Vaikų cukrinio diabeto gydymas

Pagrindinis uždavinys yra pasiekti ir palaikyti stabilią ligos kompensaciją, ir tai įmanoma tik naudojant priemonių rinkinį:

• dieta;
• insulino terapija;
• pacientų švietimas ir savikontrolė;
• išmatuotas fizinis aktyvumas;
• Vėlyvųjų komplikacijų prevencija ir gydymas.

Dieta vaikams, sergantiems diabetu

Mityba turėtų būti fiziologinė ir subalansuota baltymų, riebalų bei angliavandenių atžvilgiu, kad būtų užtikrintas normalus augimo ir vystymosi tempas. Mitybos ypatybės - neįtraukti lengvai virškinamų angliavandenių (cukraus, medaus, kvietinių miltų, baltųjų javų). Būtinos sąlygos;

• produktų, kuriuose yra pakankamai maistinių skaidulų (ruginiai miltai, soros, avižiniai dribsniai, grikiai, daržovės, vaisiai), vartojimas, nes maistinės skaidulos padeda sumažinti gliukozės ir bendro bei mažo tankio lipoproteinų absorbciją žarnyne;
• fiksuotas angliavandenių pasiskirstymas per dieną pagal laiką ir kiekį, priklausomai nuo gauto insulino;
• lygiavertis produktų pakeitimas angliavandeniais pagal individualius poreikius (vienas duonos vienetas yra 10 g produkte esančių angliavandenių);
• mažinant gyvūninių riebalų dalį, padidinant augalinės kilmės polinesočiųjų riebalų dalį.

Optimalus maistinių medžiagų kiekis dienos racione: 55 % angliavandenių, 30 % riebalų, 15 % baltymų. Dienos kalorijų paskirstymo režimas apima tris pagrindinius ir tris papildomus valgymus (vadinamuosius „užkandžius“). Pagrindinis principas siekiant palaikyti normalų gliukozės kiekį kraujyje – angliavandenių turinčių produktų (duonos vienetų) suvartojimo kiekį ir laiką suderinti su skiriama trumpo veikimo insulino doze. Dienos duonos vienetų poreikis nustatomas pagal lytį, amžių, fizinio aktyvumo lygį ir šeimos mitybos įpročius ir svyruoja nuo 9–10 vaikams iki 3 metų iki 19–21 duonos vieneto 18 metų berniukams. Insulino kiekis kiekvienam duonos vienetui nustatomas atsižvelgiant į individualų jautrumą insulinui ir įvairių maisto komponentų virškinimo skirtumus. Vienintelis būdas nustatyti šį poreikį – kasdien tirti po valgio esančią glikemiją, priklausomai nuo suvalgyto angliavandenių kiekio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulino terapija vaikams

Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, insulino terapijai alternatyvos nėra. Šiandien plačiausiai naudojami insulinai yra žmogaus rekombinantiniai insulinai. Insulino analogai plačiai naudojami vaikų praktikoje.

Vaikystėje insulino poreikis dažnai būna didesnis nei suaugusiesiems, o tai lemia didesnis autoimuninių procesų sunkumas, aktyvus vaiko augimas ir didelis kontrainsulinių hormonų kiekis brendimo metu. Insulino dozė skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir ligos trukmės. 30–50 % atvejų pirmaisiais mėnesiais stebima dalinė ligos remisija. Tačiau net ir gerai kompensuojant angliavandenių apykaitą pirmaisiais ligos metais (vadinamuoju cukrinio diabeto „medaus mėnesio“ laikotarpiu), patartina skirti mažas insulino dozes, kad ilgesnį laiką būtų palaikoma likusi insulino sekrecija. Remisija gali trukti nuo 3 mėnesių iki 1–2 metų.

Insulino rūšys ir jų veikimo trukmė

Insulino vaistas

Veiksmo pradžia

Didžiausias veiksmas, h

Veikimo trukmė, val.

Trumpo veikimo

Actrapid NM	0,5–1 val.	1–3	6-8
Humulinas R	0,5–1 val.	1–3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1–4	7–9

Vidutinės trukmės veiksmas

Protafan NM	1–2 valandos	4–12	18–24
Humulin NPH	1–2 valandos	4–12	17–22
Insuman bazinis	1 valanda	3-4	11–20

Trumpo veikimo insulino analogai

Insulinas lispro (Humalog)	0–15 min.	1	3,5–4
Insulinas aspartas (NovoRapid)	0–15 min.	1–3	3–5

Ilgo veikimo insulino analogai

Insulinas glarginas (Lantus)	1 valanda	Ne	24–29
Insulinas detemiras (Levemiras)	1 valanda	Ne	Iki 24

Praėjus 5 metams nuo diabeto pradžios, daugumai pacientų beta ląstelės visiškai nustoja funkcionuoti. Insulino terapijos režimai numato ilgo veikimo vaistų (bazinio insulino) vartojimą kartu su trumpo veikimo vaistais (insulinu, imituojančiu povirškinimo sekreciją) dienos metu. Ilgo ir trumpo veikimo insulino santykis parenkamas individualiai, atsižvelgiant į gliukozės kiekį kraujo plazmoje dienos metu.

Pagrindiniai insulino terapijos režimai

• 2 insulino injekcijos per dieną: 2/3 paros dozės prieš pusryčius ir 2/3 paros dozės prieš vakarienę – trumpo ir vidutinio veikimo insulino derinys. Be to, 1/3 kiekvienos insulino injekcijos dozės turėtų būti trumpo veikimo insulinas, o 2/3 – vidutinio veikimo insulinas.
• 3 insulino injekcijos per dieną – trumpo ir vidutinio veikimo insulino derinys prieš pusryčius (40–50 % paros dozės), trumpo veikimo insulino injekcija prieš vakarienę (10–15 % paros dozės) ir vidutinio veikimo insulino injekcija prieš miegą (40 % paros dozės).
• Bazinė-bolusinė insulino terapija – 1–2 vidutinio veikimo insulino arba ilgo veikimo insulino analogų injekcijos prieš pusryčius ir prieš miegą (30–40 % paros dozės) ir trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgius, atsižvelgiant į cukraus kiekį kraujyje ir planuojamus valgius.
• Insulino vartojimas naudojant nuolatinio poodinio vartojimo sistemą („insulino pompą“). „Pompoje“ naudojami itin trumpo veikimo insulino analogai. Bazinis insulinas leidžiamas tam tikru greičiu per poodiniu būdu prijungtą kateterį pagal nurodytą programą. „Maisto“ insulinas leidžiamas prieš pat valgį, keičiant jo vartojimo greitį. Dozė parenkama individualiai. Kateteris keičiamas vidutiniškai kartą per tris dienas.

Insulino terapijos komplikacija – hipoglikemija – gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas žemiau 3 mmol/l, atsirandantis suleidus per didelę insulino dozę, sumažėjus gliukozės patekimui į organizmą, taip pat padidėjus gliukozės suvartojimui fizinio krūvio metu. Hipoglikemija atsiranda staiga arba per kelias minutes. Pirmieji hipoglikemijos simptomai atsiranda dėl simpatoadrenalinės sistemos aktyvacijos reaguojant į gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimą – galūnių drebulys, tachikardija, šalto prakaito atsiradimas, silpnumas, alkis, pilvo skausmas. Vėliau, dėl sumažėjusio gliukozės kiekio smegenų skystyje, atsiranda nemotyvuotas verksmas, agresyvumas, sujaudinimas, pakeičiantis mieguistumą, afazija, vietiniai ar generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai, sąmonės netekimas.

Jei vaikas sąmoningas, būtina jam duoti saldžios arbatos arba bet kokio produkto, kurio sudėtyje yra angliavandenių. Esant sunkiai hipoglikemijai su sąmonės netekimu, nurodoma gliukagono injekcija į raumenis (Glucagen HypoKit, 1 mg). Jei paciento svoris mažesnis nei 25 kg, skiriama 0,5 mg gliukagono dozė. Jei paciento svoris didesnis nei 25 kg, gliukagono dozė yra 1 mg. Esant nuolatinei hipoglikemijai, į veną leidžiamas gliukozės tirpalas.

[ 6 ], [ 7 ]

Savikontrolė

Savikontrolė – tai ne tik cukraus kiekio kraujyje nustatymas individualiu gliukometru, bet ir insulino dozės koregavimas atsižvelgiant į glikemijos lygį, mitybos pokyčius ir fizinį aktyvumą. Pacientai ir jų tėvai savikontrolės principų mokomi diabeto mokyklose, naudojant specialiai parengtas mokymo programas.

Ligos kompensacijos kontrolė atliekama nustatant glikozilinto hemoglobino kiekį – hemoglobino frakciją, kurios lygis atspindi bendrą gliukozės kiekį kraujyje per pastarąsias 6 savaites. Geros cukrinio diabeto 1 kompensacijos kriterijus yra 7–8 % glikozilinto hemoglobino kiekis. Vaikams ir paaugliams tikslinė vertė yra 7,6 %.

Ketoninių kūnų nustatymas šlapime yra labai svarbus ir privalomas esant gretutinėms ligoms arba nuolatinei hiperglikemijai.

Diabetinės ketoacidozės gydymas

• Pacientui, sergančiam I ir II stadijos diabetine ketoacidoze, prieš infuzinę terapiją (o III stadijoje – būklei pagerėjus) atliekama valomoji klizma.
• Rehidratacijos terapija, nepriklausomai nuo diabetinės ketoacidozės stadijos, pradedama į veną leidžiant 0,9% natrio chlorido; jei glikemija mažesnė nei 14 mmol/l, skiriamas 5% gliukozės tirpalas su insulinu (5 g sausosios gliukozės medžiagos – 1 V insulino).
• Nuo antros insulino gydymo valandos būtina koreguoti kalio kiekį kraujyje. Pradinė 7,5 % KCL dozė yra 0,3 ml/kg val. Vėliau būtina palaikyti kalio kiekį kraujyje 4–5 mmol/l ribose. Kalio preparatų vartojimas nutraukiamas, kai jo kiekis kraujo serume viršija 6 mmol/l.
• Infuzinių tirpalų tūris apskaičiuojamas atsižvelgiant į fiziologinį poreikį, dehidratacijos sunkumą ir patologinius netekimus. Dėl tūrio perkrovos ir smegenų edemos išsivystymo rizikos skystis turi būti skiriamas atsargiai: 1 valandą – 20 ml/kg, 2 valandą – 10 ml/kg, 3 valandą ir toliau – 5 ml/kg. Didžiausias per pirmąsias 24 valandas skiriamo skysčio kiekis neturi viršyti 4 l/m2 ^kūno paviršiaus.
• Mažos trumpo veikimo insulino dozės turėtų būti skiriamos į veną nuolatinės infuzijos būdu. Insulino negalima maišyti su vartojamais skysčiais, o reikia leisti atskirai 0,1 vieneto/(kg/val.) greičiu. Tikslas – sumažinti gliukozės kiekį ne daugiau kaip 4–5 mmol/l per valandą, nes greitesnis sumažėjimas sukelia smegenų edemą.
• Metabolinės acidozės korekcija 4% natrio bikarbonato tirpalu atliekama ne anksčiau kaip po 4 valandų nuo gydymo pradžios, jei kraujo pH išlieka mažesnis nei 7,1.
• Simptominio gydymo poreikis nustatomas individualiai.