Vaisiaus pristatymas dubens srityje

Vaisiaus pateikimas sėdmenimis yra vaisiaus padėtis, kuriai būdinga vaisiaus dubens galo vieta mažojo dubens įėjimo plokštumos atžvilgiu.

Gimdymo sėdmenimis metu vaisius yra išilginėje padėtyje, sėdmeninis galas atloštas, o galva yra gimdos dugno srityje. Gimdymo sėdmenimis dažnis yra 3–3,5 % visų gimdymų, o priešlaikinio nėštumo atveju kas penktas gimdymas vyksta su dujomis.

Gimdos ertmė yra įprasta vaisiaus padėtis antrojo nėštumo trimestro pabaigoje. Tačiau dėl santykinai didelio dubens galo tūrio, palyginti su galva, dauguma vaisių trečiąjį trimestrą įgyja galvos formą.

Gimdos kaklelio išėjimo priežastys išnešioto nėštumo metu gali būti: polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, gimdos ir kiaušidžių navikai, sumažėjęs gimdos raumenų tonusas, gimdos vystymosi anomalijos, placentos priešlaika, siauras dubuo, vaisiaus vystymosi anomalijos.

Dažniausias sėdmens formos atvejis yra sėdmens forma – 63–75 % visų sėdmens formos atvejų. Mišrus variantas – 20–24 %, pėdos forma – 11–13 %. Vaisiaus padėtis sėdmens formos atveju nustatoma taip pat, kaip ir galvos formos atveju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gimdos kaklelio pateikimo klasifikacija

Gėrimo formos pateikimas (sulenktas):

• nepilnas arba grynai sėdmeninis darinys – yra vaisiaus sėdmenys;
• pilnas arba mišrus sėdmenų tipas – vaisiaus sėdmenys pateikiami kartu su pėdomis;

Pėdos pristatymas (pratęsimas:

• nepilna (yra viena vaisiaus koja);
• pilnas (pateikiamos abi vaisiaus kojos);
• kelio sąnario pristatymas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gimdos kaklelio diagnozė

Gimdos kaklelio diagnozė daugiausia grindžiama gebėjimu apčiuopti vaisiaus galvą iš sėdmenų.

Išorinio akušerinio tyrimo metu būtina naudoti Leopoldo metodus:

• pirmojo vizito metu gimdos dugno srityje aptinkama apvali, tanki, balsuojanti galvutė;
• Trečiuoju atveju, virš įėjimo į mažąjį dubenį arba ties įėjimu, apčiuopiama netaisyklingos formos, minkštos konsistencijos vaisiaus dalis, kuri nebalsuoja.

Auskultacijos metu vaisiaus širdies plakimas girdimas priklausomai nuo padėties dešinėje arba kairėje virš bambos. Gali būti pastebima aukšta gimdos dugno padėtis.

Spynos diagnozė paprastai sukelia sunkumų esant stipriam priekinės pilvo sienos raumenų įsitempimui ir padidėjusiam gimdos tonusui, nutukimui, dvyniams ir anencefalijai.

Nėštumo metu atliekant makšties tyrimą, per priekinę smaigalį apčiuopiama tūrinė, minkštos tekstūros vaisiaus dalis, kuri skiriasi nuo tankesnės ir apvalesnės galvos. 

Vidinio akušerinio tyrimo metu gimdymo metu (gimdos kaklelio išsiplėtimo metu) galima palpuoti įvairias dalis, priklausomai nuo pateikimo būdo:

• Esant sėdmeninei formai, apčiuopiama minkšta, tūrinė vaisiaus dalis, nustatomi sėdmenų gumbai, kryžkaulis, išangė ir lytiniai organai.

Be to:

• esant nepilnam sėdmenų deformacijai, galima nustatyti kirkšnies lenkimą;
• esant visiškam sėdmenų skausmui – pėda ar dvi pėdos, esančios šalia sėdmenų;
• sėdmenų gumburėliai ir išangė yra toje pačioje plokštumoje;
• Palpuojant pėdą, apčiuopiama pėda, kuriai būdingi šie požymiai: kulno kaulas, pirštai tiesūs, trumpi, didysis pirštas nėra pagrobtas į šoną ir turi ribotą judrumą, nėra pritrauktas prie pado.

Ultragarsas yra informatyviausias diagnostikos metodas. Šis tyrimo metodas leidžia nustatyti ne tik sėdmenų formą, bet ir vaisiaus svorį, galvos padėtį (sulenkta, ištiesta).

Remiantis kampu tarp kaklo stuburo ir vaisiaus pakaušio kaulo, yra keturios galimos galvos padėtys, kurios yra būtinos nustatant gimdymo valdymo taktiką sėdmens atveju:

• galva sulenkta, kampas didesnis nei 110; - galva šiek tiek ištiesta" „karinė poza"
• I laipsnio galvos ištiesimas, kampas 100–110°; – galva vidutiniškai ištiesta
• II laipsnio ištiesimas, kampas 90–100°; – per didelis galvos ištiesimas, „vaisius žiūri į žvaigždes“
• III laipsnio galvos ištiesimas, kampas mažesnis nei 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Nėštumo eiga ir valdymas sėdmeninėje padėtyje

Nėštumo eiga su sėdmenine forma nesiskiria nuo nėštumo su galvine forma, tačiau komplikacijos yra gana dažnos. Dažniausia ir nepalankiausia pasekmė yra ankstyvas arba priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas. Daugeliu atvejų tai atsitinka su pėdos forma.

Atliekant gimdymą moterų klinikoje, preliminari vaisiaus sėdmenų diagnozė nustatoma 30 nėštumo savaitę, o galutinė diagnozė nustatoma 37–38 savaitę.

30 nėštumo savaitę imamasi priemonių, skatinančių vaisiaus apsisukimą ant galvos. Tam rekomenduojama:

• padėtis priešingoje pusėje nei vaisiaus padėtis;
• kelio-alkūnės padėtis 15 minučių 2–3 kartus per dieną.

Nuo 32 iki 37 savaitės pagal vieną iš esamų metodų (IF Dikan, II Grishchenko) skiriamas korekcinių gimnastikos pratimų rinkinys.

Pagrindiniai korekcinės gimnastikos elementai:

• nėščios moters kūno pakreipimas vaisiaus nugaros link;
• apatinių galūnių lenkimas kelio ir klubo sąnariuose, tuo pačiu metu lenkiant liemenį vaisiaus padėties link;
• nugaros išlenkimas, atsiremiant į sieneles;
• nugaros išlenkimas kelio-alkūnės padėtyje;
• apatinių galūnių lenkimas ties kelio ir klubo sąnariais gulint ant nugaros, kelių pritraukimas prie pilvo, dubens pusiau pasukimas sulenktomis galūnėmis link vaisiaus padėties.

Kontraindikacijos atliekant gimnastikos pratimus:

• nėštumo nutraukimo grėsmė;
• placentos priešlaikinė ertmė;
• žema placentos priešlaikinė padėtis;
• Anatomiškai siauras dubuo II-III laipsnio.

Atsižvelgiant į nėštumo eigos ypatumus, kai vaisius pateikiamas sėdmeninėje padėtyje, šių nėščiųjų stebėjimo etape priešgimdyvinėje klinikoje būtina išsamiai įvertinti vaisiaus ir placentos komplekso būklę, naudojant šiuolaikinius diagnostikos metodus (ultragarsą, Doplerį, KTG).

Išorinė profilaktinė galvos vaisiaus versija priešgimdyminėse klinikose neatliekama dėl didelės komplikacijų rizikos:

• priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
• amniono skysčio plyšimas;
• priešlaikinis gimdymas;
• gimdos plyšimas;
• ūminis vaisiaus stresas;
• vaisiaus trauma.

Jei vaisiaus sėdmenų forma išlieka 37–38 nėštumo savaitę, hospitalizacija akušerijos ligoninėje atliekama pagal šias indikacijas:

• sudėtingos akušerijos ir ginekologijos istorijos buvimas;
• sudėtinga šio nėštumo eiga;
• Ekstragenitalinė patologija:
• galimybė atlikti išorinę galvos vaisiaus versiją.

Jei nėštumas išnešiotas III lygio ligoninėje, prieš gimdymą gali būti atlikta išorinė vaisiaus galvos echoskopija, jei nėščioji davė informuotą sutikimą. Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, įvertinama vaisiaus būklė (BPP, jei reikia, Doplerografija) ir nustatomas moters organizmo pasirengimas gimdymui.

Išorinė galvos vaisiaus versija

Indikacijos:

• Nepilna sėdmeninė forma nėštumo metu su gyvu vaisiumi.

Sąlygos:

• apskaičiuotas vaisiaus svoris < 3700,0 g;
• normalūs dubens matmenys;
• tuščia nėščios moters šlapimo pūslė;
• galimybė atlikti vaisiaus padėties ir būklės ultragarsinį stebėjimą prieš ir po posūkio;
• patenkinama vaisiaus būklė su GPP ir vystymosi anomalijų nebuvimas;
• normalus vaisiaus motorinis aktyvumas, pakankamas amniono skysčio kiekis;
• normalus gimdos tonusas, nepažeistas vaisiaus maišelis;
• operacinės pasirengimas teikti skubią pagalbą komplikacijų atveju;
• patyrusio kvalifikuoto specialisto, išmanančio tekinimo techniką, buvimas.

Kontraindikacijos:

• komplikacijos nėštumo metu priimant sprendimą atlikti išorinę versiją (kraujavimas, vaisiaus distresas, preeklampsija);
• apsunkinta akušerijos ir ginekologijos istorija;
• polihidramnionas arba oligohidramnionas;
• daugiavaisis nėštumas;
• anatomiškai siauras dubuo;
• randinių pokyčių makštyje ar gimdos kaklelyje buvimas;
• III galvos ištiesimo laipsnis pagal ultragarso duomenis;
• placentos priešlaikinė ertmė;
• sunki ekstragenitalinė patologija;
• gimdos randas, lipni liga;
• hidrocefalija ir vaisiaus kaklo navikai;
• gimdos vystymosi sutrikimai;
• gimdos ir priedų navikai.

Išorinės galvos vaisiaus versijos technika:

• moters padėtis ant šono, 30–40° pakreipus vaisiaus nugarą;
• vaisiaus sėdmenys atitraukiami nuo įėjimo į mažąjį dubenį, gydytojo delnais įkišant juos tarp gaktos ir vaisiaus sėdmenų;
• atsargiai judinkite vaisiaus sėdmenis vaisiaus padėties link:
• perkelkite vaisiaus galvą į priešingą pusę nei nustatyta;
• Sukimas užbaigiamas vaisiaus galvą judinant link įėjimo į mažąjį dubenį, o sėdmenis link gimdos dugno.

Jei pirmas rotacijos bandymas buvo nesėkmingas, antrojo atlikti netikslinga. Atsižvelgiant į didelį profilaktinės rotacijos nesėkmių procentą, rimtų komplikacijų riziką, būtina aiškiai apibrėžti rotacijos atlikimo indikacijas ir kontraindikacijas.

[ 10 ], [ 11 ]

Skubaus gimdymo sėdmeninėje padėtyje eiga ir valdymas

Gimdymo eigos ypatumai esant sėdmeninei eigai yra didelė galimų komplikacijų rizika. Pirmuoju gimdymo laikotarpiu galimi: priešlaikinis ir ankstyvas vaisiaus vandenų plyšimas, mažų vaisiaus dalių, virkštelės iškritimas, gimdymo silpnumas, vaisiaus distresas, endometritas gimdymo metu. Antruoju laikotarpiu – vaisiaus rankų atmetimas atgal, užpakalinio vaizdo susidarymas, gimdos kaklelio spazmas, vaisiaus pažeidimas, gimdymo takų pažeidimas.

Yra trys rankos metimo laipsniai: I – ranka yra priešais ausį; II – ausies lygyje; III – už vaisiaus ausies. Dažniausiai šiais atvejais sunkus vaisiaus stresas atsiranda dėl užsitęsusio galvos gimdymo.

Išstūmimo laikotarpis nusipelno ypatingo dėmesio, nes netinkamas jo valdymas gali sukelti sunkius gimdymo sužalojimus ar net vaisiaus mirtį.

Gimdymo sėdmenimis metu yra keturi etapai:

1. vaisiaus gimimas iki bambos;
2. vaisiaus gimimas iki apatinio menčių kampo;
3. rankenų gimimas;
4. vaisiaus galvos gimimas.

Gimdymo biomechanizmą vaisiui sėdmeninėje padėtyje sudaro šie punktai:

• pirmasis momentas yra sėdmenų įdėjimas ir nuleidimas, o jų skersinis sėdmenų dydis įterpiamas į vieną iš įstrižų mažojo dubens matmenų;
• antras momentas yra sėdmenų vidinis sukimasis, kuris juda iš plačios dalies į siaurą dalį ir yra nustatytas dujų apačioje tiesiu dydžiu, priekinis sėdmuo artėja prie gaktos simfizės, nugara - prie kryžkaulio;
• trečias momentas – stuburo šoninis lenkimas juosmens-kryžkaulio srityje. Tarp apatinio simfizės krašto ir priekinio sėdmens klubakaulio krašto susidaro fiksacijos taškas. Pirmiausia gimsta užpakalinis sėdmuo, po to priekinis. Gimus dubens galo, liemuo išsitiesia, vaisius gimsta iki bambos, po to iki apatinio menčių kampo, pasisukdamas atgal į priekį;
• ketvirtasis momentas yra vidinis pečių sukimasis (jo skersinio dydžio perėjimas iš įstrižo į tiesų), priekinis petys fiksuojamas po gaktos simfize akromialiniu procesu;
• Penktas momentas yra stuburo šoninis lenkimas kaklo ir krūtinės srityje. Fiksacijos taškas yra tarp apatinio simfizės krašto ir vaisiaus mentės akromialinės ataugos. Atsiranda užpakalinio peties gimimas, o po to priekinis – tiesiai išėjimo iš dubens plokštumos dydžio;
• šeštasis momentas yra galvos vidinis sukimasis. Sagitalinė siūlė pereina į tiesioginį išėjimo iš dubens dydį, suboccipitalinė duobė fiksuojama po gaktakauliu;
• septintas momentas – galvos lenkimas aplink fiksacijos tašką ir jos gimimas.

Pėdos pateikimo atveju gimdymo biomechanika yra ta pati, tik iš lytinių organų plyšio pirmiausia išnyra kojos, o ne sėdmenys.

Siekiant išvengti komplikacijų akušerijos ligoninėje gimdančioms moterims, kurioms pasireiškia vaisiaus sėdmenys, būtina nustatyti gimdymo valdymo planą, tai yra, atlikus tyrimą, optimalaus gimdymo klausimas sprendžiamas individualiai, o tai priklauso nuo:

• nėščios moters amžius;
• nėštumo laikotarpis;
• gretutinė ekstragenitalinė ir genitalinė patologija;
• akušerinės komplikacijos;
• motinos kūno pasirengimas gimdymui;
• dubens matmenys;
• vaisiaus būklė, jo svoris ir lytis;
• sėdmenų pateikimo tipai;
• vaisiaus galvos išplėtimo laipsnis.

Palankios akušerinės situacijos, kai gimdymas gali būti atliekamas natūraliu gimdymo kanalu, yra šios:

• patenkinama nėščios moters ir vaisiaus būklė;
• pilnas motinos ir vaisiaus dubens dydžių santykis;
• pakankamas motinos kūno biologinis pasirengimas gimdymui;
• gryno arba mišraus sėdmens buvimas;
• sulenkta vaisiaus galva.

Konservatyviai valdant gimdymą, būtina:

• įvertinti indikacijas, įsitikinti, kad yra visos būtinos sąlygos saugiam gimdymui natūraliu gimdymo taku ir kad nėra indikacijų cezario pjūviui;
• stebėti pirmojo gimdymo etapo eigą, atliekant partogramą ir įrašant KTG 15 minučių kas 2 valandas;
• plyšus vaisiaus membranoms, skubiai atlikite vidinį akušerinį tyrimą, kad būtų išvengta virkštelės prolapso;
• antrasis gimdymo etapas turėtų būti atliekamas mobilizavus veną, į veną suleidžiant 5 BD oksitocino 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo (iki 20 lašų per 1 min.), dalyvaujant anesteziologui ir neonatologui;
• atliekant epiziotomiją pagal indikacijas (jei tarpvietė blogai išsitempia); subpudendalinė anestezija (C).

Planinis cezario pjūvis atliekamas pagal šias indikacijas:

• laukiamas vaisiaus svoris yra 3700 g ar daugiau;
• vaisiaus pateikimas pėdomis;
• galvos pratęsimas III laipsnio pagal ultragarso duomenis;
• vaisiaus kaklo navikai ir hidrocefalija.

Cezario pjūvio technika ir anestezijos metodai vaisiui atlikti sėdmeninėje padėtyje nesiskiria nuo metodų, taikomų atliekant galvinę padėtį. Vaisius išimamas už kirkšnies raukšlės (grynoji sėdmeninė padėtis) arba už priekyje esančios kojos. Galva ištraukiama manipuliacijomis, primenančiomis Morisot-Levre-LaChapelle technikas.