Vaikų pneumonijos gydymas

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Konsultacijos su kitais specialistais nerekomenduojamos. Išimtis yra plaučių komplikacijų išsivystymas (reikalinga chirurgo konsultacija).

Indikacijos hospitalizacijai

Indikacijos hospitalizacijai dėl pneumonijos vaikams ir paaugliams: sunki ligos eiga, taip pat rizikos veiksnių, lemiančių nepalankią ligos eigą (modifikuojantys rizikos veiksniai), buvimas.

Pneumonija laikoma sunkia, jei:

• vaikas yra jaunesnis nei 3 mėnesių (nepriklausomai nuo proceso sunkumo ir paplitimo);
• Vaiko iki 3 metų amžiaus, sergančio lobarine pneumonija:
• Pažeistos 2 ar daugiau plaučių skilčių (nepriklausomai nuo amžiaus);
• yra pleuritas (nepriklausomai nuo amžiaus);
• Įtariama plaučių absceso forma.

Nepalankios pneumonijos eigos rizikos veiksniai yra šios vaikų būklės:

• sunki encefalopatija;
• amžius iki vienerių metų ir intrauterininės infekcijos buvimas;
• II-III laipsnio hipotrofija;
• įgimtos anomalijos, ypač širdies ir didelių kraujagyslių defektai;
• lėtinės plaučių ligos, įskaitant bronchopulmoninę displaziją, bronchinę astmą, širdies ir kraujagyslių ligas, inkstų ligas (nefritą), onkohematologines ligas;
• imunodeficito būsenos.

Be to, rizikos veiksniai yra nesugebėjimas tinkamai pasirūpinti ir laikytis visų medicininių nurodymų namuose – socialiai remtinos šeimos, prastos socialinės ir gyvenimo sąlygos (bendrabučiai, pabėgėlių gyvenvietės, šalies viduje perkelti asmenys ir kt.), tėvų religiniai įsitikinimai, modifikuojantys socialiniai veiksniai.

Intensyviosios terapijos skyriuje hospitalizacijos indikacija, neatsižvelgiant į tai, ar vaikas turi rizikos veiksnių, yra įtarimas dėl plaučių uždegimo, esant šiems simptomams:

• dusulys, didesnis nei 80 dūžių per minutę vaikams pirmaisiais gyvenimo metais ir didesnis nei 60 dūžių per minutę vaikams, vyresniems nei vienerių metų;
• kaklo duobės atitraukimas vaiko kvėpavimo metu;
• dejuojantis kvėpavimas, kvėpavimo ritmo sutrikimas (apnėja, dusulys);
• ūminio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo požymiai;
• nekontroliuojama hipertermija arba progresuojanti hipotermija;
• sąmonės sutrikimas, traukuliai.

Indikacija hospitalizacijai chirurgijos skyriuje arba skyriuje, kuriame galima suteikti tinkamą chirurginę priežiūrą, yra plaučių komplikacijų (metapneumoninio pleurito, pleuros empiemos, plaučių sunaikinimo ir kt.) atsiradimas.

Nemedikamentinis vaikų pneumonijos gydymas

Vaikui karščiavimo metu skiriamas lovos režimas ir įprasta mityba.

Esant ligoninėje įgytai ir sunkiai bendruomenėje įgytai pneumonijai, ypatingas dėmesys skiriamas kvėpavimo funkcijos efektyvumui, ypač pulsoksimetro rodmenims. Įrodyta, kad deguonies įsotinimo lygis (S _a 0 ₂ ), lygus arba mažesnis nei 92 mm Hg, yra nepalankios ligos baigties prognozavimo rodiklis. Šiuo atžvilgiu S _a 0 ₂ sumažėjimas iki mažiau nei 92 mm Hg yra bet kokio metodo deguonies terapijos indikacija. Pavyzdžiui, vaiko paguldymas į deguonies palapinę, deguonies kaukės ar nosies kateterių naudojimas arba dirbtinės plaučių ventiliacijos atlikimas, ypač esant padidintam slėgiui. Svarbiausia yra pasiekti deguonies įsotinimo padidėjimą ir stabilizuoti paciento būklę.

Vaikų pneumonijos gydymas vaistais

Pagrindinis pneumonijos gydymo metodas yra neatidėliotinas (jei pneumonija diagnozuojama arba įtariama esant sunkiai vaiko būklei) antibakterinis gydymas, kuris skiriamas empiriškai. Štai kodėl gydytojui reikia žinių apie pneumonijos etiologiją skirtingose amžiaus grupėse, sergant bendruomenėje įgyta ir ligoninėje įgyta pneumonija, esant įvairioms imunodeficito būsenoms.

Indikacijos antibiotikui/-ams keisti – klinikinio poveikio nebuvimas per 36–72 valandas, taip pat paskirto/-ų vaisto/-ų šalutinio poveikio atsiradimas. Poveikio nebuvimo kriterijai: kūno temperatūra išlieka aukštesnė nei 38 °C ir/ar vaiko būklės pablogėjimas, ir/ar didėjantys pokyčiai plaučiuose ar pleuros ertmėje; sergant chlamidine ir pneumocistine pneumonija – didėjantis dusulys ir hipoksemija.

Svarbu atsiminti, kad esant nepalankios prognozės rizikos veiksniams pacientams, sergantiems bendruomenėje įgyta ar ligoninėje įgyta pneumonija, taip pat pacientams, turintiems imunodeficitą, būdinga žaibiška pneumonijos eiga, dažnai išsivysto infekcinis-toksinis šokas, DIC sindromas ir mirtis. Todėl antibakterinių vaistų skyrimas atliekamas pagal deeskalacijos principą, t. y. pradedama nuo kuo platesnio veikimo spektro antibiotikų, vėliau pereinama prie siauresnio spektro antibakterinių vaistų.

Antibiotikų terapija bendruomenėje įgytai pneumonijai gydyti

Atsižvelgiant į specifinę pirmųjų 6 gyvenimo mėnesių vaikų plaučių uždegimo etiologiją, net ir lengvos formos plaučių uždegimui pasirinkti vaistai yra inhibitoriais apsaugotas amoksicilinas (amoksicilinas + klavulano rūgštis) arba antros kartos cefalosporinas (cefuroksimas arba cefazolinas). Jei plaučių uždegimas pasireiškia esant normaliai arba subfebrilinei temperatūrai, ypač esant obstrukciniam sindromui ir makšties chlamidijos požymiams motinai, galima įtarti C. trachomatis sukeltą plaučių uždegimą. Tokiais atvejais patartina nedelsiant skirti geriamąjį makrolidų grupės antibiotiką (azitromiciną, roksitromiciną arba spiramiciną). Reikėtų nepamiršti apie Pneumocystis carinii sukeltos neišnešiotų kūdikių plaučių uždegimo galimybę. Įtarus pneumocistozę, vaikams kartu su antibiotikais skiriamas kotrimoksazolas, o patvirtinus pneumocistinę plaučių uždegimo etiologiją, pereinama prie tik kotrimoksazolo, kurį vaikas vartoja mažiausiai 3 savaites.

Pasirinkti vaistai nuo sunkios pneumonijos, pneumonijos, kurią komplikuoja modifikuojančių veiksnių buvimas arba didelė nepalankios baigties rizika, yra inhibitoriais apsaugotas amoksicilinas kartu su trečios ar ketvirtos kartos aminoglikozidais arba cefalosporinais (ceftriaksonu, cefotaksimu, cefepimu) monoterapijoje arba kartu su aminoglikozidais, priklausomai nuo ligos sunkumo, karbapenemai (imipenemas nuo pirmojo gyvenimo mėnesio, imipenemas ir meropenemas nuo antrojo gyvenimo mėnesio). Įtarus arba patvirtinus stafilokokinę ligos etiologiją, skiriamas linezolidas arba vankomicinas (priklausomai nuo ligos sunkumo) atskirai arba kartu su aminoglikozidais.

Alternatyvūs vaistai, ypač plaučių destruktyvių procesų atvejais, gali būti linezolidas, vankomicinas ir karbapenemai.

Antibakterinių vaistų pasirinkimas vaikams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija, per pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius

Pneumonijos forma	Pasirinkti vaistai	Alternatyvi terapija
Lengva tipinė pneumonija	Amoksicilinas + klavulano rūgštis arba antros kartos cefalosporinai	Cefalosporinai II ir III kartos kaip monoterapija
Sunki tipinė pneumonija	Amoksicilinas + klavulano rūgštis + trečios arba ketvirtos kartos aminoglikozidai arba cefalosporinai kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais; Linezolidas arba vankomicinas kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais; Karbapenemai.	Linezolidas Vankomicinas Karbapenemai
Netipinė pneumonija	Makrolidų grupės antibiotikas	-
Netipinė pneumonija neišnešiotam kūdikiui	Ko-trimoksazolas	-

Renkantis pradinį antibakterinį gydymą nuo 6-7 mėnesių iki 6-7 metų amžiaus, išskiriamos 3 pacientų grupės:

• pacientams, sergantiems lengva pneumonija, kuriems nėra modifikuojančių veiksnių arba kuriems yra socialinio pobūdžio modifikuojančių veiksnių;
• pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, ir pacientams, kuriems yra modifikuojančių veiksnių, pabloginančių ligos prognozę;
• pacientams, sergantiems sunkia pneumonija, kuriems yra didelė nepageidaujamo rezultato rizika.

Pirmosios grupės pacientams (sergantiems lengva pneumonija ir nesant modifikuojamų veiksnių) patartina skirti geriamųjų antibakterinių vaistų. Galima vartoti amoksiciliną, amoksiciliną su klavulano rūgštimi arba antros kartos cefalosporiną – cefuroksimą (aksetiną). Tačiau kai kuriais atvejais (nesugebėjimas laikytis nurodymų, gana sunki vaiko būklė, kai tėvai atsisako hospitalizuoti, ir kitos panašios situacijos) pateisinamas laipsniškas gydymo metodas, kai pirmąsias 2–3 dienas skiriamas parenteralinis gydymas, o vėliau, kai paciento būklė pagerėja arba stabilizuojasi, skiriamas tas pats antibiotikas per burną. Galima skirti amoksicilino ir klavulano rūgšties derinį, tačiau jis leidžiamas į veną, o tai sunku atlikti namuose. Todėl cefuroksimas dažniau vartojamas į raumenis, o cefuroksimas (aksetinas) – per burną.

Be beta laktaminių antibiotikų, gydymas gali būti atliekamas naudojant makrolidus. Tačiau, atsižvelgiant į Haemophilus influenzae etiologinę reikšmę (iki 7–10 %) šios amžiaus grupės vaikams, pradinei empirinei terapijai pasirinktas vaistas yra azitromicinas, veikiantis H. influenzae. Kiti makrolidai gali būti alternatyvūs vaistai šiai pacientų grupei, jei netoleruojamas beta laktaminis antibiotikas arba jie yra neefektyvūs sergant netipinių patogenų – M. pneumoniae, C. pneumoniae – sukelta pneumonija (kas šiame amžiuje yra gana reta). Be to, jei pasirinkti vaistai neveiksmingi, kaip alternatyva vartojami trečios kartos cefalosporinai.

Antros grupės pacientams (sergantiems sunkia pneumonija ir pneumonija su modifikuojančiais veiksniais, išskyrus socialinius) parodomas parenterinis antibiotikų vartojimas arba laipsniškas vartojimo metodas. Pasirinkti vaistai (priklausomai nuo proceso sunkumo ir paplitimo, modifikuojamų veiksnių pobūdžio) yra amoksicilinas + klavulano rūgštis, cefuroksimas arba ceftriaksonas, cefotaksimas. Alternatyvūs vaistai, jei pradinė terapija neefektyvi, yra trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinai, karbapenemai. Makrolidai šiai pacientų grupei vartojami retai, nes didžioji dauguma netipinių patogenų sukeltų pneumonijų nėra sunkios.

Pacientams, kuriems yra didelė nepalankaus rezultato rizika, sunkios pūlingos-destrukcinės komplikacijos, skiriamas antibakterinis gydymas pagal deeskalacijos principą, kuris apima linezolido vartojimą kaip pradinį vaistą atskirai arba kartu su aminoglikozidu arba glikopeptido ir aminoglikozidų deriniu, arba trečios ar ketvirtos kartos cefalosporinu su aminoglikozidu. Alternatyvi terapija - karbapenemai, ticarcilinas + klavulano rūgštis.

Antibakterinių vaistų pasirinkimas pneumonijai gydyti vaikams nuo 6-7 mėnesių iki 6-7 metų amžiaus

Pneumonijos forma	Pasirinktas vaistas	Alternatyvi terapija
Lengvas plaučių uždegimas	Amoksicilinas Amoksicilinas + klavulano rūgštis Cefuroksimas Azitromicinas	Cefalosporinai II kartos makrolidai
Sunkus plaučių uždegimas ir plaučių uždegimas esant modifikuojantiems veiksniams	Amoksicilinas + klavulano rūgštis Cefuroksimas arba ceftriaksonas Cefotaksimas	Trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinai, vartojami atskirai arba kartu su aminoglikozidu Karbapenemai
Sunkus plaučių uždegimas, turintis didelę blogos baigties riziką	Linezolidas vienas arba kartu su aminoglikozidu Vankomicinas vienas arba kartu su aminoglikozidu Cefepimas vienas arba kartu su aminoglikozidu	Karbapenemai Tikarcilinas + klavulano rūgštis

Renkantis antibakterinius vaistus nuo plaučių uždegimo vaikams nuo 6-7 metų ir paaugliams, išskiriamos 2 pacientų grupės:

• su lengva plaučių uždegimo forma;
• sergant sunkia plaučių uždegimu, dėl kurio reikėjo hospitalizuoti, arba vaiko ar paauglio plaučių uždegimu su modifikuojančiais veiksniais.

Pirmosios grupės pacientams (sergant lengva pneumonija) pasirinkimo antibiotikai yra amoksicilinas ir amoksicilinas + klavulano rūgštis (geriami) arba makrolidai. Alternatyvūs antibiotikai yra cefuroksimas (aksetinas) arba doksiciklinas (geriamas), arba makrolidai, jei anksčiau buvo paskirtas amoksicilinas arba amoksicilinas + klavulano rūgštis.

Antros grupės pacientams (sergantiems sunkia pneumonija, reikalaujančia hospitalizacijos, arba sergantiems pneumonija vaikams ir paaugliams, turintiems modifikuojančių veiksnių) pasirenkami antibiotikai yra amoksicilinas + klavulano rūgštis arba pirmos kartos cefalosporinai. Alternatyvūs antibiotikai yra trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinai. Makrolidai turėtų būti teikiami pirmenybę netoleruojant beta laktaminių antibiotikų ir esant pneumonijai, kurią, tikėtina, sukėlė M. pneumoniae ir C. pneumoniae.

Antibakterinių vaistų pasirinkimas gydant vaikų ir paauglių (7–18 metų) plaučių uždegimą

Pneumonijos forma	Pasirinktas vaistas	Alternatyvi terapija
Lengvas plaučių uždegimas	Amoksicilinas Amoksicilinas + klavulano rūgštis Makrolidai	Makrolidai Cefuroksimas Doksiciklinas
Sunkus plaučių uždegimas, vaikų ir paauglių plaučių uždegimas su modifikuojančiais veiksniais	Amoksicilinas + klavulano rūgštis Antros kartos cefalosporinai	Cefalosporinai III arba IV kartos

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakterinis gydymas ligoninėje sergančiam plaučių uždegimui

Antibakterinio gydymo pasirinkimą ligoninėje įgytai pneumonijai didelės įtakos turi tai, kad šiai ligai būdinga žaibiška eiga, dažnai mirtina baigtis. Todėl sergant sunkia ligoninėje įgyta pneumonija ir plaučių ventiliacijos pneumonija, absoliučiai pagrįstas vaistų parinkimo deeskalacijos principas. Lengvos ir santykinai sunkios ligoninėje įgytos pneumonijos atveju gydymas pradedamas vaistais, kurie yra tinkamiausi pagal veikimo spektrą.

Taigi, vaikui, sergančiam lengva arba gana sunkia hospitalinės pneumonijos forma terapiniame skyriuje, gali būti skiriamas amoksicilinas + klavulano rūgštis per burną, jei leidžia paciento būklė, arba į veną. Sunkios pneumonijos atveju nurodoma skirti trečios (cefotaksimo, ceftriaksono) arba ketvirtos kartos (cefepimo) cefalosporinus arba tikarciliną + klavulano rūgštį (timentiną). Visi šie antibiotikai gerai veikia S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, t. y. dažniausiai pasitaikančius hospitalinės pneumonijos sukėlėjus terapiniame skyriuje. Įtarus lengvą stafilokokinę hospitalinę pneumoniją, oksacilinas gali būti skiriamas monoterapija arba kartu su aminoglikozidais. Tačiau jei įtariama sunki stafilokokinė pneumonija, ypač destruktyvi, arba tokia diagnozė jau nustatyta, linezolidas arba vankomicinas skiriamas monoterapija arba kartu su aminoglikozidais.

Antrojo žindymo etapo neišnešiotiems kūdikiams, kuriems išsivystė ligoninėje įgyta pneumonija, įtariama Pneumocystis pneumonija (kuriai būdinga poūmė eiga, abipusis plaučių pažeidimas, nedidelio židinio infiltracinių pokyčių plaučiuose pobūdis, sunki hipoksemija), kartu su antibiotikais skiriamas kotrimoksazolas. Jei nustatoma Pneumocystis hospitalinėje pneumonijoje įgytos pneumonijos diagnozė, gydymas atliekamas vien kotrimoksazolu mažiausiai 3 savaites.

Onkohematologiniams pacientams (tais atvejais, kai liga prasideda ūmiai, pakyla temperatūra, atsiranda dusulys ir dažnai kosulys) skiriami trečios kartos cefalosporinai, turintys antipseudomoninį poveikį. Alternatyvi terapija – karbapenemai (tienamas, meropenemas) arba tikarcilinas + klavulano rūgštis. Įtarus stafilokokinę hospitalinę pneumoniją, ypač nesant kosulio, esant dusuliui, plaučių pažeidimo grėsmei susidarant pūslėms ir (arba) pleuros empiemai, linezolidas arba vankomicinas skiriamas monoterapija arba kartu su aminoglikozidais, atsižvelgiant į būklės sunkumą.

Onkohematologiniams pacientams grybelinę hospitalinę pneumoniją dažniausiai sukelia Aspergillus spp. Todėl onkohematologiniams pacientams, kuriems pasireiškia dusulys, be krūtinės ląstos rentgenogramos, atliekama plaučių KT. Diagnozuojant Aspergillus spp. sukeltą hospitalinę pneumoniją, amfotericinas B skiriamas didėjančiomis dozėmis. Kurso trukmė – mažiausiai 3 savaitės, tačiau paprastai terapija trunka ilgiau.

Chirurgijos ar nudegimų skyrių pacientams hospitalinę pneumoniją dažniausiai sukelia Ps. aeruginosa, antroje vietoje pagal dažnį – K. pneumoniae ir E. coli, Acenetobacter spp. ir kt. Retai aptinkamos S. aureus ir epidermidis, kartais aptinkami ir anaerobiniai mikroorganizmai, kurie dažniau siejami su Ps. aeruginosa, K. pneumoniae ir E. coli. Todėl antibiotikų pasirinkimas yra maždaug toks pat kaip ir onkohematologiniams pacientams, sergantiems hospitaline pneumonija. Skiriami trečios kartos cefalosporinai, turintys antipseudomoninį poveikį (ceftazidimas) ir ketvirtos kartos (cefepimas) kartu su aminoglikozidais. Alternatyvus gydymas yra karbapenemų terapija (tenamas, meropenemas) arba tikarcilinas + klavulano rūgštis, vartojama monoterapija arba kartu su aminoglikozidais, priklausomai nuo proceso sunkumo. Įtarus stafilokokinę hospitalinę pneumoniją, linezolidas arba vankomicinas skiriami monoterapija arba kartu su aminoglikozidais, priklausomai nuo proceso sunkumo. Metronidazolas skirtas anaerobinei pneumonijai gydyti.

Intensyviosios terapijos skyriaus pacientams išsivystyti ligonininei pneumonijai reikalingas toks pat antibiotikų spektras, kaip ir chirurginiams bei nudegimų pacientams. Tuo pačiu metu, esant vėlyvajai plaučių ventiliacijos stadijai, ligonininės pneumonijos etiologija yra visiškai tokia pati. Todėl antibakterinis gydymas turi būti toks pat kaip ir chirurginių bei nudegimų skyrių pacientams. Pagrindinis etiologinis veiksnys yra Ps. aeruginosa.

Ankstyvosios VAP stadijos atveju ligoninėje įgytos pneumonijos etiologija ir atitinkamai antibakterinio gydymo spektras priklauso nuo vaiko amžiaus ir kartoja bendruomenėje įgytos pneumonijos spektrą.

Dažniausių antibiotikų dozės, jų vartojimo būdai ir dažnumas

Antibiotikas

Dozės

Vartojimo būdai

Vartojimo dažnumas

Penicilinas ir jo dariniai

Benzilpenicilinas	Vaikams iki 12 metų 100 000–150 000 U/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 2–3 g per dieną 3–4 kartus per dieną.	I/m, IV	3–4 kartus per dieną
Ampicilinas	Vaikams iki 12 metų: 50–100 mg/kg per parą Vaikams nuo 12 metų – 2–4 g kas 6 valandas.	I/m, IV	3–4 kartus per dieną
Amoksicilinas	Vaikams iki 12 metų 25–50 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,25–0,5 g kas 8 valandas.	Viduje	3 kartus per dieną
Amoksicilinas + klavulano rūgštis	Vaikams iki 12 metų 20–40 mg/(kg x parą) (amoksicilino) Vaikams, vyresniems nei 12 metų, sergantiems lengva plaučių uždegimo forma, 0,625 g kas 8 valandas arba 1 g kas 12 valandų.	Viduje	2–3 kartus per dieną
Amoksicilinas + klavulano rūgštis	Vaikams iki 12 metų 30 mg/(kg x parą) (amoksicilino) Vaikams nuo 12 metų – 1,2 g kas 8 arba 6 valandas.	Į veną	2–3 kartus per dieną
Oksacilinas	Vaikams iki 12 metų 40 mg/(kg x parą) 4-12 g/parą	I/V, I/M	4 kartus per dieną
Tikarcilinas + klavulano rūgštis	100 mg/(kg x parą)	Į veną	3 kartus per dieną

Cefalosporinai I ir II kartos

Cefazolinas	Vaikams iki 12 metų – 60 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 1-2 g kas 8 valandas.	I/m, IV	3 kartus per dieną
Cefuroksimas (cefuroksimo natrio druska)	Vaikams iki 12 metų 50–100 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,75–1,5 g kas 8 valandas.	I/m, IV	3 kartus per dieną
Cefuroksimas (aksetinas)	Vaikams iki 12 metų 20–30 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,25–0,5 g kas 12 valandų.	Viduje	2 kartus per dieną

Trečiosios kartos cefalosporinai

Cefotaksimas	Vaikams iki 12 metų 50–100 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 2 g kas 8 valandas.	I/m, IV	3 kartus per dieną
Ceftriaksonas	Vaikams iki 12 metų 50–75 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 1-2 g vieną kartą per dieną.	I/m, IV	1 kartą per dieną
Cefoperazonas + sulbaktamas	Vaikams iki 12 metų 75–100 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 1-2 g kas 8 valandas.	I/V, I/M	Vienas zrazas per dieną
Ceftazidimas	Vaikams iki 12 metų 50–100 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 2 g kas 8 valandas.	I/m, IV	2–3 kartus per dieną

Cefalosporinai (5-oji karta)

Cefepimas

Vaikams iki 12 metų 100–150 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 1-2 g kas 12 valandų

Į veną

3 kartus per dieną

Karbapenemai

Imipenemas	Vaikams iki 12 metų 30–60 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 0,5 g kas 6 valandas.	V/m Į veną	4 kartus per dieną
Meropenemas	Vaikams iki 12 metų 30–60 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 1 g kas 8 valandas.	I/m, IV	3 kartus per dieną

Glikopeptidai

Vankomicinas

Vaikams iki 12 metų – 40 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 1 g kas 12 valandų.

I/m, IV

3–4 kartus per dieną

Oksazolidinonai

Linezolidas

Vaikams iki 12 metų 10 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 10 mg/(kg x parą) 2 kartus per parą

I/m, IV

3 kartus per dieną

Aminoglikozidai

Gentamicinas	5 mg/(kg x parą)	I/m, IV	2 kartus per dieną
Amikacinas	15–30 mg/(kg x parą)	I/m, IV	2 kartus per dieną
Netilmicinas	5 mg/(kg x parą)	I/m, IV	2 kartus per dieną

Makrolidai

Eritromicinas	Vaikams iki 12 metų 40–50 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,25–0,5 g kas 6 valandas.	Viduje	4 kartus per dieną
Spiramicinas	Vaikams iki 12 metų 15 000 vienetų/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 500 000 TV kas 12 valandų.	Viduje	2 kartus per dieną
Roksitromicinas	Vaikams iki 12 metų 5–8 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,25–0,5 g kas 12 valandų.	Viduje	2 kartus per dieną
Azitromicinas	Vaikams iki 12 metų – 10 mg/(kg x parą) pirmąją dieną, vėliau 5 mg/(kg x parą) 3–5 dienas Vaikams nuo 12 metų - 0,5 g vieną kartą per dieną (per dieną).	Viduje	1 kartą per dieną
Klaritromicinas	Vaikams iki 12 metų 7,5–15 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų – 0,5 g kas 12 valandų.	Viduje	2 kartus per dieną

Tetraciklinai

Doksiciklinas	8–12 metų vaikams 5 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų: 0,5–1 g kas 8–12 valandų.	Viduje	2 kartus per dieną
Doksiciklinas	8–12 metų vaikams 2,5 mg/(kg x parą) Vaikams nuo 12 metų - 0,25–0,5 g kas 12 valandų.	Į veną	2 kartus per dieną

Įvairių grupių antibakteriniai vaistai

Ko-trimoksazolas (trimetoprimas + sulfametoksazolas)	20 mg/(kg/d.) (pagal trimetoprimą)	Viduje	4 kartus per dieną
Metronidazolas	Vaikams iki 12 metų – 7,5 mg/(kg x parą) Vaikams virš 12 metų – 0,5 g kas 8 valandas	Į veną, per burną	3–4 kartus per dieną
Amfotericinas B	Pradėkite nuo 100 000–150 000 TV, palaipsniui didinkite po 50 000 TV kartą per 3 dienas iki 500 000–1 000 000 TV.	Į veną	1 kartą per 3-4 dienas
Flukonazolas	6–12 mg/(kg x parą)	Į veną, per burną	1 kartą per dieną

Tetraciklinai vartojami tik vyresniems nei 8 metų vaikams.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterinis gydymas pacientams, sergantiems imunodeficitu

Pacientams, sergantiems imunodeficitu, empirinis pneumonijos gydymas pradedamas trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinais arba vankomicinu kartu su aminoglikozidais. Vėliau, išsiaiškinus ligos etiologiją, terapija arba tęsiama, pavyzdžiui, jei pneumoniją sukelia Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli ir kt.), S. aureus arba Streptococcus pneumoniae, arba skiriamas ko-trimoksazolas (20 mg/kg trimetoprimo), jei nustatoma pneumocistozė, arba flukonazolas skiriamas kandidozei gydyti, o amfotericinas B – kitoms mikozėms gydyti. Jei pneumoniją sukelia Mycobacterium tuberculosis, skiriamas antibiotikas rifampicinas ir kiti vaistai nuo tuberkuliozės. Jei pneumoniją sukelia virusai, pvz., citomegalovirusas, skiriamas gancikloviras; jei tai herpeso virusas, skiriamas acikloviras ir kt.

Antibakterinių vaistų pasirinkimas pneumonijai gydyti pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi

Imunodeficito pobūdis	Pneumonijos etiologija	Vaistai terapijai
Pirminis ląstelinis imunodeficitas	Pneumocystis carinii Candida genties grybai	Ko-trimoksazolas 20 mg/kg trimetoprimo pavidalu Flukonazolas 10–12 mg/kg arba amfotericinas B 8 didinamomis dozėmis, pradedant nuo 150 V/kg ir baigiant 500 arba 1000 V/kg
Pirminis humoralinis imunodeficitas	Enterobakterijos (K. pneumoniae, E. coli ir kt.) Stafilokokai (S. aureus, epidermidis ir kt.) Pneumokokai	III arba IV kartos cefalosporinai kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais; Linezolidas arba vankomicinas kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais; Amoksicilinas + klavulano rūgštis kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais.
Įgytas imunodeficitas (ŽIV infekuoti, AIDS sergantys pacientai)	Pneumocystis Citomegalovirusai Herlesvirusai Mycobacterium tuberculosis Candida grybeliai	Ko-trimoksazolas 20 mg/kg pagal trimetoprimą Gancikloviras Acikloviras Rifampicinas ir kiti vaistai nuo tuberkuliozės. Flukonazolas 10–12 mg/kg arba amfotericinas B didinamomis dozėmis.
Neutropenija	Gramneigiamos enterobakterijos Candida, Aspergillus, Fusahum genčių grybai	Trečios arba ketvirtos kartos cefalosporinai kaip monoterapija arba kartu su aminoglikozidais; amfotericinas B didėjančiomis dozėmis.

Antibiotikų kurso trukmė priklauso nuo jų veiksmingumo, proceso sunkumo, plaučių uždegimo komplikacijų ir vaiko premorbidinės ligos. Įprasta bendruomenėje įgytos plaučių uždegimo kurso trukmė yra 6–10 dienų ir tęsiasi 2–3 dienas po to, kai pasiekiamas stabilus poveikis. Sudėtingos ir sunkios plaučių uždegimo formos atveju paprastai reikia 2–3 savaičių antibiotikų terapijos kurso.

Ligoninės pneumonijos antibakterinio gydymo trukmė yra mažiausiai 3 savaitės. Antibakterinio gydymo nutraukimo indikacija yra klinikinių ligos apraiškų nebuvimas, privalomai stebint rentgeno spinduliais.

Pacientams, sergantiems imunodeficitu, gydymo antibakteriniais vaistais kursas yra mažiausiai 3 savaitės, bet gali būti ir ilgesnis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunokorekcinė terapija

Imunokorekcinių vaistų skyrimo bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui rekomendacijos vis dar kuriamos. Daugiausiai tirtas šviežiai šaldytos plazmos ir imunoglobulino skyrimo į veną indikacijų klausimas. Jie skirti šiais atvejais:

• vaikai iki 3 mėnesių amžiaus;
• modifikuojančių veiksnių, išskyrus socialinius, buvimas sergant sunkia pneumonija;
• Didelė nepageidaujamo pneumonijos rezultato rizika:
• sudėtinga pneumonija, ypač destruktyvi.

Šviežiai užšaldyta plazma 20–30 ml/kg doze į veną lašinama bent 3 kartus per dieną arba kas antrą dieną, priklausomai nuo ligos sunkumo. Standartiniai imunoglobulinai, skirti vartoti į veną (imbioglobulintraglobinas, oktagamas ir kt.), skiriami kuo anksčiau, 1–2 gydymo dieną; skiriami įprastomis terapinėmis dozėmis (500–800 mg/kg) bent 2–3 kartus per dieną arba kas antrą dieną. Tokiu atveju pageidautina, kad IgG kiekis paciento kraujyje padidėtų daugiau nei 800 mg%, naujagimių kraujyje – daugiau nei 600 mg%. Sergant destruktyvia pneumonija, nurodomi imunoglobulinų preparatai, skirti vartoti į veną, kurių sudėtyje yra IgG ir IgM (pentaglobino).

Vien ligoninė pneumonija savo egzistavimu rodo, kad ja sergantys vaikai turi antrinį arba, rečiau, pirminį imunodeficitą. Todėl imunokorekcinės terapijos indikacija yra pats ligoninės pneumonijos faktas. Štai kodėl pakaitinė imunoterapija šviežiai šaldyta plazma ir imunoglobulinais, skirtais vartoti į veną, yra privalomas ligoninės pneumonijos gydymo metodas (kartu su antibakteriniu gydymu). Šviežiai šaldyta plazma leidžiama į veną vieną kartą per dieną kiekvieną dieną arba kartą per 2–3 dienas (iš viso 3–5 kartus, priklausomai nuo būklės sunkumo). Imunoglobulinai, skirti vartoti į veną, skiriami kuo anksčiau, 1–3 gydymo dieną. Sergant ligonine pneumonija, ypač sunkia, nurodomas imunoglobulinų preparatų, kurių sudėtyje yra IgG ir IgM (pentaglobino), vartojimas.

Sindromo terapija

Rehidratacija sergant plaučių uždegimu turėtų būti visapusiška. Reikėtų nepamiršti, kad hiperhidratacija sergant plaučių uždegimu, ypač parenteraliai leidžiant skysčius, lengvai atsiranda dėl padidėjusio antidiuretinio hormono (ADH) išsiskyrimo. Todėl esant lengvam ir nesunkiam plaučių uždegimui, naudojama geriamoji rehidratacija geriant sultis, arbatą, mineralinį vandenį ir rehidroną.

Infuzinės terapijos indikacijos: egzikozė, kolapsas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, DIC sindromas. Įvedamo skysčio tūris yra 30–100 ml/kg (esant egzikozei 100–120 ml/kg). Infuzinei terapijai naudojamas 10 % gliukozės tirpalas, įpilant Ringerio tirpalo, taip pat reopoligliucino tirpalas 20–30 ml/kg greičiu.

Kosulį slopinantis gydymas yra viena iš pagrindinių simptominės terapijos krypčių ir vaidina svarbų vaidmenį gydant plaučių uždegimą. Iš kosulį slopinančių vaistų pasirinkimo vaistai yra mukolitikai, kurie gerai skystina bronchų sekretą, keisdami gleivių struktūrą. Mukolitikai vartojami į vidų ir įkvepiami 3-10 dienų. Vartojamas ambroksolis (ambroheksalas, ambrobenas ir kt.), acetilcisteinas (ACC), bromheksinas, karbocisteinas.

Lazolvanas (ambroksolis) - tirpalas geriamajam vartojimui ir įkvėpimui.

Mukolitinis vaistas. Turi sekretomotorinį, sekretolitinį ir atsikosėjimą lengvinantį poveikį. Lazolvanas skystina skreplius stimuliuodamas bronchų gleivinės liaukų serozines ląsteles, normalizuoja sutrikusį skreplių serozinių ir gleivinių komponentų santykį, stimuliuoja paviršinio aktyvumo medžiagų susidarymą alveolėse ir bronchuose. Aktyvuodamas hidrolizuojančius fermentus ir didindamas lizosomų išsiskyrimą iš Clara ląstelių, sumažina skreplių klampumą ir jų adhezines savybes. Padidina blakstieninio epitelio blakstienėlių motorinį aktyvumą, padidina skreplių mukociliarinį transportą. Padidina amoksicilino, cefuroksikamo, eritromicino, doksiciklino prasiskverbimą į bronchų sekretą.

Vartojimo indikacijos: ūminės ir lėtinės kvėpavimo takų ligos, kurių metu išsiskiria klampūs skrepliai: ūminis ir lėtinis bronchitas, pneumonija, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchinė astma, kai sunku atsikosėti skrepliais, bronchektazė.

Vartojimo būdas ir dozavimas: 2 ml tirpalo yra 15 mg ambroksolio hidrochlorido (1 ml = 25 lašai). Įkvėpimui: vaikams iki 6 metų – 1-2 įkvėpimai po 2 ml per parą. Suaugusiesiems ir vyresniems nei 6 metų vaikams: 1-2 įkvėpimai po 2-3 ml tirpalo per parą. Vartoti per burną: vaikams iki 2 metų: 1 ml (25 lašai) 2 kartus per parą, nuo 2 iki 6 metų: 1 ml (25 lašai) 3 kartus per parą, vyresniems nei 6 metų: 2 ml (50 lašų) 2-3 kartus per parą. Suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams: gydymo pradžioje – 4 ml 3 kartus per parą.

Kita simptominio gydymo kryptis – karščiavimą mažinantys vaistai, kurie skiriami esant karščiavimui virš 39,5 °C, febriliniams traukuliams ir metapneumoniniam pleuritui, dažnai komplikuotam stipria karščiavimu. Šiuo metu vaikams vartojamų karščiavimą mažinančių vaistų sąrašas apsiriboja paracetamoliu ir ibuprofenu. Jie skiriami atskirai arba kartu su pirmos kartos antihistamininiais vaistais (prometazinu, chloropiraminu).

Paracetamolis skiriamas per burną arba į tiesiąją žarną 10–15 mg / (kg x parą) doze, padalytu į 3–4 dozes. Ibuprofenas taip pat skiriamas per burną 5–10 mg / (kg x parą) doze, padalytu į 3–4 dozes. Prometazinas (pipolfenas) skiriamas per burną vaikams iki 3 metų po 0,005 g vieną kartą per parą, vaikams iki 5 metų – 0,01 g vieną kartą per parą, vaikams virš 5 metų – 0,03–0,05 g vieną kartą per parą; arba chloropiraminas (suprastinas) skiriamas per burną tomis pačiomis dozėmis (vaikams iki 3 metų po 0,005 g, vaikams iki 5 metų – 0,01 g, vaikams virš 5 metų – 0,03–0,05 g vieną kartą per parą).

Esant aukštesnei nei 40 °C temperatūrai, naudojamas lizinis mišinys, į kurį įeina chlorpromazinas (aminazinas) 0,5–1,0 ml 2,5% tirpalo dozėje ir prometazinas (pipolfenas) 0,5–1,0 ml tirpale. Lizinis mišinys įšvirkščiamas į raumenis arba į veną vieną kartą. Sunkiais atvejais į mišinį įpilama natrio metamizolo (analgino) 10% tirpalo pavidalu, kurio dozė yra 0,2 ml 10 kg kūno svorio.

Chirurginis vaikų pneumonijos gydymas

Punktūra atliekama plaučių absceso, sinpneumoninio pleurito, piopneumotorakso ir pleuros empiemos atvejais.

Pneumonijos prognozė

Didžioji dauguma pneumonijų praeina be pėdsakų, nors infiltrato rezorbcijos procesas trunka iki 1-2 mėnesių.

Jei pneumonija negydoma teisingai arba laiku (daugiausia vaikams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis, tokiomis kaip cistinė fibrozė, vystymosi defektai ir kt.), gali išsivystyti segmentinė arba lobarinė pneumosklerozė ir bronchų deformacijos pažeistoje srityje.

Palankiu rezultatu ankstyvoje vaikystėje patirta pneumonija pasireiškia kaip nuolatinė plaučių disfunkcija ir lėtinės plaučių patologijos formavimasis suaugusiesiems.