Tourette'o sindromas - gydymas

Visų pirma, gydytojas turi nuspręsti, ar Tourette sindromo gydymas yra indikuotinas atsižvelgiant į simptomų sunkumą. Vaistų tyrimus dėl Tourette sindromo apsunkina banguota eiga su paūmėjimais ir remisijomis, kurios nebūtinai pasireiškia veikiant vaistams. Trumpalaikiai simptomų sunkumo svyravimai nebūtinai reikalauja nedelsiant keisti Tourette sindromo gydymą. Bendras gydymo tikslas yra iš dalies palengvinti simptomus: visiškas tikai slopinimas vaistais yra mažai tikėtinas ir yra susijęs su šalutinio poveikio pasireiškimu.

Pacientui, jo šeimai ir mokyklos personalui reikalingos specialios edukacinės programos, siekiant skatinti supratimą apie ligą ir tolerancijos simptomams vystymąsi. Gretutinės ligos gali būti pagrindinė diskomforto ir sutrikusios socialinės adaptacijos priežastis. Tinkamas gretutinių ADHD, OCD, nerimo ir depresijos gydymas kartais sumažina tikai sunkumą, tikriausiai dėl pagerėjusios paciento psichologinės būklės ir sumažėjusio streso.

Neuroleptikai ir kiti antidopaminerginiai vaistai

Beveik tris dešimtmečius dopamino D2 receptorių antagonistai, tokie kaip haloperidolis ir pimozidas, buvo pagrindinis Tourette sindromo gydymo metodas. Maždaug 70 % pacientų šie vaistai iš pradžių sukelia kliniškai reikšmingą erkių slopinimą. Tačiau ilgalaikis stebėjimas rodo, kad tik mažumai pacientų išlieka ilgalaikis pagerėjimas. Daugelį metų haloperidolis buvo pasirinktas Tourette sindromo gydymo būdas, iš dalies dėl to, kad šis vaistas pasirodė esąs veiksmingas gydant Tourette sindromą, taip pat dėl to, kad jis buvo laikomas saugesniu už pimozidą.

Tourette sindromas taip pat gydomas kitais veiksmingais antidopaminerginiais vaistais, įskaitant flufenaziną ir sulpiridą, risperidoną ir tetrabenaziną. Atviruose tyrimuose su flufenazinu, fenotiazino grupės neuroleptiku, gauti padrąsinantys rezultatai. Taip pat pranešta, kad sulytiridas, selektyvus dopamino D2 receptorių antagonistas, struktūriškai panašus į metoklopramidą, yra veiksmingas gydant tikai. Tačiau vartojant šį vaistą, su padidėjusia prolaktino gamyba susijęs šalutinis poveikis gali tapti reikšminga problema. Gydant vaikus ir paauglius, sergančius Tourette sindromu, tiapridu, kuris struktūriškai panašus į sulpiridą, gauti dviprasmiški rezultatai. Tetrabenazinas, kuris mažina presinapsinių monoamino atsargas, atvirame tyrime buvo vidutiniškai veiksmingas gydant Tourette sindromą. Tačiau jį vartojant pastebėtas reikšmingas šalutinis poveikis: parkinsonizmas 28,5 % atvejų ir depresija 15 % atvejų.

Neseniai į psichikos ligų gydymo praktiką pradėti taikyti naujos kartos neuroleptikai. Šiai grupei priklauso klozapinas, risperidonas, olanzapinas, kvetiapinas ir ziprazidonas. Tourette sindromo gydymas klozapinu pasirodė esąs neefektyvus, tačiau keli atviri risperidono tyrimai parodė daug žadančių rezultatų. Risperidono afinitetas dopamino D2 receptoriams yra maždaug 50 kartų didesnis nei klozapino. Ekstrapiramidinių šalutinių poveikių ir vėlyvosios diskinezijos dažnis vartojant risperidoną yra mažesnis nei vartojant įprastus neuroleptikus. Tačiau lyginamasis risperidono ir kitų neuroleptikų veiksmingumo tyrimas nebuvo atliktas. Taigi šiuo metu pagrindinis risperidono privalumas yra geresnis toleravimas ir didesnis saugumas.

Dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas parodė olanzapino iziprazidono veiksmingumą gydant Tourette sindromą. Šiuo metu nėra kvetiapino veiksmingumo gydant Tourette sindromą tyrimų, nors kai kurie gydytojai teigia apie sėkmę gydant šį vaistą. Tačiau bendras šių atipinių antipsichozinių vaistų vaidmuo gydant Tourette sindromą lieka neaiškus.

Veikimo mechanizmas

Nors antipsichoziniai vaistai turi sudėtingą poveikį daugeliui receptorių tipų, priklausančių skirtingoms neuromediatorių sistemoms, jų pagrindinis veikimo mechanizmas Tourette sindromo atveju tikriausiai susijęs su dopamino D2 receptorių blokavimu smegenyse. Šis gebėjimas būdingas visiems antipsichoziniams vaistams, slopinantiems tikai. Pimozidas ir flufenazinas taip pat blokuoja kalcio kanalus – tai gali būti EKG pokyčių, pastebėtų gydant šiais vaistais, priežastis. Risperidonas turi dvigubai mažesnį afinitetą dopamino D2 receptoriams, tačiau 500 kartų stipriau blokuoja serotonino 5-HT2 receptorius nei haloperidolis. Tetrabenazinas mažina dopamino atsargas presinapsinėse pūslelėse.

Šalutinis poveikis

Šalutinis poveikis dažnai riboja neuroleptikų terapinį potencialą ir yra prasto pacientų gydymo režimo bei gydymo nutraukimo priežastis. Toks šalutinis poveikis kaip nuovargis, intelekto nuobodulys ir atminties praradimas gali būti prastų mokymosi rezultatų ir mokymosi rezultatų priežastis. Svorio padidėjimas didina paciento nepasitenkinimą savo išvaizda (be pačios ligos sukeltų problemų). Neseniai buvo pranešta apie kepenų funkcijos sutrikimą jauniems vyrams, vartojantiems risperidoną, kuris išsivystė priaugus antsvorio. Ultragarsinis tyrimas atskleidė riebalinės kepenų degeneracijos požymius. Ekstrapiramidinis šalutinis poveikis, matyt, susijęs su dopamino D2 receptorių blokada uodegotajame branduolyje ir juodojoje medžiagoje ir apima akatiją, parkinsonizmą ir raumenų distoniją. Tyrimuose su suaugusiaisiais ekstrapiramidinis šalutinis poveikis buvo pastebėtas gana retai, o vaikams nustatyta padidėjusi distopijos rizika. Prolaktino sekreciją slopina ir tonizuoja dopaminerginė sistema, o vartojant dopamino receptorių blokatorius ji padidėja. Padidėjęs prolaktino kiekis gali sukelti krūtų patinimą, galaktorėją, amenorėją ir seksualinę disfunkciją. Prolaktino kiekis gali būti naudingas pimozido terapijos vadovas: jis leidžia laiku apriboti vaisto dozę ir išvengti ekstrapiramidinių šalutinių poveikių. Vartojant neuroleptikus ilgiau nei 1 metus, vėlyvoji diskinezija išsivysto 10–20 % pacientų. Jos rizika didesnė vaikams, vyresnio amžiaus moterims, afroamerikiečiams ir pacientams, sergantiems afektiniais sutrikimais. Vėlyvąją diskineziją gali būti sunku atpažinti esant tikai. Aprašyti mokyklinės fobijos atvejai vaikams, pradėjus gydymą neuroleptikais. Disforija yra dažnas neuroleptikų šalutinis poveikis, tačiau tikroji depresija yra reikšminga problema tik vartojant tetrabenaziną. Vartojant pimozidą, pastebėti EKG pokyčiai (QTc intervalo pailgėjimas). Dėl to ekspertai rekomenduoja reguliariai stebėti EKG ir apriboti vaisto paros dozę iki ne daugiau kaip 10 mg. Be to, vartojant pimozidą, viršijantį 20 mg per parą, padidėja epilepsijos priepuolių rizika.

Kontraindikacijos

Neuroleptikai draudžiami esant Parkinsono ligai, CNS slopinimui ir padidėjusiam jautrumui vaistams. Nerekomenduojama vartoti neuroleptikų nėštumo ir žindymo laikotarpiu – tokiomis aplinkybėmis vaistus galima vartoti tik esant labai sunkiems tikai, kai jų slopinimo nauda gali būti didesnė už riziką vaikui. Pimozidas ir, galbūt, flufenazinas dėl kalcio kanalų blokados gali sukelti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų. Pimozidas draudžiamas esant įgimtam ilgo QT sindromui, širdies aritmijoms. Jo negalima vartoti kartu su makrolidų grupės antibiotikais (klaritromicinu, eritromicinu, azitromicinu, diritromicinu) ar kitais vaistais, kurie ilgina QT intervalą.

Toksinis poveikis

Perdozavus neuroleptikų, gali ištikti epilepsijos priepuoliai, širdies aritmijos ir kitos gyvybei pavojingos būklės. Piktybinis neurolepsinis sindromas yra retas, tačiau sunkus ir gali išsivystyti net vartojant įprastas terapines vaistų dozes. Taip pat galimas kraujospūdžio sumažėjimas, sedacija ir sunkios ekstrapiramidinės komplikacijos, tokios kaip ūminė distonija ir rigidiškumas. Vartojant dideles pimoeido dozes (80 mg per parą), pacientams, sergantiems šizofrenija, buvo pranešta apie staigios mirties atvejus.

[ 1 ], [ 2 ]

Alfa2 adrenerginių receptorių agonistai

Klonidinas ir guanfacinas daugiausia vartojami kaip antihipertenziniai vaistai. Tačiau klonidinas jau keletą metų vartojamas tikai ir ADHD gydymui. Daugelis klinikų gydytojų klonidiną laiko pirmo pasirinkimo vaistu, nes jis nesukelia sunkių neurologinių komplikacijų, tokių kaip ankstyvieji ekstrapiramidiniai sindromai ar vėlyvoji diskinezija. Tačiau placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad kai kuriems pacientams jis yra neefektyvus arba tik iš dalies veiksmingas. Klonidinas didžiausią poveikį daro motoriniams tikai. Klonidino poveikis dažnai būna uždelstas ir pasireiškia tik po 3–6 savaičių. Tačiau pagrindinis klonidino privalumas yra susijusių elgesio sutrikimų, tokių kaip hiperaktyvumas, padidėjęs pažeidžiamumas, miego sutrikimai ir agresyvumas, kurie dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems Tourette sindromu ir ADHD, pagerėjimas. Tačiau daugelis pacientų netoleruoja klonidino dėl jo raminamojo poveikio ir ortostatinės hipotenzijos. Ypatingą nerimą kelia tai, kad staiga nutraukus vaisto vartojimą (pvz., dėl prasto paciento gydymo režimo laikymosi), ir neseniai gauti pranešimai apie staigią mirtį vaikams, vartojantiems klonidiną.

Neseniai įrodyta, kad Tourette sindromo ir ADHD gydymas guanfacinu gali būti veiksmingesnis ir sukelti mažiau šalutinių poveikių nei klonidinas. Guanfacino gebėjimas sumažinti susijusius elgesio sutrikimus įrodytas ne tik atviruose, bet ir placebu kontroliuojamuose tyrimuose.

Veikimo mechanizmas

Mažomis dozėmis klonidinas stimuliuoja presinapsinius alfa2 adrenoreceptorius, kurie veikia kaip autoreceptoriai. Didesnėmis dozėmis jis taip pat stimuliuoja posinapsinius receptorius. Vaisto veikimo mechanizmas yra susijęs su gebėjimu slopinti norepinefrino išsiskyrimą. Be poveikio noradrenerginei sistemai, jis tikriausiai turi netiesioginį poveikį dopaminerginių sistemų aktyvumui, ką rodo homovanilinės rūgšties - HMA - kiekio tyrimai.

Šalutinis poveikis

Pagrindinis klonidino nepageidaujamas poveikis yra mieguistumas, galvos svaigimas, bradikardija, vidurių užkietėjimas, burnos džiūvimas ir svorio padidėjimas. Vaikams netrukus po gydymo pradžios kartais pasireiškia dirglumas ir disforija. Buvo pranešta apie depresijos atsiradimo ar pablogėjimo atvejus. Staigus klonidino vartojimo nutraukimas gali sukelti kraujospūdžio padidėjimą, tachikardiją, psichomotorinį sujaudinimą, raumenų skausmą, padidėjusį prakaitavimą, seilėtekį ir galbūt manijos tipo būseną. Aprašyti atvejai, kai nutraukus klonidino vartojimą staiga sustiprėjo tikai, kurie išliko ilgą laiką, nepaisant klonidino vartojimo atnaujinimo. Buvo pranešta apie kelis staigios mirties atvejus vaikams klonidino vartojimo metu arba po jo. Tačiau daugeliu šių atvejų prie mirties galėjo prisidėti kiti veiksniai, o klonidino vaidmuo lieka neaiškus.

Kontraindikacijos

Klonidino reikėtų vengti pacientams, sergantiems miokardo ar vožtuvų liga (ypač kairiojo skilvelio išstūmimo apribojimas), sinkope ir bradikardija. Inkstų liga (dėl padidėjusios širdies ir kraujagyslių ligų rizikos) yra santykinė kontraindikacija. Prieš gydymą būtina atidžiai ištirti, ar nėra širdies ir kraujagyslių sutrikimų, o gydymo metu rekomenduojama reguliariai stebėti pulsą, kraujospūdį ir EKG.

Toksinis poveikis

Staiga nutraukus klonidino vartojimą arba perdozavus, gali pasireikšti sunkus šalutinis poveikis. Tokiose situacijose ypač didelė rizika gali kilti vaikams. Nutraukimo sindromas dažnai pasireiškia, kai tėvai nesupranta, kaip svarbu griežtai laikytis gydytojo nurodymų, ir vaikas praleidžia kelias vaisto dozes. Perdozavimas gali įvykti, kai klonidino tabletės supainiojamos su kito vaisto, pvz., metilfenidato, tabletėmis, ir dėl to vaikas išgeria tris tabletes, o ne vieną. Net minimalios klonidino dozės (pvz., 0,1 mg) gali turėti toksinį poveikį vaikams. Perdozavimo simptomai yra bradikardija, CNS slopinimas, hipertenzija, kaitaliojama su hipotenzija, kvėpavimo slopinimas ir hipotermija.

[ 3 ], [ 4 ]

Tourette sindromo gydymas kitais vaistais

Nors tricikliai antidepresantai tik šiek tiek sumažina tikai, jie yra naudingi gydant pacientus, sergančius lengvu tikais ir kenčiančius nuo VHD, depresijos ar nerimo. Tricikliai antidepresantai taip pat rekomenduojami, kai tikai lydimi naktinės enurezės ar miego sutrikimų. Jų vartojimas gali sukelti tachikardiją ir EKG pokyčius (padidėjusius QRS, PR, QTc intervalus), dėl kurių gali kilti kardiotoksiškumo rizika. Todėl reikia reguliariai stebėti EKG, vaistų kiekį plazmoje ir gyvybinius požymius. Taip pat reikėtų atsižvelgti į galimą triciklių antidepresantų ir kitų vaistų sąveiką. Pranešta apie septynis staigios mirties atvejus, galbūt susijusius su desipramino ir imipramino vartojimu. Selegilinas taip pat gali būti naudingas vartojant tikai ir VHD kartu.

Atviri tyrimai parodė, kad nikotinas gali sustiprinti neuroleptikų poveikį motoriniams ir vokaliniams tikais sergant Tourette sindromu. Mokslininkai pastebėjo reikšmingą tikaių sunkumo sumažėjimą po 24 valandų naudojimo naudojant nikotino pleistrą. Pagerėjimas truko vidutiniškai 11 dienų (jei nebuvo nutrauktas Tourette sindromo gydymas). Kituose atviruose tyrimuose panašūs rezultatai gauti naudojant nikotino pleistrą kaip monoterapiją Tourette sindromui gydyti. Yra žinoma, kad nikotinas veikia daugelį neuromediatorių sistemų. Stimuliuodamas nikotino acetilcholino receptorius, jis padidina beta endorfinų, dopamino, serotonino, norepinefrino, acetilcholino ir kortikosteroidų išsiskyrimą. Tačiau mechanizmas, kuriuo nikotinas sustiprina neuroleptikų poveikį sergant Tourette sindromu, lieka neaiškus. Nikotino poveikį gali blokuoti nikotino receptorių antagonistas mekamilaminas.

Tourette sindromo gydymas benzodiazepinų grupės vaistais yra veiksmingiausias, kai vartojamas klonazepamas. Klonazepamas gali būti vartojamas:

1. kaip monoterapija, skirta slopinti tikai, ypač motorinius;
2. gretutinių nerimo sutrikimų, įskaitant panikos priepuolius, gydymui;
3. kaip priemonė sustiprinti neuroleptikų poveikį.

Atviruose tyrimuose taip pat įrodytas teigiamas poveikis Tourette sindromo atveju: naloksonas, antiandrogenai, kalcio antagonistai, ličio ir karbamazepino. Dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose nustatyta, kad baklofenas ir dopamino receptorių agonistas pergolidas yra vidutiniškai veiksmingi. Botulino toksino injekcijos buvo naudojamos keliems sunkios koprolalijos atvejams gydyti.