Ūminės mieloblastinės leukemijos klasifikacija

Istoriškai ūminės mieloidinės leukemijos diagnozė grindžiama citomorfologija. Ši liga yra morfologiškai heterogeniška grupė.

Šiuo metu visuotinai priimta klasifikacija pagal FAB (Prancūzijos-Amerikos-Britų kooperatinės grupės) kriterijus. Šios klasifikacijos pagrindas yra leukemijos morfologinio substrato atitikimas tam tikrai normalių kraujodaros ląstelių serijai ir diferenciacijos lygiui.

Ūminės mieloidinės leukemijos FAB klasifikacija

Pavadinimas	Vardas	Būdingas
AML-M 0	AML su minimaliu diferenciacijos lygiu	Nesubrendęs, mieloperoksidazės aktyvumas mažesnis nei 3%, yra imunologinių mieloidinės diferenciacijos žymenų.
AML-M 1	AML be brendimo	Blastų skaičius yra didesnis arba lygus 90 % neeritroidinių ląstelių, mieloperoksidazės aktyvumas yra mažesnis nei 3 %
AML-M 2	AML su brendimu	Daugiau nei 10 % mieloidinių ląstelių rodo promielocitų brendimo požymius, monocitų skaičius yra mažesnis nei 20 %
AML- M3	Ūminė promielocitinė leukemija	Dominuojančios ląstelės yra promielocitai su ryškia atipija
AML-M 3a	Ūminė promielocitinė leukemija	Dominuojančios ląstelės yra promielocitai su mikrogranuliacija ir ryškiai teigiama reakcija į mieloperoksidazę.
AML- M4	Ūminė mielomonocitinė leukemija	Mielomonocitinių ląstelių, kurių monocitinis komponentas yra didesnis nei 20%, bet mažesnis nei 80%, skaičius
AML-M 4 E 0	Ūminė mielomonocitinė leukemija	M variantas, su netipiniais eozinofilais (>5 %)
AML-M 5a	Ūminė monoblastinė leukemija	Monoblastų skaičius kaulų čiulpuose yra >80%
AML-M 5b	Ūminė monoblastinė leukemija	Monoblastų ir monocitų skaičius kaulų čiulpuose yra 80%
AML-M 6	Ūminė eritroidinė leukemija	Eritroblastų dalis tarp branduolinių ląstelių kaulų čiulpuose yra 50 %, o blastų dalis tarp neeritroidinių ląstelių – daugiau nei 30 %.
AML-M 7	Ūminė megakariocitinė leukemija	Megakarioblastų, CD4V, CD6V morfologinės savybės

Morfologinės ir imunologinės savybės

Morfologinis radinys, labai specifinis ūminei mieloblastinei leukemijai, yra vadinamosios Auerio lazdelės. Jei mieloperoksidazės reakcija yra neigiama, kas būdinga M0 variantui, ir aptinkamos Auerio lazdelės, reikia _{diagnozuoti ūminę M1 varianto leukemiją.M1} ir M2 _variantuose su t(8;21) dažnai stebimos ilgos, gležnos, siūlinės Auerio lazdelės; M3 variante _šių lazdelių pluoštus galima pamatyti citoplazmoje.

Imunologiniai mieloidinės diferenciacijos požymiai yra netiesiniai hematopoetinių pirmtakų žymenys CD34 ir HLA-DR, panmieloidiniai žymenys CD13, CD33 ir CD65; su monocitais ir granulocitais susiję žymenys CD14 ir CD15; linijiniai megakariocitiniai žymenys CD41 ir CD61; tarpląstelinė mieloperoksidazė.

Srauto citofluorometrijos svarba diagnozuojant ūminę mieloblastinę leukemiją yra didelė tais atvejais, kai būtina patikrinti M0 ir M1 variantus _, taip _pat diagnozuojant bifenotipinę leukemiją. Be to, šis metodas leidžia atskirti M0 ir M1 variantus _, taip _pat variantus su granulocitine diferenciacija – _M2 ir _M3.

Norint nustatyti gydymo strategiją, svarbu atskirti vadinamąją ūminę bifenotipinę leukemiją (BAL). Bifenotipinės leukemijos diagnostiniai kriterijai grindžiami ląstelių ekspresuojamų specifinių limfoidinių ir mieloidinių žymenų santykio įvertinimu.

Citogenetinės savybės

Šiuolaikinių laboratorinių tyrimų svarba diagnozuojant ūminę mieloidinę leukemiją per pastaruosius du dešimtmečius išaugo daug kartų. Didžiausią reikšmę įgijo citogenetinės charakteristikos, kurios pripažįstamos lemiamais prognostiniais veiksniais. Iki 1990-ųjų pradžios tyrimai buvo atliekami ląstelių lygmeniu: buvo vertinama chromosomų struktūra ir skaičius, chromosomų aberacijų buvimas naviko ląstelėse. Vėliau prie tyrimų buvo pridėti molekulinės biologijos metodai; tyrimo objektais buvo chimeriniai genai, atsirandantys dėl chromosomų aberacijų, ir baltymai – jų raiškos produktai. Citogenetiniai pokyčiai leukemijos ląstelėse aptinkami 55–78 % suaugusių pacientų ir 77–85 % vaikų. Žemiau pateikiamas dažniausių ir kliniškai reikšmingiausių chromosomų aberacijų, sergančių ūmine mieloidine leukemija, aprašymas ir jų prognostinė reikšmė.

Dažniausia chromosomų aberacija yra t(8;21)(q22;q22), nustatyta 1973 m. 90 % atvejų t(8;21) yra susijusi su M2 variantu, 10 % – su M1. Translokacija t(8;21) laikoma „palankios prognozės“ aberacija. Ji nustatoma 10–15 % vaikų, sergančių ūmine mieloidine leukemija.

Su ūmine promielocitine leukemija susijusi translokacija – t(15;17)(q22;ql2) su chimerinio geno PML-RARa susidarymu. Šios anomalijos aptikimo dažnis yra 6–12 % visų ūminės mieloblastinės leukemijos atvejų vaikams, esant M3 _variantui – 100 %. PML-RARa transkriptas yra leukemijos žymuo, t. y. jis neaptinkamas pacientams, pasiekusiems remisiją, o jo pakartotinis aptikimas morfologinės remisijos metu yra ūminės promielocitinės leukemijos klinikinio atkryčio pranašas.

Mielomonocitinei leukemijai su eozinofilija M4E0 būdinga 16 chromosomos inversija – inv(16)(pl3;q22) – ir jos variantas t (16;16) _, nors jie stebimi ir kituose ūminės mieloblastinės leukemijos variantuose _.

1 Iq23/MLL pertvarkymas. 11 chromosomos ilgosios rankos 23 sritis gana dažnai yra struktūrinių pertvarkymų vieta vaikams, sergantiems ūmine leukemija – tiek limfoblastine, tiek mieloblastine. Sergant pirmine ūmine mieloblastine leukemija, llq23 anomalija nustatoma 6–8 % pacientų. Antrinės – 85 %, tai susiję su epipodofilotoksinų – topoizomerazės inhibitorių – poveikiu.

Inversija inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) aprašyta visuose ūminės mieloidinės leukemijos variantuose, išskyrus M3 _/ M3v _ir M4E0 _{. Nepaisant ryšio tarp specifinio FAB variantoir} 3 chromosomos inversijos nebuvimo, daugumai pacientų kaulų čiulpuose pastebimi bendri morfologiniai požymiai: padidėjęs megakariocitų ir daugybės mikromegakariocitų skaičius.

Translokacija t(6;9)(p23;q34) aprašyta daugiau nei 50 pacientų, sergančių ūmine mieloidine leukemija. Daugeliu atvejų tai vienintelė chromosomų anomalija. Šiek tiek dažniau t(6;9) nustatoma pacientams, sergantiems M2 _ir M4 _variantais, nors ji pasitaiko sergant visomis ūmine mieloidine leukemija.

Translokacija t(8;16)(pll;pl3) aprašyta 30 pacientų, sergančių ūmine mieloidine leukemija, daugiausia su M4 _ir M5 variantais _. Anomalija dažniausiai nustatoma jauniems pacientams, įskaitant vaikus iki vienerių metų amžiaus.

Monosomijos (-5) ir del(5)(q-) delecijos. Dalies ilgosios rankos arba visos 5 chromosomos netekimas nesusijęs su jokiu konkrečiu ūminės mieloidinės leukemijos variantu. Tai dažnai yra papildoma anomalija sudėtingų aberacijų metu.

Monosomija (-7) ir del(7)(q-) dalijimai. Monosomija septintoje chromosomų poroje yra antra pagal dažnumą kiekybinių translokacijų (t. y. translokacijų, kurios pakeičia chromosomų skaičių) aberacija po trisomijos (+8).

Trisomija (+8) yra dažniausia kiekybinė aberacija, sudaranti 5% visų citogenetinių pokyčių sergant ūmine mieloidine leukemija.

Delecija del(9)(q-). 9 chromosomos ilgosios rankos netekimas dažnai lydi palankias aberacijas t(S;21), rečiau inv(16) ir t(15;17), tačiau prognozės nekeičia.

Trisomija (+11), kaip ir kitos trisomijos, gali būti pavienė anomalija, tačiau dažniau pasireiškia kartu su kitomis skaitinėmis ar struktūrinėmis chromosomų aberacijomis.

Trisomija (+13) yra pavienė aberacija, pasireiškianti 25 % atvejų, dažniausiai stebima 60 metų ir vyresniems pacientams. Ji siejama su geru atsaku į gydymą, tačiau dažni recidyvai, o bendras išgyvenamumas mažas.

Trisomija (+21). Ši anomalija nustatoma 5 % pacientų, sergančių ūmine mieloblastine leukemija, mažiau nei 1 % atvejų ji yra solitarinė. Nerasta jokio ryšio su jokiu FAB variantu.

Be aukščiau išvardytų, labai nedideliam skaičiui pacientų aprašytos ir translokacijos, kurių vaidmuo ligos vystymesi ir prognostinė reikšmė nėra aiški. Tai kiekybinės ketvirtos, devintos ir dvidešimt antros chromosomų porų aberacijos, taip pat struktūrinės translokacijos t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) ir t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]