Suaugusiųjų tuliaremijos simptomai

Tuliaremijos simptomai pasireiškia po inkubacinio periodo, kuris trunka nuo kelių valandų iki 3 savaičių (vidutiniškai 3–7 dienas).

Pagal G. P. Rudnevo (1960 m.) klasifikaciją išskiriamos kelios tuliaremijos formos.

Tuliaremijos formos ir infekcijos mechanizmas

Klinikinė forma	Infekcijos mechanizmas
Buboninis (liaukinis)	Kontaktas
Opinis-buboninis (opinis-glandulinis)	Užkrečiamas
Oculo-buboninė (okuloglandulinė)	Aerozolis
Angininis-buboninis (angininis-liaukinis)	Išmatų-oralinis
Pilvo (virškinimo trakto)	Išmatų-oralinis
Plaučių uždegimas su bronchitu ir pneumoniniais variantais (krūtinės ląstos)	Aerozolis
Generalizuotas arba pirminis septikas	-

Priklausomai nuo infekcinio proceso sunkumo, išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios tuliaremijos formos.

Pagal kurso trukmę išskiriama ūminė (iki 3 mėnesių), užsitęsusi (iki 6 mėnesių), pasikartojanti tuliaremija ir, be to, nematoma (kai tularemijos simptomų nėra), kuri daugiausia nustatoma epidemijų protrūkių metu atliekant laboratorinius tyrimus.

Tuliaremija pasireiškia cikliškai. Skiriami šie ligos laikotarpiai: inkubacinis, pradinis, piko laikotarpis ir atsigavimo laikotarpis.

Tuliaremijos simptomai pradiniu laikotarpiu yra vienodi visoms klinikinėms formoms. Paprastai pradžia yra ūmi: kartu su šaltkrėčiu, karščiavimu ir intoksikacijos simptomais. Per kelias valandas temperatūra pakyla iki 38–40 °C ir daugiau. Tuo pačiu metu atsiranda galvos skausmas, galvos svaigimas, silpnumas, nuovargis, raumenų skausmas (ypač juosmens srityje ir blauzdos raumenyse), apetito praradimas, miego sutrikimai, padidėjęs prakaitavimas. Galima bradikardija, hipotenzija ir hepatosplenomegalija.

Pradinis laikotarpis trunka 2–3 dienas. Vėliau atsiranda tam tikrai klinikinei formai būdingi požymiai, tačiau visoms formoms būdingi simptomai yra karščiavimas, būdinga paciento išvaizda ir intoksikacija.

Karščiavimo laikotarpis trunka 2–3 savaites (nuo 5–7 iki 30 dienų), tačiau kartais, pasikartojančio kurso ar komplikacijų atveju, jis gali užsitęsti iki kelių mėnesių. Temperatūros kreivės pobūdis gali būti įvairus: remituojanti (daugiausia), nereguliariai protarpiais, pastovi, banguojanti. Atsigavimo laikotarpį gali lydėti užsitęsusi subfebrilinė būsena.

Pacientų išvaizda būdinga: veidas patinęs ir hiperemiškas, sunkiais atvejais – melsvai violetinis (ypač aplink akis, lūpas, ausų spenelius). Dažnai aplink smakrą pastebimas blyškus trikampis, konjunktyvito požymiai, odenos kraujagyslių pažeidimas, taškinės kraujosruvos burnos gleivinėje. Galimas kraujavimas iš nosies. Pacientai euforiški.

Nuo trečios ligos dienos ant odos gali atsirasti eriteminis, papulinis arba petechinis bėrimas, kuris išnyksta plokšteline ir (arba) pityriazę primenančia lupimusi, pigmentacija. Vyresnio amžiaus žmonėms gali pasireikšti mazginė eritema.

Būdingiausi tuliaremijos simptomai yra įvairių lokalizacijų limfadenitas, stebimas sergant visomis ligos formomis.

Buboninė (liaukinė) forma atsiranda dėl kontaktinės arba perdavimo infekcijos. Bubonas dažniausiai lokalizuojasi kirkšnies, šlaunikaulio, alkūnės ir pažasties limfmazgių srityje. Limfadenitas nustatomas praėjus 2–3 dienoms nuo ligos pradžios. Palaipsniui didėjant, limfmazgiai pasiekia maksimalų dydį 5–8 ligos dieną. Jei procese dalyvauja regioninių limfmazgių grupė, gali susidaryti konglomeratas su periadenito požymiais. Bubono dydis gali svyruoti nuo lazdyno riešuto dydžio iki 10 cm. Odos spalva virš bubono iš pradžių nepakinta; judrumas ribotas, skausmas silpnas. Bubono evoliucija yra skirtinga. Dažniausiai pasireiškia visiškas rezorbcija (nuo antros savaitės pabaigos) arba sklerozė. Rečiau pasitaiko pūliavimas (nuo antros savaitės pabaigos iki trečios savaitės pradžios) ir savaiminis bubono atsivėrimas su vėlesniu randėjimu. Tokiu atveju oda virš jo parausta, limfmazgis susilieja su oda ir tampa skausmingesnis, atsiranda fliuktuacija. Vėliau susidaro fistulė, per kurią išsiskiria tirštas kreminis pūlys. Šiuo atveju burbulo gijimas arba rezorbcija vyksta labai lėtai, banguotai, dažnai su limfmazgio randėjimu ir skleroze. Todėl, esant pūliavimui ir aiškiam svyravimui, rekomenduojama atverti mazgą: tai pagreitina gijimą.

Skiriami pirminiai (dėl limfogeninio patogeno plitimo) ir antriniai (dėl hematogeninio patogeno plitimo) burbulai. Antriniai burbulai nėra susiję su įėjimo vartais, jie yra mažesni už pirminius, nepūliuoja ir visiškai išnyksta.

Buboninės tuliaremijos formos baigtis ir trukmė priklauso nuo specifinio gydymo savalaikiškumo. Be visiško gydymo tuliaremijos simptomai gali išlikti 3–4 mėnesius ar ilgiau.

Opinė-buboninė (ulceroglandulinė) tuliaremijos forma, skirtingai nei buboninė, sukėlėjo prasiskverbimo vietoje susidaro pirminis pažeidimas. Jis dažniausiai išsivysto užkrečiamosios, rečiau – kontaktinės infekcijos metu. Vietinis procesas vyksta dėmės, papulės, pūslelės ir pustulės stadijomis, kurios, atsivėrusios, virsta neskausminga maža (5–7 mm) opa. Jos kraštai pakelti, išskyros seroziškai pūlingos, negausios. 15 % atvejų opa lieka nepastebėta. Įprasta pirminio pažeidimo lokalizacija – atviros kūno dalys (kaklas, dilbiai, blauzdos).

Vietinį odos procesą lydi regioninių limfmazgių padidėjimas, skausmas ir burbulo susidarymas, būdingi tipiški tuliaremijos simptomai. Limfangitas nėra būdingas opinei-buboninei tuliaremijos formai. Opa po plutele gyja gana lėtai – per 2–3 savaites ar ilgiau. Atmetus plutą, lieka depigmentuota dėmė arba randas.

Krūtinės angina-buboninė (krūtinės angina-liaukinė) forma pasireiškia užteršus maistu ar vandeniu, ypač valgant nepakankamai termiškai apdorotą mėsą (dažniausiai kiškieną). Pirminis pažeidimas lokalizuojasi ant tonzilių (dažniausiai vienoje iš jų) arba ant ryklės užpakalinės sienelės, gomurio gleivinės. Specifinei anginai būdinga hiperemija su melsvu atspalviu ir tonzilių patinimu, pilkšvai balta salotinė arba plėvelinė danga. Apnašą sunku pašalinti ir ji primena difteriją, tačiau ji neplinta už tonzilių ribų. Po danga po kelių dienų atsiranda viena ar kelios lėtai gyjančios, dažnai randėjančios opos. Kai kuriais atvejais patologinis procesas ryklės gleivinėje apsiriboja katarinės anginos simptomais. Dažnai pasitaiko petechijų. Kartu su angina išsivysto gimdos kaklelio (dažniausiai pažandinis) limfadenitas su visais tuliaremijos bubo požymiais (dydis – nuo graikinio riešuto iki vištos kiaušinio). Kartais burbulo susidarymas nesutampa su proceso vystymusi ant tonzilių, vėliau išsivysto limfadenitas. Esant masinei infekcijai, galimas krūtinės anginos-buboninės ir pilvo formos tuliaremijos derinys, ypač žmonėms, kurių skrandžio sulčių rūgštingumas mažas. Liga pasireiškia esant aukštai temperatūrai ir apsinuodijimui.

Tuliaremijos anginos trukmė yra nuo 8 iki 24 dienų. Sunkiais atvejais specifiniai antikūnai aptinkami vėlai, o tai apsunkina ligos diagnozę.

Pilvo (virškinimo trakto) forma, kaip ir krūtinės angina-buboninė, pasireiškia esant virškinamojo trakto infekcijai. Tai viena iš retų, bet labai sunkių ligos formų. Jai būdinga aukšta temperatūra ir sunki intoksikacija. Pasireiškia tipiški tuliaremijos simptomai: stiprus skausmas ar spazmai, išplitęs arba lokalizuotas tam tikroje pilvo srityje skausmas, dažnai imituojantis ūminio pilvo vaizdą. Liežuvis padengtas pilkai balta danga, sausas. Galimas pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, kepenų ir blužnies padidėjimas. Nuo pat ligos pradžios stebimas išmatų susilaikymas arba skystos išmatos be patologinių priemaišų.

Aprašomi klubinės ir plonosios žarnos gleivinės, skrandžio prievarčio dalies ir dvylikapirštės žarnos opinių pažeidimų atvejai. Kartais galima apčiuopti padidėjusius ir tankius mezenterinius limfmazgius ar jų konglomeratus. Limfadenitą gali lydėti pilvaplėvės dirginimo simptomai, o pūliuojant ir atsivėrus limfmazgiams, gali išsivystyti peritonitas ir žarnyno kraujavimas.

Okulobuboninė (okuloglandulinė, oftalmologinė) forma pasireiškia užsikrėtus per junginę, kai patogenas patenka į akis per užterštas rankas, ore esančias dulkes, prausiantis vandeniu iš užkrėstų šaltinių arba maudantis. Oftalmologinė tuliaremijos forma yra gana sunki, tačiau ji stebima gana retai (1–2 % atvejų).

Būdingas ūminio specifinio, dažnai vienpusio konjunktyvito, pasireiškiančio stipriu ašarojimu ir vokų patinimu, ryškiu pereinamosios junginės raukšlės patinimu, pūlingomis išskyromis, išsivystymas. Apatinio voko gleivinėje pastebimi gelsvai balti soros grūdelio dydžio mazgeliai, opos. Regėjimas nepakinta. Procesą lydi paausinių, priekinių kaklo ir pažandinių limfmazgių padidėjimas ir nedidelis skausmas. Ligos trukmė – nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių ar ilgiau. Gali išsivystyti tokios komplikacijos kaip dakriocistitas (ašarų maišelio uždegimas), flegmona, keratitas, ragenos perforacija.

Plaučių (krūtinės) forma su pirminiu uždegiminiu procesu plaučiuose registruojama 11–30 % tuliaremijos atvejų. Infekcija įvyksta per ore esančias dulkes (įkvėpus užkrėstų dulkių atliekant žemės ūkio darbus).

Yra dviejų tipų plaučių uždegimas: bronchitas ir pneumonija.

Bronchito variantas, kai pažeidžiami limfmazgiai, yra gana lengvas, pasireiškia subfebriline kūno temperatūra, sausu kosuliu, skausmu už krūtinkaulio (vystantis tracheitui). Girdimas sunkus kvėpavimas ir išsklaidytas sausas švokštimas. Rentgeno tyrimas atskleidžia tracheobronchinių limfmazgių padidėjimą. Tuliaremijos simptomai išnyksta po 10–14 dienų.

Pneumonijos variantas yra sunkesnis ir trunka ilgiau (iki 2 mėnesių ar ilgiau), linkęs į recidyvus ir abscesų susidarymą. Aptinkamas klinikinis pneumonijos vaizdas (žiedinis, segmentinis, lobarinis arba išplitęs), kuris neturi jokių patognomoninių požymių.

Fizikiniai radiniai negausūs (perkusijos garso niūrumas, įvairaus dydžio sausi ir drėgni karkalai) ir atsiranda vėlai. Patologiniame procese gali būti pažeista pleura. Dažnai nustatoma hepatomegalija ir blužnies padidėjimas.

Radiologiškai nustatomas padidėjęs plaučių modelis (perivaskuliniai ir peribronchiniai infiltratai), padidėjęs plaučių vartų, paratrachėjinių ir tarpuplaučio limfmazgių skaičius bei pleuritas. Visi šie požymiai gali būti aptikti ne anksčiau kaip 7-ąją ligos dieną. Dėl pažeistų plaučių sričių nekrozės gali susidaryti įvairaus dydžio ertmės (tularemijos ertmės).

Pirminę plaučių tuliaremijos formą reikėtų atskirti nuo antrinės formos, kuri vystosi metastazėmis ir vėliau gali prisijungti prie bet kurios ligos formos.

Laiku ir tinkamai gydant, plaučių tuliaremijos simptomai visiškai išnyksta; mirtingumas neviršija dešimtųjų procentų (anksčiau - iki 5%), tačiau jam būdinga ilga (iki 2 mėnesių) eiga, abscesų vystymasis, bronchektazė.

Recidyvai, taip pat ir užsitęsusi eiga, dažnai pasitaiko vėlai pradėjus arba nepakankamai pradėjus antibakterinį gydymą. Jų atsiradimą lemia ilgalaikis patogeno išsilaikymas. Skiriami ankstyvi (po 3–5 savaičių) ir vėlyvi (po kelių mėnesių ir net metų) recidyvai. Buboninė tuliaremija kartojasi dažniau: limfadenitas lokalizuotas šalia pirminio burbulo arba netoli jo, pasireiškia nedidelė intoksikacija, silpnumas, prakaitavimas, miego sutrikimai. Karščiavimo nėra; kartais pastebima subfebrilinė būsena. Pažeisto limfmazgio dydis paprastai būna mažesnis nei sergant pirmine liga; pūliavimas pasireiškia daug rečiau.

Komplikacijos dažniau stebimos generalizuotos tuliaremijos formoje. Galimas infekcinio toksinio šoko, meningito, meningoencefalito, perikardito, miokardo distrofijos, poliartrito, autonominės neurozės, peritonito (dėl pūliavimo ir savaiminio mezenterinių limfmazgių atsivėrimo pilvo formoje), ragenos perforacijos, bronchektazijos, plaučių absceso ir gangrenos (pneumoninėje formoje) išsivystymas. Bet kurios formos eigą gali apsunkinti tuliareminė pneumonija.