Vaistų pasirinkimas osteoartritui gydyti

Farmakoekonomika yra mokslas, kurio tikslas yra ekonominis vaistų vartojimo sąnaudų ir rezultatų efektyvumo įvertinimas. Vakarų Europos šalyse ji vystėsi nuo XX a. 60–70-ųjų.

Farmakoekonomikos tyrimų objektas yra:

1. farmakoterapijos rezultatai, jei įmanoma, atliekant bent dviejų skirtingų gydymo režimų (technologijų) lyginamąją analizę,
2. naujų vaistų saugumas ir veiksmingumas,
3. farmakoterapijos ir diagnostikos ekonominės išlaidos,
4. farmakoepidemiologinė statistika, atspindinti vaisto vartojimo ir jo naudos bei rizikos santykio ryšį gydant konkrečią ligą konkrečioje populiacijoje po to, kai vaistas buvo pateiktas į rinką,
5. duomenys iš atsitiktinių imčių klinikinių vaisto tyrimų su pacientų grupe (populiacija),
6. duomenys apie pacientų aprūpinimą vaistais, vartojimo analizė ir vaistinio preparato poreikio prognozavimas,
7. vaistų poreikis (apskaičiuotas absoliučiais ir santykiniais skaičiais, taip pat ekonominiais rodikliais).

Farmakoekonomikos tyrimo objektai yra šie:

1. veiksmingos farmakoterapijos, naudojant skirtingas technologijas, sąnaudos (vertės išraiška), kai viena iš technologijų yra susijusi su farmakoterapija, o kita gali apimti papildomas terapines priemones,
2. farmakoterapijos veiksmingumas, išreikštas biologiniais sveikatos parametrais (pvz., glikemijos lygio pokyčiai pacientams, sergantiems diabetu, lipidų kiekio pokyčiai, gyvenimo trukmės pailgėjimas),
3. gydymo režimų veiksmingumas (nustatomas naudojant farmakoepidemiologinius tyrimus; stebėjimo metu registruojami tiek vaisto veiksmingumo rodikliai, tiek visi pastebėti šalutiniai poveikiai populiacijoje).

Bendra ligų ekonominių sąnaudų struktūra skirstoma į tiesiogines, netiesiogines ir papildomas.

1. Tiesioginės išlaidos apima:
   • Ligos diagnozavimo išlaidos.
   • Vaisto, reikalingo gydymo kursui, kaina.
   • Laboratorinių tyrimų kaina.
   • Vaisto šalutinio poveikio pašalinimo išlaidos.
   • Kaina už lovą-dieną.
   • Medicinos darbuotojų atlyginimai.
   • Vaistų pristatymo, pacientų maitinimo išlaidos.
   • Neįgalumo išmokų mokėjimo išlaidos (iš socialinio draudimo fondų).
2. Netiesioginės arba netiesioginės medicininės išlaidos – susijusios su ekonomine žala dėl paciento darbo laiko sutrumpėjimo, jo priešlaikinės mirties. Tai išlaidos, susijusios su piliečio negalėjimu ligos metu būti naudingam visuomenei, dalyvauti gamybos procese.
3. Papildomos su liga susijusios nematerialios išlaidos atsiranda dėl paciento psichoemocinių išgyvenimų ir jo gyvenimo kokybės pablogėjimo (dėl šių priežasčių jas sunku įvertinti kiekybiškai).

Ekonominės osteoartrito išlaidos yra ypač svarbios dėl didelės medicininės, socialinės ir ekonominės naštos, kurią ši liga (kartu su reumatoidiniu artritu) sukelia visuomenei.

Skeleto ir raumenų sistemos ligų (artrito) išlaidų tyrimas Jungtinėse Valstijose

Metai	Kainos pacientams, sergantiems artritu
	Iš viso, milijardai dolerių	Tiesioginės išlaidos, % nuo visų išlaidų
1992 m.	64,8	23
1995 m.	82,4	23.6

Pastaba: *59 % tiesioginių išlaidų teko pacientų socialinei priežiūrai ir slaugos personalo vizitams; 15,5 % tiesioginių išlaidų teko gydymui nuo narkotikų, o didžioji jų dalis atsirado dėl NVNU vartojimo.

Pastaraisiais metais intensyviai augo farmakoekonominiai tyrimai, kurie siejami su daugeliu priežasčių, įskaitant: didėjančias sveikatos priežiūros išlaidas, poreikį išspręsti daugelio ligų (ŽIV, vėžio) gydymo problemą, naujų technologijų atsiradimą, gyvenimo kokybės gerėjimą, ilgėjančią gyvenimo trukmę, taip pat skubų poreikį analizuoti sąnaudų ir efektyvumo santykį.

Šie farmakoekonomikos analizės metodai yra esminiai farmakoekonomikai:

1. „Sąnaudų ir efektyvumo analizė“ (SEA) – įvertina bet kurio parametro, kuris keičiasi patofiziologinėje būklėje, pokyčius, pavyzdžiui: kraujospūdžio rodiklius, taip pat finansinių išlaidų sumažėjimą.
2. „Sąnaudų ir naudos analizė“ (SNA) – tai ekonominė sąnaudų ir naudos santykio analizė, kai konkretaus vaisto vartojimo nauda išreiškiama pinigine išraiška per sąnaudas, jei tiesioginis sąnaudų taupymas nėra iš karto akivaizdus.
3. Sąnaudų ir naudingumo analizė (SNA) – tai analizė, kurios metu poveikis išreiškiamas jo naudingumu vartotojui, o papildomo gyvenimo trukmės padidėjimo (pavyzdžiui, papildomų pilnaverčių gyvenimo metų) ar kito pacientui vertingo rodiklio sąnaudos įvertinamos.
4. „Išlaidų mažinimas“ – tai gydymo finansinių išlaidų sumažinimo vertinimas.
5. Ekonominių gydymo išlaidų ir paciento gyvenimo kokybės, kuri vertinama pagal papildomų standartinės gyvenimo kokybės metų skaičiaus rodiklį (QALY indeksas – pagal kokybę pakoreguoti gyvenimo metai), ryšio analizė.

Farmakoekonominiai vertinimai gali būti naudojami visų pirma priimant sprendimus dėl konkrečių gydymo technologijų (standartų), vaisto registracijos ir įsigijimo, kainodaros, vertinant klinikinių tyrimų rezultatus ir kt. Taigi, dažnai visas gydymo kursas brangesniu vaistu pacientui kainuoja žymiai mažiau nei vartojant nebrangų vaistą dėl greito ir nuolatinio terapinio poveikio pasireiškimo bei hospitalizacijos trukmės sutrumpėjimo, nes vaistų kaina sudaro tik 10–20% visų ligoninės išlaidų.

Atliekant ekspertų vertinimus dėl narkotikų, vertinami šie parametrai:

• Momentinis klinikinis poveikis.
• Komplikacijų dažnis.
• Išgelbėti gyvenimo metai.
• Negalios dažnumas pagal VTEK ataskaitas apie nedarbingumą.
• Gyvenimo kokybės pokytis.
• Išsaugoti „kokybiško“ gyvenimo metai.
• Paciento lūkesčių ar pageidavimų patenkinimas (40 % laikoma normaliu).
• Socialiniai demografiniai rodikliai.
• Biudžeto išlaidos.

Gauti rezultatai interpretuojami kaip skaičiavimai, kurie yra pagrindas sudaryti gyvybiškai svarbių vaistų sąrašą ir nacionalines vaistų vartojimo gaires gydytojams, parengti pacientų valdymo protokolus, kurti vaistų sąrašus ir sudaryti jų sąrašus.

Farmakoekonominio tyrimo pavyzdys yra Jungtinėje Karalystėje atliktas meloksikamo ir diklofenako, piroksikamo bei rofekoksibo ekonominis vertinimas, kuriuo remiantis buvo modeliuojamos osteoartrito gydymo strategijos. Dviejų tradicinių ir dažniausiai skiriamų NVNU (modifikuoto atpalaidavimo diklofenako ir piroksikamo) ir dviejų naujų COX-2 inhibitorių (meloksikamo ir rofekoksibo) sąnaudų ir efektyvumo analizė, taip pat šių vaistų poveikio JK nacionalinei sveikatos sistemos biudžetui vertinimas rodo:

Tyrimo pagrindas buvo šios prielaidos:

• Pasaulinė NVNU, skirtų osteoartritui ir reumatoidiniam artritui gydyti, rinka yra 12,1 mlrd. USD;
• Reumatinės ligos yra viena iš dažniausių priežasčių, dėl kurių kreipiamasi į bendrosios praktikos gydytojus, ir paveikia vieną iš dešimties žmonių visame pasaulyje;
• 1998 m. buvo išrašyta 33 mln. receptų dėl raumenų ir kaulų sistemos sutrikimų, kurių vertė siekė 254 mln. svarų sterlingų;
• 1997 m. bendros artrito išlaidos (tiesioginių ir netiesioginių išlaidų suma) siekė 733 mln. svarų sterlingų;
• Osteoartritas yra svarbiausia negalios priežastis, užimanti antrąją vietą po širdies ir kraujagyslių ligų pagal sunkaus neįgalumo priežastį;
• Jungtinėje Karalystėje kasmet diagnozuojama 500–600 naujų osteoartrito atvejų 250 000 gyventojų;
• osteoartrito paplitimas padidėja nuo 2 % moterų iki 45 metų amžiaus iki 30 % 45–64 metų amžiaus ir iki 68 % vyresnėms nei 65 metų amžiaus;
• vyrų šie skaičiai yra atitinkamai 3,25 ir 58 %;
• Nustatyta, kad apie 50 % visų skiriamų NVNU yra skirti osteoartrito sukeltam skausmui malšinti, 15 % – reumatoidiniam artritui;
• Meloksikamas JK rinkoje buvo pateiktas 1996 m.;
• In vitro ir eksperimentiniai farmakologiniai tyrimai parodė, kad meloksikamas yra selektyvus COX-2 inhibitorius;
• Meloksikamas sukelia mažiau virškinimo trakto šalutinio poveikio nei tradiciniai NVNU, tokie kaip diklofenakas;
• meloksikamo ir rofekoksibo veiksmingumas yra lygiavertis tradicinių NVNU veiksmingumui;
• NVNU vartojimas yra susijęs su šalutiniu poveikiu, kuris svyruoja nuo lengvos dispepsijos iki opinio poveikio ir jo komplikacijų, tokių kaip perforacija ir kraujavimas, taip pat inkstų, kepenų ir širdies bei kraujagyslių sistemos komplikacijomis pacientams, kuriems yra rizika.

Kadangi duomenų apie keturis NVNU per tą patį laikotarpį nebuvo galima surinkti, buvo tiriami du bandomieji laikotarpiai: 4 savaičių ir 6 mėnesių.

4 savaičių tyrimo laikotarpis. Duomenys apie meloksikamą, diklofenaką ir piroksikamą (nepageidaujamų reiškinių dažnis ir hospitalizacijos trukmė per 4 savaičių laikotarpį) buvo pagrįsti dviejų didelių, dvigubai aklų, atsitiktinių imčių, lygiagrečių grupių klinikinių tyrimų MELISSA ir SELECT rezultatais (meloksikamo 7,5 mg dozė buvo lyginama su neselektyviais NVNU diklofenako MR - 100 mg ir piroksikamo - 20 mg dozėmis). Abu tyrimai atspindėjo NVNU skyrimo analizę. MELISSA tyrime 4635 pacientai vartojo meloksikamą, o 4688 pacientai - diklofenaką, SELECT tyrime 4320 pacientų vartojo meloksikamą, o 4336 pacientai - piroksikamą. Tyrimuose dalyvavo vyresni nei 18 metų pacientai, kuriems buvo diagnozuotas osteoartritas, ūminėje fazėje daugiausia pažeidžiantis klubo, kelio, viršutinių galūnių ir stuburo sąnarius.

6 mėnesių tyrimo laikotarpis. Palyginami rofekoksibo duomenys buvo renkami per 6 mėnesių laikotarpį. Duomenys apie rofekoksibą ir diklofenaką gauti iš FDA medicininės patariamosios ataskaitos (tyrimas 069, n = 2812). 6 mėnesių meloksikamo duomenys buvo pagrįsti dviejų dvigubai aklų tyrimų, kuriuose vaistas buvo vartojamas 7,5 mg (n = 169) ir 15 mg (n = 306) dozėmis, rezultatais. Reikėtų pažymėti, kad FDA ataskaitoje pateikti duomenys tik apie virškinimo trakto nepageidaujamus reiškinius, o dviejuose meloksikamo klinikiniuose tyrimuose pateikti duomenys apie visus nepageidaujamus reiškinius.

Lyginamieji duomenys apie nepageidaujamų reiškinių (NR) pasireiškimo dažnį virškinamojo trakto srityje vartojant stiprius NVNU meloksikamą ir diklofenaką (pagal MELISSA tyrimą)

Indikatorius	Meloksikamas 7,5 mg	Diklofenakas 100 mg
Pacientų, vartojančių NVNU, skaičius	35	4688
Hospitalizacijų dėl nepageidaujamų reiškinių skaičius	3 (0,06 %)	11 (0,23 %)
Vidutinė hospitalizacijos trukmė dėl nepageidaujamų reiškinių	1,7 dienos	11,3 dienos
Bendras hospitalizuotų dienų skaičius dėl nepageidaujamų reiškinių	5	121
Bendras intensyviosios terapijos skyriuje dėl plaučių embolijos praleistų dienų skaičius	0	31

Modelis, dar vadinamas „sprendimų medžiu“, buvo naudojamas gydymo kiekvienu NVNU kainai modeliuoti, atsižvelgiant į šiuos veiksnius:

1. Virškinimo trakto šalutinio poveikio rizikos veiksniai yra amžius, pepsinė opa, kartu vartojami kortikosteroidai ir antikoaguliantai.
2. Maždaug 25 % asmenų, vartojančių NVNU, turi endoskopiškai patvirtintas opas.
3. Nors sunkus šalutinis poveikis (opos, kraujavimas, perforacija) yra gana retas, jis gali sukelti mirtį.
4. Kiekvienais metais Jungtinėse Valstijose NVNU sukelta gastropatija yra daugiau nei 70 000 hospitalizacijų ir daugiau nei 7000 mirčių priežastis.

Nors kraujavimo, išopėjimo ir perforacijos dažnis yra mažas, susijusios išlaidos gali būti didelės (laparoskopija – 848–1200 GBP, endoskopija – 139–200 GBP, hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje – 910–2500 GBP).

Įvairių NVNU kaina 28 dienų gydymo kursui

Paruošimas	NVNU gydymo kurso kaina (£)
Diklofenako MR 100 mg	9.36
Piroksikamas 20 mg	3,95
Meloksikamas 7,5 mg	9.33
Rofekoksibas	21.58

Įvairių NVNU gydymo kaina vienam pacientui

Paruošimas	Kaina vienam pacientui (GBP)
Diklofenako MR 100 mg	51
Piroksikamas 20 mg	35
Meloksikamas 7,5 mg	30

Pastaba: kaina apskaičiuota 1998 m. kainomis.

6 mėnesius trukusio tyrimo rezultatai parodė, kad gydymas meloksikamu buvo pigesnis (146 GBP) nei rofekoksibu (166 GBP), todėl pacientas per mėnesį sutaupydavo 3,33 GBP. Atsižvelgiant į meloksikamo, diklofenako ir piroksikamo metinį suvartojimą (išrašytų receptų skaičių), bendra meloksikamo sutaupyta suma viršija 25 mln. GBP per metus.

Metinis įvairių NVNU suvartojimas (apskaičiuojamas pagal išrašytų receptų skaičių)

Paruošimas	NVNU receptų, išrašytų osteoartritui gydyti, skaičius	NVNU rinkos dalis pagal receptinių vaistų kiekį, %
Meloksikamas	303 900	7.46
Piroksikamas	109 800	2,70
Diklofenakas	1 184 900	29.09

Didelį įdomumą kelia apibendrinti Šveicarijoje atliktos lyginamosios farmakoekonominės analizės, kurioje nagrinėjamos gydymo generiniais ir firminiais NVNU išlaidos, duomenys.

Kitame tyrime buvo analizuojami 6 mėnesių gydymo celekoksibu farmakoekonominiai rodikliai pacientams, sergantiems osteoartritu ir reumatoidiniu artritu, palyginti su kitais gydymo režimais: etaloniniu NVNU, NVNU + protonų siurblio blokatoriumi, NVNU + H2 _receptorių antagonistu, NVNU + misoprostoliu, diklofenaku / misoprostoliu. Šiuo tikslu buvo sukurtas analitinis modelis – Celekoksibo rezultatų matavimo vertinimo įrankis (COMET), kuris leido įvertinti daugelio rodiklių (virškinamojo trakto komplikacijų rizikos, dozės įtakos celekoksibo gydymo kainai per dieną, komplikacijų gydymo kainos, santykinės celekoksibo gydymo šalutinio poveikio rizikos, palyginti su kitais NVNU) santykinę įtaką numatomoms celekoksibo gydymo išlaidoms.

Vidutinės atskirų NVNU dozės ir bendros NVNU gydymo dienos išlaidos

Paruošimas	Vidutinė dozė (mg/dieną)	Vidutinė kaina (Šveicarijos frankais) per dieną
Bendriniai NVNU
Diklofenakas	116	1.53
Ibuprofenas	1206	1.34
Flurbiprofenas	193	1,60
Visi NVNU generiniai vaistai		1.49
Firminiai NVNU
Voltarenas (diklofenakas)	111	2.12
Brufenas (ibuprofenas)	1124	1,55
Tilur (acemetacinas)	143	2.03
Aulinas (nimesulidas)	198	1.24
Feldenas (piroksikamas)	24.2	1,65
Nisulidas (nimesulidas)	222	1.3
Mobicox (meloksikamas)	9,71	2.04
Lodinas (etodolakas)	636	2.81
Apranax (naproksenas)	996	2,85
Indocidas (indometacinas)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikamas)	13.3	1,68
Proxenas (naproksenas)	760	2.53
Visi firminiai NVNU		1,87

Numatomos 6 mėnesių gydymo celekoksibu ir kitais gydymo režimais išlaidos

Kepimo raštas	Numatomos išlaidos (Šveicarijos frankais)
	Absoliutus	Skirtumas nuo celekoksibo
Celekoksibas	435,06
NVNU	509,94	74,88
Diklofenakas/misoprostolis	521,95	86,89
NVNU + misoprostolis	1033,63	598,57
NVNU+H2 RA	1201,09	766,03
NVNU+BPN	1414,72	979,66

Pastaba: H2 RA - H2 receptorių antagonistai, BPN - protonų siurblio blokatoriai.

Laukiamų išlaidų analizė, priklausomai nuo šalutinio poveikio iš virškinamojo trakto išsivystymo rizikos, parodė, kad gydymas celekoksibu pasižymėjo mažiausiomis sąnaudomis; didžiausios numatomos išlaidos nustatytos vartojant NVNU + misoprostolio, NVNU + H2 R ir NVNU + BPN derinius.

Taigi, palyginti su kitais šiame tyrime taikytais gydymo režimais, celekoksibo terapija parodė optimalų kainos ir efektyvumo santykį.

Nuo 1992 iki 1995 m. bendros išlaidos (tiesioginės ir papildomos) padidėjo 27,1 %. Nuo 1988 iki 1995 m. bendros išlaidos padidėjo 70,6 %.

Taigi, pateikti farmakoekonomikos duomenys, naudojant osteoartrito pavyzdį, rodo poreikį įdiegti šią praktiką Ukrainoje. Preliminari reumatologų požiūrio į šią problemą analizė rodo nepakankamą farmakoekonomikos svarbos jų praktinėje veikloje įvertinimą. Remiantis reumatologų mokykloje atliktos apklausos rezultatais, 34 % gydytojų pranešimą apie farmakoekonomiką girdi pirmą kartą, 97 % respondentų taiko farmakoekonominį požiūrį rinkdamiesi vaistą, atsižvelgdami į paciento finansines galimybes, ir mano, kad būtina įgyvendinti pasaulinėje praktikoje žinomą patirtį Ukrainoje. Tačiau 53 % mano, kad farmakoekonomika neturėtų būti atsižvelgiama praktinėje reumatologo veikloje. Tolesnis gydytojo pasaulėžiūros formavimas racionalaus vaisto vartojimo klausimais turėtų būti sisteminis, apimantis tiek administracinę, tiek edukacinę veiklą, pradedant Ukrainos Sveikatos apsaugos ministerijos ir Medicinos mokslų akademijos įstaigomis ir baigiant praktikuojančiais gydytojais. Žinoma, toks darbas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į pacientų interesus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]