Tinklainės atšoka - Profilaktinis gydymas

Tinklainės plyšimai

Kai susidaro palankios sąlygos tinklainės atšokimui, bet koks plyšimas laikomas pavojingu, tačiau kai kurie yra ypač pavojingi. Pagrindiniai pacientų atrankos profilaktiniam gydymui kriterijai yra šie: plyšimo tipas, kiti požymiai.

Pertraukos tipas

• Plyšimai yra pavojingesni nei skylės, nes juos lydi dinaminė stiklakūnio ir tinklainės tempimas.
• Dideli plyšimai yra pavojingesni nei maži dėl padidėjusios prieigos prie subretinalinės erdvės.
• Simptominiai plyšimai yra pavojingesni nei atsitiktinai aptikti, nes juos lydi dinaminė stiklakūnio ir tinklainės tempimas.
• Viršutinės tinklainės plyšimai yra pavojingesni nei apatinės, nes tinklainės skystis gali judėti greičiau.
• Ekvatoriniai lūžiai yra pavojingesni nei dantytos linijos srityje ir dažnai komplikuojasi tinklainės atšokimu.
• Subklinikinis tinklainės atšokimas – tai plyšimas, kurį supa labai nedidelis SRH kiekis. Kai kuriais atvejais SRH gali išplisti ir tinklainės atšokimas per labai trumpą laiką tampa „klinikiniu“.
• Pigmentacija aplink plyšimą rodo, kad procesas vyksta ilgą laiką ir yra maža tinklainės atšokimo rizika.

Kitos funkcijos

1. Afakija yra tinklainės atšokimo rizikos veiksnys, ypač jei operacijos metu buvo prarastas stiklakūnis. Nors mažos periferinės apvalios skylutės po kataraktos operacijos yra gana saugios, kai kuriais atvejais jos gali išprovokuoti tinklainės atšokimą.
2. Trumparegystė yra pagrindinis tinklainės atšokimo rizikos veiksnys. Trumparegystės plyšius reikia atidžiau stebėti nei nemoopinius.
3. Vieną akį su plyšimu reikia atidžiai stebėti, ypač jei regėjimo praradimo priežastis kitoje akyje buvo tinklainės atšoka.
4. Kartais svarbų vaidmenį atlieka paveldimumas; pacientus, turinčius plyšimų ar degeneracinių pokyčių, kurių šeimoje yra tinklainės atsiskyrimo atvejų, reikia stebėti ypač atidžiai.
5. Sisteminės ligos, kurioms padidėjusi tinklainės atšokimo rizika, yra Marfano sindromas, Stiklerio sindromas ir Ehlerso-Danloso sindromas. Šiems pacientams tinklainės atšokimo prognozė yra prasta, todėl bet kokių plyšimų ar distrofijų atveju skiriamas profilaktinis gydymas.

Klinikiniai pavyzdžiai

• Esant dideliems pusiaujo U formos plyšiams, lydimiems subklinikinio tinklainės atšokimo ir lokalizuotiems viršutiniame smilkininiame kvadrante, profilaktinis gydymas yra indikuotinas nedelsiant, nes rizika progresuoti iki klinikinio tinklainės atšokimo yra labai didelė. Plyšimas yra viršutiniame smilkininiame kvadrante, todėl galimas ankstyvas SRH nutekėjimas į geltonosios dėmės sritį;
• akyse, kurioms pasireiškia simptominis, ūminis užpakalinis stiklakūnio atšokimas, dideli U formos plyšiai viršutiniame smilkininiame kvadrante reikalauja nedelsiant gydyti dėl didelės klinikinės tinklainės atšokimo progresavimo rizikos;
• plyšus su „dangteliu“, kuris kerta kraujagyslę, gydymas nurodomas dėl to, kad nuolatinė dinaminė stiklakūnio ir tinklainės trauka kertančio kraujagyslės gali sukelti pasikartojančias stiklakūnio kraujavimus;
• Atsitiktinai aptiktas plyšimas su laisvai plaukiojančiu „dangteliu“ inferotemporaliniame kvadrante yra gana saugus, nes nėra vitreoretinalinės traukos. Nesant kitų rizikos veiksnių, profilaktinio gydymo nereikia;
• Atsitiktinai atrastas U formos įplyšimas apatinėje dalyje, taip pat pigmento apsuptas įplyšimas, priskiriami prie ilgalaikių mažos rizikos pakitimų;
• Degeneracinė retinoschizė, net jei yra abiejų sluoksnių plyšimų, nereikalauja gydymo. Nors šis pokytis yra didelis sensorinės tinklainės defektas, skystis „schizmo“ ertmėje paprastai yra klampus ir retai pasislenka į subretinalinę erdvę;
• Dvi mažos besimptomės skylutės šalia dantytos linijos nereikalauja gydymo; tinklainės atšokimo rizika yra itin maža, nes jos yra stiklakūnio apačioje. Tokie pokyčiai aptinkami maždaug 5 % pasaulio gyventojų;
• Mažos skylutės vidiniame retinoschizės sluoksnyje taip pat kelia itin mažą tinklainės atsiskyrimo riziką, nes nėra jokio ryšio tarp stiklakūnio ertmės ir poodinės erdvės.

Periferinės tinklainės distrofijos, linkusios į tinklainės atšokimą

Jei nėra susijusių plyšimų, grotelių distrofija ir sraigės tako distrofija nereikalauja profilaktinio gydymo, nebent jas lydi vienas ar keli rizikos veiksniai.

• Dažniausias požymis yra tinklainės atsiskyrimas kitoje akyje.
• Afakija arba pseudofakija, ypač jei reikia atlikti užpakalinę lazerinę kapsulotomiją.
• Didelio laipsnio trumparegystė, ypač jei ją lydi ryški „grotelių“ distrofija.
• Nustatyti tinklainės atšokimo atvejai šeimoje.
• Sisteminės ligos, kurios, kaip žinoma, yra linkusios sukelti tinklainės atšokimą (Marfano sindromas, Sticklerio sindromas ir Ehlerso-Danloso sindromas).

Gydymo metodai

Metodo pasirinkimas

Profilaktiniai gydymo metodai apima: krioterapiją, lazerinę koaguliaciją su plyšine lempa, lazerinę koaguliaciją su netiesiogine oftalmoskopija kartu su sklerokompresija. Daugeliu atvejų pasirinkimas priklauso nuo individualių pageidavimų ir patirties, taip pat nuo turimos įrangos. Be to, atsižvelgiama į šiuos veiksnius.

Distrofijų lokalizacija

• Esant pusiaujo distrofijai, galima atlikti tiek lazerinę koaguliaciją, tiek krioterapiją.
• Postekvatorinės distrofijos atveju, jei nėra junginės pjūvių, nurodoma tik lazerinė koaguliacija.
• Esant distrofijoms šalia „dantytos“ linijos, nurodoma krioterapija arba lazerinė koaguliacija naudojant netiesioginę oftalmoskopijos sistemą kartu su suspaudimu. Tokiais atvejais lazerinė koaguliacija naudojant plyšinę lempą yra sudėtingesnė ir gali lemti nepakankamą U formos plyšimo pagrindo gydymą.

Medžiagos skaidrumas. Kai terpė yra drumsta, krioterapiją lengviau atlikti.

Vyzdžio dydis. Krioterapiją lengviau atlikti esant mažiems vyzdžiams.

Krioterapija

Technika

• anestezija atliekama su ametokaino tirpale suvilgytu tamponu arba atitinkamai subkonjunktyvine lignokaino injekcija distrofijos kvadrante;
• esant postekvatorinėms distrofijoms, gali tekti atlikti nedidelį junginės pjūvį, kad antgaliu būtų geriau pasiekta reikiama vieta;
• Netiesioginės oftalmoskopijos metu švelniai suspaudžiama odena rankenėlės galiuku;
• distrofinis židinys apsiriboja viena kriokoaguliantų eile; poveikis užbaigiamas, kai tinklainė tampa blyški;
• Kriotipą galima išimti tik visiškai atšildyus, nes per anksti jį pašalinus, gali plyšti gyslainė ir kraujuoti gyslainė;
• Ant akies 4 valandoms uždedamas tvarstis, kad nesusiformuotų chemozė, ir pacientui patariama savaitę susilaikyti nuo didelio fizinio krūvio. Maždaug 2 dienas pažeista vieta būna blyški dėl edemos. Po 5 dienų pradeda ryškėti pigmentacija. Iš pradžių ji būna nedidelė, vėliau tampa ryškesnė ir susijusi su įvairaus laipsnio chorioretinaline atrofija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Galimos komplikacijos

• Cemozė ir vokų edema yra dažnos ir nekenksmingos komplikacijos.
• Laikina diplopija, jei kriokoaguliacijos metu pažeidžiamas ekstraokulinis raumuo.
• Vitreitas gali atsirasti dėl sąlyčio su plačiu odos plotu.
• Makulopatija yra reta.

Nesėkmių priežastys

Pagrindinės nesėkmingos prevencijos priežastys: nepakankamas gydymas, naujo plyšimo susidarymas.

Netinkamas gydymas gali būti dėl šių priežasčių:

• Dažniausia nesėkmės priežastis yra nepakankamas plyšimo apribojimas lazerinės koaguliacijos metu dviem eilėmis, ypač U formos plyšimo apačioje. Jei periferiškiausia plyšimo dalis lazerinei koaguliacijai nepasiekiama, būtina krioterapija.
• Nepakankamai glaudus koaguliantų išdėstymas krešėjimo metu esant dideliems plyšimams ir ašaroms.
• Nepakankamas dinaminio stiklakūnio ir tinklainės trakcijos pašalinimas su plačiu U formos plyšimu įvedant eksplantą ir nesėkmingas bandymas panaudoti eksplantą akyje su subklinikiniu tinklainės atšokimu.

Naujo tarpo susidarymas galimas šiose zonose:

• Krešėjimo zonos viduje arba šalia jos, dažnai dėl dozės viršijimo, ypač „grotelių“ distrofijos srityje.
• Ant tinklainės, kuri atrodo „normali“, nepaisant tinkamo distrofijos, dėl kurios ji gali plyšti, gydymo, o tai yra vienas iš prevencinio gydymo apribojimų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pažeidimai, kuriems nereikia prevencijos

Svarbu žinoti šias periferinės tinklainės distrofijas, kurios nėra pavojingos ir nereikalauja prevencinio gydymo:

• mikrocistinė degeneracija – maži burbuliukai su neaiškiomis sienomis pilkšvai baltame fone, suteikiantys tinklainei sustorėjusią ir mažiau skaidrią išvaizdą;
• „Snaigės“ – blizgančios, gelsvai baltos dėmės, išsibarsčiusios akies dugno periferijoje. Sritys, kuriose aptinkamos tik snaigės tipo distrofijos, yra saugios ir nereikalauja gydymo;

Vis dėlto snaigės distrofija laikoma kliniškai svarbia, nes ją dažnai lydi grotelių distrofija, sraigės tako distrofija arba įgyta retinoschizė, kaip minėta anksčiau.

• akmeninio akmens distrofijai būdingi atskiri gelsvai balti lokalizuotos chorioretinalinės atrofijos židiniai, kurie, remiantis kai kuriais duomenimis, paprastai randami 25% akių;
• korio arba tinklinė degeneracija – su amžiumi susijęs pokytis, kuriam būdingas smulkus perivaskulinės pigmentacijos tinklas, galintis tęstis iki pusiaujo;
• Drūzos arba koloidiniai kūneliai vaizduojami mažais šviesiais sankaupomis, kartais su hiperpigmentacija kraštuose.
• Perioralinė pigmentinė degeneracija yra su amžiumi susijęs pokytis, kuriam būdinga hiperpigmentacijos juosta palei „dantytą“ liniją.