Uretrocistoskopija: šlapimo pūslės ir šlaplės tyrimas

Uretrocistoskopija – tai endoskopinis šlaplės ir šlapimo pūslės tyrimas, kurio metu tiesiogiai vizualizuojama gleivinė, sfinkteris, prostatos šlaplė vyrams, šlapimo pūslės trikampis ir šlaplės angos. Šis metodas leidžia greitai patvirtinti arba paneigti įtariamą uždegimą, kraujavimo šaltinius, gerybinius ir piktybinius navikus, akmenis, susiaurėjimus ir svetimkūnius, taip pat atlikti nedideles intervencijas, tokias kaip tikslinė biopsija ar krešėjimas. [1]

Praktikoje naudojami lankstūs ir standūs endoskopai. Lanksti uretrocistoskopija paprastai atliekama ambulatoriškai, naudojant vietinį anestetinį gelį, ir yra geriau toleruojama dėl mažesnio diskomforto. Standžioji uretrocistoskopija dažniau naudojama, kai terapinėms procedūroms reikalingi didesnio skersmens instrumentai, todėl dėl komforto ir nejudrumo dažnai pasirenkama spinalinė arba bendroji nejautra. [2]

Ši procedūra vertinga, nes leidžia gauti tiesioginį gleivinės vaizdą, o ultragarsu ar tomografija netiesiogiai įvertinama sienelė ir greta esančios struktūros. Įtarus onkologinę ligą, uretrocistoskopija išlieka pagrindiniu pradinės diagnostikos ir stebėjimo metodu, nes ji jautriai aptinka plokščius ir mažus pažeidimus, kurių vaizdo gavimo metodais gali būti neaptinkama [3].

Organizacijos požiūriu tai viena iš labiausiai paplitusių procedūrų urologijoje. Kambaryje turi būti aseptikos technika, sterilaus skysčio tiekimas gleivinės raukšlėms išlyginti, fotografavimo įranga ir stebėjimo standartas, priklausantis nuo anestezijos ir paciento būklės. [4]

1 lentelė. Lanksti ir standi uretrocistoskopija: kuo jos skiriasi?

Parametras	Lanksti metodologija	Griežta metodologija
Anestezija	Vietinis anestezinis gelis	Stuburo arba bendroji nejautra intervencijoms
Patogumas	Aukštesnis diagnostikos lygis	Žemiau be anestezijos, bet stabili anestezijos metu
Intervencijos	Ribotas tūris	Išplėstinis įrankių rinkinys
Kur tai atliekama?	Dažniau ambulatoriškai	Ambulatorinis arba trumpalaikis stacionarinis gydymas
Šaltinis: profesinių draugijų medžiaga ir ligoninių atmintinės. [5]

Indikacijos: kada tyrimas yra pagrįstas?

Diagnostinės indikacijos apima matomą kraują šlapime, nuolatinę mikrohematuriją, įtariamą šlapimo pūslės naviką, pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, lėtinius dirginimo simptomus ir apatinės pilvo dalies skausmą bei įtariamus svetimkūnius. Uretrocistoskopija leidžia lokalizuoti kraujavimo šaltinį ir, jei reikia, nedelsiant atlikti biopsiją. [6]

Gydymo užduotys apima tikslinę biopsiją, kraujavimo vietų koaguliaciją, mažų pažeidimų pašalinimą, šlapimtakių angų įvertinimą ir pagalbines procedūras, tokias kaip stento pašalinimas. Tokioms procedūroms dažnai naudojamas standus instrumentas, taikant regioninę arba bendrąją nejautrą. [7]

Vaikams indikacijos yra griežčiau suformuluotos ir atliekamos daugiausia taikant bendrąją nejautrą, naudojant miniatiūrinius instrumentus, centruose, turinčiuose patirties vaikų urologijoje. Klasikiniai pavyzdžiai: užpakalinių šlaplės vožtuvų diagnostika ir gydymas, sudėtingos įgimtos anomalijos ir atvejai, kai neinvazinių metodų nepakanka [8].

Cistoskopija išlieka pagrindiniu neinvazinio šlapimo pūslės vėžio stebėjimo metodu, kartu su šlapimo tyrimais ir vaizdiniais tyrimais, jei reikia. Stebėjimo intervalai ir trukmė priklauso nuo stadijos ir atsinaujinimo rizikos [9].

2 lentelė. Tipiniai užduočių scenarijai

Scenarijus	Tikslas	Komentaras
Kraujas šlapime	Šaltinio lokalizacija, biopsija	Onkologinio budrumo standartas
Pasikartojančios infekcijos	Pašalinkite obstrukcinius veiksnius ir svetimkūnius	Pagal indikacijas su biopsija
Lėtiniai dirginantys simptomai	Gleivinės ir šlapimtakio angų įvertinimas	Dažnai lanksti metodologija
Vaikų urologija	Obstrukcijos diagnozė ir pašalinimas	Bendroji anestezija ir mini instrumentai
Šaltiniai: klinikinės gairės ir vadovai. [10]

Kontraindikacijos ir apribojimai

Absoliučių kontraindikacijų yra nedaug. Procedūra toleruojama esant simptominei šlapimo takų infekcijai su karščiavimu ir stipriu skausmu, nes manipuliacija aktyvaus uždegimo metu padidina bakteremijos ir komplikacijų riziką. Prieš tai atliekama šlapimo pasėlis ir taikoma tikslinė terapija. [11]

Asimptominė bakteriurija nereikalauja gydymo prieš grynai diagnostinę lanksčią uretrocistoskopiją ne nėščioms moterims. Išimtys apima procedūras, kurių metu numatomas gleivinės pažeidimas, ir didelės infekcijos rizikos grupes, kurioms sanitarinės priemonės yra pateisinamos remiantis pasėlio rezultatais. [12]

Santykiniai apribojimai yra sunki bendra būklė, neseniai atlikta trauminė šlaplės operacija ir situacijos, kai saugus stebėjimas neįmanomas. Skubiais atvejais, pavyzdžiui, traumos atveju, tyrimas atliekamas operacinėje taikant anesteziją, pacientui ruošiant neatidėliotiną gydymą. [13]

Sprendimai dėl antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų priimami individualiai, atsižvelgiant į procedūros tikslą ir trombogeninę riziką. Planuojamoms nedidelėms biopsijoms dažnai galima tęsti antitrombozinį gydymą, tačiau algoritmą nustato konkreti įstaiga. [14]

3 lentelė. Kada perkelti ir ką daryti prieš procedūrą

Situacija	Taktika	Pagrindimas
Simptominė infekcija	Šlapimo pasėlis ir gydymas, po to procedūra	Komplikacijų rizikos mažinimas
Besimptomė bakteriurija, planuojama trauminė intervencija	Tikslinis gydymas kultūra	Infekcijos prevencija
Didelė bendra rizika	Tūrio ir anestezijos individualizavimas	Naudos ir rizikos pusiausvyra
Skubios traumos	Apžiūra operacinėje taikant anesteziją	Greitas sprendimų priėmimas
Šaltiniai: Infekcijos ir traumos vadovas. [15]

Įranga ir technologijos: kaip atliekama kokybės kontrolė

Kokybės raktas – sistemingas visų šlaplės ir šlapimo pūslės orientyrų patikrinimas, tinkamai išplečiant gleivinę, naudojant sterilų skystį. Gydytojas įvertina šlapimo pūslės kaklelį, trikampį ir šlaptakio angas, fotografuoja radinius ir, jei reikia, paima biopsiją. Standartizuotas kartografavimas pagerina pakartojamumą ir pagreitina vėlesnius sprendimus. [16]

Lankstūs instrumentai užtikrina didelį manevringumą ir patogumą, o standūs instrumentai suteikia geresnę prieigą prie instrumentų ir energijos chirurgijos. Pasirinkimas priklauso nuo vizito tikslo, anatomijos ir toleravimo. Daugumoje diagnostinių situacijų pakanka lanksčio endoskopo ir vietinio poveikio gelio. [17]

Pediatrijoje naudojami mažesnio skersmens vamzdžiai, o procedūra dažnai atliekama taikant bendrąją nejautrą, siekiant išvengti nevalingų judesių ir laringospazmo dėl šlaplės stimuliacijos. Komanda laikosi stebėjimo ir pooperacinio stebėjimo reikalavimų. [18]

Įtarus naviką, uretrocistoskopija išlieka pagrindiniu gleivinės vizualizavimo metodu ir onkologinio kelio pagrindu, prireikus papildančiu magnetinio rezonanso tomografiją ir ultragarsą. Šlapimo biožymenys laikomi endoskopijos papildymu, o ne pakaitalu [19].

4 lentelė. Žingsnis po žingsnio kokybinio patikrinimo technika

Scenoje	Už ką
Antisepsis ir gelio instiliavimas	Komfortas ir aseptika
Atsargus endoskopo įdėjimas	Minimali trauma ir artefaktai
Šlapimo pūslės užpildymas steriliu skysčiu	Išlygina raukšles, kad būtų matomas visas vaizdas
Nuoseklus patikrinimas ir fotografavimas	Atsekamumas ir tikslumas
Tikslinė biopsija, jei įtariama	Histologinis patikrinimas
Šaltinis: edukacinė medžiaga ir praktiniai vadovai. [20]

Pasiruošimas ir anestezija: kas svarbu pacientui

Ambulatorinei lanksčiai procedūrai specialios dietos paprastai nereikia. Svarbu prieš tyrimą ištuštinti šlapimo pūslę, informuoti gydytoją apie vaistus ir alergijas bei atmesti simptominę infekciją. Pacientui iš anksto paaiškinama, ko tikėtis ir ką daryti po vizito. [21]

Standžiosios uretrocistoskopijos metu terapinėms procedūroms dažnai reikalinga spinalinė arba bendroji nejautra. Tokiais atvejais prieš operaciją būtinas badavimas, palydovas, o aktyvi veikla atnaujinama kitą dieną. [22]

Vietinis anestetikas gelyje sumažina diskomfortą lanksčios technikos metu. Remiantis pacientų informacija ir stebėjimo tyrimais, trumpalaikis deginimo pojūtis šlapinantis ir pastelinės spalvos šlapimas dvi dienas yra normalu. Rekomenduojama trumpam padidinti skysčių suvartojimą. [23]

Psichologinis pasiruošimas ir ramus kiekvieno žingsnio paaiškinimas sumažina nerimą ir sedacijos poreikį. Dauguma lanksčių procedūrų atliekamos be sedacijos, todėl padidėja prieinamumas ir sutrumpėja klinikos viešnagės trukmė. [24]

5 lentelė. Trumpas pasiruošimo kontrolinis sąrašas

Pastraipa	Lanksti metodologija	Griežta metodologija
Mityba	Jokių mitybos apribojimų	Priešoperacinio badavimo taisyklės
Vaistai	Praneškite apie savo vaistus ir alergijas	Aptarkite antikoaguliantus individualiai
Palydovas	Paprastai nereikia	Privaloma anestezijos dieną
Laukiami pojūčiai	Nedidelis deginimo pojūtis ir dažnas noras šlapintis trumpą laiką	Daugiau apribojimų per pirmąsias 24 valandas
Šaltiniai: ligoninės užrašai. [25]

Antibiotikų profilaktika: dabartinis sutarimas

Dabartinės gairės rodo, kad sveikiems suaugusiesiems, kuriems atliekama įprastinė diagnostinė uretrocistoskopija ir nėra infekcijos požymių, profilaktinių antibiotikų nereikia. Šis metodas pagrįstas mažu absoliučiu infekcinių komplikacijų dažniu ir noru sumažinti bakterijų atsparumą [26].

Europos ir Amerikos gairėse yra bendras tikslas: antibakteriniai vaistai skiriami tik tada, kai tai tikrai būtina, ir minimaliomis reikiamomis dozėmis, o ne įprastai visiems. Intervencijoms, susijusioms su gleivinės pažeidimu ir didelės rizikos grupėms, rekomenduojamas individualus požiūris, pagrįstas pasėlio tyrimais [27].

Pastarųjų metų stebėjimo ir atsitiktinių imčių tyrimai patvirtina, kad sisteminė profilaktika nesuteikia reikšmingos naudos mažos rizikos pacientams, kuriems atliekama lanksti uretrocistoskopija. Praktiškai dėmesys perkeliamas į tinkamą parinkimą, asepsiją ir „raudonųjų vėliavėlių“ žinojimą [28].

Taigi, strategija „antibiotikai tik pagal indikacijas, o ne visiems“ sumažina nereikalingų receptų skaičių nepakenkiant saugumui. Tolesni tyrimai tęsiami siekiant patikslinti rizikos pogrupius ir optimalius planinių intervencijų režimus. [29]

6 lentelė. Kada reikalingi antibiotikai, o kada ne

Scenarijus	Prevencija	Komentaras
Diagnostinis lankstumas sveikam suaugusiajam	Nereikalaujama	Maža infekcijos rizika
Planuojama atlikti biopsiją arba koaguliaciją.	Apsvarstykite sėjant	Trumpas taikinio kursas
Imunodeficitas arba keli rizikos veiksniai	Individualiai	Bendras sprendimas su urologu
Asimptominė bakteriurija prieš trauminę intervenciją	Gydykite taikiniu	Pradėti perioperaciniu laikotarpiu
Šaltiniai: gairės ir tyrimai. [30]

Saugumas ir rizika: kaip dažnai kyla problemų?

Dažniausi simptomai yra trumpalaikis deginimas šlapinantis, padažnėjęs šlapinimasis ir nedidelis kraujo pėdsakas. Šie simptomai paprastai trunka ne ilgiau kaip dvi dienas ir išnyksta savaime išgėrus pakankamai skysčių. [31]

Simptominės infekcijos rizika yra maža, tačiau įverčiai skiriasi priklausomai nuo centrų ir tyrimų. Pacientų informaciniuose lapuose pateikiami įverčiai svyruoja nuo vienaženklių procentinių skaičių iki mažesnių verčių, atspindinčių pacientų atrankos ir diagnostinio patvirtinimo metodų skirtumus. Pagrindinė prevencija – atidėti procedūrą aktyvios infekcijos metu ir laikytis aseptikos. [32]

Sunkios komplikacijos, tokios kaip perforacija, taikant lanksčius diagnostinius metodus, yra išimtinės ir dažniau susijusios su plačiomis terapinėmis intervencijomis. Prasidėjus karščiavimui, stipriam skausmui ar šlapimo susilaikymui, reikia nedelsiant ištirti ir gydyti [33].

Tinkamas stebėjimas, pasirengimas hemostazei ir aiškios išrašymo instrukcijos yra saugumo pagrindas. Pacientas iš anksto informuojamas apie visus požymius, reikalaujančius skubios pagalbos, ir numatomą jo būklės progresavimą per pirmąsias 24 valandas. [34]

Specialios grupės ir vaikų urologija

Vyresnio amžiaus žmonėms, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, asmenims, kuriems atliekama ilgalaikė kateterizacija, ir asmenims, sergantiems reikšmingomis gretutinėmis ligomis, infekcinių reiškinių rizika yra didesnė, todėl informacija ir medicininės pagalbos kreipimosi slenkstis yra žemesni nei įprastai. Šioms grupėms reikalingas išsamesnis išankstinis įvertinimas. [35]

Vyrams, kuriems yra reikšmingų prostatos šlaplės pokyčių, diskomfortas gali būti labiau pastebimas; tačiau lankstūs instrumentai ir tinkamas lubrikantas pagerina toleravimą. Aptariama alternatyvi taktika ir procedūros apimtis susiaurėjimų atveju. [36]

Moterims lanksti technika paprastai yra gerai toleruojama dėl trumpos ir plačios šlaplės. Kai reikia atlikti išsamesnę manipuliaciją, pirmenybė teikiama standžiai technikai, atliekamai taikant anesteziją. [37]

Pediatrijoje standartinė procedūra yra bendroji nejautra, vaikams taikant specialias stebėjimo ir skausmo malšinimo priemones. Tai sumažina laringospazmo ir nevalingų judesių riziką šlaplės stimuliacijos metu ir užtikrina tikslų tyrimą. [38]

Kas nutinka po uretrocistoskopijos ir kada kreiptis į gydytoją

Per pirmąsias 24 valandas padažnėjęs šlapinimasis, lengvas deginimo pojūtis ir rausvas šlapimo atspalvis yra normalu. Rekomenduojama gerti daugiau nei įprastai, vengti dirginančių gėrimų ir grįžti prie kasdienės veiklos, kai pasijusite gerai. [39]

Raudonieji ženklai yra ryškiai raudonas šlapimas su krešuliais, negalėjimas šlapintis, stiprėjantis skausmas virš gaktos srities, karščiavimas ir šaltkrėtis bei nuolatiniai simptomai ilgiau nei dvi dienas. Jei atsiranda šių požymių, kreipkitės į gydytoją arba kreipkitės skubios pagalbos. [40]

Po griežtos procedūros, atliktos taikant spinalinę arba bendrąją nejautrą, reikalingas lydintis asmuo, o vairavimas ir darbas, reikalaujantis didesnio dėmesio, atidedamas mažiausiai 24 valandoms. Individualūs apribojimai ir režimas aptariami išrašant pacientą [41].

Jei buvo atlikta biopsija, gydytojai informuos jus apie histologinės ataskaitos pateikimo terminus ir tolesnių veiksmų planą. Onkologinės stebėsenos atveju tolesnių vizitų grafikas nustatomas atsižvelgiant į individualią riziką ir dabartines rekomendacijas. [42]

Svarbiausios išvados

1. Uretrocistoskopija išlieka pagrindiniu metodu, skirtu tiesioginiam šlaplės ir šlapimo pūslės gleivinės įvertinimui, suteikiančiu galimybę atlikti nedideles intervencijas per vieną vizitą. [43]
2. Daugumai lanksčių diagnostinių procedūrų sveikiems suaugusiesiems nereikia antibiotikų ir reikia minimalaus pasiruošimo.[44]
3. Rimtų komplikacijų rizika yra maža, o pagrindiniai nemalonūs pojūčiai yra trumpalaikiai ir išnyksta savaime, padidinus skysčių suvartojimą. [45]
4. Pediatrijoje beveik visada naudojama bendroji anestezija ir pediatriniai instrumentai, o tai pagerina vaizdavimo saugumą ir kokybę. [46]