Tuberkuliozės gydymas

Tuberkuliozės gydymas turi tam tikrų tikslų – pašalinti klinikinius tuberkuliozės požymius ir nuolatinį tuberkuliozinių pokyčių gijimą, atkuriant pacientų darbingumą ir socialinę padėtį.

Tuberkulioze sergančių pacientų gydymo veiksmingumo kriterijai:

• Klinikinių ir laboratorinių tuberkuliozės uždegimo požymių išnykimas:
• nuolatinis bakterijų išsiskyrimo nutraukimas, patvirtintas mikroskopiniais ir bakteriologiniais tyrimais;
• tuberkuliozės radiologinių apraiškų regresija (žiedinė, infiltracinė, destruktyvi);
• funkcinių gebėjimų ir darbingumo atkūrimas.

Pastaruoju metu bandoma naudoti „gyvenimo kokybės“ sąvoką tuberkuliozės gydymo veiksmingumui įvertinti. Ši sąvoka yra gana paplitusi ir parodė praktinę vertę gydant įvairias ligas.

Tuberkuliozės gydymas turi būti atliekamas kompleksiškai, laikantis higieniškos mitybos režimo. Pagrindiniai tuberkulioze sergančių pacientų gydymo komponentai yra chemoterapija, chirurginis gydymas, patogenezinis gydymas ir kolapso terapija.

Chemoterapija (etiotropinis tuberkuliozės gydymas nuo tuberkuliozės) yra pagrindinis tuberkuliozės gydymo komponentas. Tuberkuliozės gydymas būtinai turi būti kombinuotas („polichemoterapija“), t. y. pakankamai ilgą laiką vienu metu vartojami keli vaistai nuo tuberkuliozės.

Chirurginis kvėpavimo organų tuberkuliozės gydymas atliekamas pagal indikacijas tiek naujai diagnozuotiems pacientams, tiek pacientams, sergantiems lėtinėmis tuberkuliozės formomis. Šios indikacijos nustatomos atsižvelgiant į tuberkuliozės komplikacijų išsivystymą, vaistams atsparių mikobakterijų buvimą ir netoleravimą vaistams nuo tuberkuliozės. Chirurginis tuberkuliozės gydymas yra svarbiausias lėtinių tuberkuliozės formų, kurioms neįmanoma taikyti įprastinio terapinio gydymo, gydymo komponentas.

Patogenetinis tuberkuliozės gydymas pasižymi priešuždegiminiu ir antihipoksiniu poveikiu, neleidžia išsivystyti toksiniam-alerginiam vaistų nuo tuberkuliozės poveikiui, stimuliuoja reparacinius procesus. Patogenetinių vaistų vartojimas turėtų atitikti tuberkuliozės proceso stadijas ir etiotropinio prieštuberkuliozės gydymo fazes.

Gydymo turinys grindžiamas standartais, kurie yra gydymo režimai tam tikroms pacientų grupėms, atsižvelgiant į tuberkuliozės proceso formą ir fazę. Standartų ribose atliekamas gydymo taktikos individualizavimas, atsižvelgiant į ligos dinamikos ypatumus, sukėlėjo jautrumą vaistams, vartojamų vaistų farmakokinetiką ir jų sąveiką, vaistų toleranciją bei foninių ir gretutinių ligų buvimą. Šis principas leidžia derinti ligos gydymo standartą ir individualią paciento gydymo taktiką.

Tuberkuliozės gydymas atliekamas prižiūrint ftiziatrui, kuris yra atsakingas už gydymo teisingumą ir veiksmingumą.

Visas tuberkulioze sergančių pacientų arba atskirų jos stadijų gydymo kursas gali būti atliekamas ligoninėje, kurioje galimas tik 24 valandų arba dienos buvimas, sanatorijoje, ambulatoriškai. Organizacinė gydymo forma nustatoma atsižvelgiant į ligos sunkumą, paciento epidemijos riziką, jo materialines ir gyvenimo sąlygas, paciento psichologines savybes, socialinės adaptacijos laipsnį ir vietos sąlygas.

Nepriklausomai nuo organizacinės formos, turi būti laikomasi gydymo standarto ir jo įgyvendinimo kontrolės reikalavimų, taip pat tęstinumo tarp medicinos įstaigų, keičiant gydymo organizacinę formą į kitą.

Gydymo rezultatas vertinamas taikant visus veiksmingumo kriterijus ir parengiama atitinkama dokumentacija. Tuberkuliozės gydymo veiksmingumą stebi aukštesnė kovos su tuberkulioze įstaiga.

Norint įvertinti kiekvieno chemoterapijos kurso veiksmingumą, reikalinga ketvirtinė kohortos analizė, naudojant standartinius rezultatų apibrėžimus.

Norint parinkti individualią kompleksinę chemoterapiją, būtina atsižvelgti ne tik į klinikinę formą, tuberkuliozės paplitimą, tuberkuliozės mikobakterijų jautrumą vaistams, gretutines ligas, bet ir į vaistų nuo tuberkuliozės sąveikos ypatumus mikrobiologiniu ir farmakokinetiniu lygmenimis.

Vaistai nuo tuberkuliozės

Vaistai nuo tuberkuliozės skirstomi į dvi pagrindines grupes. Pirmajai grupei priklauso izoniazidas, rifampicinas, etambutolis, pirazinamidas, streptomicinas. Jie vadinami esminiais arba pirmos eilės vaistais. Šie vaistai daugiausia vartojami pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuojama tuberkuliozė, gydyti, o sukėlėjas yra jautrus šiems vaistams. Antros eilės vaistai yra protionamidas, etionamidas, rifabutinas, aminosalicilo rūgštis, cikloserinas, fluorochinolonai: ofloksacinas, lomefloksacinas, levofloksacinas, kanamicinas, kapreomicinas. Antros eilės vaistai vadinami rezerviniais vaistais. Jie vartojami pacientams, sergantiems tuberkulioze, gydyti tais atvejais, kai sukėlėjas yra atsparus pirmos eilės vaistams arba jei šie vaistai netoleruojami. Šiuo metu dėl tuberkuliozės paūmėjimo. Atsižvelgiant į Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams augimą, abi vaistų nuo tuberkuliozės grupės turėtų būti laikomos esminėmis ir būtinomis.

Pirmos eilės vaistai

• Izoniazidas
• Rifampicinas
• Pirazinamidas
• Etambutolis
• Streptomicinas

Antros eilės vaistai

• Kanamicinas (amikacinas)
• Etionamidas (protionamidas)
• Cikloserinas
• Kapreomicinas
• Aminosalicilo rūgštis
• Fluorochinolonai

Trečios eilės vaistai*

• Klaritromicinas
• Amoksicilinas + klavulano rūgštis
• Klofaziminas
• Linezolidas

* Nėra jokių įrodymų, patvirtinančių jo naudojimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinuoti vaistai nuo tuberkuliozės

Kombinuoti vaistai nuo tuberkuliozės yra dviejų, trijų, keturių ir penkių komponentų dozavimo formos su fiksuotomis atskirų medžiagų dozėmis. Kombinuoti vaistai savo aktyvumu neprastesni už jų komponentus, vartojami atskirai. Kombinuoti vaistai užtikrina patikimesnę vaistų vartojimo kontrolę, sumažina atskirų vaistų nuo tuberkuliozės perdozavimo riziką, yra patogūs vartoti ligoninėse ir ypač ambulatorinėse įstaigose, taip pat tuberkuliozės chemoprofilaktikai. Kita vertus, jie gali apriboti individualios terapijos parinkimo galimybes dėl netoleravimo atskiriems vaistams nuo tuberkuliozės ir Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams.

Įrodytas kombinuotų vaistų farmakokinetikos parametrų palyginamumas ir dozės atitikimas atskirai skiriamiems vaistams nuo tuberkuliozės. Vaistai vartojami tiek ūminio proceso metu, tiek tolesnės stebėsenos fazėje. Kombinuoti vaistai nuo tuberkuliozės daugiausia vartojami gydant naujai diagnozuotą vaistams jautrią tuberkuliozę. Išimtys yra lomecombas ir protiokombas, kurie gali būti vartojami esant vidutiniam atsparumui izoniazidui ir rifampicinui. Lomefloksacino buvimas leidžia padidinti gydymo veiksmingumą progresuojančios tuberkuliozės eigos metu, pridedant nespecifinės floros. Kombinuotų vaistų nepageidaujamo poveikio pobūdis yra identiškas atskirų vaistų nuo tuberkuliozės šalutiniam poveikiui.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chemoterapija nuo tuberkuliozės

Tuberkuliozės chemoterapija yra etiotropinis (specifinis) tuberkuliozės gydymas, kuriuo siekiama sunaikinti mikobakterijų populiaciją (baktericidinis poveikis) arba slopinti jų dauginimąsi (bakteriostatinis poveikis). Chemoterapija užima svarbią vietą gydant pacientus, sergančius tuberkulioze.

Pagrindiniai tuberkuliozės chemoterapijos principai: moksliškai įrodytų ir Rusijoje patvirtintų vaistų nuo tuberkuliozės vartojimas, kompleksiškumas, tęstinumas, tinkama gydymo trukmė ir jo kontrolė. Rusijoje ir užsienyje sukaupta didelė patirtis vartojant vaistus nuo tuberkuliozės, kuri leido sukurti pagrindinius chemoterapijos principus pacientams, sergantiems tuberkulioze. Vietiniai ftiziatrai chemoterapiją visada taikė kartu su kitais gydymo metodais.

Chemoterapijos veiksmingumas visada buvo vertinamas klinikiniu požiūriu. Pagrindinis tikslas buvo ne tik nuolatinis bakterijų išsiskyrimo nutraukimas, bet ir visiškas ligos klinikinių apraiškų pašalinimas bei tuberkuliozės židinių gijimas pažeistame organe, taip pat maksimalus sutrikusių organizmo funkcijų ir darbingumo atkūrimas. Klinikinį vaistų nuo tuberkuliozės veiksmingumą įtakoja įvairūs veiksniai, tokie kaip: mikobakterijų populiacijų skaičius, jų jautrumas naudojamiems vaistams, vaisto koncentracija, vaisto įsiskverbimo į pažeistas vietas laipsnis ir aktyvumas jose, vaistų gebėjimas veikti ekstraląstelines ir tarpląstelines (fagocituotas) tuberkuliozės mikobakterijas. Vertinant chemoterapijos veiksmingumą, reikia įsivaizduoti, kad aktyvaus specifinio uždegimo židinyje yra 4 tuberkuliozės mikobakterijų populiacijos, kurios skiriasi lokalizacija (ekstra- ar tarpląstelinė), atsparumu vaistams ir metaboliniu aktyvumu. Metabolinis aktyvumas yra didesnis ekstraląstelinėse tuberkuliozės mikobakterijose, mažesnis – tarpląstelinėse, o minimalus – nuolatinėse formose.

Atliekant chemoterapiją, labai svarbus yra mikobakterijų tuberkuliozės atsparumas vaistams. Didelėje ir aktyviai dauginančioje mikobakterijų populiacijoje visada yra nedidelis skaičius „laukinių“ mutantų, atsparių vaistams nuo tuberkuliozės. Mutantinės bakterijos, atsparios izoniazidui ar streptomicinui, pasireiškia 1:1 000 000 dažniu, atsparios rifampicinui – 1:100 000 000, atsparios etambutoliui – 1:100 000. Kadangi 2 cm skersmens ertmėje yra apie 100 milijonų mikobakterijų tuberkuliozės, tikrai yra mutantų, atsparių vaistams nuo tuberkuliozės. Jei chemoterapija atliekama teisingai, šių mutantų buvimas neturi jokios reikšmės. Tačiau esant nepakankamiems chemoterapijos režimams, neracionaliems vaistų nuo tuberkuliozės deriniams ir neteisingai apskaičiuotoms dozėms, susidaro palankios sąlygos vaistams atsparių mikobakterijų tuberkuliozės daugintis. Pagrindinis mikobakterijų tuberkuliozės atsparumo vaistams išsivystymo rizikos veiksnys yra neefektyvus gydymas, ypač nutrauktas ir nebaigtas.

Chemoterapijos metu tuberkuliozės uždegimui slopstant, dėl tuberkuliozės mikobakterijų sunaikinimo mažėja mikobakterijų populiacija. Kliniškai tai pasireiškia bakterijų skaičiaus sumažėjimu skrepliuose.

Chemoterapijos metu dalis tuberkuliozės mikobakterijų lieka paciento organizme. Jos yra persistavimo būsenoje. Persistentinės tuberkuliozės mikobakterijos dažnai aptinkamos tik mikroskopiniu tyrimu, nes sėjant ant maitinamųjų terpių jos neauga. Vienas iš tuberkuliozės mikobakterijų persistavimo variantų yra jų transformacija į L formas, ultramažas ir filtruojamas formas. Šiame etape, kai intensyvią mikobakterijų populiacijos dauginimąsi pakeičia persistavimo būsena, patogenas dažnai daugiausia yra tarpląstelinis (fagocitų viduje). Izoniazidas, rifampicinas, protionamidas. Etambutolis, cikloserinas ir fluorokvinolonai pasižymi maždaug vienodu aktyvumu prieš intra- ir ekstraląstelines tuberkuliozės mikobakterijas. Aminoglikozidai ir kapreomicinas pasižymi žymiai mažesniu bakteriostatiniu aktyvumu prieš tarpląstelines formas. Pirazinamidas, pasižymintis santykinai mažu bakteriostatiniu aktyvumu, sustiprina izoniazido, rifampicino, etambutolio ir kitų vaistų poveikį, labai gerai prasiskverbia į ląsteles ir pasižymi ryškiu aktyvumu rūgštinėje aplinkoje, kuri atsiranda kazeozinių pažeidimų židinyje. Vienalaikis kelių vaistų nuo tuberkuliozės (bent 4) vartojimas leidžia užbaigti gydymo kursą prieš atsirandant tuberkuliozės mikobakterijų atsparumui vaistams arba įveikti patogeno atsparumą vienam ar dviem vaistams.

Dėl skirtingos mikobakterijų populiacijos būklės skirtingose ligos stadijose, moksliškai pagrįsta tuberkuliozės chemoterapiją suskirstyti į du laikotarpius arba du gydymo etapus. Pradinis, arba intensyvus, gydymo etapas skirtas slopinti greitą mikobakterijų populiacijos dauginimąsi ir aktyvų metabolizmą. Šio gydymo laikotarpio tikslai taip pat yra sumažinti atsparių vaistams mutantų skaičių ir užkirsti kelią antrinio atsparumo vaistams išsivystymui. Tuberkuliozei gydyti intensyvioje fazėje vartojami 5 pagrindiniai vaistai nuo tuberkuliozės: izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas. Etambutolis arba streptomicinas 2–3 mėnesius. Izoniazidas, rifampicinas ir pirazinamidas sudaro derinio pagrindą, kai veikia tuberkuliozės mikobakterijas. Reikėtų pabrėžti, kad izoniazidas ir rifampicinas yra vienodai veiksmingi prieš visas mikobakterijų populiacijos grupes, esančias tuberkuliozės uždegimo židinyje. Izoniazidas turi baktericidinį poveikį abiem vaistams jautrioms tuberkuliozės mikobakterijoms ir naikina rifampicinui atsparius patogenus. Rifampicinas taip pat naikina tuberkuliozės mikobakterijas, jautrias abiem šiems vaistams, ir, svarbiausia, pasižymi baktericidiniu poveikiu izoniazidui atsparioms tuberkuliozės mikobakterijoms; rifampicinas veiksmingas prieš persistuojančias tuberkuliozės mikobakterijas, jei jos pradeda „pabusti“ ir padidina savo metabolinį aktyvumą. Tokiais atvejais geriau vartoti rifampiciną, o ne izoniazidą. Į šiuos vaistus įdėjus pirazinamido, etambutolio ir fluorchinolonų, sustiprėja poveikis patogenui ir išvengiama antrinio atsparumo vaistams susidarymo.

Vaistams atsparios tuberkuliozės atvejais kyla klausimas dėl rezervinių vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo, kurių derinys ir vartojimo trukmė vis dar daugiausia empiriniai.

Tęstinio gydymo fazėje paveikiama likusi, lėtai dauginanti mikobakterijų populiacija. Tuberkuliozės mikobakterijų metabolinis aktyvumas tokioje populiacijoje yra mažas, sukėlėjas daugiausia yra ląstelės viduje, patvariomis formomis. Šiame etape pagrindiniai uždaviniai yra užkirsti kelią aktyviam likusių bakterijų dauginimuisi, taip pat skatinti reparacinius procesus plaučiuose. Gydymas turi būti atliekamas ilgą laiką, siekiant neutralizuoti mikobakterijų populiaciją, kurią dėl mažo metabolinio aktyvumo sunku sunaikinti vaistais nuo tuberkuliozės.

Svarbu, kad pacientas reguliariai vartotų vaistus nuo tuberkuliozės per visą gydymo laikotarpį. Metodai, užtikrinantys vaistų vartojimo reguliarumo kontrolę, yra glaudžiai susiję su gydymo organizacinėmis formomis stacionare, sanatorijoje ir ambulatorinėse įstaigose, kai pacientas paskirtus vaistus privalo vartoti tik dalyvaujant medicinos personalui.

Vartojant vaistus nuo tuberkuliozės, reikia nepamiršti, kad konkretaus vaisto veiksmingumas taip pat priklauso nuo dozės ir vartojimo būdo. Paros dozė nuo tuberkuliozės skiriama vienu metu ir tik pasireiškus šalutiniam poveikiui, ją galima padalyti į ne daugiau kaip 2 dozes. Tokioje situacijoje intervalai tarp dozių turėtų būti kuo mažesni. Atsižvelgiant į poveikio tuberkuliozės sukėlėjui veiksmingumą, toks vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo režimas laikomas optimaliu. Tačiau dažnai kyla problemų, susijusių su galimu vaistų nuo tuberkuliozės šalutiniu poveikiu. Tokiais atvejais vaistų vartojimo režimo pokyčiai neišvengiami. Galima vartoti dalinę vaisto paros dozę kasdien arba pertraukiamai vartoti visą dozę (3 kartus per savaitę), galima didinti intervalą tarp skirtingų vaistų vartojimo, keisti vaisto vartojimo būdą.

Be kasdienio chemoterapinių vaistų vartojimo, yra ir protarpinio vaistų vartojimo metodas. Protarpinis arba pertraukiamas vaistų vartojimas sumažina nepageidaujamų reakcijų tikimybę. Šis metodas pagrįstas chemoterapinių vaistų, kurie bakteriostatiškai veikia tuberkuliozės mikobakterijas ne tik esant didelei jų koncentracijai kraujo serume, bet ir po išsiskyrimo iš organizmo 2 dienas ar ilgiau, šalutiniu poveikiu. Protarpiniam vartojimui tinka beveik visi vaistai nuo tuberkuliozės: izoniazidas, rifampicinas, streptomicinas, kanamicinas, amikacinas, etambutolis, pirazinamidas. Jie yra pakankamai veiksmingi, jei vartojami 3 kartus per savaitę. Taikant protarpinę chemoterapiją, vaistų dozė turėtų būti didesnė nei vartojant juos kasdien.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad atskirus vaistus nuo tuberkuliozės galima skirti ne tik per burną ar į raumenis, bet ir į veną lašeliniu būdu arba srove. Naudojamos intrabronchinės infuzijos, aerozolių inhaliacijos ir tiesiosios žarnos vartojimas (klizmos, žvakutės).

Ketvirtinė kohortos analizė naudojama chemoterapijos veiksmingumui įvertinti (stebima pacientų grupė, kurios gydymo trukmė yra tokia pati). Šis metodas leidžia įvertinti standartinių chemoterapijos režimų rezultatus, siekiant kontroliuoti vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo reguliarumą ir nustatyti pacientus, kuriems reikalinga individuali gydymo taktikos korekcija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkuliozės chemoterapijos režimai

Tuberkuliozės chemoterapijos režimas, t. y. optimalaus vaistų nuo tuberkuliozės derinio, jų dozių, vartojimo būdų, vartojimo ritmo ir gydymo trukmės parinkimas, nustatomas atsižvelgiant į:

• Mycobacterium tuberculosis regioninio jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės pobūdis;
• paciento epidemiologinis pavojus (užkrečiamumas);
• ligos pobūdis (naujai diagnozuotas atvejis, recidyvas, lėtinė eiga);
• proceso paplitimas ir sunkumas;
• Mycobacterium tuberculosis atsparumas vaistams;
• klinikinių ir funkcinių rodiklių dinamika;
• bakterijų išsiskyrimo dinamika;
• vietinių pokyčių plaučiuose involiucija (infiltracijos rezorbcija ir ertmių uždarymas).

Chemoterapijos režimas gali būti standartinis arba individualus. Standartinis chemoterapijos režimas atliekamas naudojant veiksmingiausių vaistų nuo tuberkuliozės derinį. Toks pasirinkimas atsiranda dėl to, kad tuberkuliozės mikobakterijų jautrumo vaistams nustatymas trunka 2,5–3 mėnesius. Gavus informaciją apie sukėlėjo jautrumą vaistams, terapija koreguojama ir skiriamas individualus gydymas.

Atsižvelgiant į skirtingų pacientų chemoterapijos metodų poreikį, pacientai suskirstomi į grupes pagal chemoterapijos režimus.

Renkantis chemoterapijos režimą, būtina:

• nustatyti prieštuberkuliozinių vaistų vartojimo indikacijas ir tinkamą chemoterapijos režimą;
• parinkti racionalią chemoterapijos organizacinę formą (gydymas ambulatorinėmis, stacionarinėmis ar sanatorinėmis sąlygomis) kiekvienam pacientui arba atskiroms pacientų grupėms;
• nustatyti tinkamiausią chemoterapijos režimą konkrečiomis sąlygomis, veiksmingiausią tam tikrai proceso formai, atsižvelgiant į ypatingą vaistų nuo tuberkuliozės toleranciją, taip pat į specifinį tuberkuliozės mikobakterijų jautrumą jiems;
• Užtikrinti kontroliuojamą paskirto vaistų nuo tuberkuliozės derinio skyrimą pacientams per visą gydymo laikotarpį tiek ligoninėse ir sanatorijose, tiek ambulatorinėse įstaigose;
• organizuoti paciento ambulatorinį stebėjimą gydymo proceso metu, periodiškai jį apžiūrėti, siekiant stebėti gydymo veiksmingumą ir įvertinti jo rezultatus;
• pasirinkti racionalius paciento tyrimo metodus ir nustatyti optimalų jų naudojimo laiką.

Šiuos ir kitus su chemoterapija susijusius klausimus gydytojas sprendžia individualiai kiekvienam pacientui. Tais atvejais, kai terapinis poveikis yra nepakankamas, tyrimas turėtų padėti nustatyti nesėkmės priežastį ir parinkti kitą gydymo strategiją; keisti chemoterapijos metodą ar jos organizavimo formas, skirti papildomų vaistų ir taikyti kitus gydymo metodus, tokius kaip kolapsinė terapija, chirurginis gydymas ir kt. Gydymo taktikos pasirinkimą lemia, viena vertus, tuberkuliozės proceso ypatybės ir jo dinamika, kita vertus, gydytojo galimybės.

I režimo chemoterapija

I chemoterapijos režimas skiriamas pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuota plaučių tuberkuliozė, o skreplių mikroskopinio tyrimo duomenys rodo bakterijų išsiskyrimą. Šis režimas taip pat skiriamas pacientams, sergantiems išplitusiomis plaučių tuberkuliozės formomis, kuriems bakterijų išsiskyrimas nenustatytas. I chemoterapijos režimas veiksmingas tik tuose regionuose, kur pirminės MDR mycobacterium tuberculosis lygis neviršija 5%, taip pat pacientams, kuriems visiškai išsaugotas patogeno jautrumas pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės.

Intensyvaus gydymo fazė apima keturių vaistų iš pagrindinių prieštuberkuliozinių vaistų (izoniazido, rifampicino, pirazinamido, etambutolio arba streptomicino) skyrimą 2–3 mėnesius (kol bus gauti netiesioginio mikrobiologinio patogeno jautrumo vaistams nustatymo duomenys absoliučios koncentracijos metodu). Per šį laikotarpį pacientas turi išgerti mažiausiai 60 paskirtų prieštuberkuliozinių vaistų dozių. Taigi, šio gydymo etapo trukmė nustatoma pagal reikalingų vaisto dozių skaičių. Toks gydymo trukmės skaičiavimas naudojamas visiems chemoterapijos režimams.

Streptomicino vartojimas vietoj etambutolio turėtų būti pagrįstas duomenimis apie Mycobacterium tuberculosis atsparumo šiam vaistui ir izoniazidui paplitimą konkrečiame regione. Pirminio atsparumo izoniazidui ir streptomicinui atvejais etambutolis vartojamas kaip ketvirtasis vaistas, nes pagal šį režimą jis veiksmingai veikia izoniazidui ir streptomicinui atsparias Mycobacterium tuberculosis bakterijas.

Indikacijos perėjimui į tęstinio gydymo fazę yra bakterijų išskyrimo nutraukimas ir teigiama klinikinė bei radiologinė proceso dinamika plaučiuose. Jei mikobakterijų jautrumas vaistams išlieka, gydymas tęsiamas 4 mėnesius (120 dozių) izoniazidu ir rifampicinu. Vaistai vartojami kasdien arba su pertraukomis. Alternatyvus gydymo tęsimo fazės režimas yra izoniazido ir etambutolio vartojimas 6 mėnesius. Bendra pagrindinio gydymo kurso trukmė yra 6-7 mėnesiai.

Jei nustatomas tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas vaistams, tačiau bakterijų išsiskyrimas nutrūksta iki pradinio gydymo etapo pabaigos po 2 mėnesių, galima pereiti prie tęstinės chemoterapijos fazės, tačiau privalomai atliekant korekciją ir pratęsiant jos trukmę. Pradinio sukėlėjo atsparumo izoniazidui ir (arba) streptomicinui atveju, tęstinės fazės gydymas atliekamas rifampicinu, pirazinamidu ir etambutolu 6 mėnesius arba rifampicinu ir etambutolu 8 mėnesius. Bendra gydymo trukmė šiuo atveju yra 8–10 mėnesių.

Esant pradiniam atsparumui rifampicinui ir (arba) streptomicinui, tęstinio gydymo fazėje 8 mėnesius vartojami izoniazidas, pirazinamidas ir etambutolis arba 10 mėnesių – izoniazidas ir etambutolis. Šiuo atveju bendra gydymo trukmė yra 10–12 mėnesių.

Jei bakterijų išsiskyrimas tęsiasi ir nėra teigiamos klinikinės bei radiologinės proceso dinamikos plaučiuose, intensyvi gydymo fazė standartiniu chemoterapijos režimu turėtų būti tęsiama dar 1 mėnesį (30 dozių), kol bus gauti duomenys apie patogeno atsparumą vaistams.

Jei nustatomas tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas vaistams, chemoterapija koreguojama. Galimas pagrindinių vaistų, kuriems sukėlėjas išlaikė jautrumą, ir rezervinių vaistų derinys. Tačiau derinys turėtų būti sudarytas iš penkių vaistų, iš kurių bent du turėtų būti rezerviniai vaistai. Į chemoterapijos schemą niekada negalima įtraukti tik vieno rezervinio vaisto dėl sukėlėjo atsparumo vaistams išsivystymo rizikos.

Po chemoterapijos korekcijos vėl pradedama intensyvi gydymo fazė nauju prieštuberkuliozinių vaistų deriniu ir tęsiama 2–3 mėnesius, kol gaunami nauji duomenys apie sukėlėjo jautrumą vaistui. Tolesnė gydymo taktika ir perėjimas prie tęstinės chemoterapijos fazės, taip pat jos trukmė, priklauso nuo intensyvios fazės veiksmingumo ir pakartotinio tuberkuliozės mikobakterijų jautrumo vaistui tyrimo duomenų.

Jei nustatoma, kad sukėlėjas yra MDR izoniazidui ir rifampicinui, pacientui skiriama intraveninė chemoterapija.

Chemoterapijos režimas IIa

IIa chemoterapijos režimas skiriamas pacientams, sergantiems plaučių tuberkuliozės recidyvais, ir pacientams, kurie ilgiau nei 1 mėnesį gavo nepakankamą chemoterapiją (neteisingas vaistų derinys ir nepakankamos dozės), kai Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams išsivystymo rizika yra maža. Pa chemoterapijos režimas veiksmingas tik tose srityse, kuriose pirminio MDR Mycobacterium tuberculosis lygis neviršija 5%, arba pacientams, kuriems visiškai išsaugotas patogeno jautrumas pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės.

Šis režimas apima penkių pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės skyrimą intensyvios gydymo fazės metu 2 mėnesius: izoniazido, rifampicino, pirazinamido, etambutolio ir streptomicino, ir keturių vaistų skyrimą 1 mėnesį: izoniazido, rifampicino, pirazinamido ir etambutolio. Per šį laikotarpį pacientas turi gauti 90 paskirtų vaistų dozių. Intensyvios fazės metu streptomicino vartojimas ribojamas iki 2 mėnesių (60 dozių). Intensyvios terapijos fazę galima tęsti, jei bakterijų išskyrimas tęsiasi ir klinikinė bei radiologinė ligos dinamika yra neigiama, kol bus gauti duomenys apie Mycobacterium tuberculosis jautrumą vaistams.

Perėjimo prie tęstinio gydymo fazės indikacija yra bakterijų išskyrimo nutraukimas ir teigiama specifinio proceso klinikinė bei radiologinė dinamika. Jei išlieka mikobakterijų tuberkuliozės jautrumas, gydymas tęsiamas 5 mėnesius (150 dozių) trimis vaistais: izoniazidu, rifampicinu, etambutolu. Vaistus galima vartoti kasdien arba su pertraukomis.

Jei intensyvios gydymo fazės pabaigoje bakterijų išsiskyrimas tęsiasi ir nustatomas patogeno atsparumas aminoglikozidams, izoniazidui ar rifampicinui, keičiamas chemoterapijos režimas. Paliekami pagrindiniai vaistai, kuriems tuberkuliozės mikobakterijos išlaikė jautrumą, ir papildomai į schemą įtraukiami bent du rezerviniai chemoterapijos vaistai, todėl intensyvi fazė pailgėja dar 2–3 mėnesiais. Bendra gydymo trukmė – 8–9 mėnesiai.

Jei nustatomas MDR tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas izoniazidui ir rifampicinui, pacientui skiriama intraveninė chemoterapija.

IIb režimo chemoterapija

IIb chemoterapijos režimas taikomas pacientams, kuriems yra didelė patogeno atsparumo vaistams išsivystymo rizika. Šiai grupei priklauso pacientai, kuriems yra epidemiologinių (pirminės MDR Mycobacterium tuberculosis regioninis lygis viršija 5 %), anamnezinių (kontaktas su pacientais, žinomais dispanseriui, išskiriančiais MDR Mycobacterium tuberculosis), socialinių (asmenys, paleisti iš įkalinimo įstaigų) ir klinikinių (pacientai, kuriems gydymas pagal I, IIa, III chemoterapijos režimus buvo neveiksmingas, kuriems ankstesniuose etapuose gydymas buvo nepakankamas, kuriems gydymas buvo nutrauktas, kuriems yra plačiai paplitusios, tiek naujai diagnozuotos, tiek pasikartojančios plaučių tuberkuliozės formos) indikacijų skirti šį režimą.

Šios pacientų grupės gydymą pagal I ir IIa chemoterapijos režimus gerokai apsunkina vadinamasis tuberkuliozės mikobakterijų didėjančio polivalentinio atsparumo vaistams indukcijos reiškinys. Šis reiškinys pasireiškia pacientams, kuriems yra pradinis patogeno MDR. Tokiais atvejais pacientų gydymas pagal I ir IIa chemoterapijos režimus iki 2–3 mėnesio pabaigos sukelia tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo vaistams formavimąsi ne tik pirazinamidui, etambutoliui ir aminoglikozidams, bet ir protionamidui (etionamidui), o kai kuriais atvejais ir kitiems rezerviniams vaistams.

Tokiems pacientams intensyviosios gydymo fazės metu 2–3 mėnesius, kol bus gauti duomenys apie tuberkuliozės mikobakterijų atsparumą vaistams, taikomas standartinis chemoterapijos režimas. Šis režimas apima izoniazidą, rifampiciną, pirazinamidą, etambutolį, kanamiciną (amikaciną), fluorchinoloną arba protionamidą.

In vitro atlikti fluorokvinolonų (ciprofloksacino, lomefloksacino, ofloksacino, levofloksacino) ir pirmos eilės vaistų: rifampicino, izoniazido, pirazinamido ir etambutolio kombinuoto poveikio tyrimai atskleidė adityvų poveikį. Įvairių gydymo režimų, skirtų pacientams, kuriems naujai diagnozuota tuberkuliozė, ir pacientams, kuriems liga atsinaujino, analizė parodė, kad kombinuota chemoterapija su pagrindiniais vaistais nuo tuberkuliozės kartu su fluorokvinolonais yra veiksmingesnė nei etambutolis. Be didelio baktericidinio aktyvumo prieš Mycobacterium tuberculosis ir optimalios farmakokinetikos, užtikrinančios didelę fluorokvinolonų koncentraciją plaučių audiniuose ir skysčiuose bei fagocitinės sistemos ląstelėse, labai svarbus yra hepatotoksiškumo nebuvimas ir mažas šalutinio poveikio dažnis. IIb chemoterapijos režimas šiuo metu yra pagrindinis standartinis plaučių tuberkulioze sergančių pacientų gydymo režimas, išskiriant Mycobacterium tuberculosis, kol bus gauti duomenys apie patogeno jautrumo vaistams tyrimą.

Toks pasirinkimas susijęs su tuo, kad dabartinei epideminei situacijai būdingas lėtinėmis plaučių tuberkuliozės formomis sergančių pacientų kaupimasis prieštuberkuliozės vaistinėse, kurios nuolat šalina daugeliui prieštuberkuliozės vaistų atsparias Mycobacterium tuberculosis bakterijas. Tokie pacientai, būdami infekcijos rezervuaru, užkrečia sveikus asmenis jau vaistams atspariomis patogeno padermėmis. Todėl I ir IIa chemoterapijos režimai ne visada yra veiksmingi, pirma, dėl didelės pirminės infekcijos vaistams atspariomis Mycobacterium tuberculosis padermėmis rizikos ir, antra, dėl didelės antrinio patogeno atsparumo vaistams rizikos pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, jei nurodyti režimai yra netinkami.

Taigi, šiuolaikinėmis epidemiologinėmis sąlygomis, kai yra didelis Mycobacterium tuberculosis pirminio ir antrinio atsparumo vaistams lygis, IIb chemoterapijos režimas turėtų būti pagrindinis gydant destruktyvią plaučių tuberkuliozę su bakterijų išsiskyrimu tiek pacientams, kuriems naujai diagnozuotas procesas, tiek pacientams, kuriems liga pasikartoja, o fluorokvinolonai turėtų užimti vertingą vietą pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės grupėje.

Reikėtų pažymėti, kad pacientams, kuriems neseniai diagnozuota tuberkuliozė, ir pacientams, kuriems liga pasikartoja, intensyvi gydymo fazė, atliekama ligoninėje, yra svarbi ir daugiausia lemia chemoterapijos sėkmę.

Siūlomas antituberkuliozinių vaistų rinkinys IIb chemoterapijos režime paprastai suteikia baktericidinį poveikį, nes rifampicinas, izoniazidas ir etambutolis slopina jiems jautrių tuberkuliozės mikobakterijų dauginimąsi, pirazinamidas veikia bakterijas, esančias kauzinėse vietose, o fluorokvinolonų grupės vaistas suteikia poveikį esant atsparumui izoniazidui ar rifampicinui. Daugiafunkcinės vaistų terapijos (MDR) atveju baktericidinį poveikį suteikia fluorokvinolonų grupės vaistas pirazinamidas ir etambutolis. Šie vaistai taip pat slopina atsparumo kitiems antituberkulioziniams vaistams vystymąsi.

Gavus duomenis apie Mycobacterium tuberculosis jautrumą vaistams, chemoterapija koreguojama ir nustatoma tolesnė gydymo taktika bei trukmė, naudojant patogenetinius metodus, kolapso terapiją ir chirurgines intervencijas.

Jei nustatomas MDR tuberkuliozės mikobakterijų atsparumas izoniazidui ir rifampicinui, pacientui skiriama intraveninė chemoterapija.

III režimo chemoterapija

III režimo chemoterapija skiriama pacientams, kuriems naujai diagnozuotos nedidelės plaučių tuberkuliozės formos, kai nėra bakterijų išskyrimo. Tai daugiausia pacientai, sergantys židinine, ribota infiltracine tuberkulioze ir tuberkulomomis.

2 mėnesių trukmės intensyvios chemoterapijos fazės metu vartojami 4 vaistai nuo tuberkuliozės: izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas ir etambutolis. 4-ojo vaisto etambutolio įtraukimas į chemoterapijos schemą atliekamas dėl didelio pradinio tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo streptomicinui. Intensyvi chemoterapijos fazė trunka 2 mėnesius (60 dozių). Jei gaunama informacijos apie bakterijų išskyrimą, bet nėra duomenų apie sukėlėjo jautrumą vaistui, gydymas tęsiamas, net jei intensyvios fazės trukmė viršija 2 mėnesius (60 dozių).

Nesant teigiamos klinikinės ir radiologinės proceso dinamikos plaučiuose, intensyvi gydymo standartiniu chemoterapijos režimu fazė turėtų būti pratęsta dar 1 mėnesiui (30 dozių). Tolesnė gydymo taktika nustatoma atsižvelgiant į proceso dinamiką plaučiuose ir mikrobiologinių tyrimų duomenis.

Indikacija pereiti prie tęstinio gydymo fazės yra ryški teigiama ligos klinikinė ir radiologinė dinamika. Chemoterapija izoniazidu ir rifampicinu taikoma 4 mėnesius (120 dozių), vartojant vaistus tiek kasdien, tiek su pertraukomis. Kita galimybė – vartoti izoniazidą ir etambutolio 6 mėnesius.

Šiai pacientų grupei taip pat priskiriami pacientai, kurių plaučiuose yra ribotų abejotino aktyvumo pokyčių. Nesant klinikinės ir radiologinės dinamikos po intensyvios gydymo fazės pabaigos, procesas vertinamas kaip neaktyvus ir gydymas nutraukiamas. Esant teigiamai radiologinei dinamikai, procesas vertinamas kaip aktyvus, o pacientai perkeliami į tęstinio gydymo fazę. Bendra kurso trukmė – 6–8 mėnesiai.

Jei pasireiškia neišvengiamas toksinis izoniazido ar rifampicino šalutinis poveikis, tačiau tuberkuliozės mikobakterijos išlieka jiems jautrios, vaistus galima pakeisti. Vaistą galima pakeisti tik jo analogu, o ne kitu rezerviniu vaistu nuo tuberkuliozės. Taigi, izoniazidą galima pakeisti fenazidu, ftivazidu arba metazidu, o rifampiciną – rifabutinu. Jei pasireiškia neišvengiamos alerginės reakcijos, pakeitimas analogais neskirtinas, o šios grupės vaistai neįtraukiami į chemoterapijos schemą. Tokiu atveju izoniazidas arba rifampicinas pakeičiami dviem rezerviniais vaistais.

Reikėtų pažymėti, kad pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, taikant I, IIa, IIb ir III chemoterapijos režimus, pateisinama kombinuotų vaistų nuo tuberkuliozės vartojimas. Optimalus pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės derinys vienoje tabletėje leidžia griežtai kontroliuoti chemoterapiją, kuri yra prioritetas gydant tuberkulioze sergančius pacientus.

Aukščiau išvardyti standartiniai chemoterapijos režimai, skirti naujai diagnozuotų pacientų ir pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymui, nustatyti Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. 109, esant dabartinėms epidemiologinėms sąlygoms, yra labiau istorinio pobūdžio ir turi būti peržiūrėti.

Patartina išskirti tik du standartinius chemoterapijos režimus naujai diagnozuotų pacientų ir pacientų, kuriems plaučių tuberkuliozė atsinaujino, gydymui. Pirmasis chemoterapijos režimas turėtų būti taikomas pacientams, kuriems maža patogeno atsparumo vaistams išsivystymo rizika. Šiai grupei priklauso naujai diagnozuoti pacientai, kuriems neišskiriamos tuberkuliozės mikobakterijos, plaučiuose vyksta riboti procesai, be plaučių audinio sunaikinimo, iš regionų, kuriuose pirminio MDR lygis neviršija 5%. Tokiais atvejais intensyvios gydymo fazės metu vaistų nuo tuberkuliozės derinys turėtų apimti izoniazidą, rifampiciną, pirazinamidą ir etambutolio.

Antrasis chemoterapijos režimas turėtų būti taikomas pacientams, kuriems yra didelė patogeno atsparumo vaistams išsivystymo rizika. Šiai grupei priklauso naujai diagnozuoti pacientai ir pacientai, kuriems pasikartoja plaučių tuberkuliozė, išskirianti tuberkuliozės mikobakterijas iš regionų, kuriuose pirminio MDR lygis viršija 5 %. Šis režimas taip pat taikomas pacientams, kurie turėjo kontaktą su pacientais, išskiriančiais tuberkuliozės mikobakterijas, taip pat pacientams, kurių gydymas buvo nutrauktas ilgiau nei 1 mėnesį. Tokiais atvejais intensyvios gydymo fazės metu vaistų nuo tuberkuliozės derinys turėtų apimti izoniazidą, rifampiciną, pirazinamidą, etambutolio, kanamicino (amikacino) – fluorokvinolonų grupės vaistą arba protionamido.

IV chemoterapijos režimas

IV chemoterapijos režimas skirtas pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, išskiriant MDR mikobakterijas tuberkuliozei. Didžioji dauguma tokių pacientų yra pacientai, sergantys kazeozine pneumonija, fibrokavernozine, lėtine išplitusia ir infiltracine plaučių tuberkulioze, turinčia destruktyvių pokyčių. Santykinai maža dalis yra pacientai, sergantys ciroze tuberkulioze.

Pagal PSO apibrėžimą, MDR tuberkuliozės mikobakterijos apima tuberkuliozės patogenus, kurie yra atsparūs bent izoniazidui ir rifampicinui. Tačiau ši klasifikacija yra grynai epidemiologinio pobūdžio ir jos taikymas klinikinėje aplinkoje nėra pagrįstas, nes gydytojas prie paciento lovos turi žinoti specifinį patogeno atsparumą vaistams nuo tuberkuliozės. Klinikiniu požiūriu labiausiai pagrįsta klasifikacija yra V. J. Mišino klasifikacija, pagal kurią plaučių tuberkulioze sergantys pacientai, išskiriantys MDR tuberkuliozės mikobakterijas, skirstomi į dvi grupes:

• pacientams, sergantiems MDR mikobakterijų tuberkuliozės sukelta liga, taikyti pagrindinius vaistus nuo tuberkuliozės:
• pacientams, sergantiems MDR mikobakterijų tuberkuliozės sukelta liga, skirti pagrindinių ir atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės derinį.

1 grupės pacientų prognozė yra palankesnė, nes jie gali vartoti rezervinių vaistų nuo tuberkuliozės derinius pagal IV chemoterapijos režimą. 2 grupės pacientų prognozė nepalanki, o jų gydymas sukelia tam tikrų sunkumų, nes jie neturi viso rezervinių vaistų nuo tuberkuliozės rinkinio.

Prieš pradedant chemoterapiją, būtina nustatyti tuberkuliozės mikobakterijų jautrumą vaistui, taip pat prieš pradedant gydymą ištirti pacientą. Šiuo atžvilgiu patartina naudoti pagreitintus bakteriologinio tyrimo ir jautrumo vaistui nustatymo metodus.

Gydymas atliekamas pagal individualų chemoterapijos režimą. Pacientai gydomi specializuotose kovos su tuberkulioze įstaigose, kuriose vykdoma centralizuota mikrobiologinių tyrimų kokybės kontrolė ir yra būtinas atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės rinkinys.

Intensyvi gydymo fazė pagal IV chemoterapijos režimą yra 6 mėnesiai, per kuriuos skiriami bent penkių vaistų nuo tuberkuliozės deriniai. Šiuo atveju galimas atsarginių ir pagrindinių vaistų derinys, jei sukėlėjas išlieka jiems jautrus.

Pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, išskiriančia MDR Mycobacterium tuberculosis, yra įvairių IV chemoterapijos režimų variantų.

Intensyvi fazė turėtų tęstis tol, kol bus teigiami klinikiniai ir radiologiniai rodikliai bei gauti bent du neigiami mikroskopijos ir skreplių pasėlio rezultatai. Šiuo laikotarpiu dirbtinis pneumotoraksas ir chirurginė intervencija yra svarbūs kompleksinio plaučių tuberkuliozės, kurią sukelia MDR mikobakterijos tuberkuliozė, gydymo komponentai. Tačiau chemoterapijos kursas turėtų būti atliekamas pilnai.

Perėjimo prie tęstinio gydymo fazės indikacijos yra bakterijų išsiskyrimo nutraukimas, teigiama klinikinė ir radiologinė specifinio proceso plaučiuose dinamika ir ligos eigos stabilizavimas. Vaistų nuo tuberkuliozės derinys turėtų apimti bent tris atsarginius arba pagrindinius vaistus, kuriems patogenas išlieka jautrus. Gydymo trukmė turėtų būti ne trumpesnė kaip 12 mėnesių.

Tačiau negalima sutikti, kad chemoterapijos rezultatai, net ir taikant teisingą gydymo metodą, priklauso tik nuo sukėlėjo jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės. Lėtinės tuberkuliozės proceso metu, kai plaučių audinyje išsivysto fibroziniai pokyčiai, sutrinka kraujo ir limfos cirkuliacija pažeistoje srityje, todėl vaistų difuzija žymiai sulėtėja. Tokioje situacijoje net izoniazidas, turintis baktericidinį poveikį ir gerai įsiskverbiantis į audinius, yra skaidulinės ertmės sienelėje ir turinyje mažesnėmis koncentracijomis, palyginti su kraujo serumu. Ilgą laiką rezerviniais vaistais nuo tuberkuliozės gydytiems pacientams atlikti plaučių morfologiniai tyrimai taip pat patvirtina duomenis apie lėtą plačių kazeozinių židinių gijimą. Šiuo atžvilgiu gydant tokius pacientus būtina kelti chirurginių metodų taikymo klausimą. Svarbu pabrėžti, kad operacija turi būti atlikta prieš išsivystant komplikacijoms, kurios gali trukdyti chirurginiam gydymui. Vaistų nuo tuberkuliozės vaidmuo gydant pacientus, sergančius tokiomis tuberkuliozės formomis, yra pervertintas. Taigi, vystantis lėtiniam destruktyviam procesui, kai išsiskiria mikobakterijos su MDR, jei neįmanoma stabilizuoti ligos ir sustabdyti bakterijų išsiskyrimo naudojant vaistus nuo tuberkuliozės, būtina chirurginė intervencija. Chirurginė intervencija būtina, kai procesas yra ribotas, nes operacija gali būti ekonomiška, o vėlesnė chemoterapija padės išlaikyti sveikatą. Palankiai vystantis, išgydyti galima ir esant nedideliam anatominiam defektui.

Bendra pacientų gydymo trukmė priklauso nuo pradinio specifinio proceso plaučiuose pobūdžio ir paplitimo, MDR sukėlėjo pobūdžio, patologinių židinių rezorbcijos greičio ir laiko, ertmių plaučių ertmėse uždarymo, bakterijų išsiskyrimo nutraukimo ir ligos klinikinių apraiškų išnykimo, taip pat nuo kolapsinės terapijos ir chirurginio gydymo galimybės. Dėl nepakankamo gydymo atsarginių prieštuberkuliozinių vaistų deriniu veiksmingumo rizikos ir galimo mikobakterijų sukeltos tuberkuliozės recidyvų atsiradimo esant MDR, chemoterapija atliekama mažiausiai 12–18 mėnesių. Šiuo atveju labai svarbu užtikrinti ilgalaikį tokių pacientų gydymą atsarginiais prieštuberkulioziniais vaistais.

Patogeno, turinčio MDR, nustatymas pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, į chemoterapijos galimybes įneša gydytojui itin sudėtingą padėtį. Tokiu atveju chemoterapijos režimas yra priverstinis, o gydymo režimas gali apimti rezervinius vaistus, kuriems išsaugomas jautrumas, ir kai kuriuos pirminius vaistus, tokius kaip pirazinamidas ir etambutolis. Atsparumas šiems vaistams ir aminosalicilo rūgščiai išsivysto gana lėtai, o jie tam tikru mastu užkerta kelią jo vystymuisi kitiems vaistams nuo tuberkuliozės. Tuo pačiu metu pirazinamido, etambutolio, fluorokvinolonų grupės vaisto ir kapreomicino derinys yra aktyvus prieš MDR padermes, tačiau, deja, jo veiksmingumas prieš jautrų patogeną yra mažesnis už izoniazido, rifampicino ir pirazinamido derinį.

Priverstinės chemoterapijos schemos yra ypač reikalingos ruošiant pacientus chirurginėms intervencijoms ir pooperaciniu laikotarpiu. Šiuo metu veiksmingiausiais laikomi šie chemoterapijos režimai:

• režimas, apimantis pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės derinį: izoniazidą, rifampiciną, pirazinamidą ir etambutolį, skirtą naujai diagnozuotos plaučių tuberkuliozės, kurią sukelia šiems vaistams jautrios mikobakterijos, gydymui;
• gydymo režimas, apimantis būtiniausių vaistų nuo tuberkuliozės derinį su fluorokvinolonais ir kanamicinu (kapreomicinu), skirtas pacientams, kuriems neseniai diagnozuota tuberkuliozė, ir pacientams, kuriems atsinaujino plaučių tuberkuliozė, kurią sukėlė MDR mikobakterijos.

Nėra sutarimo dėl chemoterapijos režimo, taikomo gydant pacientus, sergančius MDR mikobakterijų sukelta plaučių tuberkulioze, įskaitant atsarginių vaistų nuo tuberkuliozės derinius. Daugeliu atvejų šis chemoterapijos režimas ir jo vartojimo laikas yra empiriniai.

Chirurginiai tuberkuliozės gydymo metodai

Ekonomiškai klestinčiose Europos, Šiaurės Amerikos, Australijos ir Japonijos šalyse, sumažėjus tuberkuliozės paplitimui, gerokai sumažėjo operacijų poreikis ir jų skaičius.

Atsižvelgiant į didelį sergamumą, chirurginis tuberkuliozės gydymas tebėra būtinas ir plačiai paplitęs metodas. Kasmet operuojama daugiau nei 10 tūkst. pacientų.

Indikacijos operacijai

Pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, chirurginė intervencija paprastai nurodoma šiais atvejais:

• nepakankamas chemoterapijos veiksmingumas, ypač esant daugelio vaistų atsparumui Mycobacterium tuberculosis;
• negrįžtami morfologiniai pokyčiai plaučiuose, bronchuose, pleuroje, limfmazgiuose, kuriuos sukelia tuberkuliozės procesas;
• tuberkuliozės komplikacijos ir pasekmės, kurios kelia grėsmę gyvybei, turi klinikinių požymių arba gali sukelti nepageidaujamų pasekmių.

Chirurginis gydymas dažniausiai taikomas tuberkulomai ir fibrokavernozinei tuberkuliozei, rečiau – plaučių cirozei, tuberkuliozinei pleuros empiemai, kazeoziniams-nekrotiniams limfmazgių pažeidimams ir kazeozinei pneumonijai.

Chirurginis gydymas rekomenduojamas dėl tuberkuliozės proceso komplikacijų ir pasekmių;

• plaučių kraujavimas;
• savaiminis pneumotoraksas ir piopneumotoraksas;
• mazginė bronchinė fistulė;
• pagrindinio arba lobarinio broncho randinė stenozė;
• bronchektazė su pūliavimu;
• broncholitas (bronchų akmenligė);
• pneumofibrozė su hemoptize;
• šarvo pleuritas arba perikarditas su sutrikusia kvėpavimo ir kraujotakos funkcija.

Didžioji dauguma tuberkuliozės operacijų atliekamos planiškai. Tačiau kartais būtina pašalinti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, o operacijos indikacijos gali būti skubios arba net ekstremalios.

Galimos skubios chirurginės intervencijos indikacijos:

• tuberkuliozės proceso progresavimas intensyvios chemoterapijos fone;
• pasikartojantys kraujavimai iš plaučių. Galimos skubios operacijos indikacijos:
• gausus plaučių kraujavimas;
• įtampos pneumotoraksas.

Naujai diagnozuotiems pacientams, taikant kombinuotą chemoterapiją, planinės plaučių rezekcijos indikacijos ir operacijos laiko pasirinkimas nustatomi individualiai. Paprastai gydymas tęsiamas tol, kol chemoterapija užtikrina teigiamą proceso dinamiką. Teigiamos dinamikos nutraukimas yra pagrindas aptarti chirurginės intervencijos klausimą.

Daugumai pacientų, sergančių riboto masto tuberkuliozės pažeidimais, po 4–6 mėnesių gydymo laboratoriškai neaptinkama bakterijų išskyrimo, tačiau stabilus patologinių pokyčių radiologinis vaizdas gali būti nedidelio plaučių rezekcijos pagrindas. Iš viso tarp naujai diagnozuotų aktyvios tuberkuliozės pacientų operacijos indikacijos pasitaiko maždaug 12–15 %. Tuberkuliozės atveju laiku atlikta plaučių rezekcija užkerta kelią tuberkuliozės proceso progresavimui, sutrumpina gydymo laikotarpį ir leidžia visiškai reabilituoti pacientą klinikiniu, darbiniu ir socialiniu požiūriu. Kai kuriais atvejais chirurgija užkerta kelią dažnoms klaidoms atliekant diferencinę tuberkuliomos ir periferinio plaučių vėžio diagnozę.

Pacientams, sergantiems fibroziniu-kaverniniu tuberkulioze, konservatyvus gydymas yra išimtis, o ne taisyklė. Deja, tarp šio kontingento labai dažnai yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui. Paprastai tik 15% tokių pacientų gali būti operuojami.

Esant cirozinei tuberkuliozei ir plaučių destrukcijai dėl kazeozinės pneumonijos, gydymo taktikos problema taip pat svarbi vertinant ne tiek indikacijas, kiek kontraindikacijas chirurginiam gydymui.

Daugeliui vaistų atsparios Mycobacterium tuberculosis infekcijos atvejais plaučių rezekcija, jei įmanoma, yra alternatyva ilgalaikei chemoterapijai antros eilės vaistais arba papildo tokią terapiją, jei ji neefektyvi.

Kontraindikacijos operacijai

Daugeliu atvejų kontraindikacijos chirurginiam pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymui yra dėl proceso paplitimo. Dažnos chirurginio gydymo kontraindikacijos taip pat yra prasta bendra pacientų būklė, senyvas amžius, kvėpavimo takų, kraujotakos, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimai. Šiems sutrikimams įvertinti būtinas daugiadisciplininis požiūris į pacientą.

Reikėtų nepamiršti, kad daugeliui pacientų, pašalinus pagrindinį infekcijos ir intoksikacijos šaltinį, funkciniai rodikliai pagerėja ir net normalizuojasi. Dažniausiai tai pasireiškia sergant kazeozine pneumonija, plaučių kraujavimu, lėtine pleuros empiema su plačia bronchopleuraline fistule.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pasiruošimas operacijai

Ruošiant pacientą operacijai, būtina maksimaliai pagerinti jo bendrą būklę, sustabdyti arba sumažinti Mycobacterium tuberculosis išsiskyrimą, sumažinti intoksikaciją, apriboti procesą, slopinti nespecifinę florą. Visose chirurginėse tuberkuliozės intervencijose priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu atliekama kombinuota chemoterapija. Taip pat taikoma patogenezinė, desensibilizuojanti ir imunoterapija, gretutinių ligų gydymas. Pagal specialias indikacijas atliekama hemosorbcija, plazmaferezė, parenterinė mityba. Po operacijos nemažai pacientų turėtų būti siunčiami į sanatoriją. Operaciją patartina atlikti remisijos fazėje, kuri nustatoma pagal klinikinius, laboratorinius ir radiologinius duomenis. Būtina atsižvelgti į tai, kad per ilgas paciento ruošimas operacijai dažnai yra žalingas. Tai gali lemti Mycobacterium tuberculosis atsparumo vaistams padidėjimą ir pakartotinį tuberkuliozės proceso protrūkį. Klinikinė patirtis taip pat rodo, kad ilgai laukiant operacijos pacientai dažnai atsisako siūlomos chirurginės intervencijos.

Plaučių tuberkuliozės operacijų tipai

Plaučių, pleuros, intratorakalinių limfmazgių ir bronchų tuberkuliozei naudojamos šios chirurginės intervencijos:

• Plaučių rezekcija, pneumonektomija:
• torakoplastika:
• ekstrapleurinis užpildymas;
• kaverninės operacijos (drenažas, kavernotomija, kavernoplastika);
• vaizdo torakoskopinė pleuros ertmės sanitarija;
• pleurektomija, plaučių dekortikacija;
• torakostomija;
• operacijos bronchuose (užsikimšimas, rezekcija ir plastinė chirurgija, kelmo pakartotinė amputacija);
• intratorakalinių limfmazgių pašalinimas;
• Pleuros sąaugų sunaikinimas dirbtiniam pneumotoraksui koreguoti.

Atskirai reikėtų paminėti endoskopinį granuliacijų ar broncholitų pašalinimą bronchoskopijos metu ir rentgeno endovaskulinę bronchų arterijų okliuziją plaučių kraujavimo metu. Šiuo metu savarankiškos intervencijos, atliekamos nervų ir pagrindinių plaučių kraujagyslių srityje, neatliekamos.

Visos operacijos, susijusios su krūtinės ląsta, plaučiais, pleuros, intratorakaliniais limfmazgiais ir bronchais, atliekamos taikant anesteziją, intubuojant trachėją arba bronchus ir atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Plaučių rezekcija, pneumonektomija

Plaučių rezekcija gali būti įvairaus dydžio operacija. Sergant tuberkulioze, dažniausiai taikomos vadinamosios mažosios arba ekonominės rezekcijos. Tokių operacijų metu pašalinama dalis plaučių skilties (segmentektomija, pleištinė, marginalinė, plokštuminė rezekcija). Dar ekonomiškesnė yra tiksli („didelio tikslumo“) rezekcija, kai židinių konglomeratas, tuberkuloma ar ertmė pašalinama su labai mažu plaučių audinio sluoksniu. Techninį daugumos mažų plaučių rezekcijų įgyvendinimą gerokai palengvina siuvimo įtaisų naudojimas ir mechaninio siūlės su tantalo kabėmis uždėjimas. Tikslioji rezekcija atliekama naudojant taškinę elektrokoaguliaciją arba neodimio lazerį. Ligatūros dedamos ant santykinai didelių kraujagyslių ir bronchų šakų.

Vienos plaučių skilties (lobektomija) arba dviejų skilčių (bilobektomija) pašalinimas dažniausiai atliekamas kaverninės arba fibrokaverninės tuberkuliozės atvejais, kai vienoje plaučių skiltyje yra viena ar daugiau ertmių. Lobektomija taip pat atliekama kazeozinės pneumonijos, didelių tuberkulomų su dideliais židiniais vienoje skiltyje, plaučių skilties cirozės, skilties ar segmentinio broncho randinės stenozės atvejais. Jei likusios plaučių dalies nepakanka visai pleuros ertmei užpildyti, diafragmai pakelti papildomai taikomas pneumoperitoneumas. Kartais, norint sumažinti atitinkamos krūtinės pusės tūrį, rezekuojamos trijų ar keturių šonkaulių užpakalinės dalys.

Plaučių rezekcijos, ypač mažos, galimos iš abiejų pusių. Šiuo atveju išskiriamos nuoseklios operacijos su laiko intervalu (3–5 savaitės) ir vieno etapo intervencijos. Mažas plaučių rezekcijas pacientai gerai toleruoja ir jos yra labai veiksmingos. Didžioji dauguma pacientų, kuriems atliekama operacija, pasveiksta nuo tuberkuliozės.

Pneumonektomija atliekama daugiausia esant išplitusiems vienpusiams pažeidimams – polikaverniniam procesui viename plautyje, fibrokaverninei tuberkuliozei su bronchogeniniu sėklos išplitimu, milžiniškai kaverninei pneumonijai, kazeozinei pneumonijai, pagrindinio broncho randinei stenozei. Esant dideliems plaučių pažeidimams, komplikuotiems pleuros ertmės empiema, indikuotina pleuropneumonektomija, t. y. plaučių pašalinimas su pūlingu pleuros maišeliu. Pneumonektomija dažnai yra vienintelė įmanoma, absoliučiai indikuotina ir efektyvi operacija.

Torakoplastika

Operacijos metu pašalinami šonkauliai pažeisto plaučio pusėje. Dėl to sumažėja atitinkamos krūtinės pusės tūris ir plaučių audinio elastinė įtampa. Dėl šonkaulių vientisumo ir kvėpavimo raumenų funkcijos pažeidimo plaučių kvėpavimo takai tampa riboti. Tuomet iš likusio šonkaulių antkaulio susidaro nejudrūs kauliniai dariniai. Sugriuvusiame plautyje sumažėja toksiškų produktų absorbcija, susidaro sąlygos ertmės sugriūti ir išsivystyti fibrozei. Taigi, torakoplastika, kartu su mechaniniu poveikiu, sukelia tam tikrus biologinius pokyčius, kurie prisideda prie tuberkuliozės reparacijos.

Po torakoplastikos ertmė retai užsidaro sudarydama randą ar tankų, kapsuliuotą kazeozinį židinį. Dažniau ji virsta siauru tarpu su epiteliuota vidine sienele. Daugeliu atvejų ertmė tik subyra, bet iš vidaus lieka išklota granuliaciniu audiniu su kazeozinės nekrozės židiniais. Natūralu, kad tokios ertmės išlaikymas gali būti proceso paūmėjimo ir progresavimo priežastimi įvairiu metu po operacijos.

Torakoplastika dažniausiai atliekama tais atvejais, kai plaučių rezekcijai yra kontraindikacijų. Operacija atliekama tuberkuliozės proceso stabilizacijos fazėje, esant mažoms ir vidutinio dydžio ertmėms, jei plaučių audinyje ir ertmės sienelėje neišsivysčiusi ryški fibrozė. Skubi torakoplastikos indikacija gali būti kraujavimas iš ertmės. Pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema ir bronchopleuraline fistule, torakoplastika kartu su raumenų plastika (torakomioplastika) dažnai yra nepakeičiama efektyvi operacija.

Torakoplastiką gerai toleruoja jauni ir vidutinio amžiaus žmonės. Indikacijos jos atlikimui ribotos vyresniems nei 55–60 metų žmonėms. Dažniausiai naudojama vienpakopė torakoplastika su viršutinių 5–7 šonkaulių užpakalinių dalių rezekcija. Šonkauliai pašalinami vienu ar dviem žemiau apatinio ertmės krašto vietos (pagal anteroposteriorinę rentgenogramą). Esant didelėms viršutinės skilties ertmėms, viršutiniai 2–3 šonkauliai turėtų būti pašalinti beveik visiškai. Po operacijos 1,5–2 mėnesiams uždedamas spaudžiamasis tvarstis.

Po torakoplastikos operacijos gali būti komplikacija – plaučių atelektazė operacijos pusėje. Norint jos išvengti, fibrobronchoskopijos metu būtina kontroliuoti skreplių atsikosėjimą ir, jei reikia, dezinfekuoti bronchų medį.

Plaučių kolapsą taip pat galima pasiekti ekstrapleurinės pneumolizės būdu. Ekstrapleurinė ertmė palaikoma periodiškai pripučiant oro arba įvedant plombinę medžiagą, pavyzdžiui, silikoninę plombą.

Urvų operacijos

Drenažui į ertmę įkišamas kateteris, praduriant krūtinės ląstą. Per kateterį, naudojant specialią siurbimo sistemą, užtikrinamas nuolatinis ertmės turinio išsiurbimas. Į ertmę periodiškai suleidžiamos vaistinės medžiagos. Naudojant ploną drenažo kateterį (mikroirrigatorių), galima gana ilgalaikė ertmės dezinfekcija vietiniu būdu tepant vaistinius preparatus.

Palankiais atvejais pacientai pastebi reikšmingą klinikinį pagerėjimą. Ertmės turinys palaipsniui tampa skystesnis, skaidresnis ir įgauna serozinį pobūdį, ertmės turinyje esančios tuberkuliozės mikobakterijos išnyksta. Ertmė sumažėja. Tačiau ertmė paprastai neužgyja. Todėl drenažas dažnai naudojamas kaip pagalbinis metodas prieš kitą operaciją – rezekciją, torakoplastiką ar kavernoplastiką.

Ertmės atvėrimas ir gydymas (kavernotomija) taikomas didelėms ir milžiniškoms ertmėms su standžiomis sienelėmis, kai kitos operacijos yra kontraindikuotinos – dažniausiai dėl išplitusio proceso pobūdžio arba prastos paciento funkcinės būklės. Prieš operaciją būtina tiksliai nustatyti ertmės vietą, naudojant kompiuterinę tomografiją. Po operacijos 4–5 savaites atliekamas atviras vietinis gydymas tamponada su chemoterapija. Ertmė gydoma žemo dažnio ultragarsu arba lazeriu. Palaipsniui išvalomos ertmės sienelės, sustabdomas bakterijų išsiskyrimas, sumažinama intoksikacija. Antrajame chirurginio gydymo etape ertmė uždaroma torakoplastika, raumenų plastika arba šių metodų deriniu – torakomioplastika.

Esant gerai sanitarinėms sąlygoms vienai ertmei ir nesant tuberkuliozės mikobakterijų jos turinyje, galima atlikti vieno etapo operaciją – kavernotomiją su kavernoplastika. Šiuo atveju ertmė atidaroma, jos sienelės nugramdomos ir apdorojamos antiseptikais, susiuvamos drenuojančiųjų bronchų angos, o tada – ertmė plaučiuose. Taip pat galima uždaryti ertmę raumenų atvartu ant kojos (kavernomoplastika). Kartais kavernoplastika įmanoma su dviem glaudžiai išdėstytomis ertmėmis. Operacijos metu jos sujungiamos viena su kita į vieną ertmę. Vieno etapo kavernoplastika yra kliniškai efektyvi operacija, kurią pacientai gerai toleruoja.

Vaizdo torakoskopinė pleuros ertmės sanitarija

Operacijos esmė – mechaninis pūlių, kazeozinių masių ir fibrino sankaupų pašalinimas iš pleuros ertmės. Pašalinamos patologinio turinio sankaupos, o ertmė plaunama antituberkuliozinių instiseptinių vaistų tirpalais. Tokia sanitarija, kaip taisyklė, yra diagnostinės videotorakoskopijos tęsinys. Ištyrus pleuros ertmę optiniu torakoskopu, prijungtu prie monitoriaus, parenkama vieta antrajam torakoskopui. Per jį į pleuros ertmę įkišamas aspiratorius, žnyplės ir kiti sanitarijos instrumentai. Baigus manipuliacijas, į pleuros ertmę per torakoskopus įkišami 2 drenai nuolatiniam aspiravimui.

Pleurektomija, plaučių dekortikacija

Tuberkuliozės atveju tokia operacija atliekama pacientams, sergantiems lėtine pleuros empiema, piopneumotoraksu, lėtiniu eksudaciniu pleuritu. Operacijos metu pašalinamas visas pleuros maišelis su pūliais, kazeozinėmis masėmis ir fibrinu. Šio maišelio sienelių, susidarančių iš parietalinės pleuros ir nuosėdų ant visceralinės pleuros, storis gali viršyti 2–3 cm. Operacija kartais vadinama „empiemaktomija“, pabrėžiant jos radikalų pobūdį pleuros empiemos atveju. Daugeliui pacientų, sergančių empiema ir tuo pačiu metu plaučių pažeidimu, empiemos maišelio pašalinimas derinamas su plaučių rezekcija. Kai kuriais atvejais kartu su pūlingu pleuros maišeliu turi būti pašalintas visas plautis (pleuropneumonektomija).

Pašalinus iš plaučių empiemos maišelį ir skaidulinį apvalkalą, jis išsitiesina ir užpildo atitinkamą krūtinės ląstos pusę. Plaučių kvėpavimo funkcija palaipsniui gerėja. Skirtingai nuo torakoplastikos, pleurektomija su plaučių dekortikacija yra atkuriamoji operacija.

Torakostomija

Operacijos esmė – 2–3 šonkaulių segmentų rezekcija, atveriant empiemos ertmę. Odos kraštai susiuvami prie giliųjų žaizdos sluoksnių. Krūtinės ląstos sienelėje suformuojamas „langas“. Tai leidžia atvirai gydyti pleuros empiemą, plaunant ir tamponuojant ertmę, gydant ją žemo dažnio ultragarsu ir lazerio spinduliuote. Anksčiau tuberkuliozinės empiemos torakostomija buvo plačiai taikoma kaip pirmasis etapas prieš torakoplastiką. Šiuo metu torakostomijos indikacijos yra susiaurėjusios.

Bronchų chirurgija

Pažeistos plaučių skilties broncho susiuvimas ir perbraukimas sukelia jo obstrukcinę atelektazę. Dėl to susidaro sąlygos reparaciniams procesams ertmės srityje, o bronchų spindžio uždarymas padeda sustabdyti bakterijų išsiskyrimą. Tačiau operacijų, skirtų obstrukcinei atelektazei sukurti, klinikinis efektyvumas dažnai būna mažas dėl bronchų rekanalizacijos. Šiuo atžvilgiu jos retai naudojamos, atsižvelgiant į specialias indikacijas. Daug svarbesnė yra broncho rezekcija, įvedant bronchų anastomozę. Ji skirta pacientams, sergantiems po tuberkuliozine pagrindinio broncho stenoze, broncholitu, bronchonoduline fistule. Pažeistos broncho dalies iškirpimas ir bronchų praeinamumo atkūrimas kai kuriems pacientams leidžia išsaugoti visą plautį arba jo dalį.

Limfmazgių pašalinimas

Sergant lėtine pirmine tuberkulioze, kazeoziniai-nekroziniai limfmazgiai plaučių šaknyje ir tarpuplautyje dažnai yra intoksikacijos ir tuberkuliozės infekcijos plitimo šaltinis. Kartais stebimi vienu metu tuberkulioziniai bronchų pažeidimai, kazeozinių masių proveržis į bronchų spindį su broncho-mazgine fistule ir akmens – broncholito – susidarymas. Pažeistų mazgų dydis, jų topografija, kalcifikacijos laipsnis ir galimos komplikacijos labai skiriasi. Chirurginis kazeozinių-nekrozinių limfmazgių pašalinimas yra labai efektyvi operacija. Komplikacijų skaičius yra minimalus, o tiesioginiai ir ilgalaikiai rezultatai yra geri. Jei reikalinga abipusė intervencija, operacijos gali būti atliekamos nuosekliai arba vienu metu.

Komplikacijos po operacijos

Klinikinėje praktikoje skubios operacijos dėl plaučių tuberkuliozės komplikacijų taikomos retai. Tačiau jos yra svarbios, nes gali būti vienintelė priemonė išgelbėti paciento gyvybę. Plaučių kraujavimo atvejais, kartu su plaučių rezekcija, pneumonektomija ar kolapso terapija, labai veiksminga rentgeno endovaskulinė chirurgija. Ją sudaro bronchų arterijos kateterizacija, bronchų arteriografija ir vėlesnis arterijos terapinis užkimšimas specialiomis medžiagomis, kurios įvedamos per kateterį.

Esant įtemptam pneumotoraksui, nedelsiant reikia atlikti aspiracinį pleuros ertmės drenažą. Tai pašalina tiesioginę mirties grėsmę. Tuomet, plyšus ertmei ar plaučių pūslėms, sprendžiamas plaučių operacijos tikslingumo klausimas.

Po nedidelių plaučių rezekcijos mirtingumas šiuo metu yra mažesnis nei 1 %, iš tuberkuliozės išgydytų žmonių skaičius siekia 93–95 %. Po lobektomijos mirtingumas yra 2–3 %, po pneumonektomijos – 7–8 %. Pooperacinės reabilitacijos laikotarpis be komplikacijų trunka nuo 2–3 savaičių (po nedidelių rezekcijos operacijų) iki 2–3 mėnesių (po pneumonektomijos). Funkciniai rezultatai po nedidelių rezekcijų ir lobektomijos paprastai būna geri. Darbingumas atsistato per 2–3 mėnesius. Po pneumonektomijos jaunų ir vidutinio amžiaus žmonių funkciniai rezultatai paprastai būna gana patenkinami. Vyresnio amžiaus žmonėms jie yra blogesni, jiems fizinį aktyvumą reikėtų riboti.

Pacientams, sergantiems daugybiniu Mycobacterium tuberculosis atsparumu chemoterapiniams vaistams, infekcinės ir kitos pooperacinės komplikacijos dažniausiai kyla ne dėl paties atsparumo vaistams, o dėl daugelio kitų priežasčių. Pagrindinės iš jų yra ilga ligos eiga, išplitęs ir sudėtingas destruktyvus procesas, susilpnėjęs imunitetas, operacijos sudėtingumas, blogas vaistų toleravimas. Siekiant pagerinti pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze, gydymo rezultatus, svarbu išnaudoti chirurginio gydymo galimybes ir, jei indikuotina, laiku operuoti pacientus. Šiuo atžvilgiu, jei konservatyvus gydymas neefektyvus, o eiga sudėtinga, patartina konsultuotis su plaučių tuberkulioze sergančiais pacientais pas krūtinės ląstos chirurgą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ekstrapulmoninės tuberkuliozės gydymas

Ekstrapulmoninės tuberkuliozės gydymas turi šiuos tikslus:

• vietinio specifinio proceso ir jo komplikacijų pašalinimas;
• pažeisto organo funkcijos atkūrimas;
• nuspėjamų ligos pasekmių atsiradimo rizikos pašalinimas.

Šių problemų sprendimas ne visada įmanomas be savalaikio ir tinkamo chirurginio gydymo. Nepaisant individualių (kiekvienai ekstrapulmoninės tuberkuliozės lokalizacijai) chirurginių intervencijų metodų, galima nustatyti bendruosius operacijų principus ir tipus.

Priklausomai nuo tikslo, skiriamos diagnostinės, terapinės arba terapinės-diagnostinės operacijos (manipuliacijos).

Diagnostinės chirurgijos (manipuliacijos) tikslai:

• patologinio darinio struktūros ir pobūdžio išaiškinimas;
• medžiagos tyrimams gavimas (bakteriologinis, citologinis, histologinis, biocheminis);
• patologinio proceso paplitimo laipsnio, paveiktų organų ryšių išaiškinimas;
• vizualinis paveikto organo tyrimas.

Diagnostinės intervencijos apima abscesų, patologinių židinių, organų ir audinių punkcijas ir biopsijas, abscesografiją ir fistulografiją, endoskopines procedūras (artroskopiją, laparoskopiją, cistoskopiją), diagnostinį kiuretažą ir kitas intervencijas.

Terapinės intervencijos naudojamos tam tikram klinikiniam efektui pasiekti. Yra radikalios, atkuriamosios, rekonstrukcinės ir pagalbinės operacijos.

Radikalios operacijos – tai intervencijos, kurių metu visiškai pašalinami visi pažeisto organo patologiniai audiniai. Radikalių operacijų metodai yra nekrektomija (patologinių audinių pašalinimas), rezekcija (pažeistos organo dalies pašalinimas sveikuose audiniuose), ekstirpacija (viso organo pašalinimas), taip pat jų deriniai su abscesų ir fistulių pašalinimu.

Siekiant geriausių anatominių ir funkcinių rezultatų, radikalios operacijos paprastai papildomos atkuriamosiomis ir rekonstrukcinėmis intervencijomis. Tokiais atvejais radikali chirurgija yra pagrindinis kombinuotos intervencijos etapas.

Rekonstrukcinė chirurgija – tai sunaikintos ar pašalintos organo dalies anatominės struktūros atkūrimas plastikiniu būdu pakeičiant ją panašiu (arba panašios struktūros) audiniu arba dirbtine medžiaga.

Rekonstrukcinės operacijos naudojamos esant sunkiems organų pažeidimams, kurių metu atkuriamos prarastos (sunaikintos ar pašalintos) anatominės struktūros dirbtinai perkeliant organus ar jų fragmentus, audinius į nenatūralią padėtį. Vienas iš rekonstrukcinių operacijų variantų yra endoprotezavimas (pažeistos dalies ar viso organo pakeitimas dirbtiniu protezu).

Pagalbinės operacijos naudojamos siekiant paveikti bet kurį patologinio proceso komponentą, be radikalių, atkuriamųjų ir rekonstrukcinių operacijų arba kaip savarankiškas gydymo metodas. Dažniausiai pagalbinės operacijos: abscesotomija (abscesektomija) ir fistulotomija (fistulektomija) – skirtos pašalinti ligos komplikacijas ar pasekmes. Jos atliekamos, kai radikali intervencija neįmanoma, siekiant ištaisyti organo (segmento) deformacijas ir dydžius. Naudojamos mobilizuojančios ir stabilizuojančios operacijos (pavyzdžiui, instrumentinė fiksacija), intervencijos, skirtos pagerinti kraujo tiekimą į pažeistą organą (revaskuliarizacija), ir kitokio tipo operacijos.

Optimalios aktyvios tuberkuliozės operacijos turėtų vienu metu išspręsti kelias problemas (visiškai pašalinti patologinį audinį, atkurti organo anatominį vientisumą ir funkcijas), todėl atliekamos operacijos dažnai būna kombinuoto pobūdžio, pavyzdžiui, radikalios atkuriamosios, radikalios rekonstrukcinės ir korekcinės operacijos (tuberkuliozinio spondilito atveju atliekamos radikalios stuburo rekonstrukcijos, įskaitant slankstelių rezekciją, stuburo kanalo dekompresiją, priekinę spondilodezę, užpakalinę instrumentinę fiksaciją).

Terapinės ir diagnostinės operacijos apima išvardytų intervencijų elementus.

Naudojamos operacinės prieigos ir įrankiai:

• tradicinis (atviras) metodas, kai prieiga atliekama per odos pjūvį, užtikrinant pakankamą matomumą;
• mikrochirurginis metodas, naudojant specialią įrangą ir instrumentus (mikrochirurginės intervencijos apima lazerines operacijas, atliekamas dėl regėjimo organo tuberkuliozės);
• endoskopinis metodas, naudojant specialius optinius prietaisus (artroskopija, laparoskopija, citoskopija).

Endoskopinės chirurgijos galimybės – intervencijos, atliekamos naudojant vaizdo palaikymą (vaizdo asistento chirurgija). Operacija atliekama iš uždaros (perkutaninės) prieigos, naudojant specialius manipuliatorius, intervencijos atlikimo procesas kontroliuojamas monitoriumi.

Kartais naudojamas audinių defektų ir pažeistų organų pakeitimo metodas. Plastinės intervencijos dažniausiai atliekamos sergant kaulų ir sąnarių, šlapimo sistemos organų tuberkulioze. Naudojamos biologinės kilmės plastikinės medžiagos (transplantacijos) arba sintetiniai implantai (implantai). Eksperimentiškai tiriama galimybė naudoti gyvūninės kilmės biologinius audinius chirurgijoje esant ekstrapulmoninei tuberkuliozei. Tačiau reikšmingi teisiniai, etiniai, imunologiniai ir epidemiologiniai jų naudojimo apribojimai neleidžia tikėtis šio metodo įdiegimo klinikinėje praktikoje ateinančiais metais.

Transplantacijai skirta plastikinė medžiaga gaunama iš paties paciento audinių (autotransplantatas) arba iš donoro (alotransplantatas). Kaulinio audinio ir sąnarių defektams pakeisti naudojami kortikaliniai ir kempinės formos kaulų transplantatai, osteochondriniai ir perichondriniai kaulų transplantatai. Skiriamas laisvas ir nelaisvas kaulų transplantatas. Maitinimo stiebas susidaro arba tik iš kraujagyslių, arba iš audinių (kraujagyslių, antkaulio, raumenų). Revaskuliarizacija yra specialus transplantacijos maitinimo tipas (dirbtinai sukurtas maitinimo stiebas).

Intervencijose į urogenitalinę sistemą plastinės operacijos atliekamos naudojant vietinius audinius arba perkeliant tuščiavidurių virškinamojo trakto organų (skrandžio, plonosios ir storosios žarnos) fragmentus.

Ypatingas implantacijos tipas, naudojamas kaulų ir sąnarių pažeidimams, yra visiškas pažeisto organo (segmento) pakeitimas dirbtiniu protezu.

Sparčiai vystantis medicinos technologijoms pastaraisiais dešimtmečiais, gerokai išplėtė chirurginį ekstrapulmoninės tuberkuliozės, jos komplikacijų ir pasekmių gydymą. Nustatytos pagrindinės ekstrapulmoninės tuberkuliozės klinikinės formos ir chirurginės intervencijos indikacijos. Chirurginės intervencijos indikacijos apibrėžiamos kaip absoliučios tuo atveju, kai tam tikros ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos ar jos komplikacijos gydymo metodu pasirinktas chirurginis metodas yra chirurgija. Individualios indikacijos: operacijos atlikimo klausimas priklauso nuo konkretaus paciento ligos klinikinių apraiškų ypatybių. Tolesnė mokslo plėtra gali išplėsti (arba sumažinti) chirurginių intervencijų indikacijas ekstrapulmoninėse tuberkuliozės formose.

Patogenetinė tuberkuliozės terapija

Terminas „patogenetinis tuberkuliozės gydymas“ reiškia nespecifinių veikimo priemonių naudojimą organizmui. Jų veikimo taikiniai yra atskiri tuberkuliozės patogenezės elementai, mechanizmai, lemiantys ligos eigos ypatybes ir jos baigtį. Racionalus patogenetinių agentų naudojimas yra įmanomas tik atsižvelgiant į patogenezės mechanizmus ir endogeninių bei egzogeninių veiksnių įtaką jiems.

Ilgalaikė antibakterinių vaistų vartojimo tuberkuliozei gydyti patirtis rodo, kad židinio sterilizavimas ir specifinių morfologinių pokyčių pašalinimas nėra pakankamas klinikiniam ir „socialiniam“ paciento pasveikimui. Židinio gijimas sukelia sklerozę, kuri pažeidžia didesnį plotą nei pradinis tuberkuliozės pažeidimas. Todėl patogenetinių agentų vaidmuo yra didelis, ne tik sustiprinantis antituberkuliozinių antibakterinių vaistų veikimą, bet ir leidžiantis kontroliuoti netobulus reparacinius procesus. Etiotropinio gydymo veiksmingumą lemia organizmo apsauginių jėgų būsena, kurios aktyvumas padidėja dėl patogenetinio gydymo.

Šiuo metu ftiziologams prieinamas platus nespecifinių patogenetinių vaistų arsenalas. Uždegiminei reakcijai apriboti naudojami gliukokortikoidai, vaistai nuo uždegimo ir natrio heparinas; fibrozinių pokyčių vystymuisi išvengti – gliukokortikoidai, hialuronidazė, pirogenalis ir penicilaminas. Antihistamininiai vaistai, piridoksinas, glutamo rūgštis, piracetamas ir kiti vaistai padeda išvengti arba pašalinti antibiotikų šalutinį poveikį. Plačiai naudojami imunomoduliatoriai ir imunokorektoriai. Dažnai, taikant ilgalaikę chemoterapiją nuo tuberkuliozės, pacientas vienu metu gauna kelis patogenetinius ir simptominius vaistus. Tai padidina vaistų krūvį organizmo adaptacinėms galimybėms.

Pagrindinis dėmesys skiriamas patogenetiniams agentams, turintiems polivalentų poveikį, galintiems vienu metu užkirsti kelią arba pašalinti daugybę patofiziologinių sutrikimų, kuriuos sukelia įprasti mechanizmai.

Plaučių tuberkuliozės tipų skirtumai

Ne visiems pacientams reikalingas patogenezinis gydymas. 20 % pacientų, kuriems naujai diagnozuota plaučių tuberkuliozė, klinikinis išgijimas su minimaliais liekamųjų plaučių audinio pokyčiais gali būti pasiektas taikant standartinę chemoterapiją. Tačiau daugeliui pacientų reikalingas individualus patogenezinis gydymas, atsižvelgiant į klinikines apraiškas ir ligos eigos ypatybes (tiek prieš gydymą, tiek įvairiuose antibakterinio gydymo etapuose).

Dėl techninių sunkumų ne visada įmanoma atlikti išsamią laboratorinę stebėseną, todėl ypač svarbūs yra bendri pokyčiai atskirų grupių pacientams, turintiems aiškiai apibrėžtas klinikines ligos apraiškas (tiek ligos nustatymo metu, tiek įvairiuose jos eigos etapuose gydymo metu).

Yra du tuberkuliozės progresavimo tipai, kurie skiriasi klinikiniais ir biocheminiais patogenezės aspektais.

Pirmajam eigos tipui būdinga ūminė (poūmė) ligos pradžia, ryškios tuberkuliozės intoksikacijos apraiškos, bakterioskopinis mikobakterijų tuberkuliozės nustatymas, plaučių audinio irimo vaizdas apžvalginėje rentgenogramoje. Plaučiuose vyrauja eksudacinės audinių reakcijos, infiltracinis procesas vyksta kaip periscisuritas (infiltruojasi tarpląsteliniame plyšyje), lobitas su kazeozinės nekrozės židinių susidarymu.

Antrasis eigos tipas: lengvos apraiškos (arba simptomų nebuvimas), lėta eiga, intoksikacijos reiškinių nebuvimas. Vyrauja produktyvios audinių reakcijos plaučių audinyje; šiems asmenims aptikus tuberkuliozės sukėlėjus, patologiniai plaučių pokyčiai būna riboti, aplink atskirus kazeozinės nekrozės židinius susidaro jungiamojo audinio membranos ir fibrozės židiniai. Paprastai tuberkuliozės mikobakterijos tokiems pacientams aptinkamos tik sėjos metodu. Plaučių audinio irimas diagnozuojamas tik tiksliniu tomografiniu tyrimu.

Plaučių tuberkuliozės tipų skirtumai atsiranda dėl priešuždegiminių ir prouždegiminių hormonų sąveikos. Priešuždegiminiams hormonams priskiriami gliukokortikoidai (jie turi antihistamininį poveikį, mažina kapiliarų sienelių ir ląstelių membranų pralaidumą, mažina fibroblastų proliferaciją ir slopina antikūnų sąveiką su antigenais). Mineralokortikoidai ir hipofizės augimo hormonas (GTH) prisideda prie uždegimo vystymosi. Šių junginių prouždegiminis poveikis yra skirtingas: mineralokortikoidai sukelia endogeninio histamino mobilizaciją, skatina granulomų brendimą, mukopolisacharidų ir jungiamojo audinio pagrindinės medžiagos degeneraciją; GTH turi antinekrotinį poveikį, stimuliuoja eksudaciją ir fibroblastų skaičiaus padidėjimą. Įvairių hormonų sąveika paprastai yra subalansuota. Šios pusiausvyros sutrikimai prisideda prie alerginių reakcijų ar anergijos atsiradimo.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nuolatinis nespecifinių patogeninių agentų vartojimas

Nespecifiniai patogenetiniai vaistai, vartojami antibakterinio gydymo fone, naudojami atsižvelgiant į pacientų toleranciją vaistams ir tuberkuliozės mikobakterijų atsparumą jiems. Patogenetinių vaistų vartojimas priklauso nuo tuberkuliozės proceso stadijų ir etiotropinės prieštuberkuliozinės chemoterapijos fazių. Intensyvaus gydymo fazėje patogenetinė terapija pasižymi priešuždegiminiu ir antihipoksiniu poveikiu, neleidžia išsivystyti šalutiniam toksiniam-alerginiam vaistų nuo tuberkuliozės poveikiui. Antrajame prieštuberkuliozinės terapijos etape patogenetiniai vaistai naudojami reparaciniams procesams stimuliuoti.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Gliukokortikoidai

Gliukokortikoidai, vartojami tuberkuliozei gydyti, turi šias savybes:

• priešuždegiminis poveikis (gebėjimas sumažinti ląstelių eksudaciją ir migraciją iš kraujagyslių);
• desensibilizacijos poveikis (imunosupresinės ir antihistamininės savybės);
• kolageno biosintezės slopinimas.

Farmakokinetika

Aktyviausias natūralus gliukokortikoidas – 17-hidroksikortikosteronas (hidrokortizonas, kortizolis) šiuo metu naudojamas kaip pakaitinė terapija. Klinikinėje praktikoje naudojami sintetiniai gliukokortikoidai, pasižymintys minimaliu mineralokortikoidiniu aktyvumu.

Natūraliomis sąlygomis gliukokortikoidai žmogaus organizme išsiskiria periodiškai, padidėjusios sekrecijos epizodai pasireiškia 8–12 kartų per dieną, maksimalus hormono išsiskyrimas yra ryte, vakare ir naktį hormono sekrecija sumažėja (kortizolio koncentracija kraujyje, priklausomai nuo paros laiko, gali skirtis 10 kartų). Kiekvieno individo cirkadinis paros sekrecijos ritmas yra stabilus, į jį reikia atsižvelgti atliekant gliukokortikoidų terapiją.

Sintetiniai gliukokortikoidai kepenyse inaktyvuojami lėčiau nei kortizolis ir veikia ilgiau. Prednizolonas ir metilprednizolonas yra vidutinio veikimo gliukokortikoidai (T _1/2 iš plazmos yra apie 200 min.), triamcinolonas (T _1/2 yra daugiau nei 200 min.) ir deksametazonas (T _1/2 yra daugiau nei 300 min.) yra ilgai veikiantys vaistai. Deksametazonas nenaudojamas nuolatiniam gydymui dėl gliukokortikoidų koncentracijos kraujyje svyravimų, kurie sutrikdo cirkadinį ritmą.

Sintetiniai gliukokortikoidai jungiasi prie albumino (apie 60 %), 40 % hormonų kraujyje cirkuliuoja laisva forma. Trūkstant albumino, padidėja nesurištų biologiškai aktyvių gliukokortikoidų molekulių skaičius ir atsiranda šalutinis poveikis. Kai kurie vaistai (pavyzdžiui, indometacinas) išstumia gliukokortikoidus iš komplekso su baltymais ir sustiprina jų poveikį.

Pagrindiniai sintetiniai gliukokortikoidai

Prednizolonas (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 arba δ'-dehidrohidrokortizonas) yra standartinis vaistas farmakodinaminėje terapijoje, gliukokortikoidų dozės dažnai nurodomos pagal prednizoloną. Gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų aktyvumo santykis yra 300:1.

Metilprednizolonas (6-α-metilprednizolonas) pasižymi silpnesniu (palyginti su prednizolonu) gebėjimu skatinti apetitą, neturi mineralokortikoidinio aktyvumo. 4 mg metilprednizolono dozė atitinka 5 mg prednizolono.

Triamzanolonas (9α-fluoro-16α-oksiprednizolonas) skatina natrio išsiskyrimą ir didina diurezę, šiek tiek stimuliuoja apetitą, todėl vartojamas gali sukelti miopatiją, hirsutizmą ir odos bėrimus. 5 mg prednizolono atitinkanti dozė yra 4 mg.

Deksametazonas (9α-fluoro-16α-metilprednizolonas) neturi mineralokortikoidinio aktyvumo („grynas“ gliukokortikoidas), slopina hipofizės funkciją, neigiamai veikia kalcio metabolizmą, žymiai padidina apetitą ir pasižymi psichostimuliuojančiu poveikiu. Dozė, atitinkanti 5 mg prednizolono, yra 0,75 mg. Kaip ilgai veikiantis vaistas, deksametazonas netinka nuolatiniam vartojimui.

Naudojimo indikacijos

Prednizolonas skiriamas pacientams, sergantiems pirmojo tipo tuberkulioze, pačioje gydymo pradžioje (iškart po tinkamos etiotropinės terapijos paskyrimo). Pacientams, sergantiems antrojo tipo liga, gliukokortikoidai įtraukiami į kompleksinės terapijos režimus praėjus 1,3–2 mėnesiams nuo gydymo pradžios, nes per šį laikotarpį pacientams padidėja mineralokortikoidų aktyvumas.

Gliukokortikoidai spartina kolageno susidarymą ir stimuliuoja fibrozės formavimąsi aktyvuodami kolagenazės inhibitorių. Kadangi kolagenazė yra vienintelis fermentas, skaidantis subrendusį kolageną, prednizolono vartojimas skatina mažiau paplitusių, bet sunkesnių ir patvaresnių fibrozinių pokyčių formavimąsi.

Prednizolono poveikis fibrozės židinių formavimosi stimuliavimui ir daugybei kontraindikacijų jo vartojimui pateisina jo vartojimo apribojimą. Prednizolonas skiriamas esant dideliems uždegiminiams plaučių audinio pokyčiams ir sunkioms alerginėms reakcijoms.

Kontraindikacijos

Gretutinės ligos (cukrinis diabetas, II-III stadijos hipertenzija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, opinis kolitas, psichinės ligos), lėtinis alkoholizmas, randinių žaizdų buvimas.

[ 30 ]

Naudojimo būdas

Gliukokortikoidų dozė patogeneziniam tuberkuliozės gydymui (skaičiuojant pagal prednizoloną) yra 15 mg per parą asmenims, sveriantiems mažiau nei 65 kg, ir 20 mg asmenims, sveriantiems daugiau nei 65 kg. Pacientai šią dozę gauna 4 savaites: 9,00–10 mg (2 tabletės), 14,00–5 mg (1 tabletė) – 15 mg per parą; 9,00–10 mg (2 tabletės), 14,00–10 mg (2 tabletės) – 20 mg per parą. Nerekomenduojama vartoti vaisto po 16:00 val.

Pagrindinio gliukokortikoidų gydymo kurso metu gydantis gydytojas turėtų matuoti kraujospūdį bent du kartus per savaitę, atidžiai stebėti bendrą paciento būklę (atkreipti dėmesį į nerimo atsiradimą, miego pablogėjimą). Gydymo metu kraujyje gali atsirasti vidutinio sunkumo leukocitozė ir leukocitų formulės poslinkis į kairę. Nutraukus gliukokortikoidų vartojimą, pakitę klinikiniai ir laboratoriniai parametrai normalizuojasi.

Gliukokortikoidų vartojimas nutraukiamas palaipsniui, pradedant nuo 6-osios jų vartojimo savaitės, paros dozė mažinama 5 mg (prednizolono perskaičiavimu) kiekvieną kitą savaitę, kol gliukokortikoidai visiškai nutraukiami. Mažinant vaisto dozę, būtina atidžiai stebėti bendrą paciento būklę.

Jei gliukokortikoidų dozės mažinimo metu atsiranda artralgija, silpnumas ar apetito praradimas, gydymo kursas pratęsiamas 1-2 savaitėmis, per kurias pacientas gauna 2,5 mg prednizolono per parą.

Visą gliukokortikoidų vartojimo laikotarpį pacientams reikia vartoti preparatus, kurių sudėtyje yra kalio (kalio ir magnio aspartato), askorbo rūgšties standartinėmis dozėmis. Atsižvelgiant į gliukokortikoidų katabolinį poveikį, jų vartojimo nutraukimo metu ir 7 dienas po vaisto vartojimo nutraukimo patartina skirti antihistamininių vaistų standartinėmis dozėmis.

Hialuronidazė

Naudojimo indikacijos

Hialuronidazė vartojama gydymo pradžioje pacientams, sergantiems antrojo tipo plaučių tuberkulioze. Pacientams, sergantiems pirmojo tipo liga, hialuronidazė skiriama antruoju laikotarpiu, praėjus 2–3 savaitėms po gydymo prednizolonu kurso pabaigos, jei tęsiasi mikobakterijų tuberkuliozės išskyrimas. Trečiuoju laikotarpiu vaistas vartojamas pacientams, sergantiems pirmojo ir antrojo tipo liga, siekiant sumažinti likusių plaučių audinio pokyčių sunkumą.

Kontraindikacijos

Šalutinis poveikis: alerginės reakcijos į antibakterinius vaistus, pakartotinis kraujavimas. Vaisto negalima vartoti atsigavimo laikotarpiu po operacijos, atsigavimo laikotarpiu po kaulų lūžių.

[ 31 ]

Taikymo būdas

Hialuronidazė leidžiama į raumenis 64 V doze kas antrą dieną. 15 injekcijų per kursą. Jei tuberkuliozės mikobakterijos ir toliau išskiriamos, gydymo kursas kartojamas. Tarpas tarp dviejų kursų yra 1 mėnuo.

Pirogeninis

Pirogenalas skiriamas antruoju pacientų, sergančių pirmojo tipo liga, gydymo laikotarpiu (praėjus 2–4 mėnesiams po gydymo pradžios). Tai sutampa su prednizolono gydymo kurso pabaiga. Patartina išlaikyti 2–3 savaičių pertrauką tarp prednizolono gydymo kurso pabaigos ir pirogenalo gydymo pradžios.

Pirogeninio vaisto vartojimo indikacijos

Ertmių išsaugojimas plaučių audinio skaidulinių pokyčių ir kazeozinės nekrozės sričių fone, polinkis formuotis tuberkulomai.

Kontraindikacijos

Karščiavimas, stiprus alerginis antibakterinių vaistų šalutinis poveikis, pasikartojantys plaučių kraujavimai.

Trečiuoju laikotarpiu (praėjus 4 mėnesiams ar ilgiau nuo gydymo pradžios) pirogenalas naudojamas kompleksinėje pacientų, sergančių pirmuoju ir antruoju ligos tipais, terapijoje, esant likusiems ertmių pažeidimams.

[ 32 ], [ 33 ]

Taikymo schema

Pirogenalinis vaistas švirkščiamas į raumenis 50 MPD doze (minimalios pirogeninės dozės) kas antrą dieną, palaipsniui didinant dozę 50–100 MPD, maksimali vienkartinė dozė siekia 1800–2000 MPD, kursinė dozė yra 19 000–20 000 MPD.

Reakcija į pirogenalą pasireiškia praėjus 2 valandoms (ar vėliau) po vaisto vartojimo ir pasireiškia bendros sveikatos pablogėjimu, galvos skausmais, artralgija, subfebriline temperatūra. Kitą dieną šie reiškiniai praeina, atsiranda leukocitų formulės pokyčių (leukocitozė iki 10 tūkst., leukocitų formulės poslinkis į kairę), ESR padidėjimas iki 15–20 mm/val. Kai kuriems pacientams, nepaisant aprašytų pokyčių, klinikinių simptomų nėra.

Jei pasireiškia sunkios reakcijos (šaltkrėtis, kūno temperatūros padidėjimas iki 38 ^° C), pirogenalis toliau skiriamas ta doze, kuri sukėlė šią reakciją. Esant sunkesnėms (stipriausioms) reakcijoms į pirogenalo vartojimą (traukuliai, pykinimas, vėmimas, kūno temperatūros padidėjimas iki 40 °C, staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas iki 35 000–40 000, ryškus leukocitų formulės poslinkis į kairę), pirogenalo vartojimas nutraukiamas. Paprastai visi šalutiniai poveikiai išnyksta per 24 valandas, pacientų būklė normalizuojasi.

Reikėtų pažymėti, kad nesant jokio šalutinio poveikio, reaguojant į pirogenalo vartojimą, gydymo poveikis yra minimalus.

Jei radiografinė dinamika yra teigiama, po trijų savaičių pertraukos atliekamas dar vienas gydymo pirogenalu kursas.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidantai

Hialuronidazės ir pirogenalio nerekomenduojama vartoti atskirai, siekiant apriboti skaidulinių pokyčių susidarymą ar paveikti susidariusias skaidulines struktūras. Gydant pacientus, sergančius plaučių tuberkulioze, būtina naudoti nespecifinius patogenetinius agentus, turinčius įvairų poveikį: priešuždegiminį, antialerginį, antitoksinį, antifibrotinį ir stimuliuojantį reparacinius procesus.

Antioksidantai turi tokį poveikį, reguliuodami lipidų peroksidacijos procesus biologinėse membranose – tai pagrindinis molekulinis mechanizmas daugelio patologinių procesų vystymuisi.

Lipidų peroksidacija – tai laisvųjų radikalų pertekliaus susidarymas (labai reaktyvios molekulės, turinčios nesuporuotą elektroną). Jungdamiesi su molekuliniu deguonimi, laisvieji radikalai sudaro naujus laisvuosius radikalus – peroksido radikalus. Jie sąveikauja su biologinės membranos komponentu – nesočiosios riebalų rūgšties molekule – ir sudaro labai toksiškus hidroperoksidus bei laisvuosius radikalus. Grandininį procesą galima nutraukti tik sąveikaujant su antioksidantu (šiuo atveju susidaro antioksidacinis radikalas, kuris negali tęsti grandinės). Susidomėjimas lipidų peroksidacijos problema kyla dėl to, kad šio proceso suintensyvėjimą lydi uždegiminės reakcijos padidėjimas ir skaidulinių pokyčių susidarymas, toksinių reakcijų iš širdies ir kraujagyslių sistemos, kepenų, kasos ir kitų organų vystymasis. LPO produktai slopina reparacijos procesus.

Poveikis LPO procesams antioksidantų pagalba atveria papildomas galimybes gydant pacientus, sergančius tuberkulioze. Tuberkuliozės metu nustatytas LPO aktyvumas ir antioksidacinės apsaugos nepakankamumas abiejų ligos tipų atveju (pagrindinio žmogaus organizmo antioksidanto – α-tokoferolio – kiekio kraujyje sumažėjimas) paaiškina antioksidantų naudojimo tikslingumą kompleksiškai gydant pacientus ftiziologijos klinikoje.

Šiuo metu naudojami du antioksidantai: vitaminas E ir natrio tiosulfatas. Šie agentai gali paveikti pagrindinius LPO mechanizmus, kurie streso metu prisideda prie patologinių būklių vystymosi.

Pirmojo tipo ligai gydyti antioksidantus patartina vartoti pradiniame gydymo etape, o antrojo tipo – praėjus 2–3 mėnesiams nuo gydymo pradžios.

Naudojimo indikacijos

Vitaminas E yra svarbus membranų lipidų struktūrinis komponentas, sąveikaudamas su laisvaisiais radikalais, neleidžiantis kauptis peroksidams ir susidarant antioksidacinėms radikalams. Natrio tiosulfatas neturi antiradikalinio aktyvumo, tačiau priskiriamas antioksidantų kategorijai, nes slopina peroksidų kaupimąsi, mažindamas nesočiųjų riebalų rūgščių oksidacijos intensyvumą. Natrio tiosulfato antioksidacinis poveikis yra šiek tiek silpnesnis nei vitamino E, tačiau vaistas pasižymi plačiu farmakologinio aktyvumo spektru ir ryškiu antialerginiu poveikiu.

Vitaminas E apsaugo nuo fibrozės židinių susidarymo. Ši savybė būtina antrojo tipo tuberkuliozei gydyti.

Pateikti duomenys leidžia nustatyti diferencijuotas vitamino E ir natrio tiosulfato vartojimo indikacijas kompleksiškai gydant pacientus, sergančius plaučių tuberkulioze.

Natrio tiosulfatas skirtas vaistų nuo tuberkuliozės alerginio šalutinio poveikio profilaktikai ir pašalinimui. Natrio tiosulfato vartojimas yra pasirinkimo metodas gydant infiltracinę tuberkuliozę, kai vyrauja eksudacinės audinių reakcijos, ir fibrozinę-kaverninę tuberkuliozę.

Vitaminas E vartojamas toksiškų antibiotikų šalutiniam poveikiui išvengti ir pašalinti gydant pacientus, sergančius infiltracine tuberkulioze (tiek esant produktyvioms, tiek eksudacinėms audinių reakcijoms). Vaistas skiriamas kvėpavimo nepakankamumo išsivystymui išvengti arba III stadijos kvėpavimo nepakankamumui koreguoti pacientams, sergantiems fibroziniu-kaverniniu plaučių tuberkulioze.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimuliuojanti terapija

Biogeniniai stimuliatoriai (plazmolis, alavijo ekstraktas) skiriami esant lėtinėms torpidinėms formoms (žiedinėms, infiltracinėms, išplitusioms, fibrozinėms-kaverninėms) ir pacientams, kuriems naujai diagnozuotas procesas po 2–3 mėnesių chemoterapijos. 1 ml po oda kasdien arba kas antrą dieną.

Pirogeniniai stimuliatoriai (bakterijų polisacharidai) skatina infiltracinių pokyčių ir židinių rezorbciją, mažina ertmių dydį ir vėliau jas uždaro. Prodigiosanas – 1–2 ml į raumenis kartą per savaitę (5–6 injekcijos).

Pirogenal – pradedant nuo 20–25 MPD dozės į raumenis kas antrą dieną, palaipsniui didinant po 25–50 MPD. Paskutinė dozė yra 1000 MPD (dozė parenkama individualiai dėl skirtingo toleravimo).

Kaulų čiulpų preparatai

Mielopidas yra peptidinis preparatas, gaunamas kultivuojant kiaulių arba veršelių kaulų čiulpų ląstelinius elementus. Atkuria imuninės sistemos B ir T grandis, stimuliuoja antikūnų gamybą. Išleidimo forma: liofilizuoti milteliai 10 ml buteliukuose (3 mg preparato). Po oda leidžiama 3-6 mg per parą arba kas antrą dieną, 3-5 injekcijų kursas.

Užkrūčio liaukos hormonai yra galvijų užkrūčio liaukos polipeptidai, kurie normalizuoja T ląstelių lygį ir skatina jų diferenciaciją bei funkcinį aktyvumą.

Timalinas (užkrūčio liaukos ekstraktas), išskyrimo forma: buteliuke, 5–10 mg injekcijoms. Į raumenis leidžiama 5–20 mg per parą 7–10 dienų. Pakartotinį kursą galima atlikti po 1–6 mėnesių.

Taktivin (užkrūčio liaukos ekstraktas), išskyrimo forma: 0,01% tirpale 1 ml buteliuke. Po oda į viršutinį peties trečdalį vieną kartą per dieną (naktį) leidžiama 40 mcg/m2 kūno paviršiaus (1-2 mcg/kg) greičiu ^5-14 dienų.

Timostimulinas – 1 mg/kg per parą 14 dienų, po to 2 kartus per savaitę 12 savaičių.

Timoptinas - išleidimo forma: buteliukuose po 100 mcg vaisto. Po oda leidžiamas 4-5 injekcijų kursas su 4 dienų pertraukomis.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapija tuberkuliozės gydymui

Vienas iš kompleksinio kvėpavimo organų tuberkuliozės gydymo komponentų yra antrinių imunodeficito būsenų korekcija. Metaanalizės rezultatai dar neleidžia imunoterapijos vaistų klasifikuoti kaip turinčių aukštą įrodymų lygį. Pacientams, sergantiems aktyviomis tuberkuliozės formomis, nustatomi daugumos ląstelinio ir humoralinio imuniteto rodiklių pažeidimai. Visų pirma, keičiasi:

• limfocitų populiacijų ir subpopuliacijų santykis;
• kraujo ląstelių fagocitinis aktyvumas;
• IgA, IgM, IgG, IgE kiekis;
• citokinų kiekis.

Yra įvairių imunomoduliatorių klasifikacijų. Pagal RM Khaitovo ir B. V. Pinegino (1996, 2002) pasiūlytą klasifikaciją išskiriami šie:

• mikrobinės kilmės preparatai - BCG vakcina, tuberkulinas, pirogenalis, prodigiosanas, ribomunilas, natrio nukleinatas,
• endogeninės kilmės vaistai, įskaitant užkrūčio liauką (užkrūčio liaukų ekstraktas, imunofanas ir kt.);
• kaulų čiulpų kilmės vaistai (mielopidas);
• citokinai: žmogaus leukocitų interferonas, IL-1β, IL-2, molgramostimas;
• sintetiniai ir pusiau sintetiniai (levamizolis, glutoksimas, polioksidonis, likopidas).

MM Averbakh (1980 m.) pasiūlyta klasifikacija siūlo skirti imunomoduliatorius, specifinius tuberkulioziniam uždegimui (tuberkulinas, BCG vakcina) ir nespecifinius agentus (levamizolis, užkrūčio liaukos preparatai, natrio nukleinatas, metiluracilas ir kt.).

Ftiziologijos praktikoje pastaruoju metu dažniausiai naudojami tokie modernūs imunomoduliaciniai vaistai kaip žmogaus leukocitų interferonas, polioksidonis, likopidas, glutoksimas, rekombinantinis žmogaus interleukinas-2. Tuo pačiu metu, nespecifiniai imunomoduliaciniai vaistai, kurie ftiziologijoje naudojami jau seniai, neprarado savo reikšmės: levamizolis, natrio nukleinatas, metiluracilas, užkrūčio liaukos preparatai ir kiti, taip pat tokie specifinės imunoterapijos vaistai tuberkulioze sergantiems pacientams kaip tuberkulinas ir BCG vakcina.

Tuberkulino terapija

Šiuo metu tuberkulino terapijai naudojamas išgrynintas tuberkulinas standartiniame skiedime (išgrynintas skystas tuberkuliozės alergenas standartiniame skiedime).

Tuberkulino terapijos veikimo mechanizmas:

• nervų sistemos jaudrumo sumažėjimas;
• padidėjusi limfos cirkuliacija;
• kapiliarų išsiplėtimas paveiktoje zonoje;
• didinant histohematinių barjerų pralaidumą:
• retikuloendotelinės sistemos fagocitinės funkcijos didinimas;
• reaktyviųjų procesų suintensyvėjimas tuberkuliozės židiniuose;
• proteolitinių sistemų aktyvavimas.

Taip pat manoma, kad tuberkulino terapinis poveikis pagrįstas „antigeno-antikūno“ reakcija. Kai kurie autoriai atkreipia dėmesį į tuberkulino desensibilizuojantį poveikį. Tuberkulino terapija turi ryškesnį poveikį pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, kuriems yra didelis jautrumas ir sumažėjęs bendras organizmo reaktyvumas. Tuberkulino terapija skiriama siekiant sustiprinti reparacines reakcijas, lėtai involiucionuojant specifinius pokyčius plaučiuose.

Tuberkulino elektroforezės technika

Pradinė skiriamo tuberkulino dozė yra 5 TE PPD-L, ir kiekvieno seanso metu ji didinama po 5 TE. Skiriamo tuberkulino dozė kiekvienam pacientui nustatoma individualiai, kurso pabaigoje ji yra ne didesnė kaip 100 TE.

Tuberkulino elektroforezė atliekama naudojant galvanizavimui skirtus elektrodus, reikiama tuberkulino dozė uždedama ant šiltu distiliuotu vandeniu sudrėkintų pagalvėlių ir įšvirkščiama iš teigiamo poliaus. Elektrodai tvirtai uždedami ant paciento krūtinės gulint, atitinkant pažeistos plaučių srities projekciją. Srovės stiprumas nustatomas atsižvelgiant į paciento pojūčius (nedidelį dilgčiojimą odoje po elektrodais), tačiau jis neturėtų būti didesnis nei 10 mA. Audinių elektroforezės seanso trukmė yra 20 minučių. Vidutiniškai atliekama 20 seansų. Tuberkulino terapiją rekomenduojama atlikti su pertraukomis (seansai 3 kartus per savaitę kas antrą dieną). Tuberkulino kurso dozės ir elektroforezės seansų skaičiaus klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į tuberkuliozės proceso formą plaučiuose, klinikinius, radiologinius ir laboratorinius tyrimų duomenis, tuberkulino terapijos skyrimo tikslą, taip pat nustatomas tuberkulino terapijos metu, atsižvelgiant į paciento procedūrų toleravimą, rentgeno tomografinių ir laboratorinių tyrimų duomenų dinamiką. Net ir gerai toleruojant gydymą, patartina atlikti kontrolinį rentgeno tyrimą kurso viduryje (kai tuberkulino dozė yra 40–50 TE). Jei pacientui pasireiškia bendra, vietinė ar kombinuota reakcija į tuberkuliną, vėlesnis jo vartojimas atliekamas ankstesne doze. Jei reikia, tuberkulino terapijos kursą galima kartoti su 1–1,5 mėnesio pertrauka.

Visais atvejais, esant tinkamai chemoterapijai, per 2 savaites ar vėliau nuo jos pradžios rekomenduojamas tuberkulino terapijos kursas. Būtina sąlyga yra paciento toleruojamas chemoterapinis gydymas. Patartina tuberkulino terapiją skirti pacientams, kurie stacionariškai gydomi kovos su tuberkulioze įstaigoje (specializuotame skyriuje), siekiant geriau kontroliuoti paciento gydymo toleravimą. Tačiau šis reikalavimas nėra privalomas, atsižvelgiant į tai, kad pacientai gerai toleruoja procedūras.

Naudojimo indikacijos

• klinikinis;
• aktyvios plaučių tuberkuliozės formos, linkusios į kapsuliaciją ir tuberkulomų formavimąsi, lėtai involiucionuojant puvimo ertmes;
• daugiausia produktyvus uždegiminės reakcijos tipas;
• imunologinis;
• vidutinio ir didelio kiekio antikūnų prieš tuberkuliozės sukėlėją (IgG) nustatymas ELISA metodu, jei jie atitinka didelį jautrumą tuberkulinui.

Išleidimo forma: išgrynintas tuberkulino tirpalas 5 ml ampulėse, kuriose yra 2 TE PPD-L 0,1 ml. BCG terapija

Veikimo mechanizmas

• stimuliuoja organizmo reaktyvumą:
• aktyvina reparacinius procesus.

Vakcinos terapijos technika

Vakcinos terapijos metodas apima vakcinos skyrimą mažesnėmis nei slenksčio dozėmis, kurios turi ryškų terapinį poveikį ir yra visiškai saugios pacientams. Terapinė BCG dozė nustatoma remiantis Mantoux testo su 2 TE rezultatais. Vakcinos dozė yra atvirkščiai proporcinga reakcijos į tuberkuliną sunkumui. Jei pacientui yra nuo 1 iki 15 mm skersmens infiltratas, gydymas pradedamas koncentruotesne BCG suspensija: 0,1 ml trečiojo iš eilės 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo. Kai infiltratas yra 16–21 mm, suleidžiama 0,1 ml ketvirtojo iš eilės 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo. Jei infiltratas yra didesnis nei 21 mm, suleidžiama 0,1 ml penktojo iš eilės 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo. Nustačius pradinę vakcinos dozę, atitinkamas BCG vakcinos tirpalas suleidžiamas griežtai į odą išorinio peties paviršiaus vidurinio ir viršutinio trečdalio ribose, palaipsniui didinant dozes pagal šią schemą:

1. 0,000001 mg (0,1 ml penktojo 10 kartų praskiedimo vakcinos);
2. 0,00001 mg (0,1 ml ketvirtojo 10 kartų praskiedimo vakcinos);
3. 0,0001 mg (0,1 ml trečiojo 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo);
4. 0,001 mg (0,1 ml antrojo 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo):
5. 0,01 mg (0,1 ml pirmojo 10 kartų praskiesto vakcinos tirpalo).

Kiekviena kita injekcija atliekama praėjus 3–4 savaitėms po to, kai išnyksta reakcija ankstesnės injekcijos vietoje. Paprastai optimaliam efektui pasiekti pakanka 3 injekcijų. Injekcijų skaičius kiekvienam pacientui nustatomas individualiai.

Naudojimo indikacijos

• Klinikinis:
  • aktyvios plaučių tuberkuliozės formos, kai yra infiltracija ir plaučių audinio sunaikinimas;
  • daugiausia eksudacinio tipo uždegiminė reakcija.
• imunologinis:
  • žemo ir vidutinio titro antikūnų prieš tuberkuliozės patogeną (IgG) ELISA metodu, neatsižvelgiant į jų ryšį su jautrumo tuberkulinui lygiu.

Išleidimo forma: sausa tuberkuliozės vakcina (BCG), skirta intraderminiam vartojimui - ampulės, kuriose yra 0,5 mg (10 dozių) arba 1,0 mg (20 dozių) vaisto, kartu su tirpikliu - 0,9% natrio chlorido tirpalu.

Interleukino-2 žmogaus rekombinantinis

Struktūrinis ir funkcinis endogeninio IL-2 analogas, išskirtas iš nepatogeninių kepimo mielių Saccharomyces cerevisiae ląstelių, į kurių genetinį aparatą integruotas žmogaus IL-2 genas. Rekombinantinio žmogaus IL-2 (rokoleukino) imunotropinio poveikio spektras apima endogeninio IL-2 sintezės atkūrimą aktyvuotose CD4 ⁺ ir CD8 ⁺ ląstelėse.

Veikimo mechanizmas

• kompensuoja endogeninio IL-2 trūkumą;
• veikia tikslines ląsteles: NK ląsteles, T pagalbininkus, citotoksinius T limfocitus, B limfocitus, monocitus, būdamas jų proliferacijos ir diferenciacijos aktyvavimo veiksniu;
• reguliuoja Th1/Th2 pusiausvyrą;
• panaikina imunologinę toleranciją, apsaugo aktyvuotas T ląsteles nuo priešlaikinės mirties;
• vykdo įgimto ir įgyto imuniteto mechanizmų sąveiką ir reguliavimą;
• stimuliuoja nuo antigeno priklausomo ir nuo antigeno nepriklausomo imuninio atsako įgyvendinimą, veikia ląstelinius ir humoralinius imuniteto ryšius.

Naudojimo indikacijos

• Klinikinis:
  • destruktyvi plaučių tuberkuliozė, kurioje vyrauja eksudacinis uždegimas (įskaitant tą, kurį sukelia vaistams atsparios Mycobacterium tuberculosis padermės);
  • plaučių fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė sunkiai progresuojančio proceso fazėje, kai vyksta masinis bakterijų išsiskyrimas vykstančios polikemoterapijos fone;
• imunologinis:
  • ląstelinio imuniteto komponento nepakankamumas (limfocitų skaičius ≤18 %, RBTL su FGA ≤50 %, RBTL su PPD-L <3 %, FGA sukelto IL-2 gamyba <10,0 U/ml);
  • kai pacientams, sergantiems fibrokavernozine tuberkulioze, pasiruošimo operacijai laikotarpiu limfocitų kiekis sumažėjo ≤1200 ląstelių/ml, subrendusių T limfocitų ≤55%, CD4/CD8 indeksas ≤1,5, RBTL pagal FGA ≤50%, RBTL pagal PPD ≤3% ir FGA sukelta IL-2 gamyba ≤5 U/ml.

Taikymo schemos:

• Progresuojančioms, ūmiai progresuojančioms plaučių tuberkuliozės formoms (infiltracinėms, išplitusioms; kazeozinėms pneumonijoms): į veną lašinama kas antrą dieną tris kartus (500 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, infuzinės terpės stabilizatorius - 10% žmogaus serumo albuminas - 10 ml). Vartojimo greitis yra 10-14 lašų per minutę. Vienkartinė dozė - 500 000 TV; kursinė dozė - 1 500 000 TV.
• Progresuojančios fibrokaverninės plaučių tuberkuliozės atveju: standartinis režimas (kurso dozė 3 milijonai TV) – 1 milijonas TV kas 48 valandas tris kartus; ilgalaikis režimas (kurso dozė 7 milijonai TV) – pirmąją savaitę 1 milijonas TV kas 48 valandas tris kartus, po to 1 milijonas TV 2 kartus per savaitę 2 savaites.

Išleidimo forma: neutralaus stiklo ampulės, kuriose yra 0,25 mg (250 000 TV), 0,5 mg (500 000 TV), 1 mg (1 000 000 TV) liofilizuoto vaisto.

Interleukino-1 β žmogaus rekombinantinis

Vaistas buvo gautas genų inžinerijos būdu iš E. coli. Žmogaus rekombinantinis interleukinas-1β (betaleukinas) yra polipeptidas, kurio molekulinė masė yra 18 kDa.

Veikimo mechanizmas

• padidina neutrofilinių granulocitų funkcinį aktyvumą;
• sukelia T limfocitų pirmtakų diferenciaciją;
• skatina nuo IL-2 priklausomą ląstelių proliferaciją;
• padidina antikūnų gamybą.

Naudojimo indikacijos

• Klinikinis:
  • naujai diagnozuota riboto masto plaučių tuberkuliozė, kurioje vyrauja produktyvus audinių reakcijos tipas (su sunaikinimu arba be jo);
  • vidutinio produktyvių židinių dydžio išsaugojimas plaučių audinyje ir „liekamosiose“ ertmėse 4–5 gydymo mėnesius, nepriklausomai nuo pradinės plaučių tuberkuliozės formos;
• imunologinis:
  • limfocitų skaičius ≤18 %; RBTL ties PPD-L <3 % arba ≥5 %, o PHA sukelta IL-2 gamyba normos ribose (≥10,0 U/ml).

Naudojimo instrukcijos

Jis vartojamas 5 ng/kg doze, ištirpinta 500,0 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Jis lašinamas į veną 3 valandas, kasdien, kursas – 5 procedūros.

Išleidimo forma: ampulės (buteliukai), pagamintos iš neutralaus stiklo, kuriose yra 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofilizuoto vaisto.

Polioksidonis

Polioksidonis yra N-oksi-1,4-etilenpiperazino ir (N-karboksietil)-1,4-etilenpiperazinio bromido kopolimeras – didelės molekulinės masės fiziologiškai aktyvus junginys, turintis ryškių imunotropinių savybių.

Veikimo mechanizmas

• imunomoduliatorius, atkuria ir aktyvina trijų svarbių fagocitų subpopuliacijų funkcijas: mobiliųjų audinių makrofagų, cirkuliuojančio kraujo fagocitų ir retikuloendotelinio audinio rezidentinių fagocitų;
• detoksikatorius: polioksidonio funkcinių grupių gebėjimas sąveikauti su labai reaktyviais junginiais;
• antioksidantas;
• membraninis stabilizatorius.

Jis pasižymi ryškiomis detoksikacinėmis savybėmis, nesukelia alerginių reakcijų, yra gerai toleruojamas pacientų, gerai dera su antibiotikais, antihistamininiais vaistais ir kortikosteroidais; vaistas vartojamas esant įvairioms infekcinėms ir neinfekcinėms patologijoms. Pacientų, sergančių tuberkulioze, imuninės būklės normalizavimas vartojant polioksidonį pasireiškia greitu cirkuliuojančių imuninių kompleksų pašalinimu, anksčiau prarasto makrofagų ląstelių funkcinio aktyvumo stimuliavimu. Polioksidonis aktyvina tiek nuo deguonies priklausomus, tiek nuo deguonies nepriklausomus fagocitų baktericidinio veikimo mechanizmus. Polioksidonio taikiniai pirmiausia yra monocitai/makrofagai, neutrofilai ir NK ląstelės.

Polioksidonio įtraukimas į kompleksinę plaučių tuberkulioze sergančių pacientų terapiją turi ryškų klinikinį poveikį, pasireiškiantį intoksikacijos pašalinimu per trumpesnį laiką, infiltracinių pokyčių rezorbcijos procesų pagreitėjimu ir plaučių audinio destrukcijos uždarymu. Dėl imunoterapijos polioksidoniu padidėja monocitų absorbcijos pajėgumas, padidėja santykinis CD3 ⁺ limfocitų kiekis, sumažėja pradinis padidėjęs neutrofilų funkcinis aktyvumas, įvertintas chemiluminescenciniais tyrimais. Pagal poveikio imuninei sistemai pobūdį polioksidonis yra tikras imunomoduliatorius: jis padidina sumažėjusį ir sumažina padidėjusį neutrofilų funkcinio aktyvumo rodiklius, nepaveikdamas nepakitusių imunologinių rodiklių.

Indikacijos vartoti pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze

• Klinikinis:
  • aktyvi plaučių tuberkuliozė, pasireiškianti bendra organizmo intoksikacija, infiltracija, plaučių audinio irimu, progresuojančiomis ir ūmiai progresuojančiomis plaučių tuberkuliozės formomis.

Indikacijos endobronchiniam polioksidonio vartojimui:

• bronchų tuberkuliozė, destruktyvios plaučių tuberkuliozės formos;
• imunologinis:
  • didelis IgA kiekis serume (400 mg/dl ir daugiau), didelis savaiminės luminolio priklausomos chemiliuminescencijos (L3CL) kiekis (30 mV/min.), mažas savaiminės luminolio priklausomos chemiliuminescencijos kiekis (1,5 mV/min. ir mažiau), mažas santykinis limfocitų skaičius periferiniame kraujyje (20 % ir mažiau).

Naudojimo instrukcijos

Polioksidonio intramuskulinis ir endobronchinis (ultragarsinis įkvėpimas) įvedimas po 6 mg 2 kartus per savaitę - 10 injekcijų 5 savaites.

Išleidimo forma: neutralaus stiklo ampulės, kuriose yra 0,006 g polioksidonio.

Žmogaus leukocitų interferonas

Tai natūralių interferonų-α ir kitų pirmosios imuninio atsako fazės citokinų (IL-1, IL-6, IL-8 ir IL-12, TNF-α, makrofagų ir leukocitų migraciją slopinančių veiksnių) kompleksas natūraliu jų santykiu, turintis imunomoduliacinį, priešuždegiminį ir detoksikuojantį poveikį.

Veikimo mechanizmas

• B limfocitų fagocitinės funkcijos ir aktyvumo normalizavimas;
• stimuliuojantis poveikis T ląstelių imunitetui, vyraujant 1 tipo T pagalbininkų aktyvacijai: limfocitų aktyvacija pasireiškia stimuliuojant T limfocitų diferenciaciją, normalizuojant CD4 ⁺ / CD8 ⁺ santykį, stimuliuojant uždegiminių židinių limfoidinę infiltraciją;
• visų fagocitozės parametrų aktyvavimas: žudymo funkcija, fagocitinių ląstelių skaičius ir jų aktyvumas;
• hematologinių parametrų normalizavimas (leukocitozės, leukopenijos pašalinimas, trombocitų, limfocitų, neutrofilų, eritrocitų skaičiaus normalizavimas).

Vaisto įtraukimas į kompleksinę tuberkulioze sergančių pacientų terapiją padeda pagreitinti intoksikacijos simptomų regresiją, taip pat pagerinti vaistų nuo tuberkuliozės toleravimą.

Naudojimo indikacijos

• Klinikinis:
  • naujai nustatytos aktyvios plaučių tuberkuliozės formos – ribotos ir plačiai paplitusios; daugiausia eksudacinio tipo uždegiminė reakcija.
• imunologinis:
  • stimuliuojantis leukinferono poveikis polimorfonuklearinių leukocitų fagocitiniam aktyvumui in vitro bandyme, klinikiniame kraujo tyrime - leukocitų formulės pokyčiai.

Naudojimo instrukcijos

Vartojimas į raumenis, endobronchinis vartojimas (ultragarsinės inhaliacijos), taip pat kelių vartojimo būdų derinys. Vienkartinė dozė – 10 000 TV; kursinė dozė – 100 000–160 000 TV. Galimas vaisto vartojimas į pleurą, endolimfinį ir endobronchinį (endoskopinio tyrimo metu). Minimalus gydymo kursas yra 3–4 savaitės, tačiau pageidautina ilgesni kursai (3–6 mėnesiai ar ilgiau), kol pasiekiama stabili remisija.

Išleidimo forma: neutralaus stiklo ampulės, kuriose yra 10 tūkst. TV interferono-α.

Likopidas

Likopidas (gliukozaminilmuramilo dipeptidas) yra muramilo peptidų serijos vaistas, pasižymintis imunotropiniu aktyvumu. Pagal savo cheminę struktūrą tai yra N-acetilgliukozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutaminas. Vaistas turi daugialypį poveikį žmogaus imuninei sistemai, stimuliuodamas tiek ląstelinio, tiek humoralinio imuninio atsako vystymąsi, stimuliuoja leukopoezę ir pasižymi antiinfekciniu bei priešnavikiniu aktyvumu. Likopidas yra sintetinis visų bakterijų ląstelės sienelės komponento analogas, turintis ryškių imunomoduliacinių savybių.

Veikimo mechanizmas

Pagrindinis licopido taikymo organizme taškas yra monocitų-makrofagų sistemos ląstelės, aktyvuojant kurias licopidas padidėja:

• lizosomų fermentų aktyvumas:
• reaktyviųjų deguonies formų susidarymas;
• mikrobų absorbcija ir naikinimas;
• citotoksinės savybės prieš virusais užkrėstas ir naviko ląsteles;
• HLA-DR antigenų raiška;
• citokinų sintezė: IL-1, TNF, kolonijas stimuliuojantis faktorius, IFN-γ.

Imunologinis licopido įtraukimo į kompleksinę tuberkulioze sergančių pacientų terapiją poveikis pasireiškia padidėjusiu bendru T limfocitų skaičiumi, sustiprėjusia fagocitų absorbcija ir baktericidinėmis funkcijomis. Klinikinis imunoterapijos licopidu poveikis pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, pasižymi bendros intoksikacijos pašalinimo, infiltracinių pokyčių rezorbcijos ir plaučių audinio irimo uždarymo procesų pagreitėjimu, taip pat bakterijų išsiskyrimo nutraukimu per trumpesnį laiką.

Naudojimo indikacijos

• Klinikinis:
  • naujai diagnozuotos ir lėtinės plaučių tuberkuliozės formos, įskaitant išplitusią infiltracinę tuberkuliozę, kazeozinę pneumoniją, lėtinių tuberkuliozės formų progresavimą;
  • plaučių tuberkuliozės formos su intoksikacija, plačiai paplitusiu pažeidimo tūriu, plaučių audinio sunaikinimu, masiniu bakterijų išsiskyrimu;
  • esant uždelstam klinikiniam ir radiologiniam tuberkuliozinių pokyčių plaučiuose regresijos etapui;
  • kartu su tuberkulioze ir uždegiminėmis nespecifinėmis kvėpavimo organų ligomis;
• imunologinis:
  • fagocitų absorbcinių ir baktericidinių funkcijų sumažėjimas; T limfocitų ir jų subpopuliacijų skaičiaus ir funkcinio aktyvumo sumažėjimas;
  • Pagalbinių ir citotoksinių limfocitų disbalansas esant normaliam T ląstelių kiekiui.

Naudojimo instrukcijos

• Ribotos kvėpavimo organų tuberkuliozės formos, pasireiškiančios su nedideliu bakterijų išsiskyrimu, be sunaikinimo arba su nedideliu irimo ertmės susidarymu plaučių audinyje ir lėta pažeidimo regresija - 1-2 kursai po 1 tabletę (10 mg) tuščiu skrandžiu 10 dienų iš eilės. Pertraukos tarp kursų - 2 savaitės;
• esant plačiai paplitusioms kvėpavimo organų tuberkuliozės formoms - 1 tabletė (10 mg) ryte tuščiu skrandžiu 10 dienų iš eilės dviem kursais;
• Lėtinėms tuberkuliozės formoms - 3 kursai po 10 mg ryte tuščiu skrandžiu 10 dienų iš eilės su 2 savaičių pertraukomis.

Išleidimo forma: 10 tablečių lizdinėje plokštelėje dviem dozėmis - 1 mg ir 10 mg.

Glutoksimas

Glutoksimas – bis-(gama-L-glutamil)-L-cisteino-bis-glicino-dinatrio druska – priklauso mažos molekulinės masės imunomoduliatorių pogrupiui. Vaistas priklauso naujai vaistų klasei – tiopoetinams, kurie moduliuoja tiolių metabolizmo tarpląstelinius procesus, skatina citokinų sistemos inicijavimą, fagocitozės aktyvaciją ir padidina audinių makrofagų aktyvumą. Būdamas oksiduoto glutationo struktūriniu analogu, glutoksimas pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu. Nemažai tyrėjų įrodė didelį glutoksimo veiksmingumą kaip priemonę išvengti ir gydyti antrines imunodeficito būsenas, susijusias su radiacija, cheminiais ir infekciniais veiksniais, ūminiu ir lėtiniu virusiniu hepatitu B ir C, taip pat su pooperacinėmis komplikacijomis.

Eksperimentinėmis sąlygomis buvo patvirtinta, kad glutoksimo terapinio poveikio mechanizmui didelę įtaką daro jo teigiamas poveikis pilvaplėvės makrofagų funkciniam aktyvumui: buvo nustatyta jų absorbcijos ir virškinimo pajėgumo stimuliacija, taip pat superoksido radikalų gamyba.

Veikimo mechanizmas

• veikia ląstelių oksidacijos-redukcijos metabolizmą;
• stimuliuoja endogeninę citokinų ir homopoetinių faktorių, įskaitant IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoetiną, gamybą;
• atkartoja IL-2 poveikį per savo receptorių ekspresiją;
• turi diferencijuotą poveikį normalioms (proliferacijos ir diferenciacijos stimuliavimas) ir transformuotoms (apoptozės indukcija) ląstelėms;
• Sukuria sisteminį citoprotekcinį poveikį.

Klinikinis glutoksimo veiksmingumas pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, pasireiškia intoksikacijos eliminacijos laiko sutrumpėjimu, klinikinių kraujo tyrimų parametrų normalizavimu (atkuria neutrofilų, monocitų ir limfocitų kiekį periferiniame kraujyje), taip pat skreplių negativizacija pacientams, išskiriantiems bakterijas. Glutoksimo įtraukimas į kompleksinį tuberkuliozės gydymą leidžia labiau rezorbuoti infiltracinius pokyčius plaučių audinyje, perifokalinę ir perikavitarinę infiltraciją, sumažinti židinių dydį ir iš dalies regresuoti kazeozinius-pneumoninius židinius.

Naudojimo instrukcijos

Kaip kompleksinės tuberkuliozės terapijos dalis, glutoksimas vartojamas kasdien po 60 mg (30 mg 2 kartus per dieną) į veną arba į raumenis 2 mėnesius. Po specifinio uždegimo perėjimo į produktyvią fazę jis skiriamas į raumenis 1-2 kartus per dieną 3 kartus per savaitę po 10-20 mg per parą 1-2 mėnesius.

Išleidimo forma: 1% ir 0,5% injekcinis tirpalas (1 ml ir 2 ml ampulės).

Derinatas

Derinat (2-spiralės labai išgrynintos depolimerizuotos natūralios mažos molekulinės masės deoksiribonukleorūgšties natrio druska) pasižymi antioksidacinėmis ir membranas stabilizuojančiomis savybėmis bei detoksikaciniu poveikiu.

Imunotropinis poveikis pasireiškia:

• ^{limfocitų skaičiaus padidėjimas (T limfocitai: subrendusių limfocitų, CD4 +}, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T ląstelių skaičiaus ir procentinės dalies padidėjimas, NK ląstelių skaičiaus padidėjimas);
• leukocitų baktericidinio aktyvumo atkūrimas;
• poveikis humoraliniams veiksniams (komplemento aktyvacija, CIC sumažėjimas arba padidėjimas, bendro ir aktyvuotų B limfocitų skaičiaus padidėjimas):
• poveikis fagocitozei (padidėjęs sukibimas, padidėjęs neutrofilų ir makrofagų skaičius ir aktyvumas).

Derinat vartojimas kompleksinėje plaučių tuberkuliozės terapijoje padidina imunoreguliacijos indeksą (Th1/Th2), sumažina neigiamą vartojamų vaistų nuo tuberkuliozės poveikį ir pagerina bendrą pacientų klinikinę būklę.

Naudojimo instrukcijos

Kompleksinės terapijos metu Derinat skiriamas į raumenis (5–10 injekcijų per kursą). Pirmosios 5 injekcijos atliekamos kasdien, kitos 5 injekcijos – po 48 valandų.

Išleidimo forma: injekcinis tirpalas 1,5% (5 ml ampulės).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloronas

Tiloronas (dihidrochloridas-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoksi]-fluoren-9-OH-dihidrochloridas) yra geriamasis mažos molekulinės masės sintetinis endogeninio IFN-γ induktorius, turintis tiesioginį antivirusinį poveikį.

Veikimo mechanizmas

• atkuria T-helper/T-supresorių santykį;
• padidina natūralių žudikų aktyvumą;
• normalizuoja humoralinį imuninį atsaką;
• reguliuoja uždegimą skatinančius ir priešuždegiminius citokinus.

Klinikinis poveikis pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, pasireiškia greitesniu klinikinių apraiškų išnykimu, dažnesniu bakterijų išsiskyrimo nutraukimu ir dažnesniu plaučių audinių sunaikinimo uždarymu.

Naudojimo instrukcijos

Per pirmąsias 2 dienas gerti po 0,25 g, vėliau – po 0,125 g kas antrą dieną, iš viso gerti po 20 tablečių.

Išleidimo forma: plėvele dengtos tabletės po 0,125 g ir 0,06 g.

Levamizolis

Levamizolis yra sintetinis imunomoduliatorius.

Veikimo mechanizmas

• pagreitina T limfocitų diferenciaciją ir brendimą;
• stimuliuoja subrendusių T limfocitų funkcijas;
• padidina natūralių žudikų, makrofagų, T-slopintojų aktyvumą;
• stimuliuoja interferono gamybą, aktyvina limfocitus;
• selektyviai stimuliuoja ląstelinį imunitetą (imituoja užkrūčio liaukos hormono veikimą);
• stimuliuoja limfocitų funkciją, nepriklausomai nuo jų vaidmens imuniniame atsake:
• padidina limfocitų limfokinų gamybą (veiksnys, slopinantis limfocitų migraciją, ir veiksnys, aktyvuojantis makrofagus);
• veikia makrofagų funkcinę būklę – padidina jų antigeną pateikiančią funkciją ir mononuklearinių fagocitų fagocitinį aktyvumą;
• atkuria ląstelinio imuniteto sutrikimus ir T bei B limfocitų sąveiką; jis ne tiek keičia T arba B limfocitų lygį, kiek sumažina neaktyvių limfocitų skaičių;
• slopina imuninių kompleksų ir antikūnų susidarymą.

Nesukelia imunologinių reakcijų padidėjimo virš normalaus lygio.

Naudojimo instrukcijos

Gerti po 100 mg arba 150 mg per parą vieną kartą 3 kartus per savaitę 8 savaites.

Išleidimo forma: 1 tabletė (150 mg) vienoje pakuotėje.

Metiluracilas

Metiluracilas yra sintetinė (chemiškai gryna) medžiaga, turinti daugiausia įtakos nespecifiniams gynybos veiksniams.

Veikimo mechanizmas

• pagreitina ląstelių regeneracijos procesus;
• stimuliuoja ląstelinius ir humoralinius gynybos faktorius;
• turi imunostimuliuojantį ir priešuždegiminį poveikį:
• yra leukopoezės stimuliatorius;
• pasižymi anaboliniu ir antikataboliniu aktyvumu.

Vartojimo metodas ir dozavimas

Suaugusiesiems: 0,5 g 4 kartus per dieną valgio metu ir po valgio.

Išleidimo forma: 500 mg tabletės.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fizikiniai tuberkuliozės gydymo metodai

Nepaisant šiuolaikinių chemoterapijos režimų dominuojančios svarbos ir akivaizdaus veiksmingumo, fiziniai metodai vis dar plačiai naudojami ftiziapulmonologijoje ir išlieka svarbiu rezervu tuberkuliozės gydymo veiksmingumui didinti. Fiziniai veiksniai, kaip patogenetinio poveikio komponentas, nėra alternatyva vaistų terapijai, jos nepakeičia, o papildo ir sustiprina antibakterinių vaistų galimybes.

Tinkamas fizioterapinių veiksnių taikymas klinikinėje situacijoje stimuliuoja plaučių audinių reparacijos procesus, pagreitina tuberkuliozinio uždegimo regresiją, kuri pasireiškia sutrumpėjusiu destrukcijos ertmių uždarymo laiku ir bakterijų išsiskyrimo nutraukimu, ir lemia ne tik klinikinį, bet ir ekonominį metodo efektyvumą dėl stacionarinio gydymo etapo trukmės sutrumpėjimo. Kartu reikėtų pabrėžti, kad nekvalifikuotas fizinių veiksnių taikymas kompleksinėje pacientų terapijoje gali būti pavojingas, pavyzdžiui, stimuliuojančių metodų skyrimas prieš operaciją arba neefektyvios chemoterapijos atveju.

Prieš skiriant kineziterapijos paslaugas, turėtų būti atlikta išsami konkretaus proceso pobūdžio analizė. Tokiu atveju reikėtų atsižvelgti į šiuos dalykus:

• klinikinė proceso forma;
• audinių reakcijos tipas (eksudacinė, proliferacinė);
• proceso lokalizacija ir trukmė;
• paciento amžius ir adaptaciniai gebėjimai;
• gretutinių patologijų buvimas ir sunkumas.

Fizinių veiksnių vartojimo indikacijos standartizuotos chemoterapijos fone yra visos naujai diagnozuotos aktyvios kvėpavimo organų tuberkuliozės klinikinės formos, tačiau jų vartojimas yra tinkamiausias.

• plačiai paplitusiomis (daugiau nei 1 segmentas) arba kliniškai pasireiškiančiomis formomis pradėjus tinkamą chemoterapiją ir sumažinus intoksikacijos simptomus;
• su uždelsta specifinio uždegimo regresija;
• kol išlieka destruktyvūs pokyčiai plaučiuose;
• kartu esant bronchų obstrukciniam sindromui, „užblokuotų“ urvų buvimas.

Kontraindikacijos visų fizinių metodų naudojimui

Bendrosios kontraindikacijos:

• II-III stadijos hipertenzija, su dažnomis krizėmis;
• III-IV funkcinių klasių išeminė širdies liga, gyvybei pavojingi ritmo sutrikimai;
• piktybinių ir gerybinių navikų buvimas (gimdos fibroma, prostatos adenoma, mastopatija, endometriozė, lipomatozė, neurofibromatozė);
• dekompensuoti kraujotakos, kvėpavimo, kraujo krešėjimo ir kitų pagrindinių gyvybės palaikymo sistemų sutrikimai;
• nėštumas;
• Individualus netoleravimas veiksniui.

Kontraindikacijos dėl tuberkuliozės proceso:

• specifinio uždegimo progresavimas karščiavimo forma, intoksikacijos sindromo padidėjimas, infiltracinių pokyčių padidėjimas ir naujų sunaikinimo ertmių atsiradimas;
• nepakankamas antibakterinis gydymas dėl netoleravimo chemoterapiniams vaistams arba mikobakterijų populiacijos polirezistencijos;
• hemoptizė arba plaučių kraujavimas.

Be to, kiekvienas iš fizinių veiksnių turi specifinių naudojimo apribojimų, apie kuriuos informacija pateikiama metodo aprašyme.

Pagrindinių fizinių gydymo veiksnių charakteristikos

Visus fizinius veiksnius, naudojamus tuberkuliozės terapinio poveikio komplekse, galima suskirstyti į tris grupes, turinčias tam tikrą konvencijos laipsnį pagal terapinio poveikio pobūdį.

Pirmajai grupei priklauso fiziniai veiksniai, turintys daugiausia priešuždegiminį, įskaitant tuberkulostatinį ir hiposensibilizuojantį poveikį. Jais pagrįsti gydymo metodai taip pat prisideda prie antibakterinių vaistų koncentracijos padidėjimo uždegimo židinyje, vietinių apsauginių audinių reakcijų aktyvacijos. Pagrindiniai šios grupės atstovai yra: itin aukšto dažnio diapazono (UHF terapija), itin aukšto dažnio (milimetrų) diapazono (UHF terapija) elektromagnetinės spinduliuotės poveikis, taip pat kombinuotas fizinis ir medicininis poveikis – inhaliacinė terapija, elektroforezė. Jie skiriami pradinėje plaučių tuberkuliozės stadijoje, kai daugiausia yra eksudacinio-nekrotinio tipo uždegimas.

Antrajai veiksnių grupei priklauso ultragarso, lazerio ir magneto terapija, kurios skatina tuberkuliozės proceso rezorbciją, didina audinių gebėjimą regeneruotis ir atsistatyti, pagreitina ertmių randėjimą ir fistulių gijimą. Ši veiksnių grupė taikoma 2–3 mėnesius nuo visavertės chemoterapijos pradžios. Šiuo laikotarpiu specifinis procesas plaučių parenchimoje vystosi atvirkščiai. Atsiranda infiltracinių pokyčių rezorbcija, destrukcijos ertmių randėjimas ir židinių fibrozacija. Antrosios grupės fizinių veiksnių naudojimas leidžia paspartinti šiuos procesus. Be to, daugiakomponentis lazerio ir magneto-lazerio terapijos klinikinis poveikis pasireiškia ryškiu ir daugiausia unikaliu biostimuliuojančiu ir adaptogeniniu poveikiu, skatinančiu homeostazės stabilizavimą ir natūralių paciento organizmo gynybos mechanizmų aktyvavimą. Antrosios grupės fizioterapiniai metodai yra veiksmingiausi perėjimo iš eksudacinio-nekrozinio tipo uždegiminės audinių reakcijos į proliferacinę laikotarpiu.

Trečioji fizinių veiksnių grupė padeda sumažinti likusius tuberkuliozės pokyčius ir visiškai atkurti pažeistą plaučių audinį funkciniu požiūriu, palaipsniui silpnėjant specifinio uždegimo produktyviosios fazės aktyvumui. Pagrindiniai uždaviniai paskutiniame etape yra užkirsti kelią per dideliam skaidulinio audinio susidarymui, sąaugų ir randų rezorbcijai, padidinti medžiagų apykaitos aktyvumą, pagerinti plaučių audinio mikrocirkuliaciją ir trofiką. Reikšmingiausias šios grupės atstovas yra itin aukšto dažnio elektromagnetinių laukų poveikis – mikrobangų terapija.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Ekstrakorporinės hemokorekcijos metodai sergant tuberkulioze

Ekstrakorporinė hemokorekcija pagrįsta toksiškų medžiagų pašalinimu iš kraujotakos arba perfuzuojant kraują per įvairius adsorbentus (hemosorbcija), arba pašalinant jas kartu su dalimi plazmos (plazmaferezė). Hemosorbcijos metu daugiausia pašalinami vidutinės ir didelės molekulinės masės toksiški metabolitai, o plazmaferezė kartu su dalimi plazmos papildomai užtikrina mažos molekulinės masės toksiškų produktų ir kai kurių elektrochemiškai inertinių junginių, kurie negali būti adsorbuojami hemosorbentų, evakuaciją. Tai yra būtina sąlyga norint kartu taikyti šiuos ekstrakorporinio kraujo gydymo metodus. Tokiu atveju jie koreguoja veiksnius, kurie apsunkina pagrindinio proceso eigą plaučiuose ar pleuros ertmėje ir mažina jo gydymo veiksmingumą: endogeninį intoksikacijos sindromą, toksines-alergines reakcijas į vaistus nuo tuberkuliozės ir kitus vaistus, kepenų funkcijos sutrikimą, inkstų nepakankamumą, taip pat pagerina gretutinių ligų (bronchinės astmos, cukrinio diabeto) klinikinę eigą.

Indikacijos

Ekstrakorporalinės hemokorekcijos metodų taikymas pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze, nurodomas, kai sudėtingas tuberkuliozės proceso gydymas yra nepakankamai veiksmingas arba kai šio gydymo neįmanoma atlikti dėl šių veiksnių (jei jie nėra patenkinamai koreguojami naudojant tradicinius metodus):

• endogeninis intoksikacijos sindromas, kurį sukelia specifinis procesas plaučiuose arba specifinis pūlingas procesas pleuros ertmėje, ne tuberkuliozės etiologijos plaučių ar pleuros patologija, kartu su tuberkulioze, ūminė pūlinga kitų organų patologija:
• toksinės-alerginės reakcijos į vaistus nuo tuberkuliozės ir kitus vaistus, maisto ir namų ūkių alergijas, kurios apsunkina pagrindinio proceso gydymą;
• įvairios kilmės kepenų funkcijos sutrikimas (vaistų sukeltas toksinis-alerginis hepatitas, infekcinio hepatito pasekmės ir kt.), atsparus hepatotropiniam gydymui;
• inkstų nepakankamumas (ūminis ir lėtinis), kurį sukelia kombinuoti plaučių ir inkstų tuberkuliozės pažeidimai, ilgalaikė intoksikacija tuberkulioze, toksinis vaistų nuo tuberkuliozės poveikis ir kitos priežastys;
• Gretutinės ligos, kurios dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze ir apsunkina specifinio proceso eigą, yra bronchinė astma ir cukrinis diabetas (ypač sudėtingos eigos metu, kai išsivysto polineuropatija, retinopatija, angiopatija ir kt.).

Kontraindikacijos

Ekstrakorporinės hemokorekcijos operacijų kontraindikacijos sutampa su bendromis didelių heparino dozių vartojimo kontraindikacijomis. Be to, hemoperfuzijos kontraindikacijos yra sunki arterinė hipo- arba hipertenzija bei paciento agoninė būsena.

[ 68 ], [ 69 ]

Metodo technologija

Planuojant ekstrakorporinius hemokorekcijos metodus, pacientų, sergančių kvėpavimo organų tuberkulioze, paruošimas hemoperfuzijai turėtų būti skirtas pradinės hipovolemijos, kraujo reologinių savybių pokyčių, vandens ir elektrolitų sutrikimų, baltymų trūkumo, anemijos ir kitų homeostazės pokyčių korekcijai, nesant priežastinio ryšio tarp minėtų sutrikimų ir veiksnio, kuris buvo šių kraujo apdorojimo metodų taikymo priežastis.

Hemosorbcija pacientams, sergantiems kvėpavimo takų tuberkulioze, turėtų būti atliekama pagal standartinę schemą, kuri užtikrina maksimalų klinikinį efektą ir sumažina komplikacijų riziką procedūros metu. Ekstrakorporalinėje grandinėje turėtų būti viena sorbcijos kolonėlė. Hemokarboperfuzija turėtų būti atliekama venoveniniu metodu, esant laikinos hemodilucijos sąlygoms. Bendra heparinizacija 250 V/kg kūno svorio greičiu. Kraujotakos greitis neturėtų viršyti 70–80 ml/min., o procedūros trukmė turėtų būti pakankama 1–1,5 cirkuliuojančio kraujo tūrio kraujo perfuzijai.

Plazmaferezės techniką nustato operatoriaus turima įranga. Atliekant aparatinę išcentrinę (gravitacinę) plazmaferezę, plazmai pašalinti iš kraujotakos, kraujas centrifuguojamas specialiuose induose, tokiuose kaip „Gemakon“ (pertraukiama plazmaferezė), šaldytuve esančioje centrifugoje arba įvairiuose nepertraukiamo srauto separatoriuose (nuolatinė plazmaferezė). Kraujagyslių prieiga pasiekiama kateterizuojant vieną periferinę arba centrinę veną. Bendra heparinizacija apskaičiuojama 200 V/kg kūno svorio.

Filtravimo plazmaferezė naudojant plazmos filtrus (plazmos filtravimas) atliekama naudojant PF-0.5, FK-3.5 prietaisų siurblių bloką, bet kokius kitus ritininius siurblius arba specialius užsienio kompanijų kraujo frakcionatorius (Fresenius, Gambro, Baxter ir kt.). Kraujo perfuzija turėtų būti atliekama venoveniniu būdu, esant laikinam hemodilucijai. Bendra heparinizacija, iki 300 V/kg. Vietiniai membraniniai plazmos filtrai PFM (Sankt Peterburgas, AO Optika) leidžia atlikti vienos adatos neinjekcinę membraninę plazmaferezę, veikiant vien gravitacijai, naudojant specialią linijų sistemą. Atliekant aparatinę išcentrinę plazmaferezę arba plazmos filtraciją pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze, per vieną seansą išsiurbiama iki 1 litro plazmos, kuri papildoma 0,9% natrio chlorido tirpalu, reopoligliucinu, o kai kuriais atvejais ir natūralia plazma.

Pakartotinių ekstrakorporinių operacijų poreikis ir intervalų tarp jų trukmė kiekvienam pacientui turėtų būti nustatomi griežtai individualiai, atsižvelgiant į ankstesnių hemosorbcijos ar plazmaferezės klinikinius veiksmingumus ir laboratorinių parametrų dinamiką, teigiamo klinikinio poveikio trukmę, tolesnio kompleksinio gydymo taktiką (konservatyvios terapijos tęsimą arba pasiruošimą operacijai). Taip pat būtina atsižvelgti į ribotas dažnos plazmaferezės galimybes, kai išskiriamas didelis plazmos kiekis tuberkulioze sergantiems pacientams, kuriems yra sunki pradinė disprotenemija. Jei vienas iš naudojamų ekstrakorporinės hemokorekcijos metodų nėra pakankamai efektyvus, rekomenduojama kombinuota hemosorbcijos ir plazmaferezės schema. Tokiu atveju hemosorbcija ir plazmaferezė (bet kuriuo metodo variantu) kaitaliojamos 3–4 savaites. Intervalai tarp procedūrų yra 4–6 dienos.

Komplikacijos

Dažniausios ekstrakorporinės hemokorekcijos operacijų komplikacijos yra pirogeninės reakcijos (šaltkrėtis, raumenų skausmas ir spazmai, hipertermija) ir hemodinaminiai sutrikimai (kolapso reakcijos). Jei atsiranda tokių komplikacijų, ekstrakorporinę operaciją reikia nutraukti ir, atsižvelgiant į indikacijas, skirti tinkamą simptominį gydymą: antihistamininių vaistų, trimepidino, kai kuriais atvejais 30–60 mg prednizolono, plazmą pakeičiančių tirpalų infuziją į veną ir kt.

Tarp techninių komplikacijų reikėtų išskirti ekstrakorporinės grandinės trombozę ir jos slėgio sumažinimą. Tokiomis situacijomis reikia nedelsiant nutraukti kraujo perfuziją ir užbaigti ekstrakorporinę operaciją, nes jos tęsimas tokiomis sąlygomis yra kupinas trombozės, tromboembolijos ar oro embolijos išsivystymo plaučių arterijų sistemoje. Maksimalus technikos standartizavimas, kruopštus ekstrakorporinės grandinės paruošimas, stebėjimo kontrolė ir medicinos personalo raštingumas gali smarkiai sumažinti komplikacijų tikimybę ir jų skaičių.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Metodo naudojimo rezultatai

Ekstrakorporinių hemokorekcijos metodų taikymas pacientams, sergantiems kvėpavimo takų tuberkulioze, leidžia koreguoti daugumą sutrikusių homeostazės parametrų. Stebima teigiama miokardo ir centrinės hemodinamikos, kepenų ir inkstų būklę atspindinčių parametrų dinamika; sumažėja ventiliacijos sutrikimai (daugiausia susiję su obstrukciniais pokyčiais); pagerėja mikrocirkuliacija plaučiuose: sumažėja serumo toksiškumas; koreguojami hipokalemijos, peroksido homeostazės parametrai, rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei kraujo dujų sudėties pokyčiai. Be to, pasireiškia imunomoduliacinis poveikis, susijęs su ląstelinio ir humoralinio imuniteto veiksniais, padidėja fagocitinių ląstelių (neutrofilų ir monocitų) metabolinis aktyvumas, taip pat kraujo bakteriostatinis aktyvumas prieš tuberkuliozės mikobakterijas.

Hemosorbcijos ir plazmaferezės metodų taikymas sukuria palankų foną pagrindiniam prieštuberkuliozės chemoterapijos kursui ftiziatoterapijos klinikoje, suteikia galimybę gydyti chirurginiais metodais ir praplečia operatyvumo ribas. Teigiamas klinikinis poveikis gali būti pasiektas daugiau nei 90% stebėjimų, o stabili įvairių veiksnių, kurie apsunkino pagrindinio proceso eigą ir apsunkino jo gydymą, korekcija – 75%.