Tulžies pūslės empiema

Būklė, kai tulžies pūslėje susikaupia daug pūlingų išskyrų be galimybės jų išsiskirti, vadinama tulžies pūslės empiema. Šios patologijos vystymuisi įtakos turi bakterinė infekcija ir tulžies latakėlio užsikimšimas. Liga pasireiškia stipriu skausmu, aukšta temperatūra ir stiprėjančiais intoksikacijos požymiais.

Tulžies pūslės empiema dažniausiai yra viena iš nepalankių ūminio uždegiminio proceso – cholecistito – pasekmių. Pagrindinis skirtumas tarp empiemos ir pūlingo cholecistito yra tulžies nutekėjimo sutrikimas, kurį sukelia obstrukcinė latako užsikimšimo priežastis. Ši komplikacija pasireiškia maždaug 10 % pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu. [ 1 ]

Epidemiologija

Tikrąjį tulžies pūslės empiemos mastą sunku nustatyti. Tačiau, remiantis atliktų kelių tyrimų duomenimis, ši komplikacija pasireiškia maždaug 5–15 % pacientų, sergančių cholecistitu. Dažniausia patologijos atsiradimo priežastis yra neišgydytas ūminis kalkulinis cholecistitas.

Tulžies pūslės empiema yra viena iš rimtų ūminio cholecistito komplikacijų. Kitos galimos komplikacijos yra gangreninis cholecistitas, vandenligė ir tulžies pūslės perforacija. Perforacija pasitaiko maždaug 6–12 % ūminio cholecistito atvejų, mirtingumas siekia 20–24 % (o sergant gangreniniu cholecistitu – 20 %).

Tulžies pūslės empiema dažniausiai paveikia vyresnius nei 50 metų žmones, tačiau liga pasireiškia ir jaunesniame amžiuje. Senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientai sudaro apie 45–50 % visų pacientų. Vyrai ir moterys serga maždaug vienodai dažnai. [ 2 ]

Priežastys tulžies pūslės empiema

Tulžies pūslės empiema nėra pirminė liga: ji visada yra antrinė ir atsiranda kaip kitos, pradinės patologijos komplikacija. Pagrindinės empiemos priežastys yra:

• Ūminiai uždegiminiai procesai tulžies sistemoje (cholecistitas su akmenų susidarymu arba be jo), trukdantys tulžies išsiskyrimui, sukeliantys stagnaciją ir padidėjusį bakterinės floros augimą; [ 3 ]
• naviko procesai, kurie suspaudžia tulžies lataką, užkertant kelią tulžies išsiskyrimui.

Empiemos vystymąsi dažniausiai išprovokuoja šie mikroorganizmų tipai:

• Escherichia coli bakterija;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bakteroidai;
• Klostridijų prieskoniai.

Tulžies pūslės empiema sparčiau vystosi pacientams, sergantiems nutukimu, cukriniu diabetu, imunodeficito būsenomis ir hemoglobinopatijomis, taip pat tulžies takų karcinoma.

Patogenezėje taip pat atsižvelgiama į organizmo alerginio polinkio vaidmenį. Vietinis alerginis bakterijų toksinų, vaistų ir cheminių medžiagų poveikis tulžies takams pablogina ir taip sutrikusią organo funkciją. Parazitinės invazijos (ypač opisthorchiazė) gali sukelti cholecistitą, padidinti bakterijų virulentiškumą, prisidėti prie alerginių apraiškų, motorikos sutrikimų ir tulžies stagnacijos išsivystymo. [ 4 ]

Rizikos veiksniai

Tulžies pūslės empiema atsiranda dėl tiesioginių ūminio uždegiminio proceso – cholecistito – priežasčių. Tačiau nereikėtų ignoruoti ir kitų organizmo funkcijų sutrikimų, kurie gali tapti katalizatoriumi – uždegimo vystymosi veiksniu. [ 5 ]

Tokie rizikos veiksniai yra šie:

• dažnos arba lėtinės otolaringologinės ir kvėpavimo takų ligos, įskaitant sinusitą, bronchitą, sinusitą, pneumoniją ir kt.;
• lėtiniai arba ūminiai virškinimo sistemos uždegiminiai procesai (enterokolitas, apendicitas, žarnyno mikrofloros sutrikimai ir kt.);
• parazitinės ligos, helmintozė;
• Urogenitalinės sistemos infekcijos (pielonefritas, salpingooforitas, cistitas, prostatitas ir kt.);
• tulžies takų diskinezija, tulžies pūslės tonuso sutrikimai, tulžies akmenligė;
• prasta mityba (ypač reguliarus persivalgymas ar badavimas, taip pat piktnaudžiavimas aštriais, riebiais ir keptais maisto produktais);
• autoimuninės ligos;
• navikai;
• arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas ir kitos patologijos, kurios gali netiesiogiai sutrikdyti kraujo tiekimą į hepatobiliarinę sistemą;
• hormoniniai pokyčiai, įskaitant nėštumo metu;
• nutukimas, medžiagų apykaitos sutrikimai;
• piktnaudžiavimas alkoholiu ir tabaku;
• sunkios arba dažnos alerginės reakcijos;
• daugiausia sėdimas gyvenimo būdas;
• genetinis polinkis.

Remiantis statistika, nemažai ūminio cholecistito atvejų, kurie gali išprovokuoti tulžies pūslės empiemos vystymąsi, pasitaiko esant tulžies akmenligei. Tulžies akmenligė yra vienas iš pagrindinių ligos vystymosi rizikos veiksnių.

Kitas specialistų retai minimas veiksnys – užsitęsęs ir sunkus moters gimdymas, kuris gali pažeisti tulžies pūslę ir gerokai padidinti uždegiminio proceso išsivystymo tikimybę jau ankstyvoje pogimdyminėje stadijoje.

Šlapimo pūslės traumos gali atsirasti ne tik gimdymo metu, bet ir kasdieniame gyvenime.Šiuo atveju beveik bet koks mechaninis pilvo ertmės, o ypač dešiniojo hipochondrio, pažeidimas tampa pavojingas.

Nekompensuotas cukrinis diabetas padidina tulžies takų uždegimo ir pažeidimo riziką.

Dažnos tulžies pūslės disfunkcijos prielaidos gali būti mitybos sutrikimai, mitybos režimo nesilaikymas, persivalgymas ar per retas valgymas, per didelis kepto ir riebaus maisto vartojimas, alkoholis, taip pat psichoemociniai, alerginiai ir kiti neigiami reiškiniai, įskaitant infekcines patologijas.

Ištyrus praktiškai sveikus savanorius, specialistai nustatė, kad tulžies pūslės tūris nevalgius tiesiogiai koreliuoja su žmogaus svoriu. Tačiau tulžies sistemos motorinės funkcijos sutrikimai buvo nustatyti tik žmonėms, turintiems antsvorio ir padidėjusį tulžies pūslės tūrį nevalgius, o tai rodo nutukimo vaidmenį tulžies sistemos sutrikimų vystymesi. Kai kurie mokslininkai patologijos vystymąsi taip pat sieja su vitamino D2 trūkumu _ir medžiagų apykaitos sutrikimais.

Pathogenesis

Tulžies pūslės empiema atsiranda dėl užblokuoto tulžies tekėjimo ir infekcinio komponento prisijungimo. Užsikimšimą gali sukelti akmenų įstrigimas šlapimo pūslės kaklelyje, latako užsikimšimas tulžies krešuliu arba netoliese esančio naviko proceso suspaudimas. Ūminis cholecistitas tampa sukeliančiu veiksniu. [ 6 ]

Tulžies pūslės uždegimas išsivysto, kai patenka infekcija – per kraują, limfos tekėjimą arba iš žarnyno ertmės. Jei sutrinka tulžies latako motorika, mikroorganizmai gali prasiskverbti į tulžies sistemą iš žarnyno.

Akmenų, išlinkimų ar latako susiaurėjimo buvimas sukelia tulžies stagnaciją organe. Maždaug 90 % atvejų ūminis cholecistitas atsiranda dėl cholelitiazės. Dėl tulžies išsiskyrimo blokavimo padidėja intravezikinis slėgis, sienelės išsitempia ir sutrinka vietinė kraujotaka. Vėliau, augant uždegiminiam procesui, šlapimo pūslės sienelės tampa nekrotinės arba plyšta, o tai sukelia atitinkamą komplikaciją.

Provokuojantys ryšiai sudėtingame cholecistito ir tulžies pūslės empiemos vystymesi gali būti:

• daugiausia gyvūninių riebalų ir angliavandenių vartojimas, nepakankamai vartojant baltymus ir augalinius pluoštus;
• mažai kalorijų turinti dieta su greitu svorio kritimu, valgymo sutrikimais (pakaitomis badaujant ir persivalgant);
• paveldimi veiksniai, genetiniai konstituciniai bruožai;
• cukrinis diabetas, dislipoproteinemija;
• kepenų, kasos, tulžies takų infekcijų, hemolizinės anemijos, žarnyno motorikos sutrikimų, ilgalaikio parenteralinio maitinimo patologijos;
• ilgalaikis kontraceptikų, diuretikų, taip pat oktreotido ir ceftriaksono vartojimas;
• lėtinis alkoholizmas, gausus rūkymas, ilgalaikis fizinis neveiklumas;
• reguliarus stresas ir konfliktai;
• nutukimas.

Simptomai tulžies pūslės empiema

Pagrindiniai tulžies pūslės empiemos klinikiniai simptomai laikomi stipriais aštriais skausmais dešinėje hipochondrijoje, staigus temperatūros padidėjimas ir intoksikacijos požymiai. Šie pasireiškimai dažnai atsiranda dėl subtilesnių ūminio cholecistito simptomų.

Įtarti, kad ūminį cholecistitą komplikavosi empiema, galima dėl šių būdingų simptomų:

• pastebimas skausmo padidėjimas;
• staigus temperatūros padidėjimas iki 39–40 °C;
• kartais – odenos ir matomų gleivinių pageltimas;
• staigus didelio silpnumo jausmas;
• pykinimas, vėmimas.

Palpuojant pilvą dešinėje hipochondrijoje, dažnai galima nustatyti tulžies pūslės padidėjimą ir įtampą, be polinkio sumažinti simptomus. Palpacijos metu pacientas pastebi padidėjusį skausmą.

Menkiausi pirmieji patologijos paūmėjimo požymiai reikalauja nedelsiant nukreipti pacientą į chirurgijos skyrių skubiai diagnozei nustatyti ir tolesnei gydymo taktikai nustatyti. [ 7 ]

Ypač atidžiai reikėtų įvertinti žmonių, kenčiančių nuo bet kokių hepatobiliarinės sistemos ligų, būklės pablogėjimą. Pasireiškus pirmiesiems įtartiniems požymiams, rodantiems ligos pablogėjimą, būtina skubiai kreiptis medicininės pagalbos ir jokiu būdu neužsiimti savarankišku gydymu. Ypač ir kategoriškai draudžiama:

• duoti pacientui maisto ir alkoholinių gėrimų;
• uždėkite šildymo pagalvėlę ant pilvo srities;
• plauti skrandį ir žarnas;
• savarankiškai skirti bet kokius vaistus.

Tokius simptomus galima vadinti įtartinais:

• staigus karščiavimas, šaltkrėtis;
• susidomėjimo maistu praradimas;
• padidėjęs skausmas kepenų projekcijos srityje;
• staigus silpnumas;
• prakaitavimas, burnos džiūvimas;
• pykinimo ir vėmimo atsiradimas bandant valgyti.

Sunkiais atvejais, kai atsiranda komplikacijų, atsiranda sunkios intoksikacijos požymių, įskaitant sąmonės netekimą. Pastebimas staigus kraujospūdžio sumažėjimas ir pilvo raumenų įtampa. [ 8 ]

Kai išsivysto tokia komplikacija kaip tulžies peritonitas, pacientas jaučia stiprų pilvo skausmą, dėl kurio jis užima vadinamąją „embriono“ padėtį, pritraukdamas kelius prie krūtinės. Širdies susitraukimų dažnis padažnėja iki 100–120 dūžių per minutę, padažnėja kvėpavimas.

Sunkus apsinuodijimas pasireiškia pilvo išsipūtimu ir ryškiu odos blyškumu. Jei pacientas nesuteikia medicininės pagalbos, prasideda išsekimo fazė: sąmonė aptemsta, oda pagelsta, prarandama reakcija į aplinkos dirgiklius. Tokią būklę galima pavadinti mirtina: negydoma ištinka mirtis. [ 9 ]

Pagrindiniai tulžies pūslės empiemos požymiai yra šie padidėję simptomai:

• aštrus, nuolatinis, užsitęsęs skausmas kepenų projekcijos srityje;
• pilvaplėvės dirginimo požymiai, padidėjęs skausmas giliai įkvėpus, kosint ir bet kokia motorinė veikla;
• įtampa ir skausmas palpuojant kepenų sritį;
• staigus ir stiprus temperatūros padidėjimas;
• padidėjęs prakaitavimas;
• odenos pageltimas;
• mažinantis kraujospūdį;
• sąmonės depresija.

Verta paminėti, kad pacientams, sergantiems diabetu ar imunodeficito būsenomis, klinikinis vaizdas gali būti neryškus. Todėl tokius pacientus reikia ypač atidžiai stebėti.

Pagalbinis požymis yra Murphy simptomas, kuris tiriamas taip:

• kairę ranką uždėkite ant šonkaulių arkos krašto dešinėje pusėje taip, kad antrasis ir ketvirtasis pirštai būtų Kerro taške (tulžies pūslės projekcijoje į priekinę pilvo sienelę – dešiniojo šonkaulių arkos ir dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto sankirtoje);
• Paciento prašoma giliai įkvėpti, o įkvėpimo viršuje žmogus pajus aštrų skausmą kepenų srityje (Murphy simptomas yra teigiamas).

Etapai

Kai kurie gastroenterologai kalba apie laipsniško tulžies sistemos ligų vystymosi galimybę. Kalbame apie šiuos etapus:

1. Disfunkcija →
2. Dyskoli →
3. Cholecistitas →
4. Empiema arba tulžies akmenligė → empiema.

Tuo pačiu metu toks stadijų nustatymas nėra visuotinai priimtas, nes yra ir kitų patogenetinių veiksnių, kurie gali tapti ne mažiau reikšmingais ryšiais tulžies pūslės empiemos vystymesi. [ 10 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Tulžies pūslės empiema kelia rimtą pavojų pacientams, nes dėl komplikacijų ji gali baigtis net mirtimi. Stiprus tempimas dėl organo sienelių atrofinių procesų fone sukelia jų perforaciją. Perforacija arba plyšimas yra trijų tipų:

• proveržis į pilvo ertmę, toliau vystantis tulžies peritonitui;
• poūmis proveržis su vietinio absceso išsivystymu;
• cholecistointestininės fistulės vystymasis.

Klinikinis perforacijos vaizdas yra toks pat kaip ir ūminio cholecistito atveju. Tačiau bendra pacientų būklė vertinama kaip daug sunkesnė, nereaguojanti į konservatyvų gydymą. Pasireiškus pirmiesiems patologiniams požymiams, kelias dienas jaučiamas pilvo skausmas ir karščiavimas. Pacientai atsisako valgyti. Išsivysčius difuziniam peritonitui, diagnozė tampa aiški. [ 11 ]

Jei infekcinis komponentas patenka į kraujotakos sistemą, pacientams išsivysto generalizuotas sepsis, kuris taip pat kelia realią grėsmę gyvybei.

Vis dėlto gydytojai pagrindine tulžies pūslės empiemos komplikacija laiko gangrenos išsivystymą, tai yra organo audinio nekrozę (mirtį). Dažniausiai nekrozei paveikiamos tam tikros organo dalys, pavyzdžiui, dugnas. Visos šlapimo pūslės nekrozė yra reta. [ 12 ]

Taigi, dažniausios tulžies pūslės empiemos sukeltos problemos yra:

• šlapimo pūslės audinio nekrozė;
• perforacija (skylės susidarymas, organų sienelių plyšimas su tulžies peritonito išsivystymu);
• sepsis (bakterinės floros patekimas į kraują, dėl kurio atsiranda sisteminė uždegiminė reakcija ir vėlesnis visų arba daugumos organų pažeidimas).

Savo ruožtu, daugelio organų nepakankamumas sukelia mirtį. [ 13 ]

Diagnostika tulžies pūslės empiema

Padidėjęs skausmas dešiniajame hipochondriume, esant padidėjusiai kūno temperatūrai pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, leidžia įtarti tokios komplikacijos kaip tulžies pūslės empiema atsiradimą. Tačiau diagnozei patvirtinti taip pat būtina atlikti diagnostiką – pirmiausia išsiaiškinti patologijos priežastis, parinkti tinkamą gydymo taktiką.

Anamnezės metu gydytojas patikslina, prieš kiek laiko buvo aptikti tam tikri tulžies pūslės empiemai būdingi sutrikimai. Tuomet gydytojas atlieka palpaciją: sergant empiema, dažniausiai jaučiamas vidutinio stiprumo skausmas dešiniajame hipochondriume. Taip pat tikrinamas Murphy simptomas, kuriam būdingas nevalingas kvėpavimo sulaikymas įkvepiant, spaudžiant dešinįjį hipochondriją. Pacientams, sergantiems tulžies pūslės empiema, šis požymis duoda teigiamą reakciją.

Jei liga yra pažengusioje stadijoje, gydytojas gali pajusti labai skausmingą ir išsipūtusią tulžies pūslę.

Be to, pacientui skiriami laboratoriniai tyrimai:

• Bendras klinikinis kraujo tyrimas dėl tulžies pūslės empiemos atskleidžia padidėjusį leukocitų skaičių (daugiau nei 15x109 ^/ l), leukocitų formulės poslinkį į kairę (net ir taikant antibiotikų terapiją). Panašūs pokyčiai būdingi ir gangreniniam cholecistitui.
• Kraujo biochemija rodo, kad kepenų fermentai yra normos ribose. Šis faktas padeda atskirti tulžies pūslės empiemą nuo obstrukcinio tulžies takų distalinių segmentų pažeidimo. Tačiau šioje situacijoje gali būti išimtis iš taisyklės: kartais tulžies pūslė, padidėjusi dėl empiemos fono, spaudžia bendrą arba kepenų tulžies lataką. Tai gali lydėti padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas ir bilirubino kiekio padidėjimas.
• Mikrobiologiniai tyrimai gali nustatyti bakteremiją, o antibiotikų jautrumo tyrimai padeda teisingai paskirti tinkamus antibakterinius vaistus.

Šie tyrimai laikomi privalomais:

• Klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
• šlapimo diastazė;
• kraujo biochemija nustatant bendrą bilirubiną ir jo frakcijas, bendrą baltymą, gliukozę, amilazę, bendrą cholesterolį, ALT, AST, šarminę fosfatazę, GGT);
• kraujo tyrimai ŽIV, RW, virusinių žymenų nustatymui;
• kraujo lipidų spektro įvertinimas nustatant aterogeniškumo koeficientą.

Instrumentinė diagnostika pirmiausia apima ultragarsinį tyrimą. Tulžies pūslės empiema gali pasireikšti įvairiais echografinio vaizdo variantais. Dažniausi ultragarso požymiai yra intensyvūs ir kartais netolygūs struktūros sutrikimai, pakitęs organų sienelių echogeniškumas ir storis – tiek aplink perimetrą, tiek lokaliai. Aptinkama padidėjusi tulžies pūslė ir skysčio sankaupos pericistinės pūslės srityje. Tulžis yra nevienalytė, joje gali būti dribsnių, nuosėdų ir dujinių burbuliukų. [ 14 ]

Atliekant ultragarsinį tyrimą, būtina atsižvelgti į tai, kad echoskopijos vaizdas esant tulžies pūslės empiemai gali gana greitai pasikeisti. Standartinis tyrimas atliekamas naudojant išgaubtąjį jutiklį. Po procedūros gydytojas užpildo diagnostikos protokolą, kuriame aprašo visus matomus tulžies pūslės parametrus ir pokyčius (padėtį, formą, dydį, sienelių būklę, intarpus, turinį spindyje, aplinkinių audinių būklę).

Kalbant apie endoskopinį tyrimą – ypač retrogradinę cholangiopankreatografiją – įtarus empiemą, jis neatliekamas, siekiant negaišti laiko ir kuo greičiau pradėti chirurginį gydymą.

Be to, gali būti paskirtas rentgeno tyrimas, kurį sudaro dešiniojo hipochondrio apžvalginė rentgeno nuotrauka, intraveninė cholecistografija. Rečiau naudojamas magnetinio rezonanso tomografija, leidžianti gauti tiesioginį tulžies sistemos ir kasos latakų vaizdą.

Diferencialinė diagnostika

Tulžies pūslės empiemą pirmiausia reikėtų skirti nuo to paties organo vandenligės. Vandenligė išsivysto dėl visiško arba dalinio tulžies pūslės latako užsikimšimo, dėl kurio tulžies pūslės spindyje kaupiasi gleivės ir eksudatas. Vandenligė atsiranda nutraukus tulžies nutekėjimą. Pagrindiniai patologijos požymiai yra tulžies pūslės kaklelio ar latako užsikimšimas akmeniu, esant mažam bakterinės floros virulentiškumui. Tulžies pūslė absorbuoja tulžies komponentus, mikrobai žūsta, tulžies pūslės turinys pakeičia spalvą ir tampa gleivėtas. Apžiūrint pacientus, galima apčiuopti padidėjusią, ištemptą, neskausmingą tulžies pūslę ir jos dugną. Esant virulentiškai infekcijai, tulžies pūslės sienelės sustorėja, ertmėje susidaro pūliai.

Pagrindinis diferencinės diagnostikos metodas išlieka ultragarsinis tyrimas. Organo liumene tiriamos tankios echoskopijos struktūros, kurios gali judėti keičiant kūno padėtį. Ultragarsas perduoda gana patikimą informaciją – apie 96–98 %.

Pagalbinė diferencinė diagnostika atliekama su perforuota opa, ūminiu apendicitu, ūminiu žarnyno nepraeinamumu, dešinės pusės pneumonija, urolitiaze, miokardo infarktu (cholecistokardo sindromu), taip pat su cholangitu, gangreniniu ar pūlingu cholecistitu.

Norint atmesti ligas, turinčias panašius klinikinius požymius, galima naudoti šiuos diferencinės diagnostikos metodus:

• kepenų funkcijos tyrimai;
• kasos fermentų lygio matavimai;
• pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas;
• tyrimai su cholecistokininu ir kt.

Gydymas tulžies pūslės empiema

Pagrindiniai tulžies pūslės empiemos gydymo komponentai yra skubi chirurginė dekompresinė intervencija ir cholecistektomija. Pagalbinis metodas yra vaistų skyrimas, įskaitant antibiotikų terapiją.

Pagrindinės gydymo sritys:

• komplikacijų, tokių kaip perforacija ir kt., prevencija;
• besąlygiškas organo pašalinimas.

Pirmasis gydymo etapas – skubi tulžies pūslės dekompresija, būtina norint sumažinti aplinkinių audinių suspaudimo laipsnį. Jei pacientui yra hemodinaminis nestabilumas arba yra kontraindikacijų operacijai (gretutinės sunkios patologijos), galima pasinaudoti proga atlikti tulžies pūslės kepenų drenažą kontroliuojant rentgeno spinduliais, kurio esmė – pašalinti eksudatą ir pūlius iš organo. Ši procedūra leis dekompresuoti tulžies latakus, o tai greitai ir reikšmingai pagerins paciento savijautą. Tačiau tokia priemonė negali garantuoti visiško pergalės prieš patologiją ir septinių komplikacijų prevencijos. Atsižvelgiant į tai, jei nėra kontraindikacijų operacijai, būtina atlikti cholecistektomiją – bet tik stabilizavus hemodinaminius parametrus.

Po operacijos ir tulžies pūslės pašalinimo svarbu atlikti palaikomąjį gydymą, įskaitant antibiotikų terapiją. Šis etapas turėtų tęstis tol, kol normalizuosis temperatūros rodikliai ir stabilizuosis leukocitų kiekis kraujyje. Antibiotikai skiriami remiantis iš tulžies sekreto paimtos kultūros atsparumo antibiotikams tyrimo rezultatais. [ 15 ]

Tolesnis pacientų gydymas apima racionalios mitybos laikymąsi, fizinį aktyvumą ir infekcijos židinių sanitariją. Svarbų vaidmenį atlieka ambulatorinis stebėjimas, vėlesnė sanatorinė ir kurortinė terapija bei psichologinės reabilitacijos priemonės.

Vaistai

Vaistų terapija pradedama iškart po chirurginės intervencijos, kurios metu pašalinama tulžies pūslė. Toks gydymas gali apimti šias priemones:

• Infuzinė terapija intoksikacijai pašalinti ir vandens bei elektrolitų bei energijos deficitui atkurti.
• Antibakterinis gydymas:
  • Ciprofloksacinas geriamas per burną po 500–750 mg du kartus per dieną dešimt dienų.
  • Doksiciklinas geriamas arba lašinamas į veną: pirmąją dieną vartojama 200 mg/d., vėliau dvi savaites – 100–200 mg/d., priklausomai nuo būklės sunkumo.
  • Eritromicinas geriamas per burną, pirmąją dieną – 400–600 mg, vėliau – 200–400 mg kas šešias valandas. Vartojimo trukmė gali būti nuo vienos iki dviejų savaičių. Tabletės geriamos tarp valgymų.

Siekiant išvengti nepageidaujamo poveikio ir šalutinio poveikio antibiotikų terapijos metu (disbakteriozė, mikozė), dešimt dienų skiriamas geriamasis Intrakonazolo tirpalas po 400 mg per parą.

• Geriamieji cefalosporinai – pavyzdžiui, cefuroksimas 250–500 mg du kartus per dieną po valgio dvi savaites.
• Simptominiai vaistai vartojami pagal indikacijas:
  • Cisapridas (gastroprokinetikas, didinantis viršutinių virškinamojo trakto dalių motoriką) vartojamas po 10 mg iki 4 kartų per dieną, arba Debridate po 100–200 mg iki 4 kartų per dieną, arba Meteospasmil po 1 kapsulę tris kartus per dieną, mažiausiai dvi savaites.
  • Hofitol 2 tabletės tris kartus per dieną prieš valgį arba Allochol 2 tabletės iki 4 kartų per dieną po valgio, mažiausiai mėnesį.
  • Polifermentų preparatai, 1-2 dozės prieš valgį tris savaites, kelias savaites.
  • Antacidiniai vaistai, viena dozė 1,5–2 valandas po valgio.
  • Skausmą malšinantys vaistai, antispazminiai vaistai, priklausomai nuo reikiamo klinikinio poveikio.

Tarp galimų gydymo šalutinių poveikių dažniausiai pasireiškia išmatų nestabilumas, pilvo skausmas, odos niežėjimas ir padidėjęs dujų susidarymas. Tokiems simptomams reikia koreguoti tiek vaistus, tiek dietą.

Chirurginis gydymas

Cholecistektomija yra chirurginė procedūra, kurios metu pašalinama tulžies pūslė – organas, kuriame kaupiasi kepenyse gaminama tulžis ir kuris dalyvauja virškinimo procese.

Cholecistektomija yra privalomas tulžies pūslės empiemos gydymo metodas, ir operacija turi būti skubi, kad būtų išvengta gyvybei pavojingų komplikacijų. Pastaraisiais metais intervencija daugiausia atliekama laparoskopiškai, naudojant laparoskopą (specialų prietaisą su vaizdo kamera) ir specialius instrumentus. [ 16 ]

Laparoskopinė cholecistektomija retai lydima komplikacijų, nors retais atvejais jų išsivystymo tikimybė išlieka. Tarp galimų komplikacijų yra šios:

• kraujavimas, kraujo krešuliai;
• problemos su širdies ir kraujagyslių sistema;
• infekcija;
• netoliese esančių organų (pvz., plonosios žarnos, kepenų) pažeidimas;
• pankreatitas;
• plaučių uždegimas.

Komplikacijų rizikos laipsnis labai priklauso nuo bendros žmogaus sveikatos ir pradinių ūminio cholecistito išsivystymo priežasčių.

Pasirengimas operacijai apima šiuos punktus:

• hematologinių parametrų ir gyvybiškai svarbių organų būklės įvertinimas;
• hematologinių parametrų stabilizavimas.

Visi parengiamieji darbai turi būti atlikti ne vėliau kaip per dvi valandas.

Cholecistektomija atliekama taikant bendrąją nejautrą (į veną). Pati operacija atliekama minimaliai invaziniu laparoskopiniu arba tradiciniu atviru metodu.

Laparoskopinės operacijos metu chirurgas pilvo sienelėje padaro 2–4 dūrius. Į vieną iš dūrių įkišamas specialus vamzdelis su vaizdo kamera: gydytojas turi galimybę žiūrėti į operacinėje įrengtą monitorių ir valdyti chirurginius instrumentus, įkištus per likusias dūrio vietas į pilvo ertmę. Laparoskopinis tulžies pūslės pašalinimas trunka apie 1,5–2 valandas.

Kartais laparoskopija gali būti neįmanoma, ir chirurgas turi atlikti operaciją naudodamas atvirą prieigą. Procedūra yra tokia. Dešinėje pilvo ertmės dalyje, arčiau šonkaulių lanko, gydytojas padaro 3–10 cm pjūvį, pakelia audinį, kad atlaisvintų kepenis, ir tada pašalina tulžies pūslę. Po kontrolinės cholangiografijos uždedamos siūlės. Atviros cholecistektomijos trukmė yra pusantros–dvi valandos. [ 17 ]

Pacientas lieka operacinėje arba intensyviosios terapijos skyriuje, kol pasibaigs anestezijos poveikis. Tada jis perkeliamas į įprastą palatą, kur vyksta tolesnis sveikimas.

Po laparoskopinės cholecistektomijos pacientas gali būti išleistas namo trečią arba ketvirtą dieną, priklausomai nuo jo būklės. Išrašymo indikacijos yra šios: pacientas gali valgyti ir gerti, judėti savarankiškai, jo bendra sveikatos būklė yra patenkinama ir nėra komplikacijų.

Po atviros cholecistektomijos pacientas šiek tiek ilgiau lieka ligoninėje, kol tinkamai pasveiksta.

Pooperacinis laikotarpis po cholecistektomijos, susijusi su tulžies pūslės empiema, būtinai lydimas antibiotikų terapijos. Antibiotikai skiriami tol, kol leukocitų skaičius kraujyje stabilizuojasi: iš pradžių antibakteriniai vaistai skiriami į veną infuzijomis, vėliau pereinama prie vaistų vartojimo per burną.

Pirmosiomis dienomis pacientui rekomenduojama gulėti lovoje, tačiau periodiškai stengtis keltis, kad būtų išvengta pooperacinių komplikacijų (pvz., plaučių uždegimo, sąaugų ir kt.). Kol neišeina dujos, valgyti draudžiama: paprastai dujos pradeda išsiskirti praėjus 24–48 valandoms po operacijos. Tuomet galima valgyti po truputį, pradedant nuo tyrelių sriubų, skystos bulvių košės vandenyje. Po kurio laiko į racioną įtraukiamos skystos košės, tyrelės daržovėms ir mėsai.

Prevencija

Ūminis cholecistitas, kurį komplikuoja tulžies pūslės empiema, yra viena iš labiausiai paplitusių virškinamojo trakto ligų. Todėl prevencinės priemonės, visų pirma, turi būti skirtos užkirsti kelią organo uždegiminės ligos vystymuisi. Taigi, ūminio cholecistito atsiradimą dažniausiai išprovokuoja infekcija. Infekcijos sukėlėjai į tulžies pūslę patenka keliais būdais:

• su krauju;
• iš žarnyno;
• per limfinės sistemos kraujagysles.

Kartu su limfos ir kraujotaka infekcija prasiskverbia į šlapimo pūslę, jei yra kepenų apsauginės funkcijos sutrikimų. Jei yra tulžies latako motorinės funkcijos sutrikimų, iš žarnyno gali patekti mikrobų. Uždegiminis procesas vystosi sutrikus šlapimo pūslės motorinei funkcijai ir tulžies susilaikymui.

Tulžies stagnaciją sukelia akmenų buvimas, tulžies latakėlio pailgėjimas ir vingiuotumas arba jo susiaurėjimas. Sergant cholelitiaze, ūminio uždegiminio proceso dažnis siekia iki 90 %. Dėl latako užsikimšimo akmeniu tulžis negali patekti į žarnyną, dėl to padidėja intravezikinis slėgis, išsitempia sienelės, sutrinka kraujotaka, dėl ko prasideda uždegiminė reakcija.

Ką galima padaryti, norint sumažinti ūminio cholecistito ir tulžies pūslės empiemos išsivystymo riziką? Gydytojai pateikia šias rekomendacijas:

• valgykite dalimis, 5–6 kartus per dieną, nepersivalgydami ir nevalgydami;
• venkite riebių, keptų, sūrių ir per aštrių maisto produktų;
• atsikratyti blogų įpročių, tokių kaip rūkymas ir alkoholio vartojimas;
• vadovauti aktyvų gyvenimo būdą (sėslus gyvenimo būdas prisideda prie stagnacijos susidarymo);
• stebėti savo kūno svorį ir užkirsti kelią nutukimo vystymuisi.

Štai keletas maisto produktų, kuriuos rekomenduojama neįtraukti į dietą, ypač tais atvejais, kai yra tulžies pūslės empiemos išsivystymo rizikos veiksnių:

• keptas, aštrus, sūrus, per rūgštus ir riebus maistas;
• aštrūs padažai ir pagardai (įskaitant majonezą, adžiką, garstyčias, krienus);
• sunki grietinėlė ir grietinė, didelis kiekis sviesto;
• pupelės, žirniai;
• kava, alkoholiniai gėrimai, kakava, gazuoti gėrimai;
• šokoladas, saldainiai, kepiniai;
• rūgštūs vaisiai, šiurkščiapluoštės daržovės.

Svarbu nedelsiant gydyti bet kokias virškinamojo trakto patologijas, urogenitalinės sistemos infekcijas, ENT organų ligas. Jei atsiranda įtartinų simptomų, kuo greičiau kreipkitės į gydytoją.

Prognozė

Tulžies pūslės empiema gali būti mirtina, jei pacientas laiku negauna medicininės pagalbos ir operacijos. Apie gerą prognozę galima kalbėti tik tuo atveju, jei patologija buvo nustatyta laiku ir pacientui nebuvo perforacijos, nekrozinių ir septinių komplikacijų. Išsivysčius peritonitui ir generalizuotai sepsiai, prognozė smarkiai pablogėja.

Apskritai patologijos baigtis dažnai priklauso nuo paciento amžiaus ir bendros sveikatos.

Laiku pradėtas gydymas užtikrina palankią prognozę: gydymas baigiasi pacientui visiškai pasveikus ir grįžus prie įprastos aktyvios veiklos. [ 18 ]

Ypatinga rizikos grupė apima pagyvenusius ir senyvo amžiaus pacientus, taip pat pacientus, sergančius imunodeficito būsenomis ir sunkiomis gretutinėmis patologijomis (pvz., dekompensuotu cukriniu diabetu): progresuojanti empiema tokiems pacientams gali suaktyvinti septinių komplikacijų, kurios yra sudėtingos būklės, keliančios grėsmę gyvybei, vystymąsi. Be to, stiprus organo sienelių tempimas ir atrofiniai procesai gali sukelti jų plyšimą (perforaciją), o vėliau – tulžies latakų peritonitą.

Taip pat yra tam tikra pooperacinių komplikacijų rizika: operuotą tulžies pūslės empiemą gali apsunkinti žaizdos infekcija, kraujavimas ir subhepatinio absceso išsivystymas. Tačiau laiku suteikta medicininė pagalba, atliekant kompetentingą chirurginį ir vėlesnį atkuriamąjį gydymą, leidžia palankiai prognozuoti ligą.