Tromboembolija

Tromboembolinis sindromas yra simptomų kompleksas, išsivystantis ūminio trombo susidarymo kraujyje ir limfinėse kraujagyslėse metu arba patekus į jas embolui (kraujo krešuliui, limfai, orui), dėl kurio išsivysto infarktai (insultai, jei tai pažeidžia smegenis ar nugaros smegenis) ir gangrena.

Tromboembolija pažeidžia smegenų, plaučių, žarnyno, širdies ir galūnių kraujagysles. Šiame straipsnyje aptariama tik arterinė tromboembolija.

Smegenų tromboembolija

Smegenų kraujagyslių arterinė tromboembolija dažniausiai stebima, daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms, sergant ateroskleroze, hipertenzija, tačiau gali pasireikšti ir jauniems žmonėms, esant širdies defektams, vaskulitui, obliteruojančiam endarteritui ir kt.

Trombozė gali pasireikšti bet kuriuo paros metu, tačiau dažniausiai stebima miego metu arba iškart po miego. Bendrieji smegenų simptomai nėra ryškūs arba jų nėra; daugeliu atvejų sąmonė išlieka, pastebimas tam tikras sumišimas, padidėjęs mieguistumas ir dezorientacija. Židininiai neurologiniai simptomai vystosi lėtai, per kelias valandas ar net dienas. Jų pasireiškimas priklauso nuo pažeisto indo dubens, insulto išplitimo ir kolateralinės kraujotakos būklės. Tačiau visais atvejais susidaro meninginis sindromas arba pontocerebelinis sindromas. Smegenų augliai rodo tą patį vaizdą, todėl pacientai turi būti hospitalizuoti neurochirurgijos skyriuose. Gali išsivystyti kietųjų smegenų dangalų sinusų trombozė, dažniau sergant pūlingu otitu, mastoiditu, akių ligomis, veido minkštųjų audinių ligomis ir sepsiu. Šiuo atveju, esant ryškiam vietiniam pūlingam procesui, intoksikacijos sindromui, išsivysto meninginio sindromo klinika.

Taktika: pacientai, sergantys smegenų tromboembolija, hospitalizuojami skyriuose pagal pirminę patologiją pagrindinės priežasties gydymui, tačiau jie gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, pooperaciniu laikotarpiu gydant dalyvaujant neurologui.

Plaučių embolija

Plaučių embolija yra ūminis plaučių kamieno arba plaučių arterijos sistemos šakų užsikimšimas trombu, susidariusiu sisteminės arba plaučių kraujotakos venose.

Pirminis trombų susidarymas plaučių arterijose yra itin retas, 75–95 % atvejų trombų šaltinis yra apatinė tuščioji vena (daugiausia ileokavalinis segmentas), 5–25 % atvejų trombai susidaro iš širdies ertmių, o 0,5–2 % atvejų – iš viršutinės tuščiosios venos. Ypatingą grėsmę kelia aptakūs plūduriuojantys trombai, vienu galu laisvai sujungti su venine sienele. Jie nutrūksta įsitempus, kosint, fiziškai dirbant ir pan. Klinikinis vaizdas išsivysto staiga ir greitai. Jei žaibiška mirtis neįvyksta, kaip nutinka esant didelių šakų tromboembolijai arba abipusei plaučių arterijos tromboembolijai, klinikinis vaizdas yra įvairus; priklauso nuo embolijos paplitimo ir paciento būklės prieš tromboemboliją, tačiau visais atvejais, įvairiais variantais ir atsižvelgiant į dominuojančias apraiškas, pasireiškia: kvėpavimo nepakankamumo sindromas, hipoksija, plaučių kraujotakos hipertenzija, sąmonės sutrikimai, pvz., hipoksinė koma.

Smulkių plaučių arterijos šakų tromboembolija vyksta daugiau ar mažiau dinamiškai, kai procesas vystosi per kelias valandas ar net dienas. Liga prasideda skausmu už krūtinkaulio, panašiu į krūtinės anginą, tačiau jis neturi būdingo spinduliavimo ir yra susijęs su kvėpavimu (sustiprėja įkvėpus). Tuo pačiu metu išsivysto dusulys iki 30–60 įkvėpimų per minutę, tačiau, skirtingai nei plaučių širdies atveju, jam nereikia vertikalios ar pusiau sėdimos padėties. Dažnai pasitaiko hemoptizė. Tachipnėja sukelia plaučių hiperventiliaciją, dėl kurios išsivysto hipoksemija (deguonies slėgis arteriniame kraujyje siekia 70 mm Hg), tačiau tuo pačiu metu dėl anglies dioksido išplovimo susidaro kvėpavimo alkalozė, tik vėliau išsivysto acidozė. Arterinis slėgis nuolat mažėja; tachikardija, širdies ritmo sutrikimai. Esant sunkiai hipotenzijai, gali pasireikšti oligurija, proteinurija, mikrohematurija. Išsivysčius plaučių infarktui, dažnai išsivysto hemopleuritas.

Šiems pacientams suteikiama galimybė atlikti instrumentinius ir laboratorinius tyrimus. Būdingas bruožas – hiperkoaguliacija. Rentgeno nuotraukose matomas plaučių šaknies išsiplėtimas ir deformacija, aukšta diafragmos kupolo padėtis ir jos judrumo ribotumas, plaučių struktūros išsekimas ir padidėjęs skaidrumas srityje, kuri nėra kraujotakoje (oligemijos simptomas). Plintant plaučių infarktui, pastebimas plaučių srities pneumatizacijos sumažėjimas, atsiranda infiltracijos židinių, galimas intensyvus apvalios, trikampės, kūginės formos, kurios viršūnė nukreipta į plaučių šaknį, patamsėjimas. Radionuklidų tyrimai, naudojant jodo-131 albuminatą scintigramose, atskleidžia vaisto kaupimosi kapiliaruose praradimo vietas. Angiopulmonografija turi didesnį diagnostinį potencialą, tačiau ji ne visada įmanoma.

Taktika: skubi pagalba pacientams, sergantiems plaučių embolija, apima hospitalizavimą arba perkėlimą į intensyviosios terapijos skyrių, dalyvaujant krūtinės ląstos chirurgui arba širdies chirurgui.

Galūnių arterijų tromboembolija

Tromboembolija įvyksta, kai kraujo krešulys ar kitas substratas (vožtuvo gabalėlis, pamestas kateteris ir kt.) iš proksimalinių arterinės sistemos dalių – kairiosios širdies ertmės, aortos, klubinės arterijos – patenka į periferinę arteriją. Dažniausia priežastis – širdies ydos, ypač mitralinė stenozė. Dažniausiai trombas susidaro aortos ir arterijų (šlaunikaulio ir pakinklio) bifurkacijos zonoje. Pirminio embolo, kartais gana mažo, patekimas į kraujagyslę sukelia distalinį ir proksimalinį kraujagyslės spazmą bei kylančio ir besileidžiančio trombo, vadinamųjų „uodegų“, augimą ant jo.

Klinikinis vaizdas priklauso nuo kraujagyslės užsikimšimo lygio ir kraujotakos būklės galūnėje. Tromboembolija aortos lygmenyje pasireiškia kartu su abipusiu galūnės pažeidimu ir pasireiškia kaip Leriche sindromas. Tromboembolija klubakaulio arterijos lygmenyje pasireiškia kartu su vienpusiu galūnės pažeidimu, visoje galūnėje, įskaitant bendrąją šlaunies arteriją šioje pusėje, pastebima išemija ir pulsacijos nebuvimas. Apatinės tromboembolijos atveju lygis nustatomas pagal pulsacijos nebuvimą galūnės segmentuose, bet... pagal jos buvimą bendroje šlaunies arterijoje. Priklausomai nuo galūnės kraujotakos būklės, išskiriami 3 sutrikusio kraujo tiekimo ir galūnės išemijos laipsniai.

• 1 laipsnis – santykinė kraujo tiekimo kompensacija – pasižymi gana greitu skausmo išnykimu, galūnės jautrumo ir funkcijos atkūrimu, normalia odos spalva, kapiliarų pulsacija (nustatoma kapiliaroskopija).
• 2 laipsnis – kraujo tiekimo subkompensacija – atsiranda dėl maksimalios kolateralinės kraujotakos įtampos, kuri palaiko minkštųjų audinių gyvybės palaikymą kritiniame lygyje; lydi stiprus skausmo sindromas, galūnės patinimas, odos blyškumas, jos temperatūros sumažėjimas, jautrumas, kapiliarų pulsacija, tačiau aktyvūs ir pasyvūs judesiai išlieka. Bet koks kolateralinės kraujotakos pažeidimas bet kuriuo metu gali sukelti kraujo tiekimo dekompensaciją.
• 3 laipsnis – kraujo tiekimo dekompensacija – baigtis priklauso nuo išemijos trukmės. Absoliučios išemijos eigoje yra 3 fazės:
  • grįžtami pokyčiai (per 2–3 valandas) – pasireiškiantys aštriais skausmais distalinėse galūnės dalyse, kurie greitai išnyksta, ryškiu vaškiniu odos blyškumu, visų tipų jautrumo ir aktyvių judesių nebuvimu su išsaugotais pasyviais judesiais, kapiliarų ir kamieno pulsacijos nebuvimu;
  • didėjantys negrįžtami minkštųjų audinių pokyčiai (iki 6 valandų nuo užsikimšimo momento) - prie aukščiau aprašyto klinikinio vaizdo pridedamas sąnarių sustingimas;
  • negrįžtami pokyčiai, t. y. minkštųjų audinių biologinė mirtis – pridedama galūnės raumenų kontraktūra, ant odos atsiranda rudų dėmių, rodančių gangrenos pradžią.

Taktika: idealus variantas – neatidėliotina hospitalizacija kraujagyslių chirurgijos centre, tačiau dėl laiko stokos tai retai įmanoma; hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų terapijai, iškviečiant kraujagyslių chirurgą, kuris išspręs trombektomijos klausimą.

Mezenterinės arterijos tromboembolija

Tai reta, diagnozuojama prieš operaciją, labai reta, nes kliniškai ją lydi staiga atsiradę aštrūs pilvo skausmai ir pilvaplėvės simptomų buvimas, tokie pacientai paprastai hospitalizuojami diagnozuojant peritonitą, perforuotą skrandžio opą ir atliekama skubi operacija, tromboembolija yra operacinis radinys.