Ūminis perikarditas

Ūminis perikarditas yra įvairios etiologijos ūminis visceralinių ir parietalinių perikardo sluoksnių uždegimas (su perikardo išsiliejimu arba be jo). Ūminis perikarditas gali būti savarankiška liga arba sisteminės ligos pasireiškimas.

TLK-10 kodas

• 130. Ūminis perikarditas.

Įskaitant ūminį perikardo išsiskyrimą.

• 130.0. Ūminis nespecifinis idiopatinis perikarditas.
• 130.1. Infekcinis perikarditas.
• 130.8. Kitos ūminio perikardito formos.
• 130.9. Ūminis perikarditas, nepatikslintas.

Ūminio perikardito epidemiologija

Ūminio perikardito dažnį sunku įvertinti, nes daugeliu atvejų liga nediagnozuojama. Ūminio perikardito dažnis tarp hospitalizuotų pacientų yra apie 0,1 %. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ūminio perikardito priežastys

Apie 90 % izoliuoto ūminio perikardito atvejų yra virusiniai arba nežinomos etiologijos. Idiopatinis ūminis perikarditas diagnozuojamas, kai atlikus išsamų standartinį tyrimą nepavyksta nustatyti konkrečios etiologijos. Nėra klinikinio skirtumo tarp idiopatinio ir virusinio perikardito atvejų (tikriausiai dauguma idiopatinių atvejų diagnozuojamos virusinės infekcijos).

Tipinės ūminio perikardito priežastys praeityje (tuberkuliozė ar bakterinė infekcija) dabar yra retos. Bakterinės infekcijos sukelia ūminį pūlingą perikarditą tiesiogiai plintant plaučių infekcijai, su penetruojančiomis krūtinės traumomis, subfreniniu abscesu arba dėl hematogeninės infekcijos su miokardo abscesais ar infekciniu endokarditu. Tuberkuliozės diagnozė būtina įtarti tais atvejais, kai ūminis perikarditas nėra greitos eigos, ypač pacientų, kuriems yra didelė tuberkuliozės rizika, grupėse.

Ūminis perikarditas gali pasireikšti pacientams, patyrusiems miokardo infarktą; dažniausiai jis išsivysto praėjus 1–3 dienoms po transmuralinio infarkto (tikėtina, dėl nekrozinio miokardo poveikio gretimui perikardui); antroji ūminio perikardito forma, susijusi su miokardo infarktu, Dresslerio sindromas, paprastai pasireiškia praėjus savaitėms ar mėnesiams po miokardo infarkto. Ūminis perikarditas gali išsivystyti po trauminės širdies traumos, chirurginės intervencijos perikardyje arba po plaučių infarkto. Postkardiotominis sindromas, kaip ir Dresslerio sindromas, greičiausiai yra autoimuninio pobūdžio ir pasireiškia sisteminio uždegimo požymiais, įskaitant karščiavimą ir poliserozitą. Perikardito dažnis sergant miokardo infarktu sumažėja po reperfuzijos gydymo.

Ūminis perikarditas taip pat stebimas pacientams, sergantiems uremija, kuriai reikalinga hemodializė, reumatiniu karščiavimu, sistemine raudonąja vilklige, reumatoidiniu artritu ir kitomis reumatinėmis ligomis. Didelis ūminio perikardito dažnis pastebimas, kai apšvitinama krūtinės ląsta ir tarpuplaučio sritis.

[ 6 ]

Ūminio perikardito patogenezė

Visus nekomplikuoto ūminio perikardito simptomus sukelia perikardo uždegimas. Padidėjęs kraujagyslių pralaidumas uždegimo metu sukelia skystųjų kraujo frakcijų ir fibrinogeno išsiskyrimą į perikardo ertmę, kuris nusėda fibrino pavidalu ir sudaro katarinį, o vėliau fibrininį (sausą) perikarditą. Esant plačiam perikardo pažeidimui uždegime, skystųjų kraujo frakcijų išsiskyrimas viršija reabsorbciją, dėl ko susidaro perikardo efuzija (eksudacinis perikarditas). Priklausomai nuo ūminio perikardito etiologijos, efuzija gali būti serozinė, seroziškai fibrininė, hemoraginė, pūlinga, puvimo. Didelio perikardo efuzijos tūris gali siekti litrą ar daugiau (normaliai perikardo ertmėje yra 15–35 ml serozinio skysčio). Greitas net ir nedidelio jo kiekio susikaupimas gali padidinti slėgį perikardo ertmėje. Dėl to sutrikęs dešiniųjų širdies ertmių užpildymas, kompensaciniu būdu padidėja sisteminis veninis slėgis. Jei slėgis perikardo ertmėje tampa lygus arba didesnis už dešiniųjų širdies ertmių prisipildymo slėgį, išsivysto širdies tamponada, kai diastolėje kolapsuoja dešinysis prieširdis ir skilvelis, sumažėja širdies išstumiamo kraujo kiekis ir sisteminis kraujospūdis. Maždaug 15 % pacientų ūminis perikarditas derinamas su miokarditu.

Ūminio perikardito simptomai

Ūminio perikardito diagnozė paprastai nustatoma pacientams, kuriems būdinga triada:

• perikardo trinties auskultacija;
• krūtinės skausmas;
• Tipiniai nuoseklūs EKG pokyčiai.

Tolesnis tyrimas skirtas įvertinti perikardo efuzijos ir hemodinaminių sutrikimų buvimą, taip pat nustatyti ligos priežastį.

Pacientų anamnezė ir skundai

Dauguma pacientų, sergančių ūminiu perikarditu (90%), patiria krūtinės skausmą:

• skausmas lokalizuotas už krūtinkaulio ir plinta į kaklą, kairįjį petį, rankas, trapecinius raumenis; vaikams pasireiškia skausmas epigastriume;
• skausmo atsiradimas gali būti staigus, vėliau skausmas tampa nuolatinis (trunka valandas ir dienas), dažnai monotoniškas, gali būti aštrus, bukas, su deginimo ar spaudimo pojūčiu;
• skausmo intensyvumas gali skirtis nuo lengvo iki stipraus;
• skausmas paprastai sustiprėja įkvepiant, gulint ant nugaros, ryjant ar judinant kūną, ir sumažėja sėdint tiesiai arba pasilenkus į priekį;
• Kai kuriais atvejais širdies skausmo gali nebūti, pavyzdžiui, tai dažnai pastebima sergant perikarditu pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu.

Tiriant pacientų ligos anamnezę, gali būti nustatytas ryšys tarp širdies skausmo atsiradimo ir infekcijos; prodrominiu laikotarpiu gali pasireikšti karščiavimas, silpnumas, mialgija. Informacija apie buvusias tuberkuliozes, autoimunines ar navikines ligas gali padėti diagnozuoti konkrečias ūminio perikardito priežastis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klinikiniai simptomai, rodantys perikardo išsiskyrimą

Paciento skundai.

• Spaudimo ir diskomforto jausmas krūtinėje.
• Širdies plakimas.
• Nuolatinis sausas „lojantis“ kosulys, dusulys, balso užkimimas.
• Žagsėjimas, disfagija.

Fizinė apžiūra.

• Širdies ir kraujagyslių sistema
  • Širdies bukumo išsiplėtimas visomis kryptimis, širdies ribų pasikeitimas keičiant padėtį (stovint, bukumo zona antrame ir trečiame tarpšonkauliniuose tarpuose susitraukia, o apatiniuose skyriuose išsiplečia), neįprastas širdies bukumo intensyvumas, absoliutaus širdies bukumo zonos sutapimas su santykinio bukumo zona apatiniuose skyriuose.
  • Apikalinis impulsas pasislenka aukštyn ir į vidų nuo apatinio kairiojo širdies pilkumo krašto (Jardino ženklas), apikalinis impulsas susilpnėja.
  • Jungo venų patinimas, padidėjęs centrinis veninis slėgis.
  • Širdies garsai smarkiai susilpnėję apatinėje kairėje širdies bukumo dalyje, tačiau aiškiai girdimi į vidų nuo viršūninio impulso.
  • Jei yra perikardo trinties trintis, jį geriau girdima gulint ant nugaros įkvėpimo pabaigoje (Poteno simptomas) arba atmetus galvą atgal (Herkso simptomas); padidėjus efuzijai, trintis gali išnykti.
  • Tachikardija (gali nebūti esant hipotireozei ar uremijai).
  • Akrocianozė.
• Kvėpavimo sistema
  • Evardo požymis – duslus perkusinis garsas žemiau kairiojo mentės kampo dėl kairiojo plaučio suspaudimo perikardo efuzijos, šioje vietoje padažnėja balso fremitus, susilpnėja kvėpavimas. Pasilenkus į priekį, duslumas po mente išnyksta, tačiau atsiranda nebylus smulkių burbuliukų švokštimas (Peno požymis).
• Virškinimo sistema
  • Pilvas nedalyvauja kvėpavimo akte (Žiemos ženklas) dėl riboto diafragmos judrumo.
  • Maži arba lėtai kaupiantys perikardo išsiliejimai gali būti besimptomiai. Dideli išsiliejimai pasitaiko iki 5 % ūminio perikardito atvejų. Nediagnozuoti perikardo išsiliejimai gali sukelti greitą ir netikėtą būklės pablogėjimą bei mirtį nuo širdies tamponados.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ūminio perikardito komplikacijos

• širdies tamponada;
• Ūminio perikardito recidyvai pasitaiko 15–32 % pacientų; dažniau pasireiškia autoimuninio perikardito atveju, kai kurie recidyvo atvejai gali būti susiję su virusinio perikardito reaktyvacija arba nepakankamu gydymu pirmojo ūminio perikardito epizodo metu. Recidyvai dažnesni po gydymo gliukokortikoidais, perikardiotomijos ar perikardo lango sukūrimo, rečiau po gydymo kolchicinu; recidyvai gali kartotis savaime per kelerius metus arba nutraukus priešuždegiminių vaistų vartojimą;
• lėtinis konstrikcinis perikarditas (mažiau nei 10 %).

Idiopatinis arba virusinis ūminis perikarditas retai progresuoja iki širdies tamponados. Situacijos, kai yra širdies tamponados rizika, yra vidutinio sunkumo arba didelis šviežias arba didėjantis išsiliejimas, pūlingas ūminis perikarditas, tuberkuliozinis ūminis perikarditas ir kraujavimas į perikardo ertmę. Didžiausia perikardo išsiliejimo iki tamponados rizika yra pacientams, kuriems neseniai buvo didelis perikardo išsiliejimas su dešiniojo širdies skilvelio diastolinio kolapso požymiais. Nors tamponados tikimybė esant mažam (pagal transtorakalinę echokardiografiją) išsiliejimui yra maža, ji gali netikėtai įvykti greito skysčių kaupimosi atvejais, pavyzdžiui, hemoperikarde, arba jei iš tikrųjų yra didelis, bet neįprastos vietos išsiliejimas, kurio neatpažįsta transtorakalinė echokardiografija, taip pat kai kuriais atvejais, kai yra didelis pleuros ir mažas perikardo išsiliejimas. Todėl tamponadą reikėtų įtarti pacientams, kuriems yra hemodinaminių sutrikimų, neatsižvelgiant į perikardo skysčio kiekį. Širdies tamponada gali atsirasti staiga arba būti stebima ilgą laiką. Klinikiniai širdies tamponados simptomai priklauso nuo perikardo slėgio padidėjimo laipsnio: šiek tiek padidėjus slėgiui (<10 mm Hg), tamponada dažnai būna besimptomė, vidutiniškai ir ypač smarkiai padidėjus slėgiui (>15 ir iki 20 mm Hg), atsiranda diskomforto jausmas širdies plote ir dusulys. Žemiau pateikiama klinikinė ir instrumentinė tamponados diagnostika. Įtarus širdies tamponadą, nurodomas skubus echokardiografinis tyrimas.

[ 14 ]

Klinikiniai simptomai, rodantys širdies tamponadą arba jos grėsmę ūminio perikardito atveju

Paciento skundai:

• skausmingų, stipraus silpnumo priepuolių atsiradimas su silpnu, greitu pulsu;
• alpimo, galvos svaigimo, mirties baimės atsiradimas;
• padidėjęs dusulys (dėl plaučių kraujotakos hipovolemijos).

Apžiūros ir fizinių tyrimų metodų duomenys:

Širdies ir kraujagyslių sistema:

• kaklo venų patinimas (mažiau pastebimas pacientams, sergantiems hipovolemija); aukštas centrinis veninis slėgis (200–300 mm H2O), išskyrus mažo slėgio tamponados atvejus pacientams, sergantiems hipovolemija; veninio slėgio sumažėjimas įkvėpimo metu išlieka;
• arterinė hipotenzija (gali nebūti, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo pastebėta arterinė hipertenzija);
• Becko triada perikardo tamponadoje: arterinė hipotenzija, širdies tonų susilpnėjimas, jungo venų išsiplėtimas;
• paradoksalus pulsas: sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 10 mm Hg įkvėpus;
• didėjanti tachikardija;
• silpnas periferinis pulsas, susilpnėjęs įkvėpus;
• ryški akrocianozė.

Kvėpavimo sistema:

• dusulys arba padažnėjęs kvėpavimas be švokštimo plaučiuose.

Virškinimo sistema:

• kepenų padidėjimas ir skausmas;
• ascito atsiradimas.

Bendras patikrinimas:

• paciento padėtis – sėdint, pasilenkus į priekį ir atremus kaktą į pagalvę (Breitmano padėtis), giliai nusilenkus;
• blyški oda, pilka cianozė, šaltos galūnės;
• gali atsirasti veido, peties ir rankos patinimas, labiau kairėje (negyvosios venos suspaudimas);
• didėjanti periferinė edema.

Sunkiausiais atvejais pacientai gali prarasti sąmonę ir, išskyrus padidėjusį veninį spaudimą, klinikinis vaizdas primena hipovoleminį šoką. Nepastebėta širdies tamponada gali prasidėti organų kraujotakos sutrikimų simptomų – inkstų nepakankamumo, kepenų šoko, mezenterinės išemijos – požymiais. Karščiuojančiam pacientui širdies tamponada gali būti klaidingai įvertinta kaip septinis šokas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Paradoksalinio pulso nustatymo technika

Manžetė pripučiama iki slėgio, viršijančio sistolinį. Lėtai išleidžiant orą, girdimas protarpinis pirmasis Korotkovo garsas. Palyginus jį su paciento kvėpavimo ciklu, nustatomas taškas, kuriame garsas girdimas iškvėpimo metu ir išnyksta įkvėpus. Toliau mažinant slėgį manžetėje, pasiekiamas taškas, kuriame garsas girdimas viso kvėpavimo ciklo metu. Sistolinio slėgio skirtumas tarp šių taškų, didesnis nei 10 mm Hg, apibrėžiamas kaip teigiamas paradoksinis pulsas. Greitai klinikinei orientacijai šį požymį taip pat galima ištirti paprastai palpuojant pulsą ant radialinės arterijos, kuris žymiai sumažėja arba išnyksta įprasto paviršutiniško įkvėpimo metu. Paradoksinis pulsas nėra patognominis širdies tamponados simptomas ir taip pat gali būti stebimas esant plaučių embolijai, poūmei mitralinio regurgitacijai, dešiniojo skilvelio infarktui ir bronchinei astmai. Kita vertus, paradoksinį pulsą sunku aptikti pacientams, sergantiems širdies tamponada, esant sunkiam šokui, jo taip pat gali nebūti esant širdies tamponadai pacientams, kuriems yra gretutinių patologinių širdies pokyčių: aortos vožtuvo nepakankamumas, prieširdžių pertvaros defektas, kairiojo skilvelio hipertrofija ar išsiplėtimas.

Instrumentiniai širdies tamponados diagnostikos metodai (Europos kardiologų draugijos perikardo ligų diagnostikos ir gydymo gairės, 2004 m.)

Tyrimo metodas	Širdies tamponados tyrimo rezultatai
EKG	Gali būti normalus arba turėti nespecifinių pokyčių (ST-T banga); elektriniai pakitimai (QRS įtampos kintamumas, rečiau T bangos, kurias sukelia per didelis širdies judrumas), bradikardija (vėlyvoje stadijoje); elektromechaninė disociacija (atonalinėje fazėje).
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	Padidėjęs širdies šešėlis su normaliais plaučių žymenimis
EchoCG	Didelis „žiedinis“ perikardo išsiliejimas: vėlyvas diastolinis dešiniojo prieširdžio kolapsas (jautriausias požymis, pastebėtas 100 % pacientų, kuriems yra širdies tamponada), ankstyvas diastolinis dešiniojo skilvelio priekinės laisvosios sienelės kolapsas; dešiniojo skilvelio kolapsas, trunkantis daugiau nei trečdalį diastolės (specifiškiausias požymis); kairiojo prieširdžio sienelės kolapsas diastolės pabaigoje ir sistolės pradžioje (pastebėtas maždaug 25 % pacientų, kuriems yra širdies tamponada, pasižymi dideliu specifiškumu); padidėjęs kairiojo skilvelio sienelių storis diastolės metu, „pseudohipertrofija“; apatinės tuščiosios venos dipatica, sumažėjęs apatinės tuščiosios venos kolapsas įkvėpimo metu (mažiau nei 50 %); „siūbuojanti širdis“.
DEHOCG	Įkvėpimo metu padidėja trikuspidinio ir sumažėja mitralinio vožtuvo kraujotaka (iškvėpimo metu yra priešingai); sisteminėse venose sistolinis ir diastolinis kraujotakos sumažėja iškvėpimo metu, o atvirkštinė kraujotaka padidėja prieširdžių susitraukimo metu.
Spalvota Doplerio echokardiografija	Reikšmingi mitralinio ir triburio kraujotakos svyravimai, susiję su kvėpavimu
Širdies kateterizacija	Diagnozės patvirtinimas ir kiekybinis hemodinaminių sutrikimų įvertinimas; slėgis dešiniajame prieširdyje padidėja 10–30 mm Hg (sistolinis dešiniojo prieširdžio slėgio kreivės X-sag išlikęs, o diastolinis Y-sag išlinkis ir sisteminis veninis slėgis nėra arba yra sumažėjęs); slėgis perikardo ertmėje padidėja ir beveik lygus slėgiui dešiniajame prieširdyje (abu slėgiai mažėja kvėpavimo metu): vidutinis diastolinis slėgis dešiniajame skilvelyje padidėja ir yra lygus slėgiui dešiniajame prieširdyje ir slėgiui perikardo ertmėje (be „diastolinės depresijos ir plato“); diastolinis slėgis plaučių arterijoje yra šiek tiek padidėjęs ir gali atitikti dešiniojo skilvelio slėgį – plaučių kapiliarų pleišto formos slėgis taip pat padidėja ir yra beveik lygus slėgiui perikarde ir dešiniajame prieširdyje: kairiojo skilvelio ir aortos sistolinis slėgis gali būti normalus arba sumažėjęs; patvirtinimas, kad perikardo skysčio aspiracija pagerina hemodinamiką; susijusių hemodinaminių sutrikimų (kairiojo skilvelio nepakankamumo, susiaurėjimo, plaučių hipertenzijos) nustatymas.
Dešiniojo ir kairiojo skilvelių angiografija	Prieširdžių kolapsas ir mažos hiperaktyvios skilvelių ertmės
Kompiuterinė tomografija	Skilvelių ir prieširdžių konfigūracijos pokyčiai (prieširdžių ir skilvelių kolapsas)

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Ūminis idiopatinis perikarditas. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ūminio perikardito diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnostika atliekama su kitomis ligomis, kurioms būdingas krūtinės skausmas. Pirmiausia atmetamos gyvybei pavojingos skausmo priežastys ir širdies ligos, tokios kaip miokardo infarktas, aortos disekacija, plaučių embolija, krūtinės angina. Į diferencinės diagnostikos planą taip pat įtraukiamas pleuritas arba pleuropneumonija, savaiminis pneumotoraksas, juostinė pūslelinė, ezofagitas, ezofagospazmas, stemplės plyšimas, kai kuriais atvejais – ūminis gastritas ir skrandžio opa, trauminė diafragmos išvarža, Tietze sindromas ir kai kurios kitos ligos, sukeliančios krūtinės skausmą. Perikardo trinties trintį reikia diferencijuoti nuo pleuros trinties trinčio, pastarasis išnyksta sulaikius kvėpavimą, o perikardo trinties trintis išlieka sulaikius kvėpavimą.

Elektrokardiogramos pokyčiai sergant ūminiu perikarditu yra panašūs į pokyčius, pastebėtus sergant miokardo infarktu, ankstyvosios repoliarizacijos sindromu ir Brugada sindromu. Tačiau miokardo infarkto metu ST segmento pakilimas yra kupolinės formos, pokyčiai židininiai su abipusiu ST segmento nusileidimu, o ne difuziniai, kaip sergant ūminiu perikarditu (poinfarktinio perikardito atveju ST segmento pakilimas taip pat gali būti lokalizuotas); būdingas patologinis Q ir sumažėjusi R bangos įtampa, neigiamas T atsiranda prieš normalizuojant ST, PR nusileidimas yra netipiškas. Ankstyvosios repoliarizacijos sindromo metu ST segmento pakilimas stebimas mažiau laidų. PR segmento nusileidimo ir stadijai būdingų ST-T pokyčių nėra. Brugada sindromo atveju ST segmento pakilimas apsiriboja dešiniaisiais krūtinės ląstos laidais (VI-V3), QRS komplekso pokyčių, panašių į dešiniosios Hiso pluošto blokadą, fone.

Perikardo efuzijos atveju atliekama diferencinė diagnozė su neuždegiminio pobūdžio efuzijomis (širdies nepakankamumo, nefrozinio sindromo, hipotirozės atveju).

Klinikiniai širdies tamponados požymiai diferencijuojami nuo kitų skubios pagalbos būklių, sukeliančių arterinę hipotenziją, šoką ir padidėjusį sisteminį veninį spaudimą, įskaitant kardiogeninį šoką sergant miokardo ligomis, dešiniojo skilvelio miokardo infarktą, ūminį dešiniojo skilvelio nepakankamumą dėl plaučių embolijos ar kitų priežasčių. Vertinant echokardiografinio tyrimo rezultatus pacientui, kuriam įtariama širdies tamponada, reikia turėti omenyje, kad diastolinis dešiniojo prieširdžio kolapsas, būdingas širdies tamponadai, taip pat gali būti dėl masyvaus pleurito.

Diagnozuojant kartu esantį miokarditą pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu, svarbūs šie požymiai:

• nepaaiškinamas silpnumas ir nuovargis fizinio krūvio metu, širdies plakimas,
• aritmijos, ypač skilvelių;
• echokardiografiniai miokardo disfunkcijos požymiai;
• ST segmento pakilimas ligos pradžioje;
• padidėjęs troponino I kiekis ilgiau nei 2 savaites, KFK ir mioglobino kiekis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ūminio perikardito diagnozė

Patognominis ūminio perikardito požymis yra perikardo trinties trintis, kuri nustatoma 85% pacientų, sergančių šia liga:

• braižymo, grandymo garsas, tarsi oda trintųsi į odą;
• Tipiškas triukšmas (daugiau nei 50 % atvejų) turi tris fazes:
  • 1-oji fazė - prieš 1-ąjį toną esantis presistolinis murmėjimas, atsirandantis prieširdžių sistolės metu;
  • 2 fazė – sistolinis ūžesys tarp pirmojo ir antrojo garsų, atsirandantis skilvelių sistolės metu ir sutampantis su didžiausiu pulsu miego arterijose;
  • 3 fazė – ankstyvas diastolinis murmėjimas po antrojo tono (dažniausiai silpniausio), atspindi greitą skilvelių užpildymą ankstyvoje diastolėje;
• esant tachikardijai, prieširdžių virpėjimui arba ligos pradžioje, ūžesys gali būti dvifazis sistolinis-diastolinis arba monofazinis sistolinis;
• triukšmas geriausiai girdimas virš kairiojo apatinio krūtinkaulio krašto absoliutaus širdies bukumo ribose ir niekur nevyksta;
• Triukšmas laikui bėgant kinta ir ligos pradžioje yra mažiau girdimas. Kad jo nepraleistų, būtina dažnai kartoti auskultaciją;
• gali išlikti net ir atsiradus perikardo išsiskyrimui.

Pacientams dažnai pasireiškia nedidelis karščiavimas; tačiau karščiavimas virš 38 °C su šaltkrėčiu yra neįprastas ir gali rodyti pūlingo bakterinio ūminio perikardito galimybę. Priklausomai nuo etiologijos, gali būti ir kitų sisteminės ligos požymių. Sergant ūminiu perikarditu, širdies ritmas paprastai yra reguliarus, tačiau dažnai pasireiškia tachikardija. Kvėpavimas gali būti paviršutiniškas dėl skausmo; galimas dusulys.

Esant perikardo efuzijai, simptomai atsiranda dėl perikardo maišelio tūrio padidėjimo, veninio kraujotakos sutrikimo ir širdies išstūmimo sumažėjimo.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ūminio perikardito instrumentinė ir laboratorinė diagnostika

EKG pokyčiai yra trečiasis klasikinis ūminio perikardito diagnostinis požymis (pasireiškia 90 % pacientų). Tipiniai EKG pokyčiai nuosekliai pereina 4 etapus.

• Ankstyvoje ūminio perikardito stadijoje būdingas ST segmento pakilimas su teigiamomis T bangomis visuose laiduose, išskyrus aVR ir VI laidus, ir PR segmento nukrypimai priešinga kryptimi nei P banga. Kai kuriais atvejais stebimas PR segmento nusileidimas nesant ST segmento pakilimo.
• Po kelių dienų ST segmentas, o tada PR segmentas grįžta į izoliniją.
• Daugumoje laidų T bangos palaipsniui tampa plokštesnės ir apverstos.
• EKG paprastai grįžta į pradinę būseną per 2 savaites.
• Pacientams, sergantiems ureminiu perikarditu, tipiškų EKG pokyčių gali nebūti. Perikardo išsiskyrimui būdingas žemas EKG voltažas ir sinusinė tachikardija.

Transtorakalinė echokardiografija yra standartinis neinvazinis perikardo efuzijos diagnostikos metodas. Ji turėtų būti atliekama visiems pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu, arba įtarus šią ligą. Echokardiografija pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu, gali aptikti perikardo efuziją, kurios požymis yra aido neturinti erdvė tarp visceralinio ir parietalinio perikardo. Maži efuzijos yra mažesnės nei 5 mm aido neturinčios erdvės ir matomos užpakaliniame širdies paviršiuje. Esant vidutinio sunkumo efuzijoms, aido neturinčios erdvės storis yra 5–10 mm. Dideli efuzijos yra storesnės nei 1 cm ir visiškai supa širdį. Effuzijos buvimas patvirtina ūminio perikardito diagnozę, tačiau daugumai pacientų, sergančių sausu ūminiu perikarditu, echokardiograma yra normali. Echokardiografija leidžia nustatyti hemodinamikos sutrikimus, kuriuos sukelia širdies tamponada, taip apibūdinant efuzijos reikšmę, taip pat įvertinti miokardo funkciją, kuri yra svarbi diagnozuojant kartu esantį miokarditą. Transezofaginė echokardiografija yra naudinga apibūdinti vietinius išsiliejimus, perikardo sustorėjimą ir perikardo neoplastinius pažeidimus.

Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama širdies šešėliui įvertinti, atmesti plaučių ir tarpuplaučio pokyčius, kurie gali rodyti specifinę perikardito etiologiją. Sergant sausu ūminiu perikarditu, širdies šešėlis nepakinta. Esant dideliam perikardo išsiskyrimui (daugiau nei 250 ml), stebimas širdies šešėlio padidėjimas ir konfigūracijos pokytis („kolbos šešėlis“, sferinė forma ūminiame dideliame išsiskyrime, trikampio forma ilgalaikiuose išsiskyrimuose), širdies šešėlio kontūro pulsacijos susilpnėjimas.

Laboratoriniai kraujo tyrimai (bendroji analizė, biocheminė analizė):

• Pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu, paprastai pasireiškia sisteminio uždegimo požymiai, įskaitant leukocitozę, padidėjusį ESR ir padidėjusį C reaktyviojo baltymo kiekį;
• 27–50 % pacientų, sergančių virusiniu arba idiopatiniu perikarditu be kitų miokardo pažeidimo požymių, pastebimas šiek tiek padidėjęs troponino I kiekis. Troponino kiekis normalizuojasi per 1–2 savaites, ilgesnis padidėjimas rodo mioperikarditą, kuris pablogina prognozę; padidėjęs KFK kiekis sergant ūminiu perikarditu stebimas rečiau;
• Ūminio ureminio perikardito atveju plazmos kreatinino ir šlapalo kiekis yra smarkiai padidėjęs;
• ŽIV testas.

Papildomi ūminio perikardito tyrimai

Papildomi laboratoriniai kraujo tyrimai pagal klinikines indikacijas:

• bakteriologinis kraujo tyrimas (pasėlis), jei įtariamas pūlingas ūminis perikarditas;
• antistreptolizino-O titras įtariamo reumatinio karščiavimo atveju (jauniems pacientams);
• reumatoidinis faktorius, antinukleariniai antikūnai, antikūnai prieš DNR, ypač jei liga yra užsitęsusi arba sunki ir pasireiškia sisteminėmis apraiškomis;
• Stiloidinių liaukų funkcijos įvertinimas pacientams, kuriems yra didelis perikardo išsiskyrimas (įtariama hipotirozė):
• Specialūs kardiotropinių virusų tyrimai paprastai nėra skirti, nes jų rezultatai nekeičia gydymo taktikos.

Atliekant tuberkulino testą, ištyrus skreplius dėl mikobakterijų tuberkuliozės, jei liga tęsiasi ilgiau nei savaitę.

Perikardiocentezė indikuotina esant širdies tamponadai arba įtariamam pūlingam, tuberkulioziniam ar navikiniam eksudaciniam ūminiam perikarditui. Klinikinis ir diagnostinis didelio perikardo efuzijos (daugiau nei 20 mm diastolėje pagal echokardiografiją) įprastinio drenažo veiksmingumas nebuvo įrodytas. Perikardiocentezė neskirtina, jei diagnozę galima nustatyti be šio tyrimo arba jei tipiško virusinio ar idiopatinio ūminio perikardito efuzija išnyksta dėl priešuždegiminio gydymo. Perikardiocentezė kontraindikuotina įtariamos aortos disekcijos, nekoreguotos koagulopatijos, gydymo antikoaguliantais atveju (jei perikardiocentezė planuojama pacientams, nuolat vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus, INR turi būti sumažintas iki <1,5), trombocitopenijos, mažesnės nei 50x109 ^/ l, atveju.

Perikardo skysčio analizė turėtų apimti ląstelių sudėties (leukocitų, naviko ląstelių), baltymų, LDH, adenozino deaminazės (ląstelinio imuninio atsako į Mycobacterium tuberculosis, įskaitant T limfocitų ir makrofagų aktyvaciją, žymens) tyrimą, pasėlį, tiesioginį tyrimą ir PGR diagnostiką Mycobacterium tuberculosis, specialius perikardo skysčio tyrimus pagal klinikinius duomenis (naviko žymenys įtariamo piktybinio susirgimo atveju, PGR diagnostika kardiotropiniams virusams įtariamo virusinio perikardito atveju, „pieniško“ efuzijos tyrimas dėl trigliceridų).

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija gali aptikti mažus ir lokalizuotus perikardo išsiskyrimus, kurių echokardiografija gali nepastebėti, apibūdinti perikardo skysčio sudėtį ir gali būti naudingi, kai kiti vaizdiniai tyrimai neduoda nuoseklumo.

Jei reikšmingas klinikinis aktyvumas išlieka 3 savaites po gydymo pradžios arba po perikardiocentezės pasikartoja širdies tamponada nenustačius etiologinės diagnozės, kai kurie autoriai rekomenduoja perikardioskopiją, perikardo biopsiją su histologiniu ir bakteriologiniu tyrimu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Ūminiais idiopatiniais atvejais pacientą gydo kardiologas arba terapeutas.

Sudėtingais ar specifiniais ūminio perikardito (tuberkuliozinio, pūlingo, ureminio, navikinio) atvejais reikalingas daugiadisciplininis požiūris, įskaitant konsultacijas su širdies chirurgu ir specialistais (infekcinių ligų specialistu, ftiziatru, nefrologu, endokrinologu, onkologu).

Ūminio perikardito gydymas

Idiopatinio ir virusinio perikardito atveju gydymas skirtas perikardo uždegimo mažinimui ir skausmo malšinimui. Specifiniais žinomos etiologijos ūminio perikardito atvejais galimas etiotropinis gydymas; jei perikarditas yra sisteminės ligos pasireiškimas, atliekamas šios ligos gydymas.

Indikacijos hospitalizacijai

Dauguma pacientų, sergančių virusiniu arba idiopatiniu ūminiu perikarditu (70–85 %), gali būti gydomi ambulatoriškai, nes liga paprastai yra gerybinė, simptomai trunka apie 2 savaites ir gerai reaguoja į NVNU. Jei susidaro nedidelis arba vidutinio stiprumo išsiskyrimas, jis išnyksta per kelias savaites. Pakartotinis įvertinimas nebūtinas, nebent simptomai atsinaujintų arba pablogėtų.

Norint nustatyti hospitalizacijos indikacijas, būtina įvertinti hemodinaminio nestabilumo buvimą ir ambulatorinio gydymo saugumą. Pagrindinės stacionarinio gydymo indikacijos yra blogos prognozės rodikliai:

• karščiavimas virš 38 °C;
• poūmė ligos eiga;
• imunosupresija;
• ūminio perikardito ryšys su trauma;
• ūminis perikarditas pacientui, vartojančiam geriamuosius antikoaguliantus;
• mioperikarditas;
• didelis perikardo išsiskyrimas;
• nepakankamas NVNU gydymo poveikis.

Yra geros praktikos rekomendacijų dėl trumpalaikio visų pacientų, sergančių ūminiu perikarditu, hospitalizavimo, siekiant įvertinti rizikos veiksnius, o po to per 24–48 valandas išleisti ambulatoriniam gydymui tuos pacientus, kurie neturi rizikos veiksnių ir kurių skausmas greitai išnyko vartojant NVNU. Esant perikardo išsiliejimui su širdies tamponada, būtina skubi hospitalizacija ir gydymas intensyviosios terapijos skyriuje. Hospitalizacija taip pat būtina, jei ligos etiologijai nustatyti reikia papildomų invazinių tyrimų.

Nemedikamentinis ūminio perikardito gydymas

Pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu, rekomenduojama apriboti fizinį aktyvumą.

Ūminio perikardito gydymas vaistais

Pagrindinis ūminio perikardito gydymo metodas yra NVNU vartojimas, kurie per kelias dienas palengvina krūtinės skausmą 85–90 % pacientų, sergančių idiopatiniu arba virusiniu ūminiu perikarditu. Remiantis Europos kardiologų draugijos (2004 m.) rekomendacijomis, pirmenybė teikiama ibuprofenui (mažiau šalutinio poveikio ir jokio neigiamo poveikio vainikinių arterijų kraujotakai), vartojamam po 300–800 mg kas 6–8 valandas kelias dienas ar savaites, kol skausmas ar išsiliejimas išnyks. Pageidaujamas NVNU yra acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), vartojama po 2–4 g per parą pacientams, sergantiems perikarditu po miokardo infarkto (nes yra eksperimentinių duomenų, kad kiti NVNU gali pabloginti poinfarktinio rando susidarymą). Parenterinis ketorolako (NVNU, turintis ryškų analgezinį poveikį) vartojimas po 30 mg kas 6 valandas gali būti veiksmingas skausmui malšinti pirmosiomis ligos dienomis. Kartais, esant stipriam skausmui, būtina papildomai vartoti narkotinių analgetikų. Taip pat rekomenduojami trumpi gydymo kursai su prednizolonu, vartojamu per burną po 60–80 mg per parą 2 dienas, palaipsniui visiškai nutraukiant vartojimą per savaitę. Atskiruose tyrimuose pastebėtas statinų pridėjimo prie NVNU (rosuvastatino 10 mg per parą) veiksmingumas siekiant greitesnio uždegimo sumažėjimo dar turi būti patvirtintas ir toliau įvertintas. Vartojant NVNU, reikia užtikrinti virškinamojo trakto gleivinės apsaugą (paprastai skrandžio sekrecijai mažinti naudojami H+ ir K+-ATPazės inhibitoriai). NVNU neužkerta kelio širdies nepakankamumui, perikardo susitraukimui ar efuzijos atkryčiui ateityje.

Neseniai paskelbto atsitiktinių imčių COPE tyrimo (Kolchicinas ūminiam perikarditui gydyti, 2005 m.) rezultatai leidžia plačiau rekomenduoti įprastinį kolchicino vartojimą ūminiam perikarditui gydyti. Pacientams, sergantiems ūminiu perikarditu ir jaučiantiems pasikartojantį arba 14 dienų trunkantį skausmą, pirmąją dieną skiriama 1–2 mg kolchicino, o vėliau – 0, 5–1 mg/d. dviem dozėmis (mažiausiai 3 mėnesius), atskirai arba kartu su NVNU. Šis gydymas yra gerai toleruojamas, sumažina širdies tamponados tikimybę ir konstrikcinio perikardito pasekmes, be to, yra veiksmingiausias ūminio perikardito recidyvų profilaktikai.

Ūminis perikarditas paprastai gerai reaguoja į gliukokortikoidus, tačiau yra įrodymų, kad pacientams, kurie juos vartojo ligos pradžioje, ūminis perikarditas dažniau pasikartoja (tikriausiai dėl eksperimentiškai patvirtintos virusinės infekcijos paūmėjimo tikimybės). Remiantis atsitiktinės atrankos būdu atliktu COPE tyrimu, gliukokortikoidų vartojimas yra nepriklausomas ūminio perikardito atsinaujinimo rizikos veiksnys, todėl jų vartojimą galima svarstyti tik pacientams, kurių bendra būklė prasta ir kurie yra atsparūs NVNU ir kolchicinui, arba pacientams, sergantiems autoimuniniu ūminiu perikarditu. Prieš skiriant gliukokortikoidus, būtina atlikti išsamų tyrimą, siekiant išsiaiškinti ūminio perikardito etiologiją. Prednizolonas vartojamas per burną 1–1,5 mg/kg per parą doze mažiausiai mėnesį, po to lėtai mažinant dozę prieš nutraukiant vartojimą. Gliukokortikoidus reikia nutraukti per 3 mėnesius, po to skiriamas kolchicinas arba ibuprofenas. Yra įrodymų, kad gliukokortikoidų intraperikardinis vartojimas yra veiksmingas autoreaktyvaus ūminio perikardito atveju ir nėra susijęs su padidėjusia atsinaujinimo rizika, tačiau tai riboja invazinį metodo pobūdį.

Ūminio perikardito gydymo ypatybės esant perikardo efuzijai be tamponado grėsmės:

• Specifinis perikardo efuzijos gydymas priklauso nuo etiologijos;
• idiopatinio arba virusinio ūminio perikardito atveju paprastai veiksmingas priešuždegiminis gydymas;
• nurodytas fizinio aktyvumo apribojimas;
• būtina vengti dehidratacijos (klaidingas diuretikų paskyrimas gali sukelti širdies tamponadą su „žemu veniniu slėgiu“);
• reikėtų vengti beta adrenoblokatorių, kurie slopina kompensacinį simpatinės sistemos aktyvavimą, ir kitų vaistų, lėtinančių širdies ritmą, vartojimo;
• Jei pacientas anksčiau vartojo antikoaguliantus, patartina laikinai nutraukti jų vartojimą arba netiesioginius antikoaguliantus pakeisti heparinais,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Perikardo efuzijos su širdies tamponada gydymo taktika

• skubi perikardiocentezė arba perikardo drenažas (net ir nedidelio kiekio skysčio pašalinimas žymiai palengvina simptomus ir pagerina hemodinamiką);
• Viso išsiskyrimo pašalinimas normalizuoja perikardo spaudimą, prieširdžių ir skilvelių diastolinį spaudimą, arterinį spaudimą ir širdies išstūmimą, nebent pacientui yra kartu perikardo spazmas ar kita širdies liga). Perikardiocentezė draudžiama esant širdies tamponadai dėl aortos disekcijos;
• intravaskulinio tūrio papildymas ruošiantis perikardo drenažui (nedideli fiziologinio arba koloidinio tirpalo kiekiai – 300–500 ml – gali padėti pagerinti hemodinamiką, ypač esant hipovolemijai; vazopresoriai dobutaminas 5–20 mcg/kg per minutę doze, dopaminas yra mažiau veiksmingi);
• teigiamo slėgio ventiliacijos trūkumas – dėl to sumažėja veninis grįžimas ir širdies išstūmimas, todėl gali staiga sumažėti kraujospūdis;
• hemodinamikos stebėjimas.

Echokardiografiniai dešiniųjų širdies kamerų diastolinio kolapso požymiai, nesant klinikinių tamponados požymių, nėra privalomas skubios perikardiocentezės pagrindas. Tokiems pacientams reikalingas atidus klinikinis stebėjimas, nes net ir nedidelis tolesnis efuzijos padidėjimas gali sukelti širdies tamponadą. Kai kuriems pacientams echokardiografiniai dešiniųjų kamerų suspaudimo požymiai gali išnykti per kelias dienas, todėl perikardiocentezės galima išvengti.

Ūminio perikardito chirurginis gydymas

Perikardiocentezė nurodoma šiais atvejais.

• širdies tamponada;
• įtariamas pūlingas arba neoplastinis perikarditas;
• labai didelis išsiliejimas su klinikinėmis apraiškomis, atsparus gydymui vaistais savaitę.

Perikardo drenavimas per nuolatinį kateterį (kelias dienas) sumažina pasikartojančios tamponados riziką, jei skysčių kaupimasis tęsiasi. Chirurginis perikardo ertmės drenavimas yra pageidautinas pūlingo perikardito, pasikartojančių išsiliejimų arba perikardo biopsijos atvejais. Nedidelei daliai pacientų, sergančių ūminiu perikarditu, kuriems, nepaisant gydymo, dažnai ir sunkiai pasireiškia ligos atkryčiai, gali prireikti chirurginės perikardo pašalinimo.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Nesudėtingo idiopatinio ūminio perikardito atveju negalios laikotarpis yra apie 2–4 savaites.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tolesnis valdymas

Po ūminio perikardito pacientus turi stebėti kardiologas, kad laiku diagnozuotų recidyvą arba pridėtų susitraukiantį perikarditą.

Ūminio perikardito recidyvų gydymas ir prevencija

Vaistų terapija – atsitiktinių imčių tyrimo CORE (Kolchicinas pasikartojančio perikardito atveju, 2007 m.) rezultatai rodo gydymo kolchicinu veiksmingumą iki 6 mėnesių kartu su aspirinu; tradiciškai vartojami kiti NVNU arba prednizolonas; jei toks gydymas neveiksmingas, dažnai pasireiškia recidyvai, imunopatologinės formos, gali būti veiksmingas ciklofosfamido arba azatioprino vartojimas (50–100 mg per parą dozė) arba triamcinolono intraperikardinis vartojimas (300 mg/m3 dozė ⁾.

Perikardo pašalinimas arba perikardo lango pašalinimas indikuotinas tik tais atvejais, kai liga dažnai pasikartoja ir kliniškai reikšmingai pasikartoja, o gydymas vaistais yra atsparus. Pacientai neturėtų vartoti gliukokortikoidų kelias savaites prieš perikardo pašalinimą.

Informacija pacientams

Pacientus reikia informuoti apie ūminio perikardito paūmėjimo klinikinius simptomus ir tamponados grėsmę (padidėjusį dusulį, sumažėjusį fizinio krūvio toleravimą), kuriems gydyti reikalinga skubi medicininė pagalba dėl galimo skubaus gydymo poreikio. Pacientus, kurie anksčiau sirgo ūminiu perikarditu, reikia informuoti apie ligos atsinaujinimo ir simptomų (krūtinės skausmo, dusulio, palpitacijos) galimybę, kuriems gydyti reikalinga medicininė pagalba ir pakartotinis tyrimas.

Kaip išvengti ūminio perikardito?

Ūminio perikardito prevencija neatliekama.

Ūminio perikardito prognozė

Ūminio perikardito pasekmė gali būti išsiliejimo rezorbcija, kai uždegimas atslūgsta, rečiau – išsiliejimo organizavimas, susidarant perikardo sąaugoms, dalinai arba visiškai užteršiant perikardo ertmę. Nedidelei daliai pacientų, sirgusių šia liga, vėliau gali išsivystyti konstrikcinis perikarditas. Mirtingumas priklauso nuo priežasties. Idiopatinis ir virusinis perikarditas beveik 90 % pacientų praeina savaime palankiai be komplikacijų. Pūlingas, tuberkuliozinis ir navikinis perikarditas yra sunkesnės eigos: sergant tuberkulioziniu perikarditu, mirtini rezultatai pasireiškia 17–40 % atvejų, o negydomo pūlingo perikardito atveju mirtingumas siekia 100 %.