Tolosa-Hunt sindromas

Viršutinio akiduobės plyšio sindromas, patologinė oftalmoplegija – visa tai tėra Tolosos Hunt sindromas, kuris yra viršutinio akiduobės plyšio struktūrų pažeidimas. Procese paprastai dalyvauja akiduobės kraujagyslės (arterinės ir veninės), nervinės skaidulos (akiduobės judinamasis, trochlearinis, atitraukiamasis nervas, taip pat pirmoji trišakio nervo šaka) ir netoliese esantis kaverninis sinusas. Ši liga gali būti priskiriama prie gana retų ir sunkiai diagnozuojamų patologijų. [ 1 ]

Epidemiologija

Toloso Hunto sindromas buvo aprašytas ne taip seniai: maždaug prieš 70 metų. Jį tyrinėjo ispanų neurologijos gydytojas E. Tolosas. Po kelerių metų darbą papildė anglas, oftalmologijos gydytojas W. Huntas. Gydytojų-tyrėjų vardai ir tapo sindromo pavadinimo pagrindu.

Tolosos Hunto sindromas vienodai pasireiškia tiek vyrams, tiek moterims. Patologija paprastai yra vienpusė ir vienodai dažnai stebima kairėje arba dešinėje pusėje. Galimas ir dvipusis sindromas, tačiau jis pasireiškia tik pavieniais atvejais.

Vidutinis sergančiųjų amžius yra 50 metų. Paprastai Tolosa Hunt sindromas gali būti užfiksuotas 15–85 metų amžiaus. Dauguma pacientų priklauso vyresnio amžiaus kategorijai: ligos vystymąsi skatina daugybė širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, taip pat su amžiumi susiję audinių pokyčiai.

Dažniausias ligos simptomas yra klasikinio migrenos priepuolio pasireiškimas: žmogus patiria staigų pulsuojantį vienos pusės galvos skausmą, „šaudantį“ arba „sukantį“, su spinduliavimu į akiduobę. Kadangi Tolosa Hunt sindromui trūksta tipiškų specifinių simptomų, patologija dažnai vadinama „neurologiniu chameleonu“: diagnostika yra sudėtinga, reikalaujanti diferenciacijos nuo daugelio kitų ligų.

Pacientai, sergantys Tolosa Hunt sindromu, periodiškai aptinkami skirtingose pasaulio šalyse, be jokių teritorinių ar sezoninių ypatumų. Sergamumo rodiklis yra 0,3–1,5 atvejo 1 milijonui gyventojų. [ 2 ]

Priežastys Tolosa-Hunt sindromas

Tirdami Tolosa Hunt sindromo atsiradimo priežastis, mokslininkai atrado šiuos faktus:

• daugeliu atvejų ligą išprovokavo imuninis išorinės kaverninės sinuso sienelės uždegimas;
• kai kuriais atvejais priežastys buvo kraujagyslių malformacijos, navikiniai procesai smegenyse (pirminės ir antrinės formos), lokalizuotas kaukolės pachimeningitas, akiduobės miozitas, periarteritas nodosa ir trombų susidarymas kaverniniame sinuse;
• Maždaug 30 % pacientų sutrikimo priežasties nustatyti negalima, todėl nustatyta idiopatinio Tolosa Hunt sindromo diagnozė.

Panagrinėkime šias tariamas priežastis išsamiau.

• Autoimuninis sindromo vystymasis susijęs tiek su hipotermija, tiek su neseniai įvykusiomis infekcinėmis patologijomis, taip pat su giliu stresu. Autoimuninei ligos formai būdinga: ūminė pradžia, pasikartojanti eiga, didelis gliukokortikosteroidų terapijos efektyvumas. Ši ligos forma dažniausiai paveikia vyrus.
• Kraujagyslių malformacijos dažnai pasireiškia sergant dekompensuota arterine hipertenzija. Dažniau serga moterys. Liga prasideda ūmiai, skausmas yra vidutinio sunkumo, praktiškai nėra egzoftalmos ar chemozės.
• Tarp navikinių procesų, galinčių sukelti Tolosa Hunt sindromą, dažniausiai pasireiškė pirminiai smegenų augliai, metastaziniai navikai, kurių pirminiai židiniai yra plaučiuose, bronchuose, prostatoje, arba odos melanomos metastazės.
• Lokalizuotas kaukolės pachimeningitas sukelia ūminę sindromo pradžią, nesant bendrų smegenų ir smegenų dangalų požymių, be egzoftalmo. Diagnozė morfologiškai patvirtinama biopsijos metu.
• Orbitinis miozitas prasideda poūmiu būdu, pasireiškiant stipriu skausmu ir egzoftalmu, ryškia chemoze ir dvejinimusi akyse.
• Kaverninio sinuso trombozė sukelia visišką oftalmoplegiją. Diagnozę patvirtina magnetinio rezonanso tomografija.
• Mazginis periarteritas gali sukelti Tolosa Hunt sindromo atsiradimą praėjus keliems mėnesiams nuo ligos pradžios.

Autoimuninis mechanizmas daugeliu atvejų yra patologijos formavimosi pagrindas, ką įrodė daugelis specialistų. Autoimuninį pobūdį rodo, visų pirma, šie veiksniai:

• pasikartojantis kursas;
• dismuniniai sutrikimai;
• baltymų ir ląstelių disociacija smegenų skystyje ir padidėjęs uždegimą skatinančių citokinų kiekis smegenų skystyje ir kraujo serume. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Mokslininkai dar nenustatė tikslios Tolosa Hunt sindromo priežasties. Tačiau jiems pavyko nustatyti tam tikrus veiksnius, kurie turi įtakos tokio sutrikimo vystymuisi:

• Genetinis polinkis į autoimunines ligas apskritai. Jei vienas iš šeimos narių sirgo arba serga autoimunine liga, tai kiti giminaičiai taip pat gali turėti panašių ar kitų patologijų su panašiu vystymosi mechanizmu. Šis veiksnys vis dar yra prielaida, kuriai reikalingi papildomi tyrimai ir įrodymai.
• Aplinkos veiksniai, įskaitant mitybos įpročius, aplinkos sąlygas, vandens kokybę, pramoninius pavojus ir kt.
• Sunkios stresinės situacijos, dažnas stresas ir psichoemociniai sukrėtimai, stiprūs hormoniniai pokyčiai (įskaitant nėštumą, menopauzę ir kt.).
• Ilgalaikės lėtinės infekcinės ligos, įskaitant hepatitą, herpesviruso infekciją, citomegalovirusą ir kt.
• Hipotermija, radiacija, kiti stiprūs dirgikliai ir žalingi veiksniai.

Pathogenesis

Tolosa Hunt sindromo išsivystymo etiologinis mechanizmas nėra iki galo išaiškintas. Lemiamas vaidmuo skiriamas autoimuninėms reakcijoms. Daugelis mokslininkų mano, kad virusinės ir mikrobinės infekcijos, stresinės situacijos ir radiacija veikia tik kaip provokuojantys veiksniai. Nėra tvirtų įrodymų apie ryšį tarp patogeninių mikroorganizmų patekimo į organizmą ir Tolosa Hunt sindromo išsivystymo. Tačiau įtariama, kad autoimuniniame procese gali dalyvauti citomegalovirusas, kuris prisideda prie granulomų susidarymo. [ 4 ]

Patogenetinę schemą sukelia vietinio granulomatozinio uždegiminio proceso atsiradimas avernozinio sinuso išorinės sienelės, vidinės miego arterijos infraklinoidinės arba supraklinoidinės dalies srityje, dėl kurio susiaurėja jos. Svarbų vaidmenį atlieka ir humoralinės bei ląstelinės imuninės apsaugos sutrikimas. Humoralinė sindromo pusė siejama su padidėjusiu antineutrofilinių citoplazminių antikūnų, veikiančių prieš fermentus proteinazę-3, mieloperoksidazę ir specifinį membraninį baltymą, galintį jungtis prie endotoksinų, susidarymu. Tikėtina, kad citoplazminiai antikūnai stimuliuoja esamus neutrofilus, dėl ko jie atakuoja „taikinius“; ypač uždegiminis procesas išsivysto avernozinio sinuso išorinėje sienelėje.

Ląstelių pokyčiai taip pat vaidina svarbų vaidmenį Tolosa Hunt sindromo vystymuisi. Tai rodo T limfocitų, makrofagų ir plazminių ląstelių dominavimas granulomose.

Yra informacijos apie labai aktyvias endotelio struktūras ir priešuždegiminius citokinus, o tai rodo ligos proceso polinkį tapti lėtiniu.

Pavieniais atvejais kaverninio sinuso išorinės sienelės srityje buvo pastebėti židininiai nekroziniai pokyčiai.

Simptomai Tolosa-Hunt sindromas

Tolosos Hunto sindromui būdingi simptomai pacientui pasireiškia staiga ir netikėtai. Pagrindiniai simptomai laikomi šiais:

• Stiprus skausmas akiduobės srityje, itin nemalonus, gręžiantis, plintantis nuo kaktos srities iki antakių keterų, į akis ir toliau per visą galvą.
• Dviguba regėjimo sutrikimas, kuris aptinkamas po skausmo atsiradimo. Žmogui tampa itin sunku vizualiai susikaupti ir apžiūrėti bet kokį objektą.
• Akies obuolio motorinės funkcijos sutrikimas, arba vadinamoji oftalmoplegija, daugiausia yra vienpusis. Jis gali pasireikšti įvairiu laipsniu, priklausomai nuo patologinio proceso sunkumo ir pažeidimo masto.
• Junginės edema.
• Akies obuolio poslinkis į priekį (egzoftalmas, „išsipūtusios“ akys).
• Vienos akies obuolio regos ašies nukrypimas į šoną, strabizmas, būdingas vienpusiam nervų pažeidimui.
• Bendras sveikatos pablogėjimas, nedidelis temperatūros padidėjimas, silpnumas, dirglumas.

Klinikinis vaizdas palaipsniui progresuoja, simptomai keičiasi ir pablogėja, tačiau gali išnykti taip staiga, kaip ir pasirodė. Tačiau nesant reikiamos terapijos, Tolosa Hunt sindromas vėl primena save su recidyvu.

Neurologinius simptomus sukelia lokali skausmingo proceso lokalizacija. Skausmas atsiranda dėl pirmosios trišakio nervo šakos, einančios šalia akies judinamojo nervo kamieno, dirginimo ir juntamas akiduobės, kaktos, smilkinio, nosies pagrindo srityje. Skausmo intensyvumas svyruoja nuo vidutinio iki stipraus.

Galimi netipiniai simptomai, kuriems būdingas skausmo nebuvimas. Tai galima pastebėti, kai pažeidimas lokalizuotas prieš penktosios poros patekimą į kaverninį sinusą.

Okulomotoriniai sutrikimai dažniausiai pasireiškia dviguba regėjimo forma žiūrint tiesiai.

Jei skausmingas procesas lokalizuotas akiduobės viršūnės srityje, neurologinės apraiškos dažnai nustatomos kartu su regos analizatoriaus sutrikimais. Dėl to atsiranda regos nervo disko edema arba atrofija, dažnai stebima centrinė skotomija. Galimas egzoftalmas (išsipūtusios akys) ir chemozė (junginės edema), kurių atsiradimą sukelia infiltraciniai retrobulbarinio audinio pokyčiai ir veninio kraujo nutekėjimo iš akiduobės sutrikimai.

Pirmieji požymiai

Kadangi Tolosa Hunt sindromas iki šiol nebuvo pakankamai ištirtas, mokslininkai ir toliau aiškinasi galimus šios patologijos vystymosi mechanizmus. Atsižvelgiant į Tarptautinės neurologų draugijos nustatytus kriterijus, Tolosa Hunt sindromo diagnozė pateisinama esant kaverninio sinuso išorinės sienelės granulomai, aptiktai atliekant smegenų MRT arba biopsiją.

Diagnostiniais sindromo kriterijais pripažintų požymių sąrašas yra toks:

• „kapstymo“ arba „sukimo“ skausmas vienoje akiduobėje, vėliau išsivystantis raumenų paralyžius (oftalmoplegija);
• kombinuoti okulomotorinių nervų, pirmosios trišakio nervo šakos ir periarterinio nervų rezginio pažeidimai;
• klinikinio vaizdo padidėjimas per kelias dienas (arba per 1-2 savaites);
• savaiminės remisijos galimybė (kai kuriais atvejais – su likusiu defektų išsaugojimu);
• sindromo atsinaujinimo tikimybė po mėnesių ar metų;
• nepakitęs sisteminis vaizdas, pažeidimų už miego arterijos sinuso ribų nėra;
• teigiamo kortikosteroidų terapijos poveikio buvimas.

2003 m. buvo pasiūlytas dar vienas panašus diagnostinių požymių sąrašas. Pagal šį sąrašą Tolosa Hunt sindromas laikomas granulomatinio audinio proliferacijos kaverniniame sinuse, viršutiniame akiduobės plyšyje ir akiduobės ertmėje pasekme:

• vienas ar keli vienpusio skausmo epizodai akiduobės srityje, kurie išnyksta be gydymo per porą savaičių;
• kaukolės nervo (III, IV arba VI) pažeidimas parezės pavidalu, granulomos buvimas, patvirtintas magnetinio rezonanso tomografija arba biopsija;
• parezės atsiradimas kartu su skausmo sindromu arba per 14 dienų po jo;
• parezės ir skausmo sindromo išnykimas per 3 dienas nuo kortikosteroidų terapijos pradžios.

Formos

Tolosa Hunt sindromo atveju kairioji ir dešinė pusės paveikiamos maždaug vienodu dažniu, todėl patologija skirstoma į kairę arba dešinę.

Liga paprastai yra vienpusė. Dvišaliai pažeidimai pastebėti tik itin retais atvejais.

Klinikinis ligos vaizdas gali išsivystyti šiais etapais:

• ūminis arba poūmis, atsirandantis po neseniai persirgtos virusinės infekcinės ligos, hipotermijos, stipraus kraujospūdžio padidėjimo, kartais be akivaizdžios priežasties;
• lėtinis recidyvuojantis, palaipsniui didėjant simptomams ir periodiškai paūmėjant.

Be to, Tolosa Hunt sindromas gali būti:

• visiškas, pažeidžiant visus nervus, einančius per viršutinį orbitinį plyšį;
• nepilnas, dalyvaujant VI, IV, III nervų poroms ir V poros I šakai patologiniame procese įvairiais deriniais.

Kalbant apie sinusą, galima išskirti priekinę, vidurinę ir užpakalinę Tolosa Hunt sindromo formas.

Komplikacijos ir pasekmės

Tolosos Hunto sindromą lydi stiprus skausmas, dėl kurio prarandamas miegas, sutrinka emocinė ir psichinė sfera. Sergantys žmonės tampa irzlūs, emociškai nestabilūs. Jei neatliekamas reikiamas gydymas, gali pasireikšti neuroziniai sutrikimai: išsivysto depresijos būsenos, neurastenija, hipochondrija. Darbingumas žymiai sumažėja, pacientas tampa uždaras.

Būdingas Tolosa Hunt sindromo bruožas yra recidyvuojanti eiga, kuri dažnai pasireiškia sergant autoimuninėmis ligomis. Remisijos laikotarpio trukmė gali būti labai skirtinga: maksimali užfiksuota besimptomės trukmės rodiklis buvo 11 metų. Po gydymo recidyvų rizika žymiai sumažėja. Jei ir pasireiškia paūmėjimai, jie būna ne tokie sunkūs.

Diagnostika Tolosa-Hunt sindromas

Gydytojams dažnai sunku iš karto diagnozuoti Tolosa Hunt sindromą, nes simptomai labai panašūs į kitų dažnesnių ligų apraiškas. Daugeliu atvejų reikalingos papildomos konsultacijos su keliais siauros specializacijos specialistais: neurologu, oftalmologu, endokrinologu, onkologu, neurochirurgu ir kt.

Pirmajame etape būtina atmesti piktybines ligas, aneurizmas, meningitą ir kt.

Dažniausiai Tolosos Hunto sindromas diagnozuojamas išskyrimo būdu: pacientui atliekama eilė tyrimų, siekiant atmesti kitas labiausiai tikėtinas ligas. Reikalingi šie tyrimai:

• detalus kraujo vaizdas;
• skydliaukės hormoninės funkcijos tyrimas;
• bendro baltymo kiekio kraujyje tyrimas (siekiant įvertinti baltymų metabolizmo kokybę);
• smegenų skysčio analizė.
• Instrumentinė diagnostika apima šių diagnostinių procedūrų atlikimą:
• smegenų ir orbitos srities magnetinio rezonanso tomografija su kontrastine medžiaga ir be jos;
• magnetinio rezonanso angiografija;
• skaitmeninė subtrakcinė angiografija (intraveninė subtrakcinė angiografija);
• Kompiuterinė smegenų ir akiduobės tomografija su kontrastine medžiaga ir be jos.

Gadoliniu sustiprintas MRT yra pasirinkimo metodas THS įvertinimui ir gali parodyti nenormalų CS padidėjimą ir sustiprėjimą, besitęsiantį per viršutinį akiduobės plyšį iki akiduobės viršūnės. Pateikti MRT radiniai T1 ir T2 svertiniuose vaizduose yra labai įvairūs ir nespecifiniai. MRT atlieka pagrindinį vaidmenį diagnozuojant ir padeda atmesti kitus dažnus su CS susijusius pažeidimus, išvengiant invazinių didelės rizikos procedūrų, tokių kaip SC biopsija, kuri yra vienintelis būdas histopatologiškai patvirtinti šią ligą.[ 5 ]

Šie tyrimai padeda nustatyti uždegiminių procesų pėdsakus kaverniniame sinuse, viršutiniame akiduobės plyšyje arba akiduobės viršūnėje. Uždegimo pėdsakai akiduobės srityje skerspjūvio vaizduose, jei nėra galvinių nervų paralyžiaus, prognozės požiūriu laikomi gerybiškesniais.

Kai kuriems pacientams, įtariamiems Tolosa Hunt sindromu, patariama atlikti biopsiją, kad būtų atmesta vėžio diagnozė.

Diferencialinė diagnostika

Klinikinė praktika rodo, kad panašūs simptomai gali pasireikšti daugelyje somatinių ir neurologinių patologijų:

• esant mikrobiniams, virusiniams ir grybeliniams uždegiminiams procesams, veikiantiems smegenų dangalus arba išorinę kaverninio sinuso sienelę;
• navikiniuose procesuose smegenyse ir orbitoje - pavyzdžiui, hipofizės adenomoje, kraniofaringiomoje, neurinomoje, sfenoidinio kaulo sparno meningiomoje, smegenų ar orbitos metastazėse;
• esant kraujagyslių malformacijoms - ypač venų-arterijų aneurizmoms, miego arterijos-kavernozinėms fistulėms ir kt., taip pat vidinės miego arterijos šakų disekcijoms;
• trombozės, kaverninio sinuso cistinių darinių, limfomos atveju;
• sergant sarkoidoze, orbitiniu miozitu (akių raumenimis), Wegenerio granulomatozei (granuliomatozei su poliangitu), oftalmomigraine ir kai kuriomis kraujo patologijomis.

Diferencinė diagnostika apima visų aukščiau išvardytų ligų išsivystymo galimybės nustatymą, remiantis apklausos, tyrimo, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatais.

Dažniausiai Tolosa Hunt sindromą reikia atskirti nuo šių patologijų:

• kaverninio sinuso užsikimšimas trombu;
• Rochon-Duvignod sindromas;
• retrosfenoidinės erdvės sindromas (Žakoto sindromas);
• paratrigeminalinis Raederio sindromas;
• kaukolės polineuropatija.

Gydymas Tolosa-Hunt sindromas

Tolosa Hunt sindromas gerai reaguoja į gydymą imunosupresiniu kortikosteroidų hormoninių preparatų kursu.Tokie vaistai gali slopinti agresyvų imuninės sistemos atsaką ir jo žalingą poveikį organizmo audiniams.

Dažniausiai skiriami vaistai yra prednizolonas, metilprednizolonas, kortizonas arba alternatyvūs vaistai, kurie parodė teigiamą poveikį gydant žinomas autoimunines patologijas. Steroidų nauda tikriausiai susijusi su antioksidaciniu mechanizmu ir (arba) tokių didelių dozių gebėjimu sumažinti edemą ir vėlesnę išemiją pažeistose vietose. [ 6 ]

Be kortikosteroidų, tikslinga vartoti skausmą malšinančius vaistus ir prieštraukulinius vaistus. Privalomi kompleksiniai multivitaminų preparatai.

Jei griežtai laikotės visų gydytojo nurodymų ir rekomendacijų, skausmingi Tolosa Hunt sindromo simptomai greitai palengvėja: pacientai pastebi pastebimą savijautos pagerėjimą maždaug antrą ar trečią dieną. Didžiojoje daugumoje atvejų darbingumas išlieka. [ 7 ]

Optimalios dozės ir hormoninių vaistų vartojimo dažnumas nustatomi individualiai. Nėra visuotinai priimto gydymo režimo, nes labai sunku organizuoti placebu kontroliuojamus tyrimus, o tai susiję su mažu sindromo paplitimu. Dažniausiai rekomenduojamos didelės kortikosteroidų dozės, nors buvo veiksmingumo atvejų ir gana mažomis vaistų dozėmis (pavyzdžiui, vartojant prednizoloną, mažesnį nei 0,5 mg/kg per parą). Šiandien vidutinė prednizolono dozė, vartojama Tolosa Hunt sindromui gydyti, yra 1-2 mg/kg per parą.

Apytikslis gydymo planas:

• Metilprednizolonas (Solu-Medron 1000) lašinama į veną su 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir Panangin (10.0) kasdien penkias dienas;
• Mildronatas ląstelių metabolizmui normalizuoti, 500 mg į veną kasdien 10 dienų;
• Neuromidinas impulsų perdavimui išilgai neuromuskulinių skaidulų pagerinti, 20 mg per burną tris kartus per dieną;
• Klonazepamas, slopinančiam nervinių impulsų perdavimą ir benzodiazepinų receptorių stimuliavimą sustiprinti, 2 mg per burną, ir (arba) Trileptal 150 mg per burną prieš miegą.

Galima skirti ilgalaikį gliukokortikosteroidų terapijos kursą, naudojant dideles prednizolono dozes. [ 8 ]

Prevencija

Iš anksto išvengti Tolosa Hunt sindromo atsiradimo neįmanoma. Taip yra bent jau dėl to, kad sutrikimo priežastys dar nėra aiškiai nustatytos. Jei nustatomi skausmingi simptomai, ypač dažnas skausmas kaktinėje srityje ir akiduobėse, dvigubas regėjimas ir akių raumenų susilpnėjimas, kuo greičiau turėtumėte susisiekti su atitinkamu specialistu ir atlikti išsamią diagnozę.

Antrinė prevencija skirta užkirsti kelią recidyvams pacientams, kuriems jau diagnozuotas Tolosa Hunt sindromas. Svarbūs prevenciniai veiksmai yra šie:

• reguliarios medicininės konsultacijos, diagnostinės procedūros ir specializuotas ambulatorinis stebėjimas;
• periodiniai kortikosteroidų terapijos kursai;
• stiprinti ir palaikyti tinkamą imuninės sistemos būklę.

Visi sergantys turėtų stengtis vengti stresinių situacijų ir nedelsiant gydyti bet kokius uždegiminius procesus organizme.

Prognozė

Tolosa Hunt sindromo prognozė laikoma palankia. Kortikosteroidų terapija yra veiksminga, dažnai pasitaiko savaiminės remisijos atvejų, nors kai kuriems pacientams išlieka liekamasis poveikis – sutrikusi pažeistų akių raumenų funkcija. Negydoma liga vėliau atsinaujina. Pacientams, kurie buvo gydyti, recidyvai stebimi maždaug 35 % atvejų. [ 9 ]

Baigus gydymo kursą, darbingumas paprastai atsistato. Tačiau tai taikoma teisingai diagnozuotai ligai, o ne kitoms patologijoms, kurios išsivysto po sindromo „kauke“. [ 10 ]

Negalia stebima tik retais atvejais. Tik dokumentuotais dažnais paūmėjimais galima priskirti trečiąją negalios grupę. Sunkiais atvejais pacientas perkeliamas į lengvą darbą, kuris nėra lydimas vizualinio krūvio. Jei Tolosa Hunt sindromas yra nuolat pasikartojančio pobūdžio, asmeniui nerekomenduojama vairuoti transporto priemonių, nes tai yra dėl sutrikusios akių obuolių motorinės funkcijos ir diplopijos.