Uždegiminės stuburo ligos ir nugaros skausmas

Uždegiminių, pirmiausia infekcinių, stuburo pažeidimų problemos aktualumą lemia ne tik tai, kad šios ligos sutrikdo dvi pagrindines stuburo funkcijas – užtikrina stabilią vertikalią kūno padėtį ir apsaugo stuburo nervų struktūras.

Šiuo metu dėmesys spondilito problemai paaiškinamas keliomis objektyviomis priežastimis. Atsižvelgiant į bendrą planetos gyventojų „senėjimą“, daugėja pacientų, sergančių vyresnio amžiaus grupei būdingomis pūlingomis (pūlingomis) ligomis, įskaitant spondilitą. Infekciniai stuburo pažeidimai dažnai stebimi pacientams, kurie dar prieš kelis dešimtmečius buvo reti, pavieniai atvejai: narkomanams, kuriems vaistai buvo leidžiami į veną; rizikos grupių pacientams, sergantiems lėtine endokrinine patologija, pirmiausia sergantiems cukriniu diabetu; pacientams, sergantiems įvairiomis ligomis, kurioms reikalingas ilgalaikis hormonų ir citostatinis gydymas. Reikėtų nepamiršti, kad nuolat didėjant pacientų, sergančių įgytu imunodeficito sindromu, skaičiui, nuolat auga ir pacientų, sergančių su AIDS susijusiomis infekcijomis, skaičius. Pasak S. S. Moon ir kt. (1997), pacientams, sergantiems tuberkulioziniu spondilitu daugelyje šalių, AIDS pasitaiko 30 % atvejų. Oficialios šalies statistikos šiuo klausimu nėra, tačiau vieno iš knygos autorių asmeninė patirtis klinikoje, skirtoje pacientams, sergantiems kaulų ir sąnarių tuberkulioze, įtikina, kad pastaruoju metu tokių pacientų pasitaiko vis dažniau.

Uždegiminiame procese gali būti įtraukta bet kuri stuburo anatominė sritis ir gretimi audiniai.

Norėdami apibrėžti ir apibūdinti stuburo uždegimines ligas, skirtingi autoriai vartoja skirtingus terminus, kurių pobūdį daugiausia lemia pažeidimo lokalizacija (zona).

Šiame straipsnyje terminas „infekcinis“ vartojamas ne kalbant apie stuburo pažeidimus, kuriuos sukelia infekcinės ligos, o apie vietinius bakterinius ar virusinius pažeidimus.

Klinikinė terminologija, vartojama stuburo uždegiminėms ligoms gydyti (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Pažeistos stuburo sritys	Paveiktos struktūros	Naudojamų ligų pavadinimai
Priekinė stuburo dalis	Slankstelių kūnai	Stuburo osteomielitas Spondilodiscitas Spondilitas Tuberkuliozinis spondilitas arba Poto liga
	Tarpslanksteliniai diskai	Discitas Paravertebralinis abscesas
	Paravertebralinės erdvės
		Psoas abscesas Retrofaringinis abscesas Mediastinitas, empiema
Užpakalinė stuburo dalis	Po oda poodiniai produktai	Paviršinės žaizdos infekcija Užkrėstas seromas (esant svetimkūniams, įskaitant implantus) Gili žaizdos infekcija
	Subfascialinė gamyba	Paraspinalinis abscesas Osteomielitas, spondiloartritas
	Užpakaliniai slankstelių elementai	Gili žaizdos infekcija
Stuburo kanalas	Epidurinė gamyba	Epidurinis abscesas, epiduritas
	Nugaros smegenų membranos	Meningitas
	Subduralinis pr-vo	Subduralinis abscesas
	Nugaros smegenys	Mielitas, intramedulinis abscesas

Etiologinis veiksnys yra svarbiausias nustatant stuburo uždegiminių ligų patogenezę ir jų gydymo taktiką. Priklausomai nuo etiologijos, išskiriami šie stuburo uždegiminių ligų tipai:

• Infekcinės stuburo ligos arba tikrasis osteomielitas. Tarp jų reikėtų išskirti:
  • pirminis osteomielitas, atsirandantis nesant kitų matomų infekcijos židinių;
  • antrinis hematogeninis arba septinis (metastazinis) osteomielitas;
  • antrinis potrauminis osteomielitas – žaizda (šautinė ir nešautinė);
  • kontaktinis osteomielitas, kai yra pagrindinis uždegimo židinys paravertebraliniuose minkštuosiuose audiniuose ir
  • jatrogeninis osteomielitas, išsivystantis po diagnostinių procedūrų ir chirurginių intervencijų;
• infekcinės ir alerginės stuburo uždegiminės ligos - reumatoidinis artritas, Bechterevo liga ir kt.;
• parazitiniai stuburo pažeidimai sergant šistosomoze, echinokokozėmis ir kt.

Stuburo osteomielitas, pagal vyraujantį slankstelio arba tarpslankstelinio disko kaulų struktūrų pažeidimą su slankstelių kūnų sąlyčio vietomis, skirstomas į spondilitą ir spondilodiscitą. Priklausomai nuo infekcinio proceso morfologinių ypatybių, išskiriamos dvi stuburo osteomielito grupės:

• pūlingas arba pūlingas osteomielitas, kuris, priklausomai nuo ligos pobūdžio, gali būti ūminis arba lėtinis. Reikėtų pažymėti, kad lėtinio uždegimo sąvoka pirmiausia reiškia ne ligos trukmę, o patologinio židinio morfologinę struktūrą. Priklausomai nuo išskirtos bakterinės mikrofloros tipo, osteomielitas gali būti nespecifinis (stafilokokinis, streptokokinis, sukeltas Coli floros) arba specifinis (vidurių šiltinės, gonorėjos ir kt.);
• granulomatozinis osteomielitas, tarp kurių, atsižvelgiant į etiologiją, išskiriami trys klinikiniai variantai: mikobakterinis (tuberkuliozinis), mikotiškas (grybelinis) ir spirochetinis (sifilinis) spondilitas.

Tuberkuliozinis spondilitas arba Popo liga (klinikinį ligos vaizdą XVII a. pabaigoje aprašė Persivalis Pottas). Būdingas ligos bruožas yra lėta ir stabili natūralios eigos eiga, sukelianti sunkias kosmetines ir neurologines komplikacijas: dideles stuburo deformacijas, parezę, paralyžių ir dubens disfunkciją. P. G. Kornevas (1964, 1971) nustatė šias tuberkuliozinio spondilito klinikinės eigos fazes ir etapus:

1. prespondilitinė fazė, kuriai būdingas pirminio pažeidimo atsiradimas slankstelio kūne, kuris paprastai pasireiškia be vietinių klinikinių simptomų ir labai retai diagnozuojamas laiku;
2. spondilito fazė, kuriai būdingas laipsniškas ligos vystymasis su aiškiais klinikiniais simptomais, kuris savo ruožtu eina per kelis klinikinius etapus:
   • Pradinis etapas pasižymi nugaros skausmo atsiradimu ir ribotu stuburo judrumu;
   • piko stadija atitinka patologinio proceso komplikacijų atsiradimą stubure: abscesus, kifozinę deformaciją (kuprą) ir stuburo sutrikimus;
   • Silpnėjimo stadija atitinka paciento būklės ir savijautos pagerėjimą, o radiologiniai pokyčiai, galimi slankstelių kūnų blokados pavidalu, rodo proceso stabilizavimąsi. Tačiau šiam etapui būdingas likusių ertmių slanksteliuose ir likusių, įskaitant kalcifikuotus, abscesus išsaugojimas.
3. Postspondiliginei fazei būdingi du požymiai:
   • antrinių anatominių ir funkcinių sutrikimų, susijusių su ortopedinėmis ir neurologinėmis spondilito komplikacijomis, buvimas ir
   • ligos paūmėjimų ir recidyvų galimybė, suaktyvinus neišspręstus izoliuotus židinius ir abscesus.

Tipinės tuberkuliozinio spondilito komplikacijos yra abscesai, fistulės, kifozinė deformacija ir neurologiniai sutrikimai (mielopatija/radikulopatija).

Tuberkuliozinio spondilito abscesų lokalizaciją ir išplitimą lemia stuburo pažeidimo lygis ir aplinkinių audinių anatominės savybės. Dėl uždegimo vietos slankstelio kūne abscesas gali plisti už jo ribų bet kuria kryptimi: į priekį (prevertebraliniu būdu), į šonus (paravertebraliniu būdu) ir atgal nuo slankstelio kūno link stuburo kanalo (epiduriniu būdu).

Atsižvelgiant į paravertebralinių audinių ir tarpfazinių erdvių anatomines ypatybes skirtinguose lygmenyse, abscesai gali būti aptikti ne tik šalia stuburo, bet ir nuo jo nutolusiose vietose.

Abscesų lokalizacija tuberkulioziniame spondilite

Stuburo pažeidimo lygis	Abscesų lokalizacija
1. Kaklo slanksteliai	a) retrofaringinis, b) paraokcipitalinis, c) užpakalinio tarpuplaučio abscesas (būdingas apatinių kaklo slankstelių pažeidimams).
2. Krūtinės ląstos slanksteliai	a) intratorakalinis paravertebralinis; b) subdiafragminis (būdingas T1-T12 slankstelių pažeidimams).
3. Juosmens slanksteliai	a) juosmens raumens abscesai, galintys išplisti po kirkšnies raiščiu išilgai raumenų plyšio iki šlaunies priekinio vidinio paviršiaus ir į pakinklio sritį; b) vietiniai paravertebraliniai abscesai (reti); c) užpakaliniai abscesai, plintantys per juosmens trikampį į juosmens sritį.
4. Juosmens-kryžkaulio sritis ir kryžkaulio slanksteliai	A) presakralinis, b) retrorektalinis, c) sėdmeninis, besitęsiantis išilgai piriformis raumenų iki klubo sąnario išorinio paviršiaus.

Viena iš tipiškų tuberkuliozinio spondilito komplikacijų yra kifozinė stuburo deformacija. Priklausomai nuo deformacijos išvaizdos, išskiriami keli kifozės tipai:

• Sagų kifozė būdinga vietiniam vieno ar dviejų slankstelių pažeidimui. Tokios deformacijos dažnai išsivysto pacientams, kurie suserga suaugus;
• Švelni trapecinė kifozė būdinga plačiai paplitusiems pažeidimams, paprastai nelydimiems visiško slankstelių kūnų sunaikinimo;
• Kampinė kifozė būdinga plačiai paplitusiems pažeidimams, lydimiems visiško vieno ar kelių slankstelių kūnų sunaikinimo. Toks sunaikinimas, kaip taisyklė, išsivysto asmenims, kurie susirgo ankstyvoje vaikystėje. Deformacija neišvengiamai progresuoja vaikui augant, jei nėra tinkamo chirurginio gydymo. Skoliozės tyrimų draugijos terminologijos komitetas (1973 m.) kampinei kifozei apibūdinti rekomenduoja vartoti terminą „kupra“ arba „kupra“.

Tuberkuliozinio spondilito neurologinės komplikacijos gali būti susijusios tiek su tiesioginiu nugaros smegenų suspaudimu, tiek su antriniais išeminiais sutrikimais. Įprasta atskirti nugaros smegenų (mielopatijų), stuburo šaknų (radikulopatijų) ir mišrių sutrikimų (mieloradikulopatijų) disfunkcijas.

Literatūroje plačiai aptariami mielo/radikulopatijos kokybinio įvertinimo klausimai sergant tuberkulioziniu spondilitu. Dažniausiai naudojamos Poto ligos paraplegijos (paraparezės) klasifikacijos yra labai panašios į detalią Frankelio skalę. Tačiau reikėtų pažymėti, kad vienos iš klasifikacijų autorius K. Kumaras (1991) mano, kad būtina pakeisti Frankelio skalę, taikomą tuberkulioziniam spondilitui, nes „...šiai ligai būdingas laipsniškas suspaudimo vystymasis ir platus paplitimas“.

Tub. (1985) neurologinių sutrikimų klasifikacija sergant tuberkulioziniu spondilitu

Paraparezės laipsnis	Klinikinės charakteristikos
Aš	Normali eisena be jokio motorinio silpnumo. Gali būti kloninių ir plantariškai sulenktų pėdų. Sausgyslių refleksai normalūs arba greiti.
II.	Skundai dėl diskokoordinacijos, spazmiškumo ar sunkumų vaikštant. Gebėjimas savarankiškai vaikščioti su išorine pagalba arba be jos išlieka. Kliniškai – spazminė parezė.
III.	Sunkus raumenų silpnumas, pacientas prikaustytas prie lovos. Nustatyta spazminė paraplegija, kurioje vyrauja tiesiamojo raumens tonusas.
IV	Spastinė paraplegija arba paraplegija su nevalingais lenkiamųjų raumenų spazminiais susitraukimais; paraplegija su vyraujančiu tiesiamųjų raumenų tonusu, savaiminiais lenkiamųjų raumenų spazminiais susitraukimais, daugiau nei 50 % jutimo praradimu ir sunkiais sfinkterio sutrikimais; suglebusi paraplegija.

Pattissono (1986 m.) neurologinių sutrikimų tuberkuliozinio spondilito klasifikacija

Paraparezės laipsnis	Klinikinės charakteristikos
0	Neurologinių sutrikimų nebuvimas.
Aš	Piramidinių požymių buvimas be jutimo sutrikimų ir motorinių sutrikimų, išlaikant gebėjimą vaikščioti.
II (A)	Visiškas judėjimo praradimas, nėra sensorinių sutrikimų, išsaugotas gebėjimas vaikščioti savarankiškai arba su išorine pagalba (parama).
II (B)	Neišsamus judėjimo praradimas, nėra jutimo sutrikimų, prarandama galimybė vaikščioti.
III.	Visiškas judėjimo praradimas. Jutimo sutrikimų nėra, vaikščioti neįmanoma.
IV	Visiškas judesių praradimas, jautrumas sutrinka arba išnyksta, vaikščioti neįmanoma.
V.	Visiškas judėjimo praradimas, sunkus arba visiškas jutimo sutrikimas, sfinkterio kontrolės praradimas ir (arba) spazminiai nevalingi raumenų susitraukimai.

Pateikę aukščiau pateiktas klasifikacijas, atkreipiame dėmesį, kad savo darbe vis dar teikiame pirmenybę vaikams modifikuotai Frankelio skalei, kurią pateikiame 7 skyriuje, skirtame nugaros smegenų pažeidimams.

Tarp uždegiminių stuburo ligų savičiausia ir mažiausiai ištirta yra ankilozinis spondilitas arba Marie-Strumpel-Bechterew liga. Rusų literatūroje šią ligą pirmą kartą aprašė V. M. Bechterevas (1892 m.) pavadinimu „Stuburo sustingimas su iškrypimu“. Ankilozinio spondilito derinimo su didelių (vadinamųjų „šaknų“) galūnių sąnarių – klubo ir peties – pažeidimu galimybę pirmieji pastebėjo užsienio autoriai, kurie šią patologiją pavadino „rizomeliniu spondilitu“. Ankilozinio spondilito patogenezė nėra tiksliai žinoma, šiuo metu visuotinai pripažintais laikomi infekciniai-alerginiai ir autoimuniniai patologijos vystymosi mechanizmai.

Klinikinės Bechterevo ligos formos

Klinikinė forma	Klinikiniai požymiai
Centrinis (su izoliuotu stuburo ir kryžkaulio sąnarių pažeidimu)	Kifozės tipas – krūtinės ląstos stuburo kifozė su kaklo stuburo hiperlordoze (V. M. Bekhterevo aprašyta kaip „maldaujančiojo“ poza) Stangri išvaizda – nėra juosmens lordozės ir krūtinės ląstos kifozės (lentos formos nugara)
Šakniastiebiai	Stuburo, kryžkaulio sąnarių ir „šaknų“ sąnarių (peties ir klubo) pažeidimai.
Skandinavų	Reumatoidinis tipo, pasireiškiantis pažeidus smulkius sąnarius. Diagnozė nustatoma pagal tipinius kryžkaulio sąnarių ir stuburo pokyčius.
Periferinis	Kryžkaulio sąnarių, stuburo ir periferinių sąnarių pažeidimai: alkūnės, kelio, čiurnos.
Visceralinis	Nepriklausomai nuo stuburo pažeidimo stadijos, jis pasireiškia pažeidus vidaus organus (širdį, aortą, inkstus, akis)
Jaunatviškas	Ligos pradžia yra mono- arba oligoartritas, dažnai persistuojantis koksitas su vėlyvais radiologiniais pokyčiais: subchondraline osteoporoze, kaulų cistomis, kaulų kraštų erozija.

Iki šiol aprašytos šešios Marie-Strumpell-Bechterew ligos klinikinės formos.

Tuberkuliozinio spondilito stuburo sindromo ypatumas paaiškinamas stuburo imobilizacija, o radiografinis vaizdas yra slankstelių osteoporozės derinys su žievės plokštelių sutankinimu ir briauninių sąnarių ankiloze, dėl kurio susidaro tipiški radiografiniai „bambuko lazdelės“ ir „tramvajaus bėgių“ simptomai.

Klinikinių formų ypatumai, ankstyvųjų klinikinių apraiškų neaiškumas ir neišvengiama Bechterevo ligos progresavimas paskatino daugelį autorių ne kartą bandyti nustatyti tuos požymius, kurių buvimas leistų nustatyti diagnozę pradinėse ligos apraiškose. Literatūroje šie požymiai apibūdinami kaip „diagnostiniai kriterijai“, nurodant vietų, kuriose vyko konferencijos, kuriose jie buvo priimti, pavadinimus.

Bechterevo ligos diagnostiniai kriterijai

Kriterijai	Klinikiniai požymiai
„Romos“ diagnostiniai kriterijai (1961 m.)	Skausmas ir sustingimas kryžkaulio ir klubakaulio srityje, trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius ir nepraeinantis poilsiu; skausmas ir sustingimas krūtinės ląstos stuburo dalyje; ribotas juosmens slankstelių judesių amplitudė; ribotas krūtinės ląstos narvelio judesių amplitudė; irito, iridociklito ir jų pasekmių istorija; radiologiniai abipusio kryžkaulio ir klubakaulio sąnario uždegimo požymiai.
Niujorko diagnostikos kriterijai (1966 m.)	Ribotas juosmens slankstelių judrumas trimis kryptimis (lenkimas, tiesimas, lenkimas į šoną); skausmas krūtinės ląstos ir juosmens srityse anamnezėje arba apžiūros metu; riboti krūtinės ląstos išstūmimai kvėpuojant, mažesni nei 2,5 cm (matuojant 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo srityje).
„Prahos“ diagnostiniai kriterijai (1969 m.)	Skausmas ir sustingimas kryžkaulio ir klubo srityje; skausmas ir sustingimas krūtinės ląstos stubure; ribotas judesių amplitudė juosmens stubure; ribota krūtinės ląstos ekskursija; buvęs arba esamas iritas.
Papildomi pradinių apraiškų požymiai (Chepoy VM, Astapenko MG)	Skausmas palpuojant simfizės sritį; krūtinkaulio raktikaulinių sąnarių pažeidimas; uretrito istorija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]