Tourette sindromas: gydymas

Visų pirma gydytojas turi nuspręsti, ar Tourette sindromo gydymas yra nurodytas tam tikram simptomų sunkumui. Tourette sindromo vartojamų vaistų tyrimai yra sudėtingi bangų tipo kursu, kai pasireiškia paūmėjimai ir remisijos, kurių nebūtinai atsiranda veikiant narkotikams. Dėl trumpalaikių simptomų sunkumo svyravimų nebūtina nedelsiant reaguoti į Tourette sindromo gydymą. Bendras gydymo tikslas yra iš dalies sušvelninti simptomus: mažai tikėtina, kad vaistų slopinimas visais vaistais yra susijęs su šalutiniu poveikiu.

Pacientui, jo šeimai ir mokyklos personalui būtinos specialios edukacinės programos, padedančios suprasti ligos požymius ir tolerancijos simptomų vystymąsi. Komfortabilūs sutrikimai gali būti pagrindinė diskomforto ir socialinės adaptacijos priežastis. Tinkamas gydymas kartu su DVG, OCD, nerimas ir depresija kartais sumažina piktnaudžiavimo sunkumą, tikriausiai gerinant paciento psichinę būseną ir mažinant stresą.

Neuroleptikai ir kiti antidopaminerginiai preparatai

Beveik tris dešimtmečius antagonistų dopamino D2 petseptorov, pavyzdžiui, haloperidolio ir pimozido - pagrindinio gydymo Toureto sindromo. Maždaug 70% pacientų, šie vaistai iš pradžių sukelia kliniškai reikšmingą tics slopinimą. Tačiau ilgos pastabos rodo, kad tik nedaugelis jų nuolat tobulėja. Į haloperidolio buvo pasirinkimo vaistas daugelį metų su Tourette sindromas - iš dalies dėl to, kad ji buvo narkotikų pasiteisino ne Tourette sindromas, taip pat, nes buvo manoma, kad saugiau nei pimozido.

Tourette sindromo gydymą taip pat atlieka kiti veiksmingi antidopaminerginiai preparatai, įskaitant fluphenaziną ir sulpiridą, risperidoną ir tetrabenaziną. Naudodamas fluphenaziną - antipsichozinį fenotiazino seriją, atviruose tyrimuose buvo gauti palankūs rezultatai. Taip pat buvo pranešta apie efektyvumą sulfididų, selektyvių dopamino D2 receptorių antagonistų, kurių struktūrinis panašumas yra metoklopramidas, erkių. Tačiau vartojant šį vaistą, šalutinis poveikis, susijęs su prolaktino gamyba, gali tapti rimta problema. Gydomi vaikai ir paaugliai su Tourette sindromu tiapridu, kurie pagal sulpirido struktūrą yra panašūs, buvo gauti nevienareikšmiai rezultatai. Tetrabenazinas, kuris išleidžia presinaptines monoamino atsargas, per Tourette sindromą atvirame tyrime buvo vidutiniškai veiksmingas. Tačiau, kai buvo vartojamas, buvo pastebėtas reikšmingas šalutinis poveikis: Parkinsonizmas 28,5 proc. Atvejų ir depresija 15 proc. Atvejų.

Neseniai psichinių ligų gydymo praktikoje buvo įvestos naujos kartos neuroleptikai. Ši grupė apima klozapiną, risperidoną, olanzapiną, kvetiapiną, ziprazidoną. Tourette sindromo ir klozapino gydymas pasirodė neveiksmingas, tačiau kai kuriems atviram tyrimui su risperidonu buvo gauta rezultatų. Dipamino D2 receptorių risperidono afinitetas yra maždaug 50 kartų didesnis nei klozapino. Ekstrapiramidinių šalutinių reiškinių dažnis ir išankstinė diskinezija su risperidonu yra mažesnė nei įprastų antipsichozinių preparatų. Tačiau lyginamasis risperidono ir kitų antipsichozinių preparatų veiksmingumo tyrimas nebuvo atliktas. Taigi, šiuo metu pagrindinis risperidono pranašumas yra jo geresnis toleravimas ir didesnis saugumas.

Dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas parodė Olanzapino Tourette sindromo, iipiprazidono, veiksmingumą. Tureto sindromui iki šiol kvetiapino veiksmingumo tyrimai nebuvo atlikti, nors kai kurie gydytojai pranešė apie sėkmingą jo vartojimą. Tačiau apskritai šių netipinių antipsichotikų vaidmuo gydant Tourette sindromą lieka neaiškus.

Veikimo mechanizmas

Nors vaistų nuo psichozės sudėtingi poveikį skirtingų tipų receptoriai, susijusių su įvairių neuromediatorių sistemų, jų pagrindinės veikimo mechanizmo su Tourette sindromo, tikriausiai dėl to, dopamino D2-peuerrropostrong blokados smegenyse. Šis gebėjimas yra būdingas visoms neuroleptikoms, didžiulėms piktogramoms. Pimozidas ir flufenazinas, be to, blokuoja kalcio kanalus - tai gali sukelti EKG pokyčius, pastebėtus gydant šiuos vaistus. Risperidonas dvigubai mažesnis, palyginti su dopamino D2 receptoriumi, tačiau 500 kartų blokuoja serotonino 5-HT2 receptorius negu haloperidolis. Tetrabenazinas sumažina dopamino pasiūlą esant presinaptinėms pūslelėmis.

Šalutiniai efektai

Šalutinis poveikis dažnai riboja neuroleptikų terapinį potencialą ir yra pacientų nepakankamo vartojimo ir gydymo nutraukimo priežastis. Toks šalutinis poveikis, kaip nuovargis, intelektualus nuovargis, atminties praradimas gali būti prastos veiklos rezultatas ir mokyklos veiklos mažėjimas. Svorio padidėjimas padidina paciento nepasitenkinimą jo išvaizda (be ligos patiriamų problemų). Naujausias pranešimas apie kepenų funkcijos sutrikimą jauniems vyrams, vartojantiems risperidoną, kuris atsirado po padidinto svorio atsiradimo. Atliekant ultragarsinį tyrimą nustatyta riebalinio kepenų infiltracijos požymių. Ekstrapiramidinis šalutinis poveikis yra susijęs su dopamino D2 receptorių blokadu pilvo ir juodiomis medžiagomis, įskaitant atakiją, parkinsonizmą ir raumenų distoniją. Suaugusių pacientų tyrimų metu ekstrapiramidinis šalutinis poveikis buvo gana retas, o vaikams - padidėjusi distopija. Prolaktino sekrecija priklauso nuo dopaminerginės sistemos dopaminerginės kontrolės, o dopamino receptorių blokatorių priėmimas yra didesnis. Padidėjęs prolaktino kiekis yra pieno liaukų patinimas, galaktorėja, amenorėja, seksualinė disfunkcija. Prolaktino koncentracija gali būti naudinga gydant pimozidu: jis leidžia laiku apriboti vaisto dozę ir išvengti ekstrapiramidinio šalutinio poveikio. Vartojant antipsichozinius vaistinius preparatus ilgiau nei 1 metus, 10-20% pacientų pasireiškia vėlyvas disneemija. Jos rizika yra didesnė vaikams, vyresnio amžiaus moterims, Afrikos amerikiečiams, sergantiems afektiniais sutrikimais. Vėlyvą diskineziją sunku atpažinti dėl ticso fono. Apibūdinami mokyklos fobijos vystymosi atvejai vaikams po neurolepsinio gydymo pradžios. Dažnas šalutinis neuroleptikų poveikis yra disforija, tačiau tikroji depresija yra tik didelė problema tik tetrabenazinui. Vartojant pimozidą, pastebėtos EKG pokyčiai (QTc intervalo pailgėjimas). Tai paskatino ekspertus rekomenduoti reguliarią EKG stebėseną ir apriboti paros dozę, kuri neturi viršyti 10 mg. Be to, vartojant pimozidą, kai dozė viršija 20 mg per parą, padidėja epilepsijos priepuolių rizika.

Kontraindikacijos

Parkinsono liga, CNS depresija ir padidėjęs jautrumas vaistiniams preparatams yra neuroleptikai. Nėštumo metu ir maitinimo krūtimi metu nerekomenduojama vartoti antipsichozinių vaistų. Tokiomis aplinkybėmis vaistus galima vartoti tik labai sunkiai, kai jų slopinimo nauda gali nusverti riziką vaikui. Pimozidas ir, galbūt, flufenazinas gali sukelti širdies ir kraujagyslių funkcijos sutrikimą dėl kalcio kanalų blokados. Pimozidas yra draudžiamas įgimtu QT pailgėjimo sindromu, širdies ritmo sutrikimais. Jis negali būti derinamas su antibiotikais-makrolidais (klaritromicinu, eritromicinu, azitromicinu, diritromicinu) ar kitais vaistais, kurie prailgina QT intervalą

Toksiškas poveikis

Su antipsichozinių, epilepsijos priepuolių, širdies ritmo sutrikimų ir kitų gyvybei pavojingų būklių perdozavimu. Piktybinis neurolepsinis sindromas yra retas, tačiau tai yra rimtas pavojus ir gali vystytis net vartojant įprastines terapines dozes. Taip pat gali sumažėti kraujo spaudimas, sedacija ir sunkios ekstrapiramidinės komplikacijos, tokios kaip ūminė distonija ir standumas. Vartojant pimoidą didelėmis dozėmis (80 mg per parą), buvo pranešta apie staigios šizofrenijos pacientų mirties atvejus.

[1], [2]

Agonistas alfa2 adrenoreceptorius

Klonidinas ir guanfacinas daugiausia naudojami kaip antihipertenziniai preparatai. Tačiau klonidinas jau keletą metų buvo naudojamas tics ir DVG gydymui. Daugeliui gydytojams klonidinas laikomas pirmuoju pasirinkimu, nes jis nesukelia sunkių neurologinių komplikacijų, tokių kaip ankstyvieji ekstrapiramidiniai sindromai ar tardymo diskinezija. Nepaisant to, kaip parodė placebu kontroliuojami tyrimai, kai kuriems pacientams tai yra neveiksminga arba tik dalinis poveikis. Didžiausią įtaką klonidinas turi varikliams. Klonidino poveikis dažnai yra atidėtas ir pasireiškia tik po 3-6 savaičių. Tačiau pagrindinis privalumas klonidiną taikymo yra pagerinti susijusius elgesio sutrikimų, tokių kaip hiperaktyvumas, padidėjęs pažeidžiamumo, miego sutrikimai, agresija, kuri dažnai pasitaiko pacientams, sergantiems Tourette sindromu ir SKA. Tačiau daugelis pacientų negali toleruoti klonidino dėl sedacijos ir ortostatinės hipotenzijos. Ypatingą susirūpinimą kelia tai, kad gali pasireikšti sunkūs simptomai, staiga nutraukus vaisto vartojimą (pvz., Dėl nepakankamo paciento laikymosi) ir taip pat naujausių stacionarių klonidino vartojančių vaikų mirčių atvejų.

Neseniai buvo įrodyta, kad gydymas Tourette sindromu ir DVG su guanfacinu gali būti efektyvesnis ir sukelia mažiau šalutinio poveikio nei klonidinas. Gvanfacino gebėjimas mažinti ir lydėti elgesio sutrikimus buvo įrodytas ne tik atvirose, bet ir placebu kontroliuojamose studijose.

Veikimo mechanizmas

Esant nedidelėms dozėms, klonidinas stimuliuoja presineaptinius alfa2 adrenerginius receptorius, kurie naudojami kaip autoreceptoriai. Didesnė dozė taip pat stimuliuoja postsinaptinius receptorius. Vaisto veikimo mechanizmas yra susijęs su gebėjimu slopinti norepinefrino išsiskyrimą. Be to, kad veiktų noradrenerginė sistema, tai tikriausiai daro netiesioginį poveikį dopaminerginių sistemų veiklai, kaip rodo homonilo rūgšties lygio GMC tyrimai .

Šalutiniai efektai

Pagrindinis klonidino šalutinis poveikis yra mieguistumas, galvos svaigimas, bradikardija, vidurių užkietėjimas, burnos sausumas ir svorio padidėjimas. Kartais netrukus po gydymo pradžios vaikai susiduria su dirglumu ir disforija. Buvo atvejų, kai depresija atsirado ar pablogėjo. Su staiga nutraukus klonidino, gali atsirasti atoveiksmio kraujospūdžio padidėjimas, tachikardija, ažitacija, raumenų skausmas, prakaitavimas, seilėtekis ir galbūt maniakalnopodobnoe valstybės. Apibūdinami atvejai, kai aštrus tics stiprinimas klonidino panaikinimu, kuris išliko ilgą laiką, nepaisant pakartotinio klonidino vartojimo. Buvo pranešta apie keletą staigaus mirties atvejų vaikams su klonidinu ar be jo. Tačiau daugeliu atvejų kiti veiksniai galėjo prisidėti prie mirties, o klonidino vaidmuo išliko neaiškus.

Kontraindikacijos

Pacientams, sergantiems miokardo ar širdies liga (ypač esant ribotam kairiojo skilvelio išstūmimui), sinoptinės būklės ir bradikardijos, reikia vengti vartoti klonidino. Santykinė kontraindikacija yra inkstų liga (dėl padidėjusios širdies ir kraujagyslių ligų rizikos). Prieš gydymą reikia nuodugniai ištirti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, o gydymo metu rekomenduojama reguliariai stebėti pulsą, kraujospūdį ir EKG.

Toksiškas poveikis

Staigiai nutraukus klonidino vartojimą ar perdozavus, gali pasireikšti sunkus šalutinis poveikis. Šiose situacijose vaikams ypač sunkios komplikacijos. Nutraukimo sindromas dažnai įvyksta tada, kai tėvai nesupranta, kaip svarbu griežtai laikytis gydytojo rekomendacijų, o vaikas praleido keletą vaistų. Perdozavimas gali atsirasti, nes klonidino tabletes painioja su kito vaisto, pvz., Metilfenidato, tabletėmis, todėl vaikas vartoja ne vieną, o trijų tablečių. Toksinis poveikis vaikams gali netgi turėti minimalią klonidino dozę (pvz., 0,1 mg). Perdozavimo simptomai yra bradikardija, CNS depresija, hipertenzija, kintanti hipotenzija, kvėpavimo slopinimas ir hipotermija.

[3], [4]

Tourette sindromo gydymas kitais vaistais

Nors tricikliniai antidepresantai tik šiek tiek silpnina vaistus, jie yra naudingi gydant pacientus, sergančius lengvais vaistiniais preparatais, kurie taip pat kenčia nuo DVG, depresijos ar nerimo. Tricikliniai antidepresantai taip pat rekomenduojami tais atvejais, kai tics yra kartu su nakties enureze arba miego sutrikimais. Kai jie vartojami, gali atsirasti tachikardijos ir EKG pokyčių (QRS, PR, QTc intervalų padidėjimas), galinčių sukelti kardiotoksinį poveikį. Todėl reikia reguliariai stebėti EKG, vaisto lygį plazmoje, gyvybiškai svarbius rodiklius. Būtina atsižvelgti į triciklinių antidepresantų sąveikos su kitais vaistais galimybę. Buvo pranešta apie septynis staigaus mirties atvejus, kurie gali būti susiję su desipraminu ir imipraminu. Selegiline taip pat gali būti naudingas derinant TICS ir DVG.

Atvirų tyrimų metu buvo įrodyta, kad nikotinas gali stiprinti neuroleptikų poveikį variklio ir vokalinių Turetto sindromu. Mokslininkai pastebėjo, kad po 24 valandų nikotino pleistro vartojimo žymiai sumažėjo tics sunkumas. Pagerėjimas truko vidutiniškai 11 dienų (jei Tourette sindromo gydymas nebuvo sutrikdytas). Kitų atvirų tyrimų metu panašūs rezultatai buvo gauti naudojant nikotino pleistras kaip Tourette sindromo monoterapiją. Yra žinoma, kad nikotinas veikia daugelį neuromediatorių sistemų. Stimuliuoja acetilcholino receptorių nikotino, jis pagerina beta-endorfinų, dopamino, serotonino, noradrenalino, acetilcholino išsiskyrimą ir kortikosteroidais. Tačiau mechanizmas, kuriuo nikotinas stiprina neuroleptikų poveikį Tourette sindromu, lieka neaiškus. Nikotino potencialų gali blokuoti metilamino nikotino receptorių antagonistas.

Tourette sindromo gydymas benzodiazepinu vartojantiems vaistams yra veiksmingiausias vartojant klonazepamą. Clonazepamas gali būti vartojamas:

1. kaip tics, ypač variklio, slopinimo monoterapija;
2. kartu gydant nerimo sutrikimus, įskaitant panikos priepuolius;
3. kaip priemonė stiprinti neuroleptikų poveikį.

Atvirų tyrimų metu teigiamas poveikis Tourette sindromui yra pastebimas keliuose kituose vaistuose: naloksono, antiandrogeninių agentų, kalcio, ličio ir karbamazepino antagonistų. Dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose buvo pastebėtas vidutinio sunkumo baklofeno ir pergolido dopamino receptoriaus agonisto veiksmingumas. Botulino toksinų injekcijos buvo naudojamos kai kuriems sunkiosios coprolatijos atvejams gydyti.