Lėtinis perikarditas

Lėtinis perikarditas yra daugiau kaip 6 mėnesių trukmės uždegiminė perikardo liga, atsirandanti kaip pirminiai chroniški procesai arba dėl lėtinio ar pasikartojančio ūminio perikardito eigos; apima eksudacines, lipnias, eksudacines-suspaudimo ir suspaudimo formas.

ICD-10 kodas

• 131,0. Lėtinis lipnus perikarditas,
• 131.1. Lėtas constrictive perikarditas,
• 131.8. Kitos nurodytos perikardo ligos,
• 131.9. Perikardo ligos, nenustatytos.

Lėtinio perikardito epidemiologija

Liga yra reta, galbūt bet kokio amžiaus.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lėtinio perikardito priežastys

Perikardo susiaurėjimas paprastai atsiranda dėl ilgalaikio uždegimo, dėl kurio atsiranda fibrocidazė, sustingimas ir periferijos kalcifikacija. Kiekvienos etiologijos perikarditas gali sukelti širdies vystymąsi.

Tipiškos sutrikusios perikardito priežastys:

• Idiopatinis: 50-60% atvejų nėra pagrindinės ligos (galima daryti prielaidą, kad anksčiau nepripažintas virusinis perikarditas buvo perkeltas).
• Infekcinis (bakterinis): tuberkuliozinis perikarditas, bakterinė infekcija, sukelianti gleivinį perikarditą (3-6%).
• Radiacija: ilgalaikis poveikis (po 5-10 metų) mediastininio ir krūtinės skausmo (10-30%).
• Po operacijos: bet kokia operacinė ar invazinė intervencija, kurios metu buvo pažeistas perikardas (11-37%).

Retas lėtinio perikardito priežastys:

• Grybelinės infekcijos (Aspergillus, Candida, Coccidioides) imunodeficito pacientams.
• Navikai: piktybiniai plitimas (labiausiai paplitęs metastazių plaučių vėžys, krūties vėžys ir limfoma) gali atsirasti akmens širdį su vidaus organų ir pakauškaulio sluoksniu perikardo sustorėjimas.
• Jungiamojo audinio ligos (reumatoidinis artritas, SLE, sisteminė sklerodermija, dermatomiozitas) (3-7%).
• Vaistinis preparatas: procainamidas, hidralazinas (vaistų sukeltos vilkligės sindromas), metisergidas, kabergolinas.
• Krūtinės ląstos trauma (nuobodu ir prasiskverbianti).
• Lėtinis inkstų nepakankamumas.

Retos lėtinio perikardito priežastys:

• Sarkoidoze.
• Miokardo infarktas. Buvo aprašyti CP po miokardo infarkto atvejai, kai Dressler istorija buvo istorija arba hemopericardas po trombolizinio gydymo.
• Perkutaninė intervencija vainikinių arterijų kraujagyslėse ir širdies stimuliatoriuose.
• Paveldėtas šeimos perikarditas (Nanism Malibrea).
• Liga gyer-IgG4 (literatūroje nurodomi vienkartiniai atvejai).

Išsivysčiusiose šalyse dauguma sutrikusio perikardito atvejų yra idiopatiniai arba galbūt virusiniai ar susiję su krūtinės chirurgija. Besivystančiose šalyse dominuoja infekcinės priežastys, ypač tuberkuliozė.

[6], [7]

Lėtinio perikardito patologija

Perikardo susiaurėjimas paprastai atsiranda, kai tankus Sklerozes pastorintą ir dažnai kalcifikuotas perikardo riboja širdies pripildymo, sukelia kvėpavimo ir širdies produkcijos sumažėjimą. Ankstyvas diastolinis užpildymas tampa greitas, nes yra didelė venų spaudimo, bet kuo greičiau pasiekti apimtis ribojama perikardo, toliau diastolinis pildymo nustoja. Vėlai etapą įdaru apribojimas sukelia būdingą diastolinis "depresija ir plynaukštės" į slėgio kreivės į dešinę ir / ar kairiojo skilvelio ir į diastolinis skilvelio tūrio sumažėjimas. Patofiziologinis širdies žymeklis perikardo susiaurėjimas tarnauja reguliavimo diastolinis spaudimas visuose širdies ertmių (įskaitant slėgio dešinę ir į kairę Atria, tačiau atsiranda venų stazės iš sisteminės kraujotakos daug ryškesnis nei plaučių spūsčių). Įtemptas perikardo sumažina svyravimų įtaką intratorakaliniuose slėgio, susijusio su kvėpavimo, širdies kamerų į užpildymo, todėl simptomas Kussmaul (ne sumažinti sisteminė venų slėgio įkvėpimo metu), ir sumažinti kairiosios širdies pusės įdarą įkvepiant. Visa tai veda prie lėtinės venų stasijos ir širdies išeigos sumažėjimo.

Perikardo susitraukimas gali pasireikšti be kalcio nusėdimo, o kai kuriais atvejais net ir be sumušimo perikardo (iki 25% atvejų).

Lėtinis eksudacinis perikarditas

Lėtinis eksudato perikarditas yra uždegiminis perikardo efuzija, kuri išlieka nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Etiologija yra panaši į ūmius perikarditus, tačiau dažniau pasitaiko tuberkuliozės, naviko ir imuninės sistemos ligos. Kaip aprašyta aukščiau, perikardo efuzijos klinikiniai simptomai ir diagnozė yra dažni, lėtai augantys lėtiniai efuzijos paprastai būna šiek tiek simptominiai. Su dideliais asimptominiais lėtiniais perikardo išsiveržimais dažnai galima netikėtai pablogėti širdies tamponados vystymuisi. Dėl to pasireiškia hipovolemija, tachiaritmijos paroksizmai, ūmio perikardito reabsorbcija. Svarbu diagnozuoti potencialiai pagydomos arba reikalaujama, kad specifinis gydymas etiotrop formą ligos (tuberkuliozės, autoimuninio ir difuzinis jungiamojo audinio ligos, toksoplazmozė). Simptominis gydymas ir požymiai apie perikardiocentesą ir perikardo drenažą yra tokie patys kaip ir ūminis perikarditas. Gydant širdies tamponadą dažnai atsiranda chirurginis gydymas (perikardiotomija, perikardektomija).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Lėtinis eksudacinis, susitraukiantis perikarditas

Tai retas klinikinis sindromas, kuriam būdingas perikardo efuzijos ir perikardo sutraukimo derinys, išsaugant struktūrą pašalinus efuziją. Bet lėtinio perikardo ertmėje forma gali būti organizuojamas eksudacinė-konstrukcinės būklės, dažniausia iš eksudacinė-konstrikcinis perikarditas - tuberkulioze. Perikardo ertmėje šiame liga išsiskiria dydžiu ir trukme egzistavimą, aptikusi ertmėje turi būti vertinama, siekiant nustatyti etiologiją ir hemodinamikos svarbą. Širdies susitraukimo mechanizmas yra visceralinio perikardo suspaudimas. Parietalio ir visceralinio perikardio storėjimas gali būti nustatytas echokardiografijoje arba MRT. Hemodinaminio apibūdinimas - pailginto padidintas galutinio diastolinis spaudimas kairiojo ir dešiniojo skilvelių po to, kai perikardinėje skysčio slėgis grįžta pašalinimo iki nulio perikardo arba artimas nuliui. Ne visi eksudacinio sutrikusio perikardito atvejai pasireiškia lėtiniu sutrikusiu perikarditu. Gydymas perikardiocentėmis gali būti nepakankamas, visceralinė perikardektomija yra nurodoma patvirtinus visceraliojo perikardo patvarią susiaurėjimą.

[15], [16], [17], [18]

Lėtinis suspaudęs perikarditas

Lėtinis konstrikcinis perikardito - nuotolinio pasekmė ūmaus arba lėtinio perikardito, kur fibrozinę sustorėjimo, sandarinimo ir / arba kalcifikacija parietalinių ir, rečiau, visceralinis Širdiplėvę trukdyti įprastai diastolinis įdaru širdies, lėtiniam venų perkrovos ir sumažinta širdies pajėgumą, taip pat kaip kompensacinė natrio saugojimo ir skystis

[19], [20], [21],

Lėtinio perikardito simptomai

Constrictive lėtinis perikarditas pasireiškia simptomų įvairovė, nes padidėjusi sisteminė venų spaudimo ir mažo širdies išstumiamo, kurios pažanga paprastai per keletą metų. Būdingiausias triada Beck - aukštos veninį spaudimą, ascitas, "maža rami širdis". Diagnozė "konstrikcinis perikarditas" reikėtų įtarti pacientams, sergantiems dešiniojo skilvelio stazinio širdies nepakankamumo su normaliu sistolinė funkcija iš skilvelių, su patinimu jungo venos, skystis pleuros ertmėje, hepatosplenomegalija, ascitas, nepaaiškinamas kitų priežasčių. Laboratorijoje tyrimą kraujyje pacientams, sergantiems CP dažnai diagnozuojama anemija ir kepenų fermentų koncentracijos padidėjimas.

Įvertinti ligos etiologiją yra svarbi ligos istorija (ligos, operacijos, širdies trauma, radiacijos apykaita).

Sustorėjimas konstrukcinės perikardo patologijos nėra lygiavertis, iš klinikinių simptomų, echokardiografijos ir hemodinamikos požymių širdies spazmą normalaus perikardo storio neatmeta vadovą derinys.

Lėtinį constrictive perikardito klinikiniai simptomai

Skundai pacientui ir ligos istorija:

• kvėpavimo treniruotė, kosulys (nenusileidžia linkę);
• pilvo padidėjimas, vėliau - apatinių galūnių patinimas;
• silpnumas pratybų metu;
• krūtinės skausmas (retai);
• pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo pūtimas, skausmas ir sunkumas viršutiniame dešiniajame kvadrante (venų apykaita kepenyse, žarnose);
• gana dažnai - pradinė klaidinga kepenų kriptogeninės cirozės diagnozė.

Patikrinimai ir fiziniai tyrimo metodai.

Bendras patikrinimas:

• akrocianozė, veidas cianozė, padidėjęs įpjautas padėtis, veido, kaklo uždegimas (Stokes apykaklė);
• periferinė edema;
• išsiplėtusiose stadijose gali sumažėti raumenų masė, kacheksija ir gelta.

Širdies ir kraujagyslių sistema:

• jungo venos (nagrinėjo pacientų vertikalioje padėtyje ir gulėti), aukštos veninį spaudimą, Kussmaul simptomas (didėti arba nėra sisteminio venų spaudimo sumažėjimas įkvėpimo metu), jungo venos yra sustiprintas spausdami ant dešiniojo hypochondrium, pulsavimo venas, jų diastolinis sutraukti (simptomų srityje Friedreich);
• apikosinis impulsas dažniausiai nėra apčiuopiamas;
• dažniausiai šiek tiek pasikeičia širdies buklumo ribos;
• tachikardija su mankšta ir ramybe;
• širdies garsai gali būti prislopinti "perikardo tonas", - papildomas tonas protodiastoly aukštos tonas (atitinka staiga sustabdyti skilvelio įdaru pradžioje diastolės) - įvyksta beveik pusė pacientų. Tai yra specifinis, bet ne jautrus KP ženklas; įkvėpimo pradžioje išgirsta antrojo tono bifurkacija per plaučių arteriją; kartais - tricuspido nepakankamumas;
• Paradoksalu impulso (retai viršija 10 mmHg, jei nėra kartu perikardo ertmėje su neįprastai aukšto kraujospūdžio), silpnas pulsas, per giliai įkvėpimo gali išnykti (bent Rigel ženklo);
• kraujospūdis yra normalus arba mažas, galima sumažinti pulso slėgį.

Virškinimo, kvėpavimo sistemos ir kitų organų sistemos:

• Hepatomegalija su pulso dažniu yra 70% pacientų; splenomegalija, Pika kepenų pseudokirozė;
• Kiti simptomai, atsirandantys dėl lėtinių kepenų užkimškimo; ascitas, kraujagyslių žvaigždės, delnų eritema;
• Pleurinis išpjovimas (dubenys yra kairysis arba dvipusis).

Konstruktīvā perikardito instrumentinė diagnozė (Europos kardiologijos draugijos perikardo ligų diagnozavimo ir gydymo gairės, 2004)

Metodika	Tipiniai rezultatai
EKG	Jis gali būti normali arba diagnozuoti žemos įtampos QRS, generalizuoto inversija arba T bangos suplokštėjimas, S pažangiosios aukštos P bangų (P didelį kontrastą žemos įtampos QRS), prieširdžių virpėjimo (trečdalis pacientų), prieširdžių virpėjimo, atrioventrikuliniam bloko, intraskilvelinio laidumo sutrikimais
Krūtinės rentgeno spinduliai	Maža, kartais pakeista forma, širdis, perikardo kalcifikacija, "fiksuota" širdis, kai pasikeičia padėtis, dažnai - pleuros ertmė arba pleuros adhezija, plaučių veninė hipertenzija
EkoKG	Sustorėjimas (2 BW) ir kalcifikacija perikardo ir netiesioginiai požymiai: susiaurėjimas, padidėjęs prieširdžių formą įprastu ir normaliu skilvelio sistolinė funkcija (išstūmimo frakcija ON); paradoksalus "šoninis" tarpvandeninio pertvaros judėjimas ankstyvojoje diastolio fazėje; kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės sistolinio-diastolinio judesio išlyginimas; kairiojo skilvelio skersmuo nepadidėja po ankstyvo užpildymo etapo; mažesnė tuščiavidurė vena ir kepenų venų dilatas su ribotu kvėpavimo vibracija
Doplerio echokardiografija	Abiejų skilvelių užpildymo apribojimas (su pernešimo greičiu, susijusiu su kvėpavimu, skirtumų daugiau kaip 25%)
Smegenotinė echokardiografija	Perikardo storio vertinimas
Kompiuterinė tomografija arba MRT	Sumišimas (> 4 mm) ir / arba perikardio skilimas, susiaurėjęs dešinioji arba abiejų skilvelių konfigūracija, vienos ar abiejų atrijų padidėjimas. Tuščiavidurių venų ištempimas
Širdies kateterizacija	"Diastolinio ir atitraukimo llago" (arba "kvadratinės šaknies") ant spaudimo kreivės į dešinę ir / arba kai skilvelių, suderintas diastolinis slėgis širdies (skirtumas tarp diastolinis spaudimas kairiojo ir dešiniojo skilvelių kamerų neviršija 5 mm Hg ); X nuosmukis yra išsaugotas ir išreiškiamas slėgio kreivės Y kritimas dešinėje abryje
Skilvelių angiografija	Skilvelių mažėjimas ir galvos traumų padidėjimas; greitas ankstyvo diastolio fazės užpildymas ir tolesnio padidėjimo nutraukimas
Koreliacija	Parodyta vyresniems kaip 35 metų pacientams

[22], [23], [24]

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Kardiologas (echokardiografijos, perikardiocentės ir invazinių hemodinamikos tyrimų rezultatų interpretacija).

Kardiourgesas (chirurginio gydymo indikacijų vertinimas).

Lėtinio perikardito diagnozė

Apima:

• Ribinė kardiomiopatija (su arka doze, amiloidozė, hemochromatozė, endokarditas Leffleris);
• kita etiologija, įskaitant plaučių širdį, dešiniojo skilvelio infarktą, trikusnius deformacijas, staigaus dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas;
• širdies tamponada (su tamponada dažniau negu susiaurėjimo, eksponuoti paradoksalu impulso autonominis Y-nuosmukio sisteminę venų spaudimą, išreikštas metu spazmą sisteminės venų spaudimo metu tamponada inspiracinis mažėja, kadangi susiaurėjimas venų inspiracinis slėgis ne sumažinti arba padidinti.);
• širdies navikas - dešiniojo atriumo, pirminių širdies navikų (limfomos, sarkomos) mišinys;
• vidurių auglių navikai;
• eksudacinis-susitraukiantis perikarditas;
• kepenų cirozė (sisteminis veninis slėgis nepadidėja);
• apatinės tuščiosios venos sindromas, nefrozinis sindromas ir kitos gipoonkoticheskie sąlygos sukelia sunkia edema ir ascitas (pvz, hipoalbuminemija pirminės žarnyno limfangioektazii, žarnyno limfomos, Whipple liga);
• kiaušidžių karcinoma turi būti įtariama pacientams, sergantiems ascitu ir edema;
• kairiojo skilvelio viršūnės arba užpakalinės sienos izoliuota kalcifikacija yra greičiausiai susijusi su kairiojo skilvelio aneurizmu, palyginus su perikardo kalcifikacija.

[25], [26], [27], [28], [29]

Lėtinio perikardito gydymas

Lėtinio perikardito gydymo tikslai yra širdies susitraukimo chirurginis korekcija ir stazinio širdies nepakankamumo gydymas

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacija nurodoma, jei būtina invaziniams tyrimams ir chirurginiam gydymui.

Konservatyvus lėtinio perikardito gydymas

Konservatorių lecheniehronicheskogo perikarditas atliekami nedideliu laipsniu susiaurėjimas, rengiantis operacijos ar pacientams su neįmanomu to, kai kuriems pacientams, atsižvelgiant į neseniai atsirado ūminio perikardo spazmą aprašyta dingimo ar sumažinimo simptomų ir požymių susiaurėjimas į priešuždegiminiais vaistais, kolchicino ir / arba gliukokortikoidais gydyti.

[30], [31], [32]

Nefarmakinis lėtinio perikardito gydymas

• fizinės ir emocinės apkrovos apribojimas;
• druskos apribojimas (optimaliai mažiau kaip 100 mg per parą) ir skystis dietoje, alkoholio vartojimas;
• metinė vakcinacija nuo gripo;
• rekomenduojama vengti narkotinių medžiagų, skatinančių natrio susilaikymą (NVNU, gliukokortikoidų, saldymedžio preparatų).

Lėtinio perikardito gydymas vaistu

Diuretikai (kilpa) su patinimu ir ascitu turėtų būti vartojami mažiausiomis veiksmingomis dozėmis. Būtina vengti hipovolemijos, arterinės hipotenzijos ir inkstų hipoperfuzijos. Be to, vartojami kalį tausojantys diuretikai (kontroliuojant inkstų funkciją ir kalio koncentraciją plazmoje). Plazmos ultrafiltracija gali pagerinti pacientų, sergančių dideliu perkrovu, būklę.

Būtina vengti beta adrenoblokatorių arba lėtinių kalcio kanalų blokatorių, kurie sumažina kompensacinę sinusinę tachikardiją. Patartina ne sumažinti širdies ritmas žemiau 80-90 per minutę.

Angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitorių arba angiotenzino receptorių blokatorių, kurie gali sumažinti kraujospūdį ir sukelti inkstų hipoperfuziją, turi būti atsargiai vartojami inkstų funkcijos kontrolei.

[33], [34], [35], [36]

Chirurginis lėtinio perikardito gydymas

Perikardektomija su plačiu visceralinio ir parietalinio perikardo pašalinimu yra pagrindinis gydymo būdas su ryškiu lėtiniu susitraukimu. Visiškai išnyksta susiaurėjęs hemodinamikos sutrikimas po šios operacijos yra aprašytas maždaug 60% pacientų. Operacija yra skiriama pacientams, sergantiems COP su II ar III funkcinės klasės kraujotakos sutrikimu (MUNA). Paprastai operacija atliekama per vidutinės sternotomijos prieigą, kai kuriais atvejais torakoskopinė prieiga yra tinkama. Su gleiviniu perikarditu, pirminė prieiga su šonine torakotomija. Ši operacija, turinti didelę operacinę riziką, nenurodyta su silpnomis susiaurėjimo apraiškomis, išreikštomis stemplės skilinimu arba sunkiu sužalojimu, išryškinta miokardo fibrozė. Operacinė rizika yra didžiausia vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems spinduliuote, sergantiems sunkiomis sutrikusios inkstų funkcijos sutrikimu, miokardo disfunkcija.

Apytiksliai nedarbingumo sąlygos

Su susiaurėjančiu lėtiniu perikarditu, darbingumas, kaip taisyklė, nuolat mažėja.

[37], [38]

Prognozė lėtinio perikardito

Operacinis mirtingumas perikardectomijos metu COP yra 5-19% net specializuotose įstaigose. Ilgalaikė prognozė po perikardektomijos priklauso nuo KT etiologijos (geresnio idiopatinio konstribucinio lėtinio perikardito prognozės). Jei chirurginio gydymo indikacijos buvo nustatytos anksti, ilgalaikis mirtingumas po perikardektomijos atitinka mirtingumą bendrojoje populiacijoje. Perikardectomijos mirtingumas labiausiai susijęs su nepripažinta miokardo fibroze prieš operaciją.