemonių, o tai yra dėl pažeistos akies obuolių motorinės funkcijos ir diplopijos.