Kairiojo skilvelio diastolinė funkcija vaikams, sergantiems antrinėmis kardiomiopatijomis

Per pastaruosius praėjusio amžiaus dešimtmečius širdies patologijos struktūra smarkiai pasikeitė. Ukrainoje nuolat didėja nereumatinės kilmės širdies ir kraujagyslių ligų, įskaitant antrines kardiomiopatijas (SKM), sergamumas. Jų paplitimas padidėjo nuo 15,6 % 1994 m. iki 27,79 % 2004 m.

Remiantis PSO darbo grupės, Tarptautinės kardiologų draugijos ir federacijos (1995 m.), rekomendacijomis, kardiomiopatijos yra miokardo ligos, susijusios su disfunkcija. Per pastaruosius 15 metų atlikta daug tyrimų, siekiant išsiaiškinti miokardo disfunkcijos ir pažeidimo kelius, įdiegti nauji tyrimo metodai. Visa tai sudarė sąlygas peržiūrėti kardiomiopatijos klasifikaciją. Taigi, 2004 m. Italijos mokslininkai išreiškė nuomonę, kad terminas „širdies disfunkcija“ turėtų apimti ne tik miokardo susitraukimo ir diastolinės disfunkcijos sumažėjimą, bet ir ritmo bei laidumo sistemos sutrikimus, padidėjusio aritmogeniškumo būseną. 2006 m. Amerikos širdies asociacija pasiūlė kardiomiopatijas laikyti „heterogenine miokardo ligų grupe, susijusia su mechanine ir (arba) elektrine disfunkcija, dažniausiai pasireiškiančia netinkama širdies plokštumų hipertrofija ar išsiplėtimu ir atsirandančia dėl įvairių veiksnių, pirmiausia genetinių. Kardiomiopatija gali apsiriboti širdies pažeidimu arba būti generalizuotų sisteminių sutrikimų, sukeliančių progresuojantį širdies nepakankamumą ar mirtį nuo širdies ir kraujagyslių ligų, dalis“.

Vienas pagrindinių antrinių kardiomiopatijų požymių yra repoliarizacijos proceso sutrikimai EKG. Literatūroje nuomonės apie jų interpretavimą yra dviprasmiškos ir prieštaringos. Pavyzdžiui, iki šiol buvo manoma, kad ankstyvosios skilvelių repoliarizacijos sindromas (SVR) yra normalus variantas. Tačiau, daugelio autorių teigimu, SVR gali būti miokarde vykstančių patologinių būklių žymuo.

Stabilūs ritmo ir laidumo sutrikimai pacientams, sergantiems širdies patologija, esant SRRV, pasireiškia 2–4 kartus dažniau ir gali būti lydimi supraventrikulinės tachikardijos paroksizmų. Elektrofiziologinio tyrimo metu paroksizminiai supraventrikuliniai ritmo sutrikimai sukeliami 37,9 % praktiškai sveikų asmenų, sergančių SRRV.

Jau E. Sonnenblicko, E. Braunwaldo, F. Z. Meersono eksperimentiniuose darbuose buvo įrodytas bendras sistolinės ir diastolinės disfunkcijos indėlis į širdies nepakankamumo vystymąsi, tačiau vėliau buvo peržiūrėtas vyraujantis sistolinės disfunkcijos vaidmuo širdies nepakankamumo vystymesi. Yra žinoma, kad susitraukimo sumažėjimas ir maža kairiojo skilvelio (KS) išstūmimo frakcija ne visada lemia dekompensacijos laipsnį, toleranciją fiziniam aktyvumui ir prognozę pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija.

Dabar įrodyta, kad miokardo diastolinių savybių sutrikimai paprastai įvyksta prieš sumažėjusį kairiojo skilvelio pumpavimo funkciją ir atskirai gali sukelti lėtinio širdies nepakankamumo požymių ir simptomų atsiradimą suaugusiesiems, sergantiems širdies patologija.

Atsižvelgiant į tai, kad daugelis širdies ir kraujagyslių ligų prasideda vaikystėje, miokardo diastolinės funkcijos tyrimas vaikams, sergantiems dažniausia patologija – antrine kardiomiopatija, yra svarbi užduotis. Tuo pačiu metu mokslinėje literatūroje yra tik keletas publikacijų, apibūdinančių miokardo relaksacines savybes vaikams, sergantiems antrine kardiomiopatija.

Mūsų tyrimo tikslas buvo pagerinti ankstyvą antrinės kardiomiopatijos komplikacijų diagnostiką vaikams, remiantis kairiojo skilvelio diastolinės funkcijos sutrikimų nustatymu.

Siekiant įvertinti pacientų, sergančių antrine kardiomiopatija, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinę būklę, buvo ištirti 65 vaikai (46 berniukai ir 19 mergaičių, vidutinis amžius 14,9±0,3 metų). Dažniausiai antrinės kardiomiopatijos buvo nustatytos autonominės nervų sistemos disfunkcijos fone – 44,62±6,2 % vaikų, endokrininės patologijos – 26,15±5,5 %, lėtinės I laipsnio inkstų ligos – 18,46±4,9 % vaikų. Vienas iš įtraukimo į tiriamąją grupę kriterijų buvo sutrikusi skilvelių miokardo repoliarizacija EKG.

Pirmąją grupę (40 vaikų, 22 berniukai ir 18 mergaičių, vidutinis amžius 14,8±0,4 metų) sudarė vaikai, kuriems EKG buvo nustatyti nespecifiniai repolarizacijos proceso sutrikimai (NRP), pasireiškiantys T bangos amplitudės sumažėjimu ir inversija, ST segmento nusileidimu ir pakilimu izolinijos atžvilgiu 2 mm ar daugiau, QT intervalo pailgėjimu 0,05 s ar daugiau, atsižvelgiant į širdies susitraukimų dažnį. Antrąją grupę (25 vaikai, 24 berniukai ir 1 mergaitė, vidutinis amžius 15,1±0,4 metų) sudarė pacientai, kuriems EKG buvo nustatytas SRRP.

Tarp I grupės vaikų NPD dažniausiai buvo užfiksuota esant autonominės nervų sistemos disfunkcijai (45,0±8,0 %) ir metaboliniams pokyčiams (35,0±7,6 %), ypač I tipo cukrinio diabeto fone (15,0±5,7 %). Tarp II grupės pacientų vyravo vaikai, kuriems pasireiškė autonominės nervų sistemos disfunkcija (44,0+10,1 %), 20,0±8,2 % tirtųjų NPD buvo užfiksuota esant nediferencijuotai jungiamojo audinio displazijai ir I laipsnio lėtinei inkstų ligai.

Širdies diastolinės funkcijos nustatymas atliktas remiantis transmitralinio kraujotakos parametrais, gautais atliekant pulsinės bangos doplerio echokardiografinį tyrimą ultragarsiniu aparatu „AU3Partner“, priklausančiu kompanijai „Esaote Biomedica“ (Italija). Įtraukimo į tyrimą kriterijai buvo mitralinio regurgitacijos, mitralinio vožtuvo stenozės (kaip veiksnių, keičiančių kairiojo skilvelio diastolinę funkciją) arba tachikardijos, dažnesnės nei 110–120 dūžių/min., nebuvimas vaikams.

Siekiant įvertinti LV diastolinę funkciją, buvo išmatuoti šie parametrai: didžiausias srauto greitis ankstyvojoje diastolinėje LV prisipildymo fazėje (E, m/s), srauto greitis vėlyvojoje diastolinėje LV prisipildymo fazėje prieširdžių sistolės metu (A, m/s), srauto greičio pagreičio laikas ankstyvojoje diastolinėje LV prisipildymo fazėje (ATE, s), srauto greičio lėtėjimo laikas ankstyvojoje diastolinėje LV prisipildymo fazėje (DTe, s) ir LV izovolumetrinis relaksacijos laikas (IVRT, s). Remiantis gautomis transmitralinio srauto greičio ir laiko indeksų vertėmis, buvo apskaičiuotas: greičių santykis ankstyvojoje ir vėlyvojoje diastolinėje LV prisipildymo fazėse (E/A) ir miokardo elastingumo indeksas (MCI). MCI yra laiko, per kurį pasiekiamas maksimalus srauto greitis, ir laiko, per kurį srauto greitis sumažėja perpus ankstyvojoje diastolinėje prisipildymo fazėje, santykis (ATe/DTe/2). Pasak M. Johnsono, IPM leidžia įvertinti diastolinį miokardo standumą, neatsižvelgiant į širdies susitraukimų dažnį.

Norminiais diastolinės širdies funkcijos rodikliais buvo laikomi duomenys, gauti tiriant kontrolinę 20 praktiškai sveikų vaikų, kurie neturėjo širdies nusiskundimų ar organinių širdies ligų ir kurių sistolinės funkcijos rodikliai nesiskyrė nuo norminių, grupę.

Analizuojant transmitralinio srauto parametrus, 78,1 ± 7,2 % tirtų 1-os grupės vaikų, kuriems nustatytas nespecifinis NPD, turėjo diastolinę LV disfunkciją. Tarp 2-os grupės vaikų, sergančių SRRD, diastolinė LV disfunkcija užfiksuota 65,0 ± 11,6 % pacientų. Didelis diastolinės funkcijos sutrikimų dažnis tirtiems pacientams gali būti susijęs su miokardo metaboliniais sutrikimais vaikams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, arba hipersimpatikotonijos apraiškomis pacientams, sergantiems autonominės nervų sistemos disfunkcija.

Nustatėme restrikcinį ir pseudonormalų LV diastolinės disfunkcijos tipus (pav.). 1 ir 2 grupių vaikams reikšmingų LV diastolinės disfunkcijos tipo skirtumų nerasta. Tačiau reikėtų pažymėti, kad nepalankiausias restrikcinis LV diastolinės disfunkcijos tipas dažniau nustatytas tarp 1 grupės vaikų ir buvo lydimas širdies susitraukimo funkcijos sumažėjimo (50,0 % tirtųjų, p < 0,05); vidutinio sunkumo LV sienelės hipertrofija (75,0 % tirtųjų, p < 0,05), o tai gali rodyti patologinio proceso trukmę ar stiprumą.

Pseudonormalaus tipo kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija dažniau pastebėta vaikams, sergantiems lėtine somatine patologija (1 tipo cukriniu diabetu, brendimo pagumburio sindromu, dismetaboline nefropatija). Kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija transmitralinio spektro pseudonormalizacijos stadijoje pasireiškia dėl didėjančio kairiojo skilvelio miokardo standumo ir jo relaksacijos sutrikimų, ką patvirtina diastolinės funkcijos integralinių rodiklių skirtumų patikimumas.

Didelis kairiojo skilvelio diastolinės disfunkcijos procentas (65,0 ± 11,6 %) tarp 2 grupės vaikų, kuriems EKG matyti kairiojo skilvelio diastolinės disfunkcijos požymių, neleidžia mums to laikyti, kaip manyta anksčiau, normaliu variantu.

Abiejose tirtų vaikų grupėse, palyginti su panašiais kontrolinės grupės vaikų rodikliais, nustatytas patikimas ankstyvo ir vėlyvo kairiojo skilvelio prisipildymo greičio sumažėjimas (atitinkamai p < 0,05 ir p < 0,01). Antros grupės vaikams taip pat pastebėtas patikimas ankstyvo prisipildymo diastolinės tėkmės pagreitėjimo laiko padidėjimas (0,107±0,005 s, p < 0,05), palyginti su pirmosios ir kontrolinės grupės vaikų rodikliais.

Analizuojant IPM, 14,3 % pacientų I grupėje ir 8,7 % pacientų II grupėje nustatytas patikimas jo sumažėjimas (IPM = 0,935±0,097, kai norma 1,24±0,14, /> < 0,05), o tai rodo miokardo elastinių savybių pažeidimą. Šio rodiklio sumažėjimas daugiausia pastebėtas vaikams, kurie profesionaliai dalyvauja sporto sekcijose ir ilgai užsiima fiziniu krūviu.

Taigi, repolarizacijos procesų sutrikimai, tiek nespecifiniai, tiek SRRF, negali būti laikomi nekenksmingu EKG reiškiniu. Kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija pasireiškia 75,0±6,06% tirtų vaikų, ypač 78,1±7,2% 1 grupės vaikų ir 65,0±11,6% 2 grupės vaikų. Pseudonormalių ir restrikcinių kairiojo skilvelio transmitralinio srauto spektrų registravimas rodo ryškius miokardo diastolinių savybių sutrikimus ir galimą tolesnį širdies nepakankamumo vystymąsi pacientams, sergantiems antrinėmis kardiomiopatijomis.

IA Sanin. Kairiojo skilvelio diastolinė funkcija vaikams, sergantiems antrinėmis kardiomiopatijomis // Tarptautinis medicinos žurnalas Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]