Tuliaremija

Tuliaremija (lot. tularemia; marą primenanti liga, triušių karštligė, nedidelis maras, pelių liga, elnių musių karštligė, epideminis limfadenitas) yra ūminė zoonozinė bakterinė natūrali židininė infekcinė liga, pasižyminti įvairiais patogenų perdavimo mechanizmais.

Tuliaremija yra karščiavimu pasireiškianti liga, kurią sukelia Francisella tularensis ir kuri primena vidurių šiltinę. Tuliaremijos simptomai yra pirminiai opiniai pažeidimai, regioninė limfadenopatija, progresuojantys sisteminės ligos simptomai ir kai kuriais atvejais netipinė pneumonija. Tuliaremijos diagnozė daugiausia grindžiama epidemiologiniais duomenimis ir klinikiniais požymiais. Tuliaremija gydoma streptomicinu, gentamicinu, chloramfenikoliu ir doksiciklinu.

TLK-10 kodas

• A21.0. Opinė tularemija.
• A21.1. Okuloglandulinė tuliaremija.
• A21.2. Plaučių tuliaremija.
• A21.3. Virškinimo trakto tuliaremija.
• A21.8. Kitos tuliaremijos formos.
• A21.9. Tuliaremija, nepatikslinta.

Kas sukelia tuliaremiją?

Tuliaremiją sukelia Francisella tularensis – maža, pleomorfinė, nejudri, nesporas formuojanti aerobinė bakterija, kuria galima užsikrėsti prarijus, užsikrėtus, įkvėpus arba užsikrėtus. Francisella tularensis gali prasiskverbti pro, regis, nepažeistą odą, tačiau iš tikrųjų patenka per mikropažeidimus. A tipo patogenas, kuris yra labai virulentiškas žmonėms, aptinkamas triušiuose ir graužikuose. B tipo patogenas paprastai sukelia lengvą okuloglandulinę infekciją. Šis tipas aptinkamas vandens ir vandens gyvūnuose. Tarp gyvūnų dažniausiai plinta erkėmis ir kanibalizmu. Dažniausiai užsikrečia medžiotojai, mėsininkai, ūkininkai ir vilnos tvarkytojai. Žiemos mėnesiais dauguma atvejų kyla dėl kontakto su užsikrėtusiais laukiniais triušiais (ypač lupant odą). Vasaros mėnesiais infekcija paprastai įvyksta po užsikrėtusių gyvūnų ar paukščių skerdimo arba dėl kontakto su užsikrėtusiomis erkėmis. Retai liga gali pasireikšti valgant nepakankamai termiškai apdorotą užkrėstą mėsą, geriant užterštą vandenį arba šienaujant laukus tose vietovėse, kuriose patogenas yra endeminis. Vakarų Jungtinėse Valstijose alternatyvūs infekcijos šaltiniai yra arklių ar briedžių blusų įkandimai ir tiesioginis kontaktas su šių parazitų šeimininkais. Žmogaus žmogui perdavimas nenustatytas. Laboratorijos darbuotojams kyla didelė užsikrėtimo rizika, nes liga gali būti perduodama įprasto darbo su užkrėstais mėginiais metu. Tuliaremija laikoma galimu bioterorizmo sukėlėju.

Išplitusios infekcijos atvejais po visą kūną aptinkami būdingi nekroziniai pažeidimai įvairiose evoliucijos stadijose. Šie pažeidimai gali būti nuo 1 mm iki 8 cm dydžio, šviesiai geltonos spalvos ir vizualiai nustatomi kaip pirminiai pažeidimai ant pirštų, akių ir burnos. Jie dažnai gali būti limfmazgiuose, blužnyje, kepenyse, inkstuose ir plaučiuose. Išsivysčius plaučių uždegimui, plaučiuose aptinkami nekroziniai židiniai. Nors gali išsivystyti ūminė sisteminė intoksikacija, šios ligos toksinai nenustatyti.

Kokie yra tuliaremijos simptomai?

Tuliaremija prasideda staiga. Ji išsivysto per 1–10 dienų (dažniausiai 2–4 dienas) po kontakto. Pasireiškia nespecifiniai tuliaremijos simptomai: galvos skausmas, šaltkrėtis, pykinimas, vėmimas, 39,5–40 °C karščiavimas ir ūmus išsekimas. Atsiranda didelis silpnumas, pasikartojantys šaltkrėtis su gausiu prakaitavimu. Per 24–48 valandas infekcijos vietoje (piršto, rankos, akies, burnos ertmės gomurio) atsiranda uždegiminė papulė. Liaukinės ir vidurių šiltinės tuliaremijos atveju uždegiminė papulė neatsiranda. Papulė greitai virsta pustule ir išopėja, susidaro švarus opinis krateris su negausiu, plonu, bespalviu eksudatu. Opos dažniausiai būna pavienės ant rankų ir kelios ant akių bei burnoje. Paprastai pažeidžiama tik viena akis. Regioniniai limfmazgiai padidėja ir gali supūliuoti, gausiai ištekėti. Iki 5-os ligos dienos išsivysto į vidurių šiltinę panaši būklė, pacientui gali išsivystyti netipinė pneumonija, kartais lydima delyro. Nors paprastai pasireiškia konsolidacijos požymiai, susilpnėjęs kvėpavimas ir retkarčiais pasireiškiantis švokštimas gali būti vieninteliai fiziniai tuliaremijos sukeltos pneumonijos požymiai. Atsiranda sausas, neproduktyvus kosulys, susijęs su deginančiu retrosterniniu skausmu. Bet kurioje ligos stadijoje gali atsirasti nespecifinis, į rožinę panašus bėrimas. Gali pasireikšti splenomegalija ir perisplenitas. Negydoma kūno temperatūra išlieka padidėjusi 3–4 savaites ir palaipsniui mažėja. Mediastinitas, plaučių abscesas ir meningitas yra retos tuliaremijos komplikacijos.

Gydant, mirtingumas beveik lygus 0. Negydant, mirtingumas yra 6 %. Mirtis nuo tuliaremijos dažniausiai įvyksta dėl užsikrėtusios infekcijos, pneumonijos, meningito ar peritonito. Nepakankamo gydymo atvejais liga gali atsinaujinti.

Tuliaremijos tipai

1. Ulceroglandulinis (87%) – pirminiai pažeidimai yra ant rankų ir pirštų.
2. Vidurių šiltinė (8%) – sisteminė liga, pasireiškianti pilvo skausmu ir karščiavimu.
3. Okuloglandulinis (3%) – vienos pusės limfmazgių uždegimas, greičiausiai sukeltas patogeno patekimo į akį iš užkrėstų pirštų ar rankos.
4. Liaukų (2%) – regioninis limfadenitas, kai nėra pirminio pažeidimo. Dažnai pasireiškia gimdos kaklelio limfmazgių uždegimas, rodantis burnos ertmės infekciją.

Tuliaremijos diagnozė

Tuliaremijos diagnozę reikėtų įtarti pacientams, kurie anksčiau buvo susidūrę su triušiais, laukiniais graužikais arba erkių įkandimais. Svarbu atsižvelgti į ūmų simptomų atsiradimą ir būdingą pirminį pažeidimą. Ūminiu ir sveikimo laikotarpiu pacientams turėtų būti atliekami kraujo pasėliai ir diagnostiniai mėginiai (pvz., skrepliai, pažeidimo skystis) bei antikūnų titrai, nustatomi kas 2 savaites. Diagnostiniai rodikliai yra 4 kartų padidėjimas arba titras, didesnis nei 1/128. Brucelioze sergančių pacientų serumas gali kryžmiškai reaguoti su Francisella tularensis antigenais, tačiau titrai paprastai būna daug mažesni. Kai kuriose laboratorijose naudojamas fluorescencinis antikūnų dažymas. Leukocitozė yra dažna, tačiau leukocitų skaičius gali būti normalus, tik padidėjusi polimorfonuklearinių neutrofilų dalis.

Kadangi Francisella tularensis yra labai užkrečiama, mėginiai ir kultūros terpės, įtariami užsikrėtę tuliaremija, turėtų būti tiriami itin atsargiai ir, jei įmanoma, atliekami B arba C klasės laboratorijoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaip gydoma tuliaremija?

Tuliaremija gydoma streptomicinu po 0,5 g į raumenis kas 12 valandų (bioterorizmo atveju – po 1 g kas 12 valandų), kol temperatūra normalizuojasi. Po to po 0,5 g vieną kartą per dieną 5 dienas. Vaikams dozė yra 10–15 mg/kg į raumenis kas 12 valandų 10 dienų. Taip pat veiksmingas gentamicinas po 1–2 mg/kg į raumenis arba į veną 3 kartus per dieną. Galima skirti chloramfenikolį (JAV nėra geriamosios formos) arba doksicikliną po 100 mg per burną kas 12 valandų, kol temperatūra normalizuojasi, tačiau vartojant šiuos vaistus gali pasireikšti ligos atkryčiai, ir šie vaistai ne visada apsaugo nuo limfmazgių pūliavimo.

Drėgni druskos tirpalo tvarsčiai gerai tinka pirminiams odos pažeidimams gydyti, taip pat gali palengvinti limfangito ir limfadenito sunkumą. Chirurginis didelių abscesų drenažas retai naudojamas tais atvejais, kai tuliaremijos gydymas antibiotikais yra atidėtas. Sergant akių tuliaremija, šilti druskos tirpalo kompresai ir tamsūs akiniai gali šiek tiek palengvinti simptomus. Ūminiais atvejais tuliaremijos simptomus gali palengvinti 2 % homatropino 1–2 lašai kas 4 valandas. Stiprus galvos skausmas paprastai reaguoja į geriamuosius opioidus (pvz., oksikodoną arba hidroksikodoną su acetaminofenu).

Kaip užkertamas kelias tuliaremijai?

Tuliaremijos galima išvengti dėvint nuo erkių apsaugančius drabužius ir naudojant priemones nuo vabzdžių. Grįžus iš endeminių zonų, reikėtų atlikti išsamų erkių patikrinimą. Erkes reikia nedelsiant pašalinti. Dirbant su triušiais ir graužikais, ypač endeminėse zonose, reikėtų dėvėti apsauginius drabužius, tokius kaip guminės pirštinės ir veido kaukės, nes Francisella tularensis gali būti gyvūnų ir erkių išmatose bei gyvūnų kailyje. Laukinius naminius paukščius prieš vartojimą reikia kruopščiai išvirti. Vanduo, kuris gali būti užterštas, prieš vartojimą turi būti dezinfekuojamas. Nuo tuliaremijos skiepijama.

Kokia yra tuliaremijos prognozė?

Tularemijos prognozė esant įprastoms ligos formoms yra palanki, tačiau plaučių ir generalizuotų formų atveju ji yra rimta. Mirtingumas neviršija 0,5–1 % (amerikiečių autorių duomenimis, 5–10 %).

Atsigavimo laikotarpiu būdinga užsitęsusi subfebrilinė būsena ir asteninis sindromas; gali išlikti liekamieji reiškiniai (padidėję limfmazgiai, plaučių pokyčiai). Daliai pacientų darbingumas atsistato lėtai, todėl reikalinga medicininė ir gimdymo apžiūra.