Tręšimo operacijos

Vaisiaus naikinimo operacijos (embriotomijos) atliekamos siekiant sumažinti vaisiaus dydį, o tai leidžia jį ištraukti per natūralų gimdymo kanalą, kuo mažiau traumuojant motiną.

Visos vaisių naikinimo operacijos skirstomos į tris grupes:

1. operacijos, mažinančios vaisiaus tūrį: kraniotomija, eventeranija;
2. vaisiaus išardymo į dalis ir jo išėmimo po gabalėlį operacijos: dekapitacija, spondilotomija, eksartikuliacija;
3. operacijos, kurios sumažina vaisiaus kūno tūrį, maksimaliai padidindamos mobilumą tarp atskirų jo dalių: kleidotomija, kaukolės punkcija dėl hidrocefalijos, galūnių kaulų lūžiai.

Kraniotomija, dekapitacija ir kleidotomija atliekamos dažniau, todėl laikomos tipinėmis embriotomijomis.

Spondilotomija ir evisceracija, arba eventracija, yra netipinės embriotomijos. Pagrindinė indikacija vaisiaus naikinimo operacijoms atlikti šiuolaikinėje akušerijoje yra negyvo vaisiaus buvimas. Išimtiniais atvejais embriotomijos atliekamos ir gyvam vaisiui (sunkūs vaisiaus apsigimimai, nesuderinami su gyvybe). Be to, embriotomija atliekama ekstremaliomis sąlygomis, kurios kelia grėsmę gimdančios motinos gyvybei, kai nėra sąlygų gimdyti kitais būdais.

Kraniotomija

Terminas „kraniotomija“ apima šias nuoseklias intervencijas:

• galvos perforacija (perforatio capitis);
• galvos ekscerebracija (excerebratio capitis) – smegenų sunaikinimas ir smegenų medžiagos pašalinimas;
• kranioklazija - perforuotos galvutės suspaudimas ir vėlesnis pašalinimas per gimdymo kanalą.

Kraniotomijos indikacijos: visi vaisiaus mirties atvejai, kai numatomas kūno svoris viršija 2500 g, gimdymo takų traumos prevencija, motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių neatitikimas, neteisingas galvos įdėjimas ir pateikimas (priekinė veido padėtis, kaktos padėtis, užpakalinė parietalinė padėtis), negalėjimas paguldyti sekančios vaisiaus galvos sėdmeninėje padėtyje.

Kraniotomijos atlikimo prielaidos:

• absoliučiai siauro dubens nebuvimas (c. vera > 6 cm);
• gimdos kaklelio atsivėrimas perforacijos ir galvos išnirimo metu turėtų viršyti 6 cm, o kranioklazmos atveju - būti lygus ištraukiamo vaisiaus dydžiui;
• vaisiaus galvą visais trimis kraniotomijos operacijos momentais turi pritvirtinti asistentas;
• kraniotomija atliekama taikant bendrąją nejautrą, kuri suteikia analgezinį poveikį, apsaugo gimdančios moters psichiką ir palengvina vaisiaus galvos fiksavimą asistentui per pilvo sienelę;
• Operacija turi būti atliekama vizualiai kontroliuojant, net ir tais atvejais, kai vaisiaus galva yra gerai pritvirtinta dubens ertmėje, o gimdos kaklelis yra visiškai atviras.

Kraniotomijos operacijai atlikti reikalingi šie specialūs instrumentai:

• Fenomenovo plaktukinis grąžtas, arba Blo plaktukinis grąžtas, arba Smellie žirklinio formos plaktukinis grąžtas;
• šaukšto kateteris (Agafonovo ekscerbatorius) arba didelis bukas šaukštas, arba bukas kiuretė;
• Brauno kranioklastas;
• makšties veidrodėliai ir pakėlimas;
• dvišakiai arba kulkiniai žnyplės;
• skalpelis;
• Fenomenovo arba Sieboldo žirklės.

[ 1 ]

Vaisiaus galvos perforacija

Naudojant plačius plokščius makšties veidrodėlius, atidaromas priėjimas prie gimdos kaklelio ir apatinio vaisiaus galvos poliaus. Jei vaisiaus galva yra nestabilioje padėtyje, asistentas turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į jos fiksacijos pilnumą. Siekiant užtikrinti geresnę fiksaciją, prie galvos odos, geriausia centre, uždedamos dvi poros galingų dvidantžių žnyplių (arba kulkinių žnyplių), po to skalpeliu arba žirklėmis oda praveriama prie vaisiaus kaukolės kaulo 2–3 cm, geriausia statmenai sagitinei siūlei. Tada pirštu per angą oda nulupama nuo kaukolės kaulų. Perforatorius įkišamas statmenai (vertikaliai) atidengtam kaului, bet ne įstrižai, nes kitaip jis gali paslysti ir pažeisti gimdymo takus. „Blo“ perforatorius lengvai praduria siūles ir vainikėlį, tačiau kaukolės kaulus pradurti yra daug sunkiau. Kaulas gręžiamas labai atsargiai, kol plačiausia perforatoriaus vieta tampa lygi perforacijos angos skersmeniui. Po to perforatoriaus ieties formos galas su slankiojančiomis plokštelėmis įkišamas į perforacijos angą ir energingai pasukamas viena ir kita kryptimi (maždaug 90°), taip pasiekiant 3–4 cm skersmens perforacijos angos kaukolėje išplėtimą.

HH Fenomenov perforatorius primena grąžtą. Viename instrumento gale rankena turi skersinį, o kitame – kūgio formos grąžto formos antgalį. Instrumentą sudaro įvorės formos saugiklis, kuris užmaunamas ant perforatoriaus. Perforuojant „Blo“ perforatoriumi, gautos perforacijos skylės kraštai yra aštrūs ir gali pažeisti gimdymo takus. Skylės kaukolėje kraštai po perforacijos, atliktos „Fenomeno“ perforatoriumi, yra gana lygaus paviršiaus, todėl yra mažiau pavojingi, kai ištraukiama per gimdymo takus.

Perforacija atliekama galvos srityje, esančioje išilgai mažojo dubens priekinės ašies. Sinchroninio galvos įstūmimo ir pakaušio formos atveju perforacijai prieinama sagitinė siūlė arba mažasis momenėlis. Asinchroninio įstūmimo atveju galva perforuojama per kaulą. Priekinio galvos formos atveju perforacijos vieta yra didysis momenėlis, kaktos formos atveju – kaktos kaulas arba kaktos siūlė, veido formos atveju – akiduobė arba kietasis gomurys, kitų galvos dalių atveju – pakaušio duobė arba pažandinė sritis.

Ekscerebracija

Į perforacijos angą įkišamas didelis bukas šaukštas (Fenomenovo šaukštas) arba didelė kiuretė, kuria sunaikinamos ir išsiurbiamos vaisiaus smegenys. Galima naudoti vakuuminį aspiratorių.

Esant sunkiam hidrocefalijos laipsniui, pakanka pradurti galvą ir išsiurbti skystį. Po to galvos dydis sumažėja, ir ateityje galimas savaiminis vaisiaus gimimas.

Norint ištraukti perforuotą galvutę, galima naudoti odos formos žnyples arba kelis daugiašakius aligatoriaus tipo spaustukus. Jei motinos būklė patenkinama ir gimdymas vyksta gerai, gimdymas gali baigtis savaime. 

Jei yra indikacijų nedelsiant užbaigti gimdymą, kranioklazija atliekama taikant anesteziją. Šiuo tikslu naudojamas Browno kranioklastas.

Kranioklastas yra sukonstruotas kaip kranioklastas ir susideda iš dviejų šakų – išorinės ir vidinės. Kaip ir akušerinės žnyplės, kranioklastas susideda iš šakų, spynos, rankenos su sraigtiniu-veržliniu įtaisu. Kranioklastiniai šaukšteliai turi dubens išlinkimą. Vidinis šaukštelis yra masyvus, tvirtas, vidiniame paviršiuje yra skersiniai grioveliai. Išorinis šaukštelis yra skylėtas, platesnis nei vidinis.

Vidinis šaukštelis visada pirmiausia įkišamas į perforacijos angą, kontroliuojant kairės rankos pirštais. Po to įkišto šaukštelio rankena perduodama asistentui. Išorinis šaukštelis taip pat įkišamas kontroliuojant kaire ranka, kad nebūtų pažeistos makšties sienelės, ir uždedamas ant išorinio kaukolės paviršiaus taip, kad atitiktų vidinės šakos padėtį. Išorinė šakelė uždedama labai atsargiai ir stebima jos kryptis, kad nebūtų padaryta klaida ir neužkliudytų minkštųjų audinių šalia kaklo angos. Įsitikinę, kad kranioklasto šakos uždėtos teisingai, uždedamas varžtų-veržlių mechanizmas ir uždaromas jį prisukant. Aplinkybės verčia kranioklastą uždėti ant labiausiai prieinamos kaukolės dalies, tačiau jei yra pasirinkimas, geriausia kranioklastą uždėti ant veido arba pakaušio kaukolės dalies.

Prieš pradėdamas tempimą, akušeris dar kartą patikrina kranioklastų šakų uždėjimo teisingumą. Pirmojo, bandomojo tempimo metu paprastai parodoma, kaip teisingai uždėtas kranioklastas, ar galvutė lanksti. Tempimo kryptis ir pobūdis turi būti tokie patys kaip ir naudojant akušerines žnyples: jei galva aukštai – žemyn, jei galva dubens dugne – horizontaliai; kai atsiranda pakaušio duobė – aukštyn. Kranioklastų šaukšteliai išimami, kai tik galvutė ištraukiama iš lytinių organų plyšio.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nukirsdinimas

Atskyrus galvą nuo kūno, kūnas ir nupjauta galva ištraukiami vienas po kito. Po operacijos privaloma atlikti rankinį gimdos tyrimą ir apžiūrėti gimdymo takus. Dėl galimos motinos gimdymo takų traumos kai kuriais atvejais, nepaisant vaisiaus mirties, pirmenybė teikiama cezario pjūviui.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacijos nukirsdinti

Pažangi skersinė vaisiaus padėtis.

Įgyvendinimo prielaidos:

• visiškas gimdos kaklelio angos atidarymas;
• vaisiaus kaklo prieinamumas apžiūrai ir manipuliavimui;
• pakankami dubens matmenys (s. vera > 6 cm).

Įrankiai – rudas kabliukas ir „Siebold“ žirklės.

Dekapitacijos operacijos technika

Iškritusi vaisiaus ranka pritvirtinama marlės kilpa ir perduodama asistentui, kuris ją judina žemyn link vaisiaus dubens galo. 

Tada įkiškite ranką į makštį, tada į gimdą ir, jei rankena neiškrito, suraskite vaisiaus kaklą ir jį suimkite, uždėdami smilių priekyje, o kitus keturis – ant kaklo iš galo. Slysdami ranka, įkiškite dekapitacijos kabliuką (saga žemyn) į gimdą ir uždėkite jį ant vaisiaus kaklo. Po to stipriai patraukite Braun kablio rankeną žemyn ir atlikite sukamuosius judesius. Lūžus stuburui, girdimas būdingas traškėjimas. Ištraukus kabliuką, kontroliuojant vidinę ranką, žirklėmis perpjaukite vaisiaus kaklo minkštuosius audinius. Pjaunant minkštuosius audinius, labai svarbu suimti galvos minkštuosius audinius vienu ar dviem ilgais instrumentais (spaustukais) arba susiūti juos stora ilga ligatūra, kad, pašalinus kūną, būtų galima jį priartinti prie gimdos kaklelio.

Paprastai kūnas lengvai pašalinamas patraukiant už nukritusios rankenos. Tačiau kartais kyla sunkumų nuimant pečius. Tokiais atvejais perpjaunami raktikauliai (atliekama kleidotomija). Galvos nuėmimas susijęs su dideliais sunkumais. Galva iš gimdos ertmės išimama rankomis. Patogumui ir patikimumui į vaisiaus burną įkišamas vidinės rankos pirštas. Jei bandymai nuimti galvą nesėkmingi, atliekama kraniotomija, tada išpjovimas ir galva nuimama instrumentu, geriausia dvišakėmis žnyplėmis.

Baigus operaciją, privaloma atlikti gimdos sienelių rankinę peržiūrą, prieš tai pašalinus placentą, siekiant užtikrinti gimdos sienelių vientisumą. Ši taisyklė privaloma visų tipų vaisiaus naikinimo operacijoms.

Raktikaulio kirtimas

Kleidotomija atliekama siekiant sumažinti pečių juostos tūrį perpjaunant raktikaulius. Operacija atliekama, kai dėl didelio pečių dydžio jie lieka gimdymo take ir vaisiaus gimimas sustabdomas. Ši komplikacija dažniausiai stebima esant dujų pateikimui, bet taip pat pasitaiko ir esant cefaliniam pateikimui (pečių distocija).

Indikacija: sunkumai ištraukiant vaisiaus pečius.

Pečių juostos apimtis atliekant vienpusę kleidotomiją sumažinama 2,5–3 cm, atliekant abipusę – 5–6 cm. Asistentas patraukia gimusį vaisiaus galvą žemyn. Operatorius įkiša du kairės rankos pirštus į makštį, apčiuopia priekinį raktikaulį, dešine ranka paima tvirtas bukais galais žirkles (Phenomenov arba Siebold), jomis pasiekia raktikaulį ir jį išpreparuoja. Kairės rankos pirštais operatorius pasiekia užpakalinį raktikaulį, kurį išpreparuoja tokiu pačiu būdu. Operacija dažniausiai atliekama po kraniotomijos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Išdarinėjimas ir spondilotomija

Ekscizija (vidaus organų pašalinimas iš pilvo arba krūtinės ertmės) ir spondilotomija (stuburo perskyrimas) atliekamos tais atvejais, kai vaisiaus kaklas yra nepasiekiamas arba sunkiai prieinamas.

Esant skersinei vaisiaus padėčiai, ne visada įmanoma pasiekti vaisiaus kaklą. Jis gali būti labai aukštai, ir dekapigapija tampa neįmanoma. Tokiu atveju būtina sumažinti vaisiaus kūno tūrį, pašalinant pilvo arba krūtinės ląstos organus ir ištraukiant vaisių sulankstytą arba sulenktą.

Išimtiniais atvejais, po išdarinėjimo, būtina atlikti stuburo disekciją bet kuriame lygyje – spondilotomiją.

Veikimo technika

• kairės rankos įkišimas į makštį ir vietos, kur būtų galima pradurti kūno sienelę (krūtinę arba pilvo ertmę), paieška;
• perforatoriaus įdėjimas kontroliuojant vidinę ranką; 
• Liemens perforacija tarpšonkaulinėje erdvėje ir laipsniškas perforacijos angos išplėtimas. Jei reikia, išpreparuojamas vienas ar du šonkauliai;
• Per kūne susidariusią skylę abortinėmis žnyplėmis arba replėmis palaipsniui pašalinami sunaikinti pilvo arba krūtinės ląstos organai. Stuburas įpjaunamas Fenomenovo arba Sieboldo žirklėmis. Suaugusių dvynių ar kitų akivaizdžių deformacijų atvejais taip pat nurodomas vidaus organų pašalinimas. Tokiu atveju, priklausomai nuo situacijos, atliekama papildomos galvos dekapitacija, papildomos galvos ekscereterapija arba papildomos krūtinės ląstos arba pilvo ertmės vidaus organų pašalinimas ir kt.

Spondilotomija atliekama į perforacijos angą įkišus žirkles. Stuburo vientisumą taip pat galima pažeisti naudojant dekapitacijos kablį, po kurio, vizualiai kontroliuojant, žirklėmis išpreparuojama krūtinės (pilvo) sienelė ir po vieną ištraukiamos vaisiaus galvos ir pėdos dalys.

Po bet kokios feto-destruktyvios operacijos būtina atidžiai patikrinti gimdymo kanalo vientisumą, atlikti rankinį gimdos sienelių tyrimą ir patikrinti šlapimo pūslę kateterizuojant.