Ūminis perikarditas

Ūminis perikarditas yra ūmus visceralinių ir parietalinių perikardo lapų uždegimas (tiek su perikardo efuzija, tiek be jo), įvairių etiologijų. Ūminis perikarditas gali būti savarankiška liga arba sisteminės ligos pasireiškimas.

ICD-10 kodas

• 130. Ūminis perikarditas.

Įtrauktas ūminis perikardinis efuzija.

• 130,0. Ūminis nespecifinis idiopatinis perikarditas.
• 130.1. Infekcinis perikarditas.
• 130.8. Kitos ūminio perikardito formos.
• 130.9. Ūminis perikarditas, nenustatytas.

Ūminio perikardito epidemiologija

Ūminio perikardito dažnį sunku įvertinti, nes daugeliu atvejų liga nėra diagnozuota. Ūminio perikardito dažnis hospitalizuotų pacientų yra apie 0,1%. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ūminio perikardito priežastys

Apie 90% izoliuoto ūmio perikardito atvejų yra virusinė arba nežinoma etiologija. Idiopatinis ūminis perikarditas yra diagnozuotas, jei specifinė etiologija nėra nustatyta visiškai baigtu standartizuotu tyrimu. Nėra idiopatinių atvejų ir virusinio perikardito klinikinių skirtumų (greičiausiai daugelyje idiopatinių atvejų diagnozuotos virusinės infekcijos).

Praeityje būdingos ūminio perikardito priežastys (tuberkuliozė ar bakterinė infekcija) tapo reta. Bakterinės infekcijos, kurias sukelia ūmaus pūlingo perikardito feedforward plaučių infekcijos įsiskverbtų traumų, krūtinės ląstos subdiaphragmatic absceso arba hematogenous infekcijos su pūlinių infarktas arba infekcinio endokardito. Turėtų būti apsvarstyta tuberkuliozė ūminio perikardito atvejais, kai nėra greito srauto, ypač pacientams, kuriems yra didelė tuberkuliozės rizika.

Ūminis perikarditas gali pasireikšti pacientams, sergantiems miokardo infarktu; dažniausiai pasireiškia per 1-3 dienas po transmurialinio infarkto (greičiausiai dėl nekrotinio miokardo poveikio gretimam perikardui); antroji su miokardo infarktu susijusi ūminio perikardito forma - čiulpiklio sindromas - paprastai įvyksta per kelias savaites ar mėnesius po miokardo infarkto. Ūminis perikarditas gali išsivystyti po trauminių širdies pažeidimų, perikardo operacijos ar širdies smūgio. Postkartiroidoidinis sindromas, kaip ir Dresslerio sindromas, laikomas autoimuniniu pobūdžiu ir pasireiškia sisteminio uždegimo požymiais, įskaitant karščiavimą ir poliserozitą. Perikardito pasireiškimas miokardo infarktu sumažėja po reperfuzijos.

Ūminis perikarditas taip pat stebimas pacientams, sergantiems uremija, kuriems reikia hemodializės, reumatyvaus karščiavimo, SLE, reumatoidinio artrito ir kitų reumatinių ligų atvejais. Didelis ūminio perikardito dažnis pasireiškė krūtinės anginos ir vidurių sindromo apšvitos metu.

[6]

Ūminio perikardito patologija

Visi neskausmingo ūminio perikardito simptomai atsiranda dėl perikardo uždegimo. Padidėjusio kraujagyslių pralaidumo uždegimas metu veda prie išsiskyrimo perikardinėje skysčių kraujo frakcijos, fibrinogeno, kuris yra deponuotas fibrino forma ir sudaro Catarrhal, Włóknikowy ir tada (sausas) perikardito. Plačiąja dalyvavimo uždegimas perikardo išsiskyrimo skystų frakcijos kraujyje viršija reabsorbciją, todėl į peri širdies ertmėje (perikardo efuzijos) formavimas. Priklausomai nuo ūmaus perikardito etiologijos, ertmėje gali būti Serozs, serozinė-Fibrynowy, hemoraginis, pūlingo, puvėsių. Poslinkio dideli perikardo ertmėse gali pasiekti litrų arba daugiau (paprastai perikardiniu ertmės yra 15-35 ml seruminio skysčio). Netgi nedidelis jo greitas kaupimasis gali padidinti spaudimą perikardo ertmėje. Dėl to susidariusio širdies ertmių užpildymo sutrikimas sukelia kompensacinį sisteminio veninio slėgio didėjimą. Jei perikardinėje ertmės slėgis tampa lygus arba didesnis nei dešinės širdies tuštumoms besivystančios širdies tamponada su dešiniojo prieširdžio kolapsą bei skilvelio į diastolės ir širdies išmetimo ir sisteminės kraujo spaudimo sumažėjimo, maždaug 15% pacientų, sergančių ūmaus perikardito, miokardito bendro spaudimo.

Ūminio perikardito simptomai

"Ūminio perikardito" diagnozė paprastai skiriama pacientams, turintiems būdingą triadą:

• perikardo trinties triukšmo ausinimas;
• skausmas krūtinėje;
• tipiniai nuoseklūs EKG pokyčiai.

Tolesnis tyrimas skirtas įvertinti perikardo efuzijos ir hemodinamikos sutrikimų buvimą, taip pat nustatyti ligos priežastį.

Anamnezė ir pacientų skundai

Dauguma ūminio perikardito (90%) pacientų patiria skausmą krūtinėje:

• skausmas yra lokalizuotas už krūtinkaulio, paskleistas į kaklą, kairę pečių, rankų, trapecijos raumenis; vaikai patiria epigurminį skausmą;
• skausmo atsiradimas gali būti staigus, tada skausmas tampa nuolatinis (tęstinis valandas ir dienas), dažnai monotoniškas, gali būti ūminis, bukas, degimas ar slėgis;
• Skausmo intensyvumas gali būti nuo lengvos iki sunkios;
• skausmas paprastai padidėja įkvėpdamas, nugarą, nurijus ar kūno judesį, sumažėja sėdėjimo padėtis tiesiai arba nukreipta į priekį;
• kai kuriais atvejais širdies skausmas gali nebūti, pavyzdžiui, dažnai pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, pasireiškia perikarditas.

Tiriant ligos anamnezę pacientams, galima nustatyti ryšį tarp skausmo atsiradimo širdyje ir infekcijos; prodrominio laikotarpio metu gali atsirasti karščiavimas, silpnumas, mialgija. Anksčiau informacija apie tuberkuliozę, autoimunines ar naviko ligas gali padėti nustatyti specifines ūmio perikardito priežastis.

[7], [8], [9], [10], [11]

Klinikiniai simptomai, leidžiantys įtarus perikardinį efuziją

Skundai pacientui.

• Suspaudimo jausmas, diskomfortas krūtinėje.
• Palpitacija.
• Nuolatinis sausas "žąsdinimo" kosulys, dusulys, balso silpnumas.
• Ichota, disfagija.

Fizinis patikrinimas.

• Širdies ir kraujagyslių sistema
  • Išplėtimo širdies pilkumos visomis kryptimis, keičiant širdies ribas keičiant pozicijas (nuolatinė plotas pilkumos į antrąjį ir trečiąjį tarpšonkaulinių vietą sumažintas, o apatinė išplėstas), neįprastą intensyvumą pilkumos širdies, iš absoliutaus kvailumo širdies zonoje sutapimas su santykinio pilkumos ploto apatiniame skyriuose .
  • Apyako impulso poslinkis aukštyn ir žemyn nuo širdies kvailumo apatinės ribos (Jardino ženklas), apikosinis impulsas silpnėja.
  • Gimdos kaklelio venų patinimas, centrinio veninio spaudimo padidėjimas.
  • Širdies garsai stipriai susilpnėja apatinėje kairėje širdies menkystėje, tačiau gali būti girdimas ir iš apikosio impulso.
  • Jei yra perikardo trintis, tai geriau girdimas gulint prie įkvėpimo (Potena simptomų) pabaigoje arba palenkus galvą atgal (Gerks simptomas), su triukšmo ertmėje padidėjimas gali išnykti.
  • Tachikardija (gali pasireikšti hipotirozė ar uremija).
  • Akrotsianoz. 
• Kvėpavimo sistema
  • Požymis Evard - bukas mušamieji skamba apatiniame kairiajame kampe ašmenų dėl suspaudimo kairiojo plaučio perikardo ertmėje šioje vietoje patobulintas balso drebulys, sutrikusi kvėpavimo. Kai pakreiptas į priekį, dusulys po apatinės dalies išnyksta, bet pasirodo nedideli burbuliukai (penio ženklas).
• Virškinimo sistemos sistema
  • Dėl to, kad diafragmos judėjimas ribojamas, pilvas nedalyvauja kvėpavimo veiksme (žiemos ženklu).
  • Nedideli arba lėtai kaupiantys perikardo ertmės gali būti asimptominės. Dideli efuzija pastebimi ne daugiau kaip 5% ūminio perikardito atvejų. Neatpažintas perikardo efuzija gali sukelti greitą, netikėtą paciento būklės ir mirties pablogėjimą nuo širdies tamponados.

[12], [13], [14]

Ūminio perikardito komplikacijos

• širdies tamponadas;
• ūminis perikarditas atsinaujina 15-32% pacientų; dažniau su autoimuniniu perikarditu, kai kurie recidyvo atvejai gali būti susiję su viruso perikardito reaktyvavimu arba nepakankamu gydymu pirmajame ūminio perikardito epizode. Recidyvai pasireiškia dažniau po gydymo gliukokortikoidais, perikardiotomija arba perikardo lūpos susidarymu, rečiau po gydymo kolchicinu; recidyvai gali būti kartojami kelerius metus spontaniškai arba nutraukus priešuždegiminių vaistų vartojimą;
• lėtinis konstrukcinis perikarditas (mažiau nei 10%).

Idiopatinė ar virusinė ūminis perikarditas retai apsunkina širdies tamponada. Situacijos su širdies tamponada grėsmė yra vidutinio sunkumo ar didelis šviežių arba auga ertmėje, pūlingos ūminis perikarditas, tuberkuliozinio ūminis perikarditas, perikardo kraujavimą. Didžiausias pavojus progresavimo į perikardo ertmėje pacientams, sergantiems tamponada neseniai atsirado su dideliu perikardo eksudacija su požymių diastolinis žlugimo dešiniajame širdies. Nors mažas (pagal transtorakalinė echokardiografija) ertmėse tikimybė tamponada mažas, tai gali staiga atsirasti, jei sparčiai daugėja skysčio, pavyzdžiui, hemopericardium, arba jei iš tiesų yra didelis, bet neįprastai įrengtas iš ertmėje, nepripažintą su transtorakalinė echokardiografija, taip pat kai didelio pleuros ir mažo perikardo efuzijos derinio atvejai. Todėl būtina įtarti tamponada uþ hemodinamikos pacientams pažeidimus, nepriklausomai nuo perikardo skysčių kiekio. Gali atsirasti širdies tamponada staiga arba staigiai pastebėjo ilgą laiką. Klinikiniai simptomai širdies tamponada priklauso nuo padidinti perikardo slėgio laipsnis: švelnus padidinti spaudimą (<10 mmHg) tamponada dažnai besimptomė, ypač vidutinio ir aštriu slėgio padidėjimas (> 15 ir iki 20 mm Hg), atsiranda diskomforto pojūtis širdyje ir dusulys. Toliau pateikiama klinika ir instrumentinė tamponadų diagnostika. Jei yra įtariamas širdies tamponada, rodo skubiai echokardiografija.

[15]

Klinikiniai simptomai, rodantys širdies tamponadą arba jo grėsmę ūminiu perikarditu

Skundai pacientui:

• silpnų silpnybių silpnumo ir silpno dažnio impulsų agonizuojančių išpuolių atsiradimas;
• silpnumo atsiradimas, galvos svaigimas, mirties baimė;
• padidėjęs uždegimas (dėl mažo kraujo apykaitos rutulio hipovolemijos).

Patikrinimai ir fiziniai tyrimo metodai:

Širdies ir kraujagyslių sistema:

• gimdos kaklelio venų patinimas (mažiau pastebimas pacientams, turintiems hipovolemiją); dideli centrinio veninio slėgio indeksai (200-300 mmW), išskyrus atvejus, kai mažo slėgio tamponadas pacientams, sergantiems hipovolemija; veninis spaudimas įkvėpimui mažėja;
• arterinė hipotenzija (gali būti, ypač pacientams, kuriems anksčiau nustatyta arterinė hipertenzija);
• Beko triada su perikardo tamponadu: arterinė hipotenzija, širdies tonų silpnėjimas, jugular venų išsiplėtimas;
• paradoksalus impulsas: sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 10 mm Hg. įkvėpus;
• didėja tachikardija;
• silpnas periferinis impulsas, silpnas įkvėpimo;
• ryški akrocianozė. 

Kvėpavimo sistema: 

• dusulys ar greitas kvėpavimas, jei nėra švokštimo į plaučius.

Virškinimo sistemos sistema:

• kepenų padidėjimas ir skausmas;
• ascito išvaizda.

Bendras patikrinimas:

• paciento pozicija, sėdintis į priekį ir kaktą, ant liemens (Breitmano pozė), gilaus lanko laikysena;
• odos bėrimas, pilka cianozė, šalčio galūnės;
• gali pasireikšti veido patinimas, pečių ir rankos patinimas, daugiau kairėje (suspaudimas nenurodytos venos);
• periferinės edemos augimas.

Sunkiausiais atvejais pacientai gali prarasti sąmonę ir, išskyrus veninio slėgio padidėjimą, klinikinis vaizdas primena hipovoleminį šoką. Nepastebimai besivystantis širdies tamponadas gali debutis su komplikacijų simptomais, susijusiais su organų kraujotakos sutrikimu - inkstų funkcijos nepakankamumu, šoko kepenimis, žarnyno išemija. Širdies tamponadą pacientui, sergančiam karščiavimu, galima klaidingai laikyti sepsiniu šoku.

[16], [17], [18], [19], [20]

Paradoksalinio impulso nustatymo technika

Rankveliui įšvirkščiamas didesnis slėgis nei sistolinis spaudimas. Su lėto oro kritimo klausytis intermituojančio tono Korotkovo. Lyginant su paciento kvėpavimo ciklas nustatyto taško, kuriame tonas girdimas iškvėpimą ir dingsta nuo įkvėpus. Su toliau mažinti rankogalių slėgis pasiekia tašką, kuriame tonas girdėjau per kvėpavimo ciklą. Sistolinio slėgio skirtumas tarp šių taškų yra didesnis kaip 10 mm Hg. Yra apibrėžiamas kaip teigiamas paradoksalus impulsas. Dėl greito klinikinės orientacijos, ši funkcija taip pat gali būti tiriamas paprasta palpuojant radialinio impulso, kuris žymiai sumažina arba dingsta įprastomis seklių įkvėpimų. Paradoksalu impulso yra ne patognominiu simptomas širdies tamponada ir taip pat gali būti pastebėtas plaučių embolija, sub-ūmus mitralinio nesandarumo, širdies dešiniojo skilvelio infarkto, bronchinę astmą. Kita vertus, paradoksali impulso yra sunku aptikti pacientams, sergantiems širdies tamponada į sunkus šokas, ji taip pat gali nebūti, širdies tamponada pacientams, kuriems yra lydinčių patologinių pokyčių širdies: aortos vožtuvo nepakankamumas, prieširdžių pertvaros defektas, hipertrofija arba išsiplėtimas kairiojo skilvelio,

Širdies tamponados diagnozavimo instrumentiniai metodai (Europos kardiologijos draugijos diakritinės ligos diagnozavimo ir gydymo rekomendacijos, 2004)

Tyrimo metodas	Tyrimo su širdies tamponadu rezultatai
EKG	Gali būti normali arba pasireiškia nespecifiniai pokyčiai (ST-T stygas); elektros pakitimai (QRS įtampos kintamumas, rečiau - T bangos, sukeltos per didelio širdies judrumo), bradikardija (vėlyvoje stadijoje); elektromechaninė disociacija (atonų fazėje)
Krūtinės rentgeno spinduliai	Padidėjęs širdies šešėlis su įprastiniu plaučių raštu
EkoKG	Daugiau "apvalus" perikardo ertmėje: vėlai diastolinis žlugimo dešiniojo prieširdžio (jautriausia ženklai pastebėta 100% pacientų, sergančių širdies tamponada), ankstyvą diastolinis žlugimo priekinės nemokamai sienos dešiniojo skilvelio; dešiniojo skilvelio žlugimas, tęsiant daugiau kaip trečdalį diastolio (labiausiai specifinis simptomas); kairiojo prieširdžio sienos žlugimas diastole pabaigoje ir sistolės pradžia (pastebėta maždaug 25% pacientų, turinčių tamponadą, turi didelę specifiškumą); kairiojo skilvelio sienelių storio padidėjimas diastolėje, pseudohipertrofija "; dipatazinas žemutinės venos cava, įkvėpimo sumažėjimas mažesnėje venos kava (mažiau nei 50%); "Siauresnė širdis"
DEMG	Trikampio srauto ir mitralinio srauto sumažinimas įkvėpimo metu (su išsišakojus atvirkščia); Sisteminės venos sumažina sistolinį ir diastolinį srautą įkvėpus ir sustiprina atgalinį srautą su prieširdžių susitraukimu
Spalvų Doplerio echokardiografija	Svarbūs mitralinio ir trišakinio srauto svyravimai, susiję su kvėpavimu
Širdies kateterizacija	Diagnozės patvirtinimas ir hemodinamikos sutrikimų kiekybinis įvertinimas; dešiniojo prieširdžio spaudimo padidėjo 10-30 mm Hg (sistolinis saugomi X-nuosmukio ir nėra arba jis yra sumažintas Y-diastolinis kraujospūdis lašas kreivė dešiniojo prieširdžio ir sisteminės venų slėgio); in perikardiniu ertmės slėgis ir išaugo beveik lygi į dešiniojo prieširdžio (tiek esant sumažintam slėgiui zdoh) srednediastolicheskoe slėgio dešiniojo skilvelio spaudimo padidėjo, ir yra lygi į dešiniojo prieširdžio spaudimo ir perikardinėje ertmės slėgio (be "prilipimo diastolinio ir plokščiakalniai"); diastolinis plaučių arterinės slėgis yra šiek tiek padidėjusi ir gali būti tam tikru teisinga skilvelio spaudimo - plaučių kapiliarų slėgio taip pat padidėjo ir beveik lygus slėgio perikardiniu ertmės ir dešinės prieširdžių slėgis: sistolinis kraujospūdis kairiojo skilvelio ir aortos gali būti normali arba sumažintas patvirtinimą, kad aspiracijos perikardo efuzijos rezultatai patobulinta hemodinamika identifikavimo Derinio kraujotakos sutrikimų (kairiojo skilvelio nepakankamumas, susiaurėjimas, plaučių giperten zija)
Dešinio ir kairiojo skilvelių angiografija	Prieširdžių žlugimas ir mažos hiperaktyvios skilvelių ertmės
Kompiuterinė tomografija	Skilvelių ir atriovelių konfigūracija (prieširdžių ir skilvelių žlugimas)

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Ūminis idiopatinis perikarditas. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diferencinė ūminio perikardito diagnozė

Diferencinė diagnozė yra atliekama su kitomis ligomis, kurioms būdingas skausmas už krūtinkaulio. Pirmoji tokia taisyklė iš gyvybei pavojingų priežasčių skausmo ir širdį, tokių kaip miokardo infarktas, aortos skrodimo, plaučių emboliją, krūtinės angina. Planas diferencinė diagnostika apima pleuritas arba pleuropneumonijai, spontaniškai Pneumotoraksas, herpes zoster, ezofagito, stemplės spazmas, stemplės plyšimas, kai kuriais atvejais - ūmus gastritas ir skrandžio opa, trauminio diafragmos išvaržos, Tietze sindromo ir tam tikrų kitų ligų, kurioms yra daroma krūtinės skausmas . Perikardo trinties triukšmas turėtų būti atskirtas nuo pleuros trinties triukšmo, pastaroji išnyksta, kai kvėpavimas palaikykite, o perikardo trinties metu kvėpavimas sulaikytas palaikoma.

Pokyčiai elektrokardiogramoje ūminio perikardito panašūs pokyčius miokardo infarkto, sindromui pradžioje repoliarizaciją ir Brugada sindromo. Tačiau, jeigu ST pakilimas miokardo infarktas kupolo formos, su abipusiais pokyčių židinio ST segmento depresija, o ne difunduoti kaip ūmaus perikardito (esant aukštis infarkto perikardito gali būti lokalizuota ir ST segmento); būdinga tai, kad patologinės Q formavimo ir sumažinta įtampos R-bangos, neigiamas T rodomi prieš normalizuoti ST PR atipinės depresijos. Ankstyvosios repolarizacijos sindromu ST segmento pakilimas pastebimas mažiau veda. Nėra PR segmento ir ST-T stadijos pokyčių depresijos. Kai kėlimo Brugada sindromas ST segmento ribotą teisę precordial potencialius klientus (VI-VE) prieš pokyčius QRS komplekso. Panašus į paketo dešinės kojos blokadą.

Su perikardo patologine diferencialine diagnoze atliekama su neuždegimu (su širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu, hipotiroidizmu).

Klinikinių požymių širdies tamponada diferencijuoti su kitų skubių sąlygų, kad sukelti hipotenziją, šoką ir padidinti sisteminę venų spaudimą, taip pat kardiogeninio šoko miokardo ligų, miokardo infarkto iš dešiniojo skilvelio, ūmaus širdies teisę gedimo, kurį sukelia plaučių embolijos, arba dėl kitų priežasčių. Vertinant echokardiografija rezultatus pacientams, kuriems įtariama širdies tamponada, reikėtų nepamiršti, kad diastolinis žlugimo dešiniojo prieširdžio, būdinga širdies tamponada gali būti mokami, ir masinis pleuros ertmėje.

Ūminio perikardito sergantiems pacientams, kuriems yra kartu skiriamas miokarditas, diagnozuoti svarbūs šie simptomai:

• nepaaiškinamas silpnumas ir nuovargis pratimo metu, palpitacijos,
• aritmija, ypač skilvelių aritmija;
• echokardiografiniai miokardo disfunkcijos požymiai;
• ST segmento pakilimas ligos pradžioje;
• padidėjęs troponino I kiekis daugiau nei 2 savaites, CK ir mioglobinas.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Ūminio perikardito diagnozė

Ūminio perikardito patologomoninis simptomas yra perikardo trinties triukšmas, kuris nustatomas 85% šios ligos pacientų:

• triuksmo įbrėžimas, išbrėžimas, pvz., odos nudegimas;
• Tipiškas triukšmas (daugiau kaip 50% atvejų) yra trys etapai:
  • 1 fazė - presistolinis šurmulys prieš I toną, atsirandantis prieširdžių sistolėje;
  • 2-oji fazė - sistolinis šnervis tarp I ir II tono, kuris atsiranda skilvelių sistolėje ir sutampa su impulso smailės miego arterijomis;
  • III fazė - ankstyvasis diastolinis šurmulys po II tono (paprastai silpniausio), atspindi greitą ankstyvojo diastolio skilvelių užpildymą;
• su tachikardija, prieširdžių virpėjimu arba ligos atsiradimu, triukšmas gali būti dviejų fazių sistolinis-diastolinis arba monofazinis sistolinis;
• triukšmas yra geriau išgirstas per kairįjį apatinį krūtinkaulio kraštą absoliučiam širdies kvailumui ir niekur nėra atliekamas;
• triukšmas yra kintantis laikas, silpnesnis girdimas ligos pradžioje. Kad nebūtų praleista, būtina dažnai pakartotinai pasikalbėti;
• gali išlikti net ir perikardo išvaizda.

Dažniausiai pacientai turi subfebrilo temperatūrą; bet karščiavimas virš 38 ° C su šaltkrtušiu yra neįprastas ir gali reikšti ūmio žarnos bakterinio ūmio perikardito tikimybę. Atsižvelgiant į etiologiją, gali būti kitų bendrų ar sisteminių ligų požymių. Paprastai širdies ritmas su ūminiu perikardiniu yra teisingas, tačiau dažnai yra tachikardija. Kvėpavimas gali būti paviršutiniškas dėl skausmo; galimas dusulys.

Jei yra perikardo efuzija, yra simptomų, susijusių su padidėjusiu perikardo maišo kiekiu, venų kolbos pažeidimu, širdies išeigos sumažėjimu.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Ūminio perikardito instrumentinė ir laboratorinė diagnostika

EKG pokyčiai - trečiasis klasikinis ūmaus perikardito diagnostinis simptomas (pasitaiko 90% pacientų). Tipiški EKG pokyčiai nuolat eina per 4 etapus.

• Ankstyvoje ligos stadijoje ūmių perikardito tipiškas ST segmento aukštis su teigiamų T bangų visų išvadais išskyrus veda AVR ir VI, ir PR segmento nuokrypis priešinga kryptimi į dantų R. Kai kuriais atvejais, PR segmento depresija yra pastebėta, kad ST segmento pakilimo nesant.
• Po kelių dienų ST segmentas, tada PR, grįžta į kontūro liniją
• Dantys T yra palaipsniui išlyginti ir apversti daugumoje vijų.
• EKG paprastai grįžta į pradinę būseną po 2 savaičių.
• Pacientams, sergantiems ureminiu perikarditu, tipiniai EKG pokyčiai gali nebūti. Su perikardo efuzija būdinga žema EKG įtampa ir sinusinė tachikardija.

Transtokardinė echokardiograma yra neinvazinio perikardo efuzijos diagnozės standartas. Tai turi atlikti visi pacientai, kuriems yra ūmus perikarditas arba įtariama liga. Kai echokardiografija pacientams su ūmine perikardito galima aptikti perikardo eksudacija, ehosvobodnoe bruožas, kuris yra tarp Parietal ir visceralinių perikardo erdvėje. Maži efuzija yra mažesnė kaip 5 mm atstumu neišspausdinta ir matoma širdies gale. Su vidutinio išsišakojimo atstumu be echo be storio 5-10 mm. Dideli efuzijos storis yra didesnis nei 1 cm ir visiškai apsupa širdį. Efuzijos buvimas patvirtina ūminio perikardito diagnozę, tačiau daugumoje pacientų, kuriems yra sausas ūmus perikarditas, echokardiografas yra normalus. Echokardiografija leidžia nustatyti hemodinamikos sutrikimus, kurias sukelia širdies tamponada plėtros, charakterizuojančios, Taigi, eksudacija svarbą, taip pat įvertinti miokardo funkciją, kuri yra svarbi kartu miokarditas diagnozę. Transesofaginė echokardiografija yra naudinga apibūdinant vietinius efuzitus, perikardo sustorėjimą ir perikardo navikų pažeidimus.

Krūtinės rentgeno buvo atliktas siekiant įvertinti širdies, plaučių pokyčių ir išimčių tarpuplaučio, kurie gali rodyti konkretų etiologija perikardito atspalvį. Kai sausa ūminis perikarditas širdies šešėliai yra žymiai nepakito .., kai perikardo ertmėje (250 ml) padidinimas ir iš širdies šešėlinės konfigūracijos kaitos ( "šešėlinės indelį" sferinės formos smailiu ertmėje didelis, trikampio formos su ilgais-esamų ertmėse), slopinimas grandinės pulsacijos širdies šešėliai.

Laboratoriniai kraujo tyrimai (bendroji analizė, biocheminė analizė):

• ūminis perikarditas sergantiems pacientams paprastai turi sisteminio uždegimo požymių, įskaitant leukocitozę, ESR padidėjimą ir C reaktyviojo baltymo kiekio padidėjimą;
• šiek tiek padidėjęs troponino I kiekis stebimas 27-50% pacientų, sergančių virusiniu ar idiopatiniu perikarditu, be kitų miokardo pažeidimų. Troponino lygis, normalizuotas per 1-2 savaites, ilgesnis padidėjimas rodo miooperikarditą, kuris pablogina progresą; ūminio perikardito CK padidėjimas pasireiškia rečiau;
• Kreatinino ir karbamido plazma smarkiai padidėjo dėl ūmio ureminio perikardito;
• ŽIV infekcijos testas.

Papildomi tyrimai su ūmiu perikarditu

Papildomi laboratoriniai kraujo tyrimai pagal klinikines indikacijas:

• kraujo bakteriologinis tyrimas (sėklos), esant įtariamam gleiviniam ūminiam perikarditu;
• antitreptolizino-O titras, įtarus reumatinį karščiavimą (jauniems pacientams);
• reumatoidinis faktorius, antikūniai prieš antikūnus, antikūnai prieš DNR, ypač jei ligos pailgėjimas ar sunkus sisteminis pasireiškimas;
• styloidinės liaukos funkcijos vertinimas pacientams, kuriems yra didelis perikardo efuzija (įtariama hipotirozė):
• Paprastai specialūs tyrimai dėl kardiotropinių virusų nerodomi, nes jų rezultatai nepakeičia gydymo taktikos.

Naudokite tuberkulino testą, tyrimą dėl mikobakterijos tuberkuliozės, jei liga tęsiasi daugiau nei pedeli.

Pericardiocentesis parodyta širdies tamponada ar įtariamos pūlingo, tuberkuliozinio ar naviko eksudacinė ūminio perikardito. Klinikinė ir diagnostikos efektyvumas rutina drenažo didelio perikardo ertmėje (daugiau nei 20 mm diastolės paduotas echokardiografija neįrodyta. Pericardiocentesis nerodomas, jei diagnozė gali būti nustatyta, be šio tyrimo, arba jei pagal tipinių virusinių arba idiopatinė ūmaus perikardito eksudatas rezorbuojasi dėl priešuždegiminio pericardiocentesis gydymas yra kontraindikuotinas atvejais įtariamas aortos atsisluoksniavimas, su nekoreguotas koagulopatija, gydymas antikoaguliantais (jei planuojate priemiesčių ardiotseptezu pacientai nuolat gauna antikoaguliantų viduje, turėtų sumažinti INR <1,5), trombocitopenija mažiau nei 50x10 ⁹ / L.

Analizė perikardo skysčių turėtų apimti tyrimą ląstelių sudėtį (leukocitų, naviko ląstelių), baltymų, laktatdehidrogenazės, adenozindeaminazės (žymeklį ląstelių tarpininkaujant imuninio atsako prieš Mycobacterium tuberculosis, įskaitant aktyvacijos T-limfocitų ir makrofagų), sėja, tiesioginio tyrimo ir PGR diagnostikos už Mycobacterium tuberculosis, specialieji studijų perikardo skysčių pagal klinikinių duomenų (naviko žymenys įtariamas piktybinis navikas, PGR diagnozės cardiotropic virusų teigia Kai įtariama PAS virusinės perikarditas, "pieno" tipo ertmėje buvo tiriama trigliceridų).

Kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija gali aptikti mažų ir lokalizuotas perikarde, kurie gali būti praleistus echokardiografija apibūdinti iš perikardo skysčių sudėtį ir gali būti naudingi prieštaringų rezultatų kitų vaizdavimo tyrimai.

Jei išreikšta klinikinė veikla išlieka 3 savaites. Po gydymo ar širdies tamponada pradžia kartojasi po pericardiocentesis jei nėra nustatyta etiologinį diagnozę, kai kurie autoriai rekomenduoja perikardioskopiyu, perikardo biopsiją su histologinių ir bakteriologinio tyrimo.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Ūminiuose idiopatiniuose atvejuose pacientą administruoja kardiologas ar terapeutas.

Konkrečiais atvejais sudėtinga ar ūminis perikarditas (tuberkuliozė, pūlingos, ureminis, navikas) reikalauja tarpdalykinį požiūrį, įskaitant konsultavimo ir širdies chirurgijos klinikoje specialistai (infekcinės ligos, phthisiatrician, nefrologijos, endokrinologijos, onkologija).

Ūminio perikardito gydymas

Su idiopatiniu ir virusiniu perikarditu gydymas skirtas sumažinti perikardo uždegimą ir skausmo malšinimą. Tam tikrais ūmaus žinomo etiologijos perikardito atvejais galima etiotropinis gydymas; Jei perikarditas yra sisteminės ligos pasireiškimas, atliekamas šios ligos gydymas.

Indikacijos hospitalizacijai

Dauguma pacientų su ūmios virusinės arba idiopatine perikardito (70-85%) gali būti gydomi, kaip ambulatoriniams pacientams, nes paprastai gerybinė liga, simptomai išlieka maždaug 2 savaičių iki geras atsakas į NVNU. Jei yra mažas arba vidutinis išpūtimas, jis ištirpsta per kelias savaites. Antrasis tyrimas nėra būtinas, jei simptomai nepasikartoja arba nėra pablogėjusi.

Siekiant nustatyti hospitalizacijos požymius, būtina įvertinti hemodinamikos nestabilumą ir ambulatorinio gydymo saugumą. Pagrindinės stacionarinio gydymo indikacijos yra blogos prognozės rodikliai:

• karštligė virš 38 ° C;
• pasibaigus ligos protrūkiui;
• imunosupresija;
• ūminis perikarditas su trauma;
• ūminis perikarditas pacientams, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus;
• myoperikarditas;
• didelis perikardinis efuzija;
• nepakankamas NSAID gydymo poveikis.

Yra pagrįstų geriausia praktika trumpam hospitalizuotų ligonių su ūminiu perikardito visi įvertinti rizikos veiksnius, po 24-48 valandų biudžeto įvykdymo patvirtinimo ambulatorinio gydymo tiems pacientams, kurie neturi rizikos veiksnius ir skausmas greitai praėjo ne NVNU pradžioje. Intensyviosios terapijos skyriuje būtina skubi hospitalizacija ir gydymas perikardo patinimui su širdies tamponadu. Hospitalizacija taip pat yra privaloma, jei reikia nustatyti papildomas invazines studijas ligos etiologijai nustatyti.

Nefarmakinis ūminio perikardito gydymas

Su ūminiu perikarditu sergantiems pacientams būdingas fizinio aktyvumo apribojimas.

Ūminio perikardito gydymas vaistu

NVNU - - gydymo ūmių perikardito ramstis veda prie krūtinės skausmo nutraukimo į 85-90% pacientų, sergančių idiopatine arba virusinėmis ūmių perikardito po kelių dienų. Pagal Europos kardiologų draugijos (2004) rekomendacijas, pageidautina naudoti ibuprofeno (mažiau šalutinių poveikių ir nėra neigiamas poveikis vainikinių kraujotaka) esant 300-800 mg kas 6-8 valandas dozę keletą dienų ar savaičių, kol skausmas ir eksudacija dingimo. Tinkamiausias NVNU laikoma acetilsalicilo rūgšties (aspirino), 2-4 gramų / diena gydyti pacientams, sergantiems perikardito po miokardo infarkto (kaip yra eksperimentinio įrodymas, kad NVNU gali pabloginti infarkto randų). Veiksmingas skausmui malšinti pradžioje dienų nuo ligos gali būti parenteriniu ketorolaku (nesteroidinio priešuždegiminio vaisto, su ryškiais skausmą malšinantis poveikis) iki 30 mg kas 6 valandas. Kartais stiprus skausmas reikalauja papildomai naudoti narkotinių analgetikų. Taip pat yra rekomendacija dėl tokiais atvejais skyrimo trumpas kursas prednizolonu gydymo žodžiu esant 60-80 mg / per dieną dozės 2 dienas su laipsniško visiško panaikinimo per savaitę. Įrašyta į efektyvumo NVNU statinu (rozuvastatino 10 mg / per parą) spartesnei sumažėjimo uždegimas, pažymėtą pavieniais tyrimais, vis dar turi būti patvirtinta ir toliau vertinti. Kai NVNU reikia su sąlyga, siekiant apsaugoti gleivinę skrandžio ir žarnyno motoriką (paprastai naudojamas sumažinti skrandžio sekrecijos inhibitorių H +, K + -ATP-azės}). NVNU nepadeda išvengti jos Poi Hell širdį, susiaurėjimas perikardo eksudacija ar atkryčio vėliau.

Neseniai paskelbto atsitiktinių imčių COPE tyrimo rezultatai (2005 m. - "Kolchicinas ūmiam perikarditui") leidžia plačiau rekomenduoti įprastą kolchicino vartojimą ūmio perikardito gydymui. Pacientai, sergantys atsinaujinusia ūminio perikardito ir toliau 14 dienų iki pirmos dienos skausmo duoti 2,1 mg kolchicino ir tada 0-5-1 mg / dieną padalyti į dvi dozes (ne mažiau kaip 3 mėnesiams) atskirai arba kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Šis gydymas yra gerai toleruojamas, sumažėja širdies tamponadų tikimybė ir susiaurėjęs perikarditas, kuris yra labiausiai veiksmingas ūminio perikardito atkryčių prevencijai.

Ūminis perikarditas paprastai reaguoja gerai į gydymą gliukokortikoidais, tačiau yra įrodymų, kad pacientams, kuriems jų paėmė anksti liga, dažnai atkryčių ūmaus perikardito (tikriausiai dėl to, kad eksperimentinio patvirtinimo ūminio virusinės infekcijos tikimybė). Pagal atsitiktinių imčių tyrimo Cope iš gliukokortikoidų vartojimas yra nepriklausomas rizikos veiksnys pasikartojimo ūminio perikardito, todėl prašymas gali būti laikomas tik tada, kai pacientų atsparumas bendroji būklė bloga nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo ir kolchicino pacientams, sergantiems autoimunine ar ūminio perikardito. Prieš skiriant gliukokortikoidus, reikia nuodugniai ištirti ūmio perikardito etiologiją. Mažiausiai mėnesio dozę reikia vartoti 1-1,5 mg / kg dozę prednizolono per burną, po to lėtai mažėja dozė prieš atšaukimą. Per 3 mėnesius atšaukti gliukokortikoidus, tada paskirti kolchiciną arba ibuprofeną. Yra įrodymų, kad autoreactive ūminis perikarditas veiksmingai ir nepridėtas padidėjusia atkryčio vnutriperikardialnoe įvedimo gliukokortikoidais, tačiau tai riboja invazinių metodo pobūdį.

Ūminio perikardito gydymo ypatybės, esant perikardiniam išpūtimui be įtampų pavojaus:

• specifinis perikardo efuzijos gydymas priklauso nuo etiologijos;
• su idiopatiniu ar virusiniu ūminiu perikarditu, kaip taisyklė, veiksmingas priešuždegiminis gydymas;
• rodo fizinio aktyvumo apribojimus;
• būtina vengti dehidratacijos (klaidingas diuretikų vartojimas gali sukelti širdies tamponadą su "mažu venų spaudimu");
• turėtų vengti naudoti beta adrenoblokatorių, kurie slopina kompensacinę simpatinės sistemos aktyvaciją ir kitus širdies ritmo sutrikimus mažinančius vaistus;
• jei pacientas anksčiau gavo antikoaguliantų, patartina juos laikinai atšaukti arba netiesioginius antikoaguliantus pakeisti heparinais,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktika gydant perikardo patinimą su širdies tamponadu

• avarinis perikardiocentesas arba perikardo drenažas (pašalinus net nedidelį skysčių kiekį, žymiai sumažėja simptomai ir pagerėja hemodinamika;
• pašalinti visą efuzijos normalizuoja kraujo spaudimą perikardiniu ertmę diastolinis kraujospūdis prieširdžiams, skilvelių, kraujo spaudimas ir širdies produkcijos, jeigu pacientas yra ne kartu susiaurėjimas perikardo arba kitų širdies ligų). Perikardiocentesas yra draudžiamas širdies tamponadui dėl aortos išsiskyrimo;
• papildyti intravaskulinė tūris ruošimesi perikardo drenažo (nedideliu kiekiu druska, arba koloidų tirpalų - 300-500 ml - gali pagerinti hemodinamika, ypač hipovolemija; vazopresorius Dobutaminas 5-20 mg / kg per minutę dopamino mažiau veiksmingos dozės);
• ventiliacijos nebuvimas esant teigiamam slėgiui - tai sumažina veninį spaudimą ir širdies išmatą ir gali sukelti staigų kraujospūdžio sumažėjimą;
• hemodinamikos stebėjimas.

Echokardiografiniai dešiniojo kameros širdies diastolinio žlugimo požymiai, kai nėra kliniškų tamponadinių požymių, nėra būtinas kritinis perikardiocenteso pagrindas. Tokiems pacientams reikia kruopštaus klinikinio stebėjimo, nes net nedidelis efuzijos padidėjimas gali sukelti širdies tamponadą. Kai kuriems pacientams echokardiografiniai dešiniųjų suspaudimo požymiai gali praeiti kelias dienas, todėl galima išvengti perikardo koncentracijos.

Ūminio perikardito chirurginis gydymas

Perikardiocentesas yra nurodytas šiais atvejais.

• širdies tamponadas;
• įtariamasis gleivis arba neoplastinis perikarditas;
• labai didelės prakaitavimo klinikinės apraiškos, atsparios gydymui per savaitę.

Drenažo krytis per ilgalaikį kateterį (per keletą dienų) sumažina pakartotinio tamponada riziką, o toliau skysčių kaupimasis. Chirurginės drenažo perikardo pageidautina atveju pūlingų perikardito, recidyvuojanti eksudacija ar perikardo biopsiją reikia, į nedidelį skaičių pacientams, sergantiems ūminiu perikarditas dažni ir sunkūs atkryčių nepaisant vaistų gali prireikti chirurginės perikardektomiya.

Apytiksliai nedarbingumo sąlygos

Nesunkuodamas idiopatinis ūmios perikardo netekto darbingumo laikotarpis yra apie 2-4 savaites.

[50], [51], [52]

Tolesnis valdymas

Po ūminio ūmio perikardito pacientus reikia stebėti kardiologu, kad būtų galima laiku nustatyti sutrikusio perikardito pasikartojimą ar pritvirtinimą.

Ūminio perikardito atkryčių gydymas ir prevencija

Gydymas vaistais - rezultatai iš atsitiktinių imčių tyrimas core (kolchicino Periodinis perikarditas, 2007) parodė, kad gydant kolchicino iki 6 mėnesių kartu su aspirinu veiksmingumą; tradiciškai vartojami ir kiti NVNU arba prednizolonai; gedimo atveju tokio gydymo, skirti dažnai atkryčių, imunopatologinių formos gali būti veiksmingos naudojimas ciklofosfamido arba azatioprino (50-100 mg / per dieną) arba peri širdies administruojanti triamcinolono (300 mg / m viduje ³ ).

Perikardektomija arba perikardo langai rodomi tik su dažnai ir kliniškai išreikštais recidyvais, atspariais gydymui nuo narkotikų. Prieš perikardektomiją pacientams gliukokortikoidų vartoti negalima keletą savaičių.

Informacija pacientams

Pacientai turi būti informuoti apie klinikinių požymių pablogėjimas ūmaus perikardito ir tamponada grėsmė (padidėjusio dusulys, sumažėjęs ištvermę), kai jie rodomi, nedelsiant kreiptis į gydytoją dėl tikėtino poreikio skubaus gydymo. Pacientams, kurie anksčiau buvo atlikta ūminis perikarditas, turėtų būti informuoti apie pasikartojimo ligos ir simptomų (skausmas krūtinėje, dusulys, širdies plakimas) galimybės, kai jie rodomi, jums reikia patekti į gydytoją ir tolesni egzaminą.

Kaip išvengti ūminio perikardito?

Ūminio perikardito prevencija nėra vykdoma.

Ūminio perikardito prognozė

Ūmios perikardito rezultatas, ertmėje gali būti rezorbcija ne stihanii uždegimas retai - organizavimas efuzijos perikardo sąaugos formuoti, dalinis ar visiškas ištrinami iš perikardo ertmėje. Šiek tiek pacientų, kuriems pasireiškė ši liga, ateityje gali išsivystyti sutrikusio perikardito. Mirtingumas priklauso nuo priežasties. Idiopatinis ir virusinis perikarditas beveik 90% pacientų turi savaime ribotą palankų kursą be komplikacijų. Pūlingos, tuberkuliozės perikarditas ir naviko turi sunkesnis: pranešė, tuberkuliozinio perikardito mirčių per 17-40% atvejų, neapdorotas pūlingos perikarditas mirtingumas siekia 100%.