Bronchoskopija

Prieš pasiekdama dabartinę būseną, endoskopija nuėjo ilgą vystymosi kelią, susijusį su endoskopinės įrangos ir pagalbinių endoskopinių instrumentų tobulinimu.

Klinikinės bronchologijos atsiradimas datuojamas XIX amžiaus pabaiga ir yra susijęs su naujo diagnostinio ir terapinio metodo – bronchoskopijos – atsiradimu. Bronchoskopijos atsiradimą aplenkė A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868), J. Mikulicz (1881) išradimai – standus gastroskopas ir specialūs jam skirti endoskopiniai instrumentai. 1897 m. vokiečių otolaringologas iš Freiburgo G. Killan atliko pirmąją pasaulyje bronchoskopiją ir, naudodamas J. Mikulicz endoskopą, pašalino svetimkūnį iš dešiniojo pagrindinio broncho. Terminą „bronchoskopija“ taip pat pasiūlė G. Killan.

C. Jacksonas (1903 m.) suprojektavo bronchoskopą su proksimaline apšvietimo sistema, pagrindė biopsijos naudojimą ir pasiūlė atlikti bronchografiją per bronchoskopą. Jis taip pat parašė pirmąją pasaulyje monografiją apie bronchoskopiją.

G. Killano mokinys W. Bruningsas 1908 m. suprojektavo bronchoskopą su distaliniu apšvietimu, kuris naudojamas ir šiandien.

50 metų bronchoskopija otolaringologų praktikoje buvo naudojama daugiausia svetimkūniams šalinti. Šiuolaikinės anestezijos taikymas (Adams, 1945; Bars, 1955) prisidėjo prie tolesnio bronchoskopijos tobulinimo. Krūtinės ląstos chirurgijos, ftiziologijos ir pulmonologijos pažanga sudarė prielaidas sparčiai vystytis bronchologiniams metodams. 1956 m. H. Friedelis suprojektavo standų respiracinį bronchoskopą, kuris leido atlikti tyrimus anestezijos metu, dirbtinai ventiliuojant plaučius.

Rusijoje pirmąją bronchoskopiją 1903 m. atliko K. M. Schmidtas. Svarbų vaidmenį kuriant ir plėtojant bronchoskopiją atliko Rusijos mokslininkai N. A. Schneideris (1909), V. I. Vojačekas (1911), V. L. Trutnevas (1927), G. I. Lukomskis (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaja (1972), A. A. Ovčinnikovas (1980) ir kiti.

1968 m. S. Ikedos ir kt. išrastas pluošto bronchoskopas padidino tiek diagnostinės, tiek terapinės bronchoskopijos vertę ir išplėtė jos taikymo sritį. Bronchoskopijos skiriamosios gebos galimybės išsiplėtė: tapo įmanoma ištirti visus ketvirtos eilės bronchus, 86 % penktos eilės bronchų ir 56 % šeštos eilės bronchų (GI Lukomsky ir kt., 1973).

Pluošto endoskopų trūkumas yra tas, kad stiprus prietaiso suspaudimas, pavyzdžiui, dantimis, veda prie stiklo pluošto sunaikinimo, juodų taškelių atsiradimo matymo lauke ir vaizdo pablogėjimo. Vaizdo endoskopai neturi šio trūkumo.

1984 m. JAV buvo sukurti pirmieji vaizdo endoskopai EVF-F, EVD-XL, EVC-M. Šiuolaikiniuose vaizdo endoskopuose, naudojant labai efektyvius lęšius ir tikslias skaitmeninio signalo apdorojimo sistemas su megapikselių CCD matricomis, galima gauti aiškų, aukštos kokybės vaizdą, padidintą maždaug 100 kartų, o spalvų atkūrimas nepablogėja.

Vaizdo endoskopai yra patikimesni veikime, nes juos galima sulenkti bet kokiu kampu ir netgi surišti mazgu, nebijant pažeisti endoskopo. Endoskopuotojo akių apkrova gerokai sumažėjo. Dėl vaizdo endoskopų naudojimo galima aptikti mažiausius trachėjos ir bronchų gleivinės pokyčius, o tai leidžia diagnozuoti šių organų vėžį ankstyvoje vystymosi stadijoje.

Bronchoskopija atsirado iš tiesioginės laringoskopijos, ją patobulinus ir rekonstravus direktoskopą. Pirmąją bronchoskopiją 1897 m. atliko vokiečių otolaringologas G. Killianas, papildęs Kirsteino (1895 m.) laringoskopą (direktoskopą) metaliniu vamzdeliu, kuriuo išėmė kaulą iš nukentėjusiojo broncho. Vėliau G. Killianas kartu su savo studentu W. Bruningsu sukūrė bronchoskopinį rinkinį, kuriame buvo apšviestuvas-elektroskopas, instrumentų rinkinys biopsijai ir svetimkūnio ištraukimui, skirtingo ilgio ir skersmens endoskopinių vamzdelių rinkinys.

Visi bronchoskopo dalių parametrai buvo kruopščiai tobulinami atliekant atitinkamus antropometrinius tyrimus. Vėliau šį bronchoskopą patobulino V. Bruningsas ir jis praktiškai naudojamas pagal paskirtį ir šiandien. Bruningso bronchoezofagoskopo rinkinyje yra įvairių konstrukcijų vamzdeliai (dvigubi, stumdomi, įstatomi vienas į kitą). Vėliau buvo sukurtos ir kitos Killian bronchoskopo modifikacijos. Šiuolaikiniai vietiniai ir užsienio bronchoskopai kuriami šviesolaidžių arba teleskopų principu su vaizdo perdavimu į televizoriaus ekraną. Šie bronchoskopai aprūpinti injekcinės dirbtinės plaučių ventiliacijos įtaisais, įvairiais įtaisais tepinėlių ir biopsijų paėmimui, skreplių siurbimui, mikrochirurgijoms, mažų svetimkūnių šalinimui ir kt.

Skiriama viršutinė ir apatinė bronchoskopija. Viršutinė bronchoskopija atliekama įvedant bronchoskopą per burną, apatinė bronchoskopija – per laringopsūrą arba tracheostomiją. Viršutinės bronchoskopijos indikacijos yra šios: svetimkūniai trachėjoje ir bronchuose; įvairių ligų diagnostika (randinė stenozė, bronchektazė, tuberkuliozė, navikai, nustatyti radiologiniai bronchų ir plaučių pokyčiai); tam tikrų diagnostinių ir gydomųjų procedūrų atlikimas (biopsija, bronchų plovimas ir sekreto išsiurbimas iš jų esant sunkioms astminėms būklėms, hemostazė esant bronchopulmoniniams kraujavimams ir kt.).

Bronchoskopija atliekama specialiai įrengtose bronchoskopinėse patalpose. Dažniausiai tam naudojamas lankstus bronchoskopas, kuriam naudoti reikalinga tik vietinė nejautra. Technika gana paprasta: pacientas dažniausiai sėdi; tyrimas atliekamas tik sunkiai sergantiems pacientams gulint. Endoskopas įkišamas per nosį arba burną. Šiuolaikinį fibroskopą sudaro lankstus vamzdelis su jame esančiais šviesos kreiptuvais, rankena su valdikliais, okuliaras su specialiu lęšių rinkiniu. Fibroskopas aprūpintas įtaisais, leidžiančiais sulenkti distalinį vamzdelio galą, kad būtų galima išsamiau ištirti sunkiai pasiekiamas vietas, keisti židinio nuotolį ir didinti vaizdą, perduoti vaizdą į vaizdo monitorių, filmuoti ir fotografuoti, naudojant papildomą kanalą bronchams plauti, jų turiniui išsiurbti, įdėti lanksčius instrumentus biopsijai, svetimkūnio pašalinimui, krešėjimui, vaistų skyrimui ir kt.

Dėl savo elastingumo, mažo skersmens ir didelio distalinio vamzdelio galo manevringumo bronchofibroskopas turi žymiai platesnes diagnostines ir manipuliavimo galimybes, palyginti su standžiu bronchoskopu. Tačiau yra kontraindikacijų naudoti šį švelnų instrumentą: gausus kraujavimas, sunki astminė būsena, netoleravimas taikomosios anestezijos, deguonies trūkumas, pasireiškiantis hiperkapnija, kai anglies dioksido dalinis slėgis (įtampa) kraujyje yra didesnis nei 50 mm Hg. Str.

Bronchoskopija standžiu bronchoskopu atliekama taikant bendrąją nejautrą pacientui gulint ant nugaros. Šiuolaikinis standus bronchoskopas yra 43 cm ilgio metalinis vamzdelis su apšvietimo sistema, kurią sudaro lankstus šviesos kreiptuvas iš atskiro šviesos šaltinio, adapteris ventiliatoriaus sistemai prijungti, kanalas įvairiems instrumentams įvesti ir optinės sistemos okuliaras nuotoliniam tyrimui. Norint įvesti bronchoskopinį vamzdelį į pagrindinius bronchus, paciento galva ir kūnas turi būti pakreipti į priešingą pusę nei tiriamasis bronchas, taip ištiesinant broncho kampą nuo trachėjos. Kontraindikacijos „standžiai“ bronchoskopijai yra tokios pačios kaip ir bronchoskopijai naudojant fibroskopą, taip pat gali būti pažeista kaklo stuburo dalis, apatinis žandikaulis, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra, trizmas ir bendrosios nejautros netinkamumas dėl pavojaus. Atliekant „standžią“ bronchoskopiją, galimos tokios komplikacijos kaip bronchų pažeidimas ir perforacija, vidinis pneumotoraksas, kraujavimas ir požandinės erdvės patinimas, ypač vaikams iki 3 metų amžiaus.

Atliekant viršutinę bronchoskopiją, pirmasis tyrimo procedūros etapas atitinka laringoskopijos techniką. Įkvėpimo metu bronchoskopinis vamzdelis įkišamas į subglottinę ertmę per užpakalinę balso plyšį. Įkišus bronchoskopą į trachėją, matomi pulsuojantys ir kvėpavimo judesiai jo sienelėse. Pirmieji (mechaniniai) atsiranda dėl pulso bangos slėgio perdavimo per gretimas arterijas (dešinėje – bevardė arterija, kairėje – miego arterija ir aortos lankas). Trachėjos kvėpavimo judesiai (refleksiniai) yra susiję su jos išsiplėtimu įkvėpimo metu; šie judesiai ypač pastebimi vaikams. Trachėjos kylis yra šiek tiek nukrypęs į dešinę, turi arkos formą, kurios įgaubta dalis yra nukreipta į trachėjos spindį. Normaliomis sąlygomis gleivinė, dengianti kylį, yra šviesesnė nei pagrindinių bronchų gleivinė ir šviesiai rausva; ji atlieka savaiminius judesius, sinchroniškus su įkvėpimo ir iškvėpimo veiksmais – atitinkamai pirmyn ir aukštyn bei atgal ir žemyn. Bet koks kylio nukrypimas nuo normos reikalauja išsamaus plaučių ir tarpuplaučio rentgeno tyrimo. Ištyrus trachėją ir kylį, seka tikroji procedūra, kai pakaitomis įkišamas vamzdelis į pagrindinius bronchus ir apžiūrimi kairiojo bei dešiniojo plaučių bronchai.

Lanksčių endoskopų apdorojimas

Visi lankstūs endoskopai liečiasi su nepažeistomis gleivinėmis ir priskiriami pusiau kritiniams. Juose neturėtų būti jokių mikroorganizmų, tačiau gali būti kai kurių bakterijų sporų. Remiantis statistika, bronchoskopijos metu dažniausiai perduodamos gramneigiamos bakterijos ir mikobakterijos.

Endoskopų dezinfekavimas ir sterilizavimas

Indikacijos ir kontraindikacijos bronchoskopijai

Bronchoskopija yra vienas informatyviausių instrumentinių tracheobronchinio medžio tyrimo metodų.

Bronchoskopijos indikacijos: įtariamas centrinis arba periferinis gerybinis arba piktybinis plaučių navikas, nežinomos etiologijos bronchostenozė ir atelektazė, lėtinės uždegiminės ir pūlingos plaučių ligos, hemoptizė ir plaučių kraujavimas, svetimkūniai tracheobronchų medyje, trachėjos stenozė, išplitusios plaučių ligos, tuberkuliozė, nežinomos etiologijos pleuritas, tarpuplaučio navikai, bronchų fistulė.

Indikacijos ir kontraindikacijos bronchoskopijai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronchoskopijos technika

Trisdešimt minučių prieš vietinės anestezijos pradžią pacientui po oda suleidžiama 1 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo (siekiant pašalinti vagalinį poveikį). Pacientai, sergantys glaukoma, tiriami be išankstinės atropinizacijos. Pacientams, linkusiems į bronchų spazmą, 15 minučių prieš tyrimą į veną suleidžiama 10 ml 2,4% eufilino tirpalo 10 ml fiziologinio tirpalo, o prieš pat vietinės anestezijos pradžią pacientui suleidžiamos 1-2 aerozolio dozės, kurias pacientas naudoja įkvėpti.

Bronchoskopijos technika

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Biopsijos metodai bronchoskopijos metu

Svarbi diagnostinės bronchoskopijos dalis yra biopsija. Ji atliekama diagnozei nustatyti ir proceso bronchuose išplitimui nustatyti.

Bronchoskopijos metu citologinio ir histologinio tyrimo medžiaga renkama keliais būdais, kiekvienas iš jų turi savo indikacijas.

Biopsijos metodai bronchoskopijos metu

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostinis bronchoalveolinis lavažas (BAL)

Bronchų plovimo idėja siekiant ištuštinti jų turinį priklauso Klinui ir Winternitzui (1915), kurie atliko bronchų alveolinį plovimą eksperimentinės pneumonijos atvejais. Klinikoje bronchoalveolinį plovimą pirmą kartą 1922 m. atliko Jeilis, kaip terapinę manipuliaciją, būtent fosgeno apsinuodijimo gydymui, siekiant pašalinti gausų sekretą. Vincente Garcia 1929 m. naudojo nuo 500 ml iki 2 litrų skysčio bronchektazėms, plaučių gangrenai, svetimkūniams kvėpavimo takuose gydyti. Galmay 1958 m. naudojo masinį plovimą pooperacinei atelektazei, skrandžio turinio aspiracijai ir kraujo buvimui kvėpavimo takuose gydyti. Broom 1960 m. atliko bronchų plovimą per endotrachėjinį vamzdelį. Tuomet pradėti naudoti dvigubo liumeno vamzdeliai.

Diagnostinis bronchoalveolinis lavažas

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronchoalveolinio skysčio apdorojimas

Pagrindinis BAL tikslas yra gauti ląsteles, ekstraląstelinius baltymus ir lipidus, esančius alveolių ir galinių kvėpavimo takų epitelio paviršiuose. Gautas ląsteles galima įvertinti citologiškai, taip pat biochemiškai, imunohistochemiškai, mikrobiologiškai ir elektronmikroskopiškai. Įprastos procedūros apima bendro ir ląstelių skaičiaus nustatymą ir, jei įmanoma, limfocitų nustatymą monokloninių antikūnų dažymu.

Bronchoalveolinio skysčio apdorojimas

Bronchoskopijos komplikacijos ir jų prevencijos priemonės

Pasak daugumos autorių, bronchoskopija pacientui kelia minimalią riziką. Didžiausia suvestinė statistika, apibendrinusi 24 521 bronchoskopiją, rodo nedidelį komplikacijų skaičių. Autoriai visas komplikacijas suskirstė į tris grupes: lengvas – 68 atvejai (0,2 %), sunkias – 22 atvejai (0,08 %), reikalaujančias gaivinimo, ir mirtinas – 3 atvejai (0,01 %).

Bronchoskopijos komplikacijos ir jų prevencijos priemonės

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostinės manipuliacijos, naudojamos bronchoskopijoje

Diagnostinės medžiagos gavimas ir jos tyrimas (mikrobiologinis, citologinis ir histologinis) yra privalomi bronchoskopinio tyrimo komponentai.

Tepinėliai, paimti iš bronchų, yra svarbūs diagnozuojant navikus. Sergant nespecifiniu endobronchitu, kaip vienas iš uždegimo pobūdžio nustatymo metodų gali būti rekomenduojamas citologinis tepinėlių tyrimas.

Bronchų sienelių plovimas yra labai svarbus tuberkuliozės mikobakterijų, nespecifinės mikrofloros ir grybelių aptikimui. Norint gauti plovimą, per pluošto bronchoskopo darbinį kanalą įleidžiama 10–20 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo, kuris vėliau įsiurbiamas į sterilų buteliuką.

Bronchoalveolinis lavažas (BAL) atliekamas fibrobronchoskopijos metu, taikant vietinę nejautrą, arba kombinuoto RBS metu. Fibrobronchoskopas įstatomas į subsegmentinį bronchą, per darbinį kanalą, esant slėgiui, porcijomis (po 20 ml) įleidžiama 40–100 ml šilto sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo. Plovimo skystis nedelsiant susiurbiamas į sterilų indą, tiriami jo biocheminiai ir imunologiniai parametrai, taip pat ląstelių sudėtis. Tai svarbu diferencinei tuberkuliozės diagnozei.

Tiesioginė biopsija atliekama naudojant specialius žnyples. Žnyplių biopsijos indikacijos:

• aktyvi trachėjos ar bronchų tuberkuliozė, ypač kai ją komplikuoja granuliacija;
• nespecifinis endobronchitas;
• nenustatyta proceso etiologija (įtariama neoplazma, sarkoidozė ir kt.).

Padidėjus limfmazgiams, atliekama punktinė biopsija per trachėjos arba bronchų sienelę. Dauguma autorių bifurkacijos limfmazgius renkasi tirti pradurdami dešiniojo pagrindinio broncho angos vidinę sienelę (dešinėje trachėjos atšakos nuolydžio dalyje). Šios srities pradūrimas yra saugiausias: adatos pataikymo į didelę kraujagyslę tikimybė yra labai maža. Dešinės viršutinės skilties broncho atšakos pradūrimų citologinio tyrimo rezultatai turi didelę diagnostinę reikšmę.

Kateterizacija ir šepetėlinė biopsija yra labai panašios reikšmės ir galimybių. Pagrindinė tyrimo indikacija yra neaiškios genezės plaučių pokyčiai (periferiniai apvalūs dariniai, išplitę ataugiai, ertmių pokyčiai).

Fibrobronchoskopijos arba kombinuotos bronchoskopijos metu fibrobronchoskopas įkišamas į atitinkamą segmentinį bronchą, o specialus šepetėlis, uždarytas kateteriu, įkišamas per darbinį kanalą. Šepetėlis išimamas iš kateterio ir įstumiamas toliau į bronchą, atliekami keli lengvi judesiai į priekį ir tada įtraukiamas atgal į kateterį, kuris išimamas iš fibrobronchoskopo. Šepetėliu ant preparato daromi tepinėliai. Panašiai kateteris per fibrobronchoskopo darbinį kanalą įkišamas į atitinkamą bronchą. Per jį švirkštu išsiurbiamas bronchų turinys, kuris vėliau ištraukiamas ant preparato.

Transbronchinė plaučių biopsija (TBLB) daugiausia naudojama esant išplitusiems plaučių pažeidimams. Sėkmingai transbronchinei plaučių biopsijai atlikti reikalingas aukštos kvalifikacijos endoskopinės diagnostikos gydytojas, gebėjimas teikti skubią pagalbą komplikacijų (kraujavimo ar pneumotorakso) atveju ir modernus rentgeno aparatas, leidžiantis stebėti manipuliacijas ekrane. Patyrę endoskopinės diagnostikos gydytojai gali atlikti transbronchinę plaučių biopsiją be rentgeno kontrolės.

Biopsija fibrobronchoskopijos metu atliekama taikant vietinę nejautrą tik iš vienos pusės (siekiant išvengti abipusio pneumotorakso išsivystymo). Fibroskopas priartinamas prie segmentinio arba subsegmentinio broncho angos, o biopsijos žnyplės įkišamos per fibrobronchoskopo darbinį kanalą. Žnyplės stumdomos kontroliuojant rentgeno spinduliais (arba aklai), kol pajuntamas nedidelis pasipriešinimas ir lengvas dilgčiojimas paciento krūtinėje. Tada atsitraukiama 1–2 cm, atveriamos šakos ir, įkvėpimo metu šiek tiek pastūmus žnyples į priekį, švelniai jas uždaroma ir išimama iš fibrobronchoskopo kanalo. Biopsija dedama į buteliuką su formalinu, kartais prieš tai ant stiklinės plokštelės daromi atspaudai.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]