Ūmaus vėžio skausmo gydymas

Kasmet pastebimas vis didesnis susidomėjimas ūminio skausmo, susijusio su vėžiu, gydymo klausimu, kuris taip pat apima ir pooperacinį skausmo sindromą. Taip yra dėl naujų fundamentinių tyrimų fiziologijos ir farmakologijos srityje. Vietinėje ir užsienio literatūroje šiam klausimui skiriamas didelis dėmesys, o ūminio skausmo, susijusio su vėžiu, farmakoterapija, anot pirmaujančių ekspertų, turėtų būti laikoma savarankiška anesteziologijos ir gaivinimo kryptimi.

Ūminio skausmo, susijusio su vėžiu, gydymas nusipelno ypatingo dėmesio, ir tai lemia daugelis veiksnių. Šiuo metu daugeliu piktybinių navikų atvejų taikomi kombinuoti arba kompleksiniai gydymo metodai, nes daugiau nei pusei pacientų, gydomų onkologinėse įstaigose, būdingas lokaliai išplitęs procesas, kai navikas išplinta už pirminio židinio ribų, pažeidžia regioninius limfmazgius arba navikas įauga į aplinkinius organus ir audinius.

Visa tai suponuoja priešoperacinio spindulinio arba chemoterapijos gydymo poreikį, o kai kuriais atvejais – ir jų derinį. Tačiau gerai žinoma, kad minėti gydymo metodai gali sukelti šalutinį poveikį, pvz., spindulinės ir toksinės reakcijos, rezorbcinė endotoksikozė, kurios sunkumas priklauso nuo chemoterapijos režimo, apšvitinimo zonos ir individualių paciento organizmo savybių.

Dabartinis anesteziologijos ir gaivinimo išsivystymo lygis leidžia žymiai sumažinti chirurginio gydymo kontraindikacijas net pacientams, sergantiems išplitusiu naviko procesu ir vėžio intoksikacijos sindromu (su visomis klinikinėmis ir laboratorinėmis apraiškomis), kurie anksčiau buvo laikomi neoperuotinais, nepaisant ryškių homeostazės pokyčių ir sunkių gretutinių bei konkuruojančių ligų. Pastaraisiais metais, esant masiniams naviko procesams, vis dažniau atliekama maksimali „citoredukcija“, siekiant pašalinti didžiąją dalį naviko audinio, dekompresuoti organus, audinius ir pagrindinius indus, sudaryti sąlygas paliatyviai pooperacinei spindulinei ar vaistų terapijai ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Literatūros duomenys rodo, kad net ir esant pradinėms navikinio proceso formoms, onkologiniams pacientams būdingi hemokoaguliacijos, hemoreologijos, antioksidacinės apsaugos, imunologinių rodiklių sutrikimai, jau nekalbant apie platesnius procesus. Todėl, anot pirmaujančių ekspertų, onkologiniams pacientams gydant OBS būtina taikyti švelnius, patogenetiškai pagrįstus skausmo malšinimo metodus ir komponentus. Tokia taktika ypač aktuali esant išplitusiems navikiniams procesams dėl didelės ligos atsinaujinimo ar tolesnio proceso progresavimo tikimybės po kurio laiko ir dėl to poreikio vėlesnei skausmo terapijai opiatais.

Ūminio skausmo sindromo gydymo principai onkochirurgijoje

Bet kokia operacija paciento organizmui yra įvairaus sunkumo agresija. Kuo didesnis šios agresijos laipsnis, tuo didesnė ir, galbūt, ankstesnė apsauga reikalinga pacientui. Onkologinės chirurginės intervencijos nuo neonkologinėse klinikose atliekamų operacijų skiriasi dideliu traumuotumu ir refleksogeniškumu. Net ir esant nedideliems naviko pažeidimams, chirurginis gydymas apima ne tik paties naviko pašalinimą, bet ir platų limfmazgių išpjaustymą ir atitinkamai denervaciją.

Štai kodėl ūminis skausmas onkologiniame paciente vargu ar turėtų būti vertinamas tik kaip viena iš jo rūšių (visceralinis, somatinis, neuropatinis ir kt.). Būtina kalbėti apie mišrios kilmės ūminį skausmą, kuriame vyrauja vienas ar kitas komponentas, ir taikyti multimodalinį požiūrį į šio sindromo gydymą. Taip pat negalima ignoruoti fakto, kad jau paguldytas į onkologinę įstaigą, dar nenustačius diagnozės, pacientas patiria psichologinį stresą, kuris gali sukelti rimtų pasekmių.

Eksperimentiniai tyrimai patvirtino, kad stresinės sąlygos spartina naviko augimą. Būtent šiuo laikotarpiu (kurį galima pavadinti pirmuoju antinociceptinės apsaugos etapu) pacientui reikia laiku taikyti farmakologinę apsaugą, kad būtų išvengta sunkių miego sutrikimų ir depresijų, kurios sukelia neuroendokrininius sutrikimus ir iš tikrųjų yra vėlesnio ūminio skausmo sergant vėžiu „pranašai“. Elgesio reakcijos šiuo laikotarpiu yra individualios, skirtingo sunkumo ir krypties, jas lemia aukštesnės nervinės veiklos tipas, gyvenimo patirtis, valia, auklėjimas ir kiti veiksniai, tačiau daugumai pacientų vyrauja artėjančios operacijos, jos baigties ir skausmo baimė, kuri taip pat gali lemti neuroendokrininio streso vystymąsi.

Visa tai atsispindi Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos pateiktame skausmo sąvokos apibrėžime, pagal kurį skausmas yra ne tik nemalonus pojūtis, bet ir emocinė patirtis, susijusi su esamu ar galimu (kas ne mažiau svarbu) audinių pažeidimu arba apibūdinama tokio pažeidimo terminais. Todėl manoma, kad būtent šiuo laikotarpiu (po siuntimo į onkologijos kliniką ir per visą diagnostikos laikotarpį) pacientams reikalinga individuali farmakologinė apsauga.

Vaistai nuo ūminio vėžio skausmo malšinimo

Gerų rezultatų duoda raminamieji vaistai, pagaminti iš augalinių žaliavų, tokių kaip valerijonas, sukatžolė ir kiti įvairūs žolelių mišiniai, kuriuose yra tokių komponentų. Kai kuriems pacientams reikia skirti vadinamuosius dienos trankvilizatorius (medazepamą, lizopamą ir kt.), nes kai kurių klinikinių ir instrumentinių tyrimų metu jiems reikalinga gana greita ir koncentruota reakcija. Miego sutrikimams koreguoti onkologinių pacientų tyrimo metu pageidautina skirti nebenzodiazepinų grupės trankvilizatorius iš imidazopiridinų grupės (zolpidemą), kurie priklauso benzodiazepinų receptorių komplekso dalinių agonistų grupei. Dėl to, kad jie selektyviai jungiasi prie ω1 receptorių potipio, jie praktiškai neturi gerai žinomo nepageidaujamo poveikio, būdingo benzodiazepinų receptorių agonistams. Imidazopiridinų grupės vaistai netrikdo miego struktūros, tačiau jei jau yra miego struktūros sutrikimų, jie padeda atkurti normalius miego fazių ir stadijų santykius. Šie vaistai nesukelia posomninių sutrikimų (letargija, mieguistumas, prislėgta nuotaika ir kt.) po rytinio pabudimo, todėl neturi įtakos pacientų pilnam dienos budrumui.

Ne mažiau svarbus etapas yra tiesioginis priešanestezinis pasiruošimas (premedikacija), nes pooperacinio skausmo sindromo terapijos (antrojo antinociceptinės apsaugos etapo) veiksmingumas labai priklauso nuo jos patogenetinio dėmesio. Nociceptinės stimuliacijos prevencija (t. y. prevencinis arba išankstinis poveikis pagrindinėms ūminio skausmo patogenezės grandims sergant vėžiu) ir skausmo sindromo išsivystymas yra daug paprastesnis ir reikalauja mažiau vaistų nei kovojant su jau atsiradusiu stipriu skausmu.

1996 m. Vankuveryje vykusiame Pasauliniame skausmo kongrese prevencinės analgezijos metodas buvo pripažintas perspektyvia skausmo sindromų patogenetinės terapijos kryptimi; šiuo metu jis plačiai taikomas pažangiausiose klinikose. Šiems tikslams, be benzodiazepinų vaistų premedikacijai (30–40 minučių prieš operaciją), skiriami periferiniai analgetikai (pavyzdžiui, ketoprofenas, paracetamolis, diklofenakas), nors kai kurie iš jų (ketoprofenas) taip pat turi centrinį antinociceptinio veikimo mechanizmą. Kaip vaistas prevencinei (prevencinei) analgezijai, dėmesio nusipelno mišraus poveikio ir vidutinio stiprumo narkotinis analgetikas – tramadolis. Jo skyrimas yra aktualiausias prieš trumpalaikes chirurgines intervencijas, kurios leidžia sumažinti pagrindinių bendrosios anestezijos komponentų suvartojimą ir užtikrinti visišką pooperacinį skausmo malšinimą.

Kitas, trečiasis paciento kūno apsaugos etapas yra ankstyvasis pooperacinis laikotarpis (iki 3 dienų po operacijos), o svarbiausias jo komponentas yra tiesioginis poanestezijos laikotarpis (2–4 valandos po operacijos), nes būtent šiomis valandomis nutrūksta apsauginis anestezijos poveikis ir sustiprėja nociceptiniai impulsai, nepilnai atkuriant pagrindines organizmo funkcijas. Manoma, kad esant neefektyviai analgezijai pirmąją pooperacinio laikotarpio dieną, yra didelė tikimybė, kad pacientams išsivystys lėtinis skausmo sindromas (LSS), pasmerkiantis pacientą ilgalaikėms kančioms (iki 3–6 mėnesių). Pasak pirmaujančių skausmo malšinimo srities ekspertų, LSS, atsirandantis dėl nepakankamo ūminio skausmo gydymo sergant vėžiu, yra pagrįstas plastiniais centrinės nervų sistemos pokyčiais. Vaistų nuo skausmo pasirinkimas šiame etape labai priklauso nuo naudojamos anestezijos rūšies, anestezijos komponentų, taip pat nuo operacijos paveiktos apimties, traumos ir anatominės srities. Esant dabartiniam anesteziologijos ir gaivinimo išsivystymo lygiui, optimaliausia pooperaciniam skausmui malšinti taikyti multimodalinį požiūrį, kuris reiškia poveikį skirtingoms nociceptinių impulsų grandims. Tačiau įvairių užsienio ir šalies mokyklų atstovai šiek tiek skiriasi savo požiūriais į ūminio skausmo, susijusio su vėžiu, gydymo klausimus.

Kaip ir anksčiau, pooperacinio skausmo sindromo gydymui svarbų vaidmenį atlieka opioidiniai analgetikai – tiek gryni μ-opioidų receptorių agonistai (morfinas, trimeperidinas, omnoponas, sufentanilis, fentanilis ir kt.), tiek opiatų receptorių agonistai-antagonistai (buprenorfinas, butorfanolis, nalbufinas, dezocinas, tramadolis ir kt.).

Narkotinių analgetikų vartojimo galimybės gali skirtis, tačiau dažniausiai jie derinami su kitais vaistais. Opioidinių analgetikų vartojimo būdas priklauso nuo chirurginės intervencijos srities, jos apimties, tam tikrų vaistų formų prieinamumo ir klinikos prioritetų.

Vartojamas intramuskulinis ir intraveninis vartojimas (boliusas arba naudojant infuzinius pompas), peroralinis, bukalinių ir poliežuvinių tablečių pavidalu, transderminis, epidurinis (boliusas arba infuzija). Gerų rezultatų gauta taikant šiuolaikinius vietinius anestetikus (ropivakainą) epiduriniu būdu ir derinant juos su narkotiniais analgetikais (morfinu, trimeperidinu ir kt.) arba adrenopozityviais vaistais.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (ciklooksigenazės inhibitoriai) ir kai kurie kiti periferiniai analgetikai yra labai svarbūs malšinant pooperacinį skausmą. Kai kurie NVNU yra patvirtinti ne tik leisti į raumenis, bet ir į veną (ketoprofenas, lornoksikamas ir kt.). Yra įvairių tablečių formų ir žvakučių, į ką labai svarbu atsižvelgti atliekant skausmo terapiją skirtingoms pacientų kategorijoms.

Tarp vaistų, pasižyminčių antinociceptiniu aktyvumu, dėmesio nusipelno adrenopozityvus vaistas klonidinas, kuris veikia perdavimo ir moduliacijos procesus. Klonidinas stimuliuoja α1 (segmentinio lygio) ir α2 (CNS) adrenoreceptorius, t. y. turi periferinį ir centrinį veikimo mechanizmus. Yra emuliuota ir tablečių vaisto forma. Vaistas leidžiamas į raumenis, į veną ir epiduriniu būdu ūminiam vėžiu sergančių pacientų skausmui malšinti.

Reikšmingą vaidmenį antinociceptinėje apsaugoje atlieka polivalentiniai proteazių inhibitoriai (aprotininas ir kt.), kurie, sudarydami fermentus slopinančius kompleksus, inaktyvuoja kraujo plazmos ir audinių ląstelinių elementų proteazes (tripsiną, chimotripsiną, kalikreiną ir kt.), t. y. jie turi apsauginį poveikį tiesiai skausmo poveikio vietoje. Vaistas leidžiamas į veną (boliusu arba infuzija).

Pastaraisiais metais pooperaciniam skausmui malšinti aktyviai naudojami sužadinamųjų rūgščių antagonistai (tizanidinas – tablečių pavidalu, ketaminas – intraveninės infuzijos būdu) ir prieštraukuliniai vaistai – gabapentinas (neurontinas), pregabalinas (lyrica), kurie sąveikauja su (α2-delta-baltymo) įtampos priklausomais kalcio kanalais ir tokiu būdu pasižymi analgeziniu poveikiu. Šių vaistų veikimo mechanizmas, matyt, nebuvo iki galo ištirtas, tačiau pirmieji geri rezultatai gauti gydant OBS su neuropatiniu komponentu.

Išsamiai išstudijavus pirmaujančių OBS terapijos srities specialistų darbus, galima, pavyzdžiui, pateikti keletą galimų vaistų derinių pooperacinio skausmo malšinimo schemoms sudaryti. Be to, tikriausiai nebūtina gilintis į priešoperacinės (apžiūros laikotarpio) farmakologinės apsaugos poreikį ir patogenetiškai pagrįstos premedikacijos skyrimą, nes šis klausimas jau pakankamai išsamiai aptartas aukščiau. Vaistų pooperaciniam analgezijai vartojimo būdai gali skirtis priklausomai nuo operacijos srities (į raumenis, į veną, epiduriškai, per burną ir kt.). Skiriant tam tikras schemas, reikia atsižvelgti į tai, kad reakcija į skausmą yra griežtai individuali ir skirtinga skirtingiems pacientams; prireikus galima papildyti bet kurią pacientui paskirtą schemą.

Priklausomai nuo onkologinio proceso paplitimo (stadijos), lokalizacijos, pašalinto ar rezektuoto audinio tūrio, chirurginės intervencijos refleksogeniškumo, esant pakankamam konvencionalumo laipsniui, visos operacijos pagal paciento kūno audinių traumos lygį, matyt, gali būti suskirstytos į mažos, vidutinės ir didelės traumos operacijas.

Mažai traumuojančioms operacijoms priskiriama, pavyzdžiui, pieno liaukos ar skydliaukės rezekcija, minkštųjų audinių navikų pašalinimas ir kt., o vidutinio sunkumo traumuojančioms operacijoms priskiriama plaučių, skrandžio ar storosios žarnos rezekcija ir kitos panašios operacijos traumos požiūriu.

Labai traumuojančios operacijos yra gastrektomija ir pneumonektomija su išplėstine limfadenektomija, tiesiosios žarnos pašalinimas abdominoperinealiai, vieno etapo rezekcija ir stemplės plastika.

Ypač traumuojančios yra citoredukcinės operacijos, skirtos dideliems navikiniams pažeidimams ir chirurginės intervencijos, skirtos pašalinti didelius (pavyzdžiui, retroperitoninius) navikus, įskaitant didelių minkštųjų audinių ir kaulų struktūrų navikų šalinimą, tuo pačiu metu pakeičiant susidariusį defektą revaskuliarizuotu autotransplantu. Šis sąlyginis suskirstymas skirtas dar kartą pabrėžti, kad kuo agresyvesnis chirurginis gydymas, tuo galingesnės antinociceptinės apsaugos reikia pacientams.

Žemiau pateikiami keli galimi vaistų deriniai, skirti sukurti pooperacinio skausmo malšinimo schemas. Akivaizdu, kad neįmanoma išvardyti visų galimų schemų variantų, todėl pateikiame tik keletą pavyzdžių.

Galimi vaistų deriniai pooperaciniam analgezijos režimui

Pasirengimai	Trauminis operacijos pobūdis
	mažas	vidutinis	aukštas
Periferiniai analgetikai (ketoprofenas, paracetamolis)	+	+	+
Tramadolis	+	±
Butorfanolis		±
Buprenorfinas	-	±	+
Aprotininas	-	+	+
Gabapentinas	P/P	P/P	P/P
Ropivakainas	-	±	+
Benzodiazepinas	+	+	+
Ketaminas	P/P	P/P	P/P

Pastaba: P/P – pagal indikacijas, jei yra neuropatinis komponentas, ± – arba-arba (galimi kai kurių vaistų ir vartojimo būdų deriniai).

Remiantis pastarųjų metų publikacijomis, patogenetiškai pagrįstas vaistų pasirinkimas ir jų vartojimo būdai, skirti paciento kūno pooperacinei antinociceptinei apsaugai (įskaitant visus etapus), leidžia:

• sudaryti pacientams patogesnes sąlygas,
• pasiekti visišką analgeziją pooperaciniu laikotarpiu,
• žymiai sumažinti narkotikų, įskaitant opiatus, vartojimą,
• sumažinti šalutinio poveikio vystymąsi,
• žymiai sumažina lėtinės širdies ligos išsivystymo tikimybę,
• atlikti ankstesnį pacientų aktyvavimą,
• išvengti daugelio pooperacinių komplikacijų.

Pirmaujančių mokslininkų ir klinikų sukaupta patirtis rodo, kad profilaktinė ir multimodalinė analgezija yra moderni perspektyvi pooperacinio vėžio skausmo gydymo kryptis, užtikrinanti aukštos kokybės skausmo malšinimą.