Vaikų kvėpavimo sutrikimo sindromas

Vaikų kvėpavimo distreso sindromas arba „šoko“ plaučių sindromas yra simptomų kompleksas, atsirandantis po streso ir šoko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia kvėpavimo distreso sindromą vaikams?

RDS sukėlėjai yra sunkūs mikrocirkuliacijos sutrikimai, audinių hipoksija ir nekrozė bei uždegiminių mediatorių aktyvacija. Vaikams kvėpavimo distreso sindromas gali išsivystyti po daugybinių traumų, didelio kraujo netekimo, sepsio, hipovolemijos (lydimos šoko), infekcinių ligų, apsinuodijimų ir kt. Be to, vaikų kvėpavimo distreso sindromo priežastis gali būti masinio kraujo perpylimo sindromas, nekvalifikuota dirbtinė plaučių ventiliacija. Jis išsivysto po klinikinės mirties ir gaivinimo priemonių kaip pogaivinimo ligos dalis kartu su kitų organų ir sistemų pažeidimais (MODS).

Manoma, kad dėl hipoplazmos, acidozės ir pakitusio normalaus paviršiaus krūvio susidarę kraujo elementai pradeda deformuotis ir sulipti, sudarydami agregatus – dumblo reiškinį (angl. sludge – purvas, nuosėdos), kuris sukelia mažų plaučių kraujagyslių emboliją. Susiformavusių kraujo elementų sukibimas tarpusavyje ir su kraujagyslių endoteliu sukelia kraujo DIK procesą. Tuo pačiu metu prasideda ryški organizmo reakcija į hipoksinius ir nekrotinius audinių pokyčius, į bakterijų ir endotoksinų (lipopolisacharidų) prasiskverbimą į kraują, kuris pastaruoju metu interpretuojamas kaip generalizuotas uždegiminės reakcijos sindromas (SIRS).

Vaikų kvėpavimo distreso sindromas paprastai pradeda vystytis pirmos dienos pabaigoje arba antros dienos pradžioje po to, kai pacientas išgaunamas iš šoko. Padidėja kraujo prisipildymas plaučiuose, atsiranda hipertenzija plaučių kraujagyslių sistemoje. Padidėjęs hidrostatinis slėgis padidėjusio kraujagyslių pralaidumo fone skatina skystosios kraujo dalies išsiskyrimą į intersticinį, intersticinį audinį, o vėliau į alveoles. Dėl to sumažėja plaučių elastingumas, sumažėja paviršinio aktyvumo medžiagų gamyba, sutrinka bronchų sekreto reologinės savybės ir visų plaučių metabolinės savybės. Padidėja kraujo šuntavimas, sutrinka ventiliacijos-perfuzijos santykiai, progresuoja plaučių audinio mikroatelektazė. Išplitusiose „šoko“ plaučių stadijose hialinas prasiskverbia į alveoles ir susidaro hialino membranos, smarkiai sutrikdančios dujų difuziją per alveolokapiliarinę membraną.

Vaikų kvėpavimo distreso sindromo simptomai

Kvėpavimo distreso sindromas vaikams gali išsivystyti bet kokio amžiaus vaikams, net pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, dekompensuoto šoko, sepsio fone, tačiau ši diagnozė vaikams nustatoma retai, interpretuojant nustatytus klinikinius ir radiologinius plaučių pokyčius kaip pneumoniją.

Vaikams yra 4 kvėpavimo distreso sindromo etapai.

1. I stadijoje (1–2 dienos) stebima euforija arba nerimas. Sustiprėja tachipnėja ir tachikardija. Plaučiuose girdimas sunkus kvėpavimas. Vystosi hipoksemija, kontroliuojama deguonies terapija. Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje matomas padidėjęs plaučių raštas, ląstelingumas ir maži židinio šešėliai.
2. II stadijoje (2–3 dienos) pacientai būna sujaudinti, sustiprėja dusulys ir tachikardija. Dusulys yra įkvepiamo pobūdžio, įkvėpimas tampa triukšmingas, „su įtampa“, kvėpavimo akte dalyvauja pagalbiniai raumenys. Plaučiuose atsiranda susilpnėjusio kvėpavimo zonos, simetriškas išsklaidytas sausas švokštimas. Hipoksemija tampa atspari deguonies tiekimui. Krūtinės ląstos rentgenogramoje matomas „oro bronchografijos“ vaizdas, susiliejantys šešėliai. Mirtingumas siekia 50 %.
3. III stadija (4–5 dienos) pasireiškia difuzine odos cianoze, oligopneja. Užpakalinėse apatinėse plaučių dalyse girdimi įvairaus dydžio drėgni karkalai. Pastebėta sunki hipoksemija, letargija deguonies terapijai, kartu su polinkiu į hiperkapniją. Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje matomas „sniego audros“ simptomas – daugybiniai susiliejantys šešėliai; galimas pleuritas. Mirtingumas siekia 65–70 %.
4. IV stadijoje (vėliau nei 5 dieną) pacientams pasireiškia stuporas, sunkūs hemodinamikos sutrikimai, pasireiškiantys cianoze, širdies aritmija, arterine hipotenzija ir dusuliu. Hipoksemija kartu su hiperkapnija tampa atspari dirbtinei ventiliacijai, kai tiekiamame dujų mišinyje yra didelis deguonies kiekis. Kliniškai ir radiologiškai nustatomas išsamus alveolinės plaučių edemos vaizdas. Mirtingumas siekia 90–100 %.

Vaikų kvėpavimo distreso sindromo diagnostika ir gydymas

RDS diagnozė vaikams yra gana sudėtinga užduotis, reikalaujanti, kad gydytojas žinotų bet kokios etiologijos sunkaus šoko eigos prognozę, „šoko“ plaučių klinikinius požymius ir kraujo dujų dinamiką. Bendras kvėpavimo distreso sindromo gydymo režimas vaikams apima:

• kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimas gerinant skreplių reologines savybes (įkvėpus fiziologinio tirpalo, ploviklių) ir natūraliai (kosuliui) arba dirbtinai (išsiurbimui) evakuuojant skreplius;
• Užtikrinant plaučių dujų mainų funkciją. Deguonies terapija skiriama PEEP režimu, naudojant Martin-Bauer maišelį, arba pagal Gregory metodą, kai kvėpuojama savaimiškai (per kaukę arba endotrachėjinį vamzdelį). Esant III RDS stadijai, privaloma naudoti dirbtinę ventiliaciją, įtraukiant PEEP režimą (5–8 cm H2O). Šiuolaikiniai dirbtinės ventiliacijos prietaisai leidžia naudoti apverstus įkvėpimo ir iškvėpimo laiko santykio reguliavimo režimus (1:E = 1:1, 2:1 ir net 3:1). Galimas derinys su aukšto dažnio dirbtine ventiliacija. Tokiu atveju būtina vengti didelės deguonies koncentracijos dujų mišinyje (P2 virš 0,7). Optimali vertė laikoma P02 = 0,4–0,6, kai pRA02 yra ne mažesnis kaip 80 mmHg;
• kraujo reologinių savybių gerinimas (heparinas, antiagregaciniai vaistai), hemodinamika plaučių kraujotakoje (kardiotoniniai vaistai - dopaminas, dobutreksas ir kt.), intrapulmoninės hipertenzijos mažinimas II-III stadijų RDS metu, naudojant ganglijų blokatorius (pentaminą ir kt.), alfa blokatorius;
• Antibiotikai RDS gydymui yra antrinės svarbos, tačiau visada skiriami kartu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]