Ultragarsinės doplerinės kraujagyslių ultragarsinės diagnostikos technika

Ultragarsinei doplerografijai specialaus pasiruošimo nereikia. Būtina, kad pacientas 2 valandas prieš tyrimą negautų kraujagyslių būklę veikiančio gydymo ar kineziterapijos.

Ultragarsinė kraujagyslių doplerografija atliekama pacientui gulint ant nugaros, geriausia be pagalvės. Gydytojas atsisėda šalia ir pirmiausia atidžiai apžiūri veido ir kaklo sritį. Ypatingas dėmesys skiriamas padidėjusios pulsacijos miego arterijų ir jungo venų projekcijoje buvimui, vietai ir sunkumui nustatyti. Tada gydytojas atidžiai apčiuopia visus prieinamus miego arterijų segmentus: bendrąją miego arteriją, bifurkacijas, išorinių miego arterijų šakas – veidinę apatinio žandikaulio kampo srityje, paviršinę smilkininę – prieširdžių trago lygyje. Patartina iš anksto auskultuoti bendrosios miego arterijos, bifurkacijų, poraktinės arterijos ir akiduobės arterijų projekciją nuleidus vokus. Tokiu atveju patogiau naudoti kūgio formos stetoskopo varpelį. Sistolinis ūžesys virš miego arterijos ir (arba) poraktinės arterijos projekcijos paprastai būdingas stenozinei stenozei. Kartais orbitoje gali būti girdimas švilpimas, kai pastebimas vidinės miego arterijos sifono susiaurėjimas. Po indikacinės palpacijos ir auskultacijos jutiklis sutepamas kontaktiniu geliu, tada pradedama tirti palpacijos metu pažymėtų ekstrakranijinių miego arterijų segmentų vietą. Svarbiausia diagnostinės manipuliacijos tinkamumo sąlyga yra pakaitinis simetriškų ekstrakranijinių kraujagyslių pjūvių dešinėje ir kairėje tyrimas. Iš pradžių gali kilti sunkumų nustatant jutiklio spaudimo prie odos jėgą. Svarbu, kad tyrėjo ranka, laikanti zondą, nekabėtų be atramos – ši padėtis yra nepatogi ir neleidžia gauti stabilaus kraujotakos signalo, nes nėra vienodo ir nuolatinio jutiklio kontakto su oda. Gydytojo dilbis turi laisvai gulėti ant paciento krūtinės. Tai žymiai supaprastina rankos judesius nustatant kraujagyslių vietą ir yra ypač svarbu tinkamai atliekant suspaudimo tyrimus. Sukaupęs tam tikrą patirtį, gydytojas nustato optimalią jutiklio padėtį ir spaudimą odai, kuris leidžia, šiek tiek keičiant jutiklio kampą (optimalus laikomas 45° kampas), gauti rezonansinį ir aiškiausią arterinį ar veninį signalą.

Miego arterijos tyrimas pradedamas nuo bendrosios miego arterijos vietos sternocleidomastoidinio raumens vidiniame krašte, jo apatiniame trečdalyje.

4 MHz jutiklis kraujagyslėje yra 45° kampu kranijinės krypties kryptimi kraujotakos linijos atžvilgiu. Bendrosios miego arterijos spektras brėžiamas per visą prieinamą jos ilgį iki bifurkacijos. Reikėtų pažymėti, kad prieš bifurkaciją – šiek tiek žemiau skydliaukės kremzlės viršutinio krašto – paprastai pastebimas nedidelis linijinio kraujotakos greičio sumažėjimas su vidutiniu spektro išsiplėtimu, kuris yra susijęs su nedideliu miego arterijos – vadinamosios bendrosios miego arterijos lemputės – skersmens padidėjimu. Kai kuriais stebėjimais, maždaug toje pačioje zonoje, bet šiek tiek medialiau, galima rasti vidutinės amplitudės arterinį signalą su priešinga kryptimi. Tai kraujotaka, užfiksuota išilgai viršutinės skydliaukės arterijos – homolateralinės išorinės miego arterijos šakos.

Virš bendrosios miego arterijos išsišakojimo vietos yra vidinės ir išorinės miego arterijų ištakos. Svarbu pabrėžti, kad vieta, kur prasideda miego arterija, turėtų būti vadinama „ištaka“, o ne „burna“ (nusistovėjęs, bet neteisingas terminas). Kadangi kalbame apie skysčio (šiuo atveju kraujo) tekėjimą, vartojami terminai natūraliai reiškia analogiją su upe. Tačiau šiuo atveju pradinis arba proksimalinis vidinės miego arterijos segmentas negali būti vadinamas burna – tai yra šaltinis, o burna turėtų būti vadinama distalinė miego arterijos dalis, toje vietoje, kur ji išsišakoja į vidurinę ir priekinę smegenų arterijas.

Nustatant sritį po bifurkacijos, reikia atsižvelgti į tai, kad vidinės miego arterijos šaltinis dažnai yra už išorinės miego arterijos ir už jos ribų. Priklausomai nuo bifurkacijos lygio, kartais galima toliau lokalizuoti vidinę miego arteriją iki apatinio žandikaulio kampo.

Vidinei miego arterijai būdingas žymiai didesnis diastolinis kraujotakos greitis dėl mažo intrakranijinių kraujagyslių pasipriešinimo kraujotakai ir paprastai būdingas „dainuojantis“ garsas.

Priešingai, išorinė miego arterija, kaip periferinis indas, pasižymintis dideliu kraujotakos pasipriešinimu, pasižymi sistoliniu piku, kuris aiškiai viršija diastolę, ir būdingu staigiu bei aukštesniu tembru. Priklausomai nuo bendrosios miego arterijos šakos divergencijos kampo, vidinių ir išorinių miego arterijų signalai gali būti išsidėstę tiek atskirai, tiek vienas ant kito uždėti.

Svarbiausia ultragarsinės doplerografijos dalis yra kraujotakos lokalizacija pagal oftalmologinių arterijų šakas (supratrochlearinę ir supraorbitalinę). Kai kurių tyrėjų teigimu, būtent šis Doplerio lokalizacijos komponentas turi pagrindinę informaciją atpažįstant hemodinamiškai reikšmingą miego arterijos stenozę. Jutiklis su kontaktiniu geliu kruopščiai įstatomas į vidinį orbitos kampą. Patirtis rodo, kad periorbitalinės insonifikacijos metu pacientui patogiau ir saugiau laikyti laidą už pagrindo, o ne už jutiklio korpuso. Tai leidžia atidžiau dozuoti jutiklio galvutės spaudimo prie orbitos laipsnį ir sumažinti galimą (ypač pradedančiajam gydytojui) spaudimą vokui, kai suspaudžiama bendroji miego arterija. Šiek tiek keičiant spaudimo ir pakreipimo laipsnį, pasiekiama maksimali pulsuojančio arterinio signalo amplitudė – tai kraujotakos išilgai supratrochlearinės arterijos atspindys. Atlikus spektrografinį įvertinimą, būtinai užfiksuojama tėkmės kryptis: iš kaukolės ertmės – antegradinė (ortogradinė, fiziologinė); į orbitą – retrogradinė; arba dvikryptė.

Po simetriškos priešingos supratrochlearinės šakos sonografijos zondas pastatomas šiek tiek aukščiau ir į šoną, kad būtų užregistruotas kraujo tekėjimas supraorbitalinėje arterijoje.

Slankstelinė arterija yra šiek tiek žemiau ir medialiai nuo mastoidinės ataugos. Tačiau pulsuojančio arterinio signalo gavimas šioje srityje negarantuoja slankstelinės arterijos vietos, nes pakaušio arterija (išorinės miego arterijos šaka) yra toje pačioje srityje. Šių kraujagyslių diferenciacija atliekama dviem požymiais.

• Normaliomis sąlygomis slankstelinės arterijos doplerografijoje diastolinė dedamoji yra ryškesnė. Jos sistolinės-diastolinės dedamosios yra maždaug 2 kartus mažesnės nei vidinės miego arterijos, o pulsuojančios kreivės modelis labiau primena trapecijos formos kompleksus dėl mažesnio periferinio pasipriešinimo. Pakaušio arterijos spektrogramos pobūdis būdingas periferiniam kraujagyslei – aukšta smaili sistolė ir žema diastolė.
• Sąstinginės arterijos, kurią sudaro 3 sekundžių trukmės homolateralinės bendrosios miego arterijos paspaudimas, atskyrimas nuo pakaušio arterijos padeda atskirti slankstelinę arteriją nuo pakaušio arterijos. Jei jutiklio, esančio tariamos slankstelinės arterijos projekcijoje, signalas nustoja būti registruojamas, tai reiškia, kad buvo aptikta ne slankstelinė, o pakaušio arterija. Tokiu atveju reikalingas nedidelis jutiklio poslinkis, o gavus naują signalą, bendrosios miego arterijos paspaudimas turėtų būti pakartotas. Jei tekėjimas iš aptinkamos arterijos ir toliau registruojamas, tai reiškia, kad operatorius rado norimą slankstelinę kraujagyslę.

Norint nustatyti poraktinės arterijos vietą, jutiklis dedamas 0,5 cm žemiau raktikaulio. Keičiant polinkio kampą ir slėgio laipsnį, paprastai gaunamas pulsuojantis arterijų kompleksas, turintis periferiniam indui būdingą modelį – ryški sistolė, žema diastolė ir „atvirkštinio“ srauto elementas žemiau izolinijos.

Po pirminio pagrindinių galvos arterijų tyrimo atliekama serija patikslinamųjų suspaudimo testų, leidžiančių netiesiogiai nustatyti smegenų kolateralinės sistemos veikimą, kurie yra labai svarbūs tiek stenozinių ir okliuzinių pažeidimų patogenezėje, tiek sanogenezėje. Skiriami keli kolateralinių arterijų tipai:

• ekstraintrakranijiniai srautai:
  • anastomozė tarp pakaušio arterijos (išorinės miego arterijos šakos) ir kaklo arterijų (slankstelinės arterijos raumenų šakų);
  • jungtis tarp viršutinės skydliaukės arterijos (išorinės miego arterijos šakos) ir apatinės skydliaukės arterijos (poraktikaulinės-slankstelinės arterijos šakos);
• ekstraintracerebriniai srautai - anastomozė tarp supratrochlearinės arterijos (smilkininės arterijos šakos, kilusios iš išorinės miego arterijos) ir oftalmologinės arterijos (vidinės miego arterijos šakos);
• intraintracerebriniai srautai - išilgai Williso rato jungiamųjų arterijų.

Vidinės miego arterijos stenozinių ir okliuzinių pažeidimų atvejais daugiau nei 70 % pagrindinių kolateralių dažniausiai yra šios:

• homolateralinė išorinė miego arterija (išorinė miego arterija → smilkininė arterija → supratrochlearinė arterija → oftalmologinė arterija);
• kontralateralinė vidinė miego arterija → tekėjimas per priekinę jungiamąją arteriją į išeminį pusrutulį
• tekėti per užpakalinę komunikuojančią arteriją iš slankstelinės arterijų sistemos.