Vakuuminė hipoterminė vaisiaus ekstrakcija

Vaisiaus sužalojimo rizika chirurginio gimdymo metu per natūralų gimdymo kanalą visada yra, tačiau ši rizika smarkiai padidėja esant vaisiaus hipoksijai (asfiksijai). Be to, pačios akušerinės operacijos sukelia refleksinius vaisiaus širdies veiklos pokyčius, kurie yra įvairaus laipsnio ir panašūs į tuos, kurie atsiranda uždusimo metu. Literatūros duomenys ir akušerijos praktika rodo, kad chirurginės intervencijos gimdymo metu dažnai derinamos su vaisiaus asfiksija. Daugeliu atvejų operacijos naudojamos esant gresiančiai ar pradedančiai gimdos vaisiaus asfiksijai, taip pat esant tokioms motinos būklėms (vėlyva toksikozė, kraujavimas ir kt.), kurios pačios savaime kelia grėsmę vaisiui uždusimu.

Ilgą laiką daugelis akušerių laikė mechanines traumas, atsiradusias akušerinių operacijų metu, pagrindine gimdymo traumos priežastimi, kurios pasekmės buvo asfiksija, smegenų kraujavimas ar neurologiniai simptomai naujagimiams.

Šiuo metu vis dažniau pranešama, kad pagrindinė vaisiaus centrinės nervų sistemos pažeidimo priežastis yra dėl įvairių priežasčių atsirandanti intrauterininė asfiksija, galinti sukelti sunkius kraujotakos sutrikimus, iki smegenų kraujavimo ir smegenėlių tentoriumo plyšimų.

Pastaraisiais metais sėkmingai naudojamas vaisiaus asfiksijos gydymui sukurtas vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos metodas gimdymo metu.

Šiuolaikinėje biologijoje ir medicinoje, siekiant padidinti smegenų audinio (kuris, kaip žinoma, pirmiausia kenčia nuo organizmo hipoksijos) atsparumą deguonies trūkumui, užkirsti kelią hipoksijos vystymuisi ir pašalinti jos patologines pasekmes, patikimu metodu laikomas smegenų temperatūros sumažinimas – „hipotermija“, kuri leidžia laikinai ir grįžtamai perkelti organizmą į sumažėjusį gyvybinės veiklos lygį. Daugybė tyrimų įrodė, kad esant vidutiniam smegenų temperatūros sumažėjimui, deguonies suvartojimas jo audiniuose sumažėja 40–75%.

Žmogaus aušinimo metu, kiekvienam temperatūros sumažėjimo laipsniui organizmo deguonies suvartojimas sumažėja 5 %. Hipotermijos įtakoje padidėja deguonies ryšys su hemoglobinu, padidėja anglies dioksido tirpumas kraujyje.

Kraniocerebrinė hipotermija, palyginti su bendrąja hipotermija, leidžia sumažinti kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemų komplikacijų riziką, esant tokiam pačiam ar net gilesniam smegenų aušinimui, nes pasiekiamas reikšmingas gradientas tarp smegenų ir kūno temperatūros. Parkins ir kt. (1954) eksperimentai parodė, kad esant smegenų hipotermijai (32°), gyvūnai neskausmingai ištveria 30 minučių širdies atjungimą nuo kraujotakos. Panašius rezultatus gavo ir Allen ir kt. (1955). Pasak Duan-Hao-Shen (1960), aušinant eksperimentinių gyvūnų galvą (30°), kraujotakos į smegenis per kaklo ir smegenų arterijas nutraukimas 40–60 minučių nesukėlė negrįžtamų pokyčių. Esant 30,1–27,1° C smegenų temperatūrai (atitinkamai tiesiojoje žarnoje 33–34° C), kraujo prisipildymas sumažėjo 40–50 %; esant giliai hipotermijai – 65–70 %.

Tyrimai rodo, kad kraniocerebrinės hipotermijos metu sumažėja kraujotakos greitis smegenų kraujagyslėse. Šio proceso metu elektroencefalogramoje palaipsniui atsiranda lėtieji potencialai, o smegenų bioelektrinis aktyvumas slopinamas. Autoriaus teigimu, esant vidutinio sunkumo hipotermijai, t. y. smegenų temperatūrai sumažėjus iki 28 °C, kraujotakos intensyvumas pagrindinėse kraujagyslėse sumažėja perpus. Kuo greičiau mažėjo į smegenis patenkančio kraujo kiekis, tuo greičiau mažėjo temperatūra. Svarbiausias kraniocerebrinės hipotermijos veikimo rezultatas yra jos gebėjimas žymiai pailginti deguonies atsargų naudojimo laiką ir palaikyti funkcinį aktyvumą jo nepakankamumo sąlygomis. Kraniocerebrinės hipotermijos sukurtas sąlygas reikėtų laikyti švelniomis, perjungiančiomis gyvybinių organizmo funkcijų aktyvumą į naują, ekonomiškesnį lygį.

Klinikinėje aplinkoje atliekant kraniocerebrinę hipotermiją hipoksinėmis sąlygomis, siekiama kelių tikslų:

• sumažinant organizmo, o ypač smegenų, deguonies poreikį;
• smegenų edemos prevencija arba pašalinimas dėl kraujotakos ir mikrocirkuliacijos atkūrimo smegenų kraujagyslėse;
• ^{H +} jonų susidarymo ir pašalinimo pusiausvyros atkūrimas.

Hipotermija, dėl kurios sumažėja smegenų audinio deguonies suvartojimas, nesumažina jo gebėjimo absorbuoti deguonį. Teigiama kraniocerebrinės hipotermijos savybė turėtų būti laikoma greitos ir veiksmingos hipotermijos galimybe per gana trumpą laiką.

Vaisiaus ir naujagimio kraniocerebrinės hipotermijos metodo hipoksinėmis sąlygomis kūrimo ir diegimo į klinikinę praktiką pagrindas buvo daugelio autorių stebėjimai, įrodę vaisiaus aušinimo nekenksmingumą motinos kūno hipotermijos metu, kurios metu buvo sumažinama vaisiaus temperatūra. Hipotermija buvo atliekama nėščioms moterims, kai buvo indikacijų operacijai dėl sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos bei smegenų ligų. Motinos kūno aušinimo saugumas vaisiui buvo įrodytas eksperimentiniais tyrimais, kurie parodė, kad motinos kraujotakos nutraukimas ir temperatūros kritimas žemiau 0 ° yra suderinami su normaliu vaisiaus vystymusi, išskyrus nėštumo stadiją, kai susidaro hemochorinė placenta. Gyvūnai, kuriems buvo taikomas vėsinimas intrauterininės raidos metu, vėliau susilaukė normalių palikuonių. Eksperimentai su šunimis parodė, kad gimdos kraujotakos sumažėjimas bendrosios hipotermijos metu nepablogina vaisiaus būklės. Autoriai daro išvadą, kad hipotermija padidina vaisiaus atsparumą hipoksijai, nes dėl temperatūros sumažėjimo smarkiai sumažėja medžiagų apykaitos aktyvumas ir deguonies suvartojimas.

Naujagimiai gyvūnai yra daug atsparesni šalčiui. Tai parodė Fairfieldo (1948) eksperimentai, kai naujagimių žiurkių kūno temperatūra sumažėjo iki +2,5 colio, o kai kuriais stebėjimais jos valandą neturėjo širdies susitraukimų ir nebuvo pastebėtas deguonies suvartojimas, o gyvūnai išgyveno. Pasak Davey ir kt. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe ir kt. (1967), intrakranijinių operacijų metu nėščioms moterims, kurioms buvo bendra hipotermija, nėštumas ir gimdymas vyko be komplikacijų. Po operacijų nebuvo pastebėtas joks neigiamas poveikis vaisiui ir jo tolesniam vystymuisi. Hess, Davis (1964) operacijos metu nėščiai moteriai, kuriai buvo bendra hipotermija, atliko nuolatinį motinos ir vaisiaus EKG įrašymą. Stebėjimas tęsėsi 16 valandų – nuo hipotermijos pradžios, kol temperatūra atsigavo normaliai. Mažėjant temperatūrai, sumažėjo kraujospūdis ir sulėtėjo motinos pulsas, sumažėjo vaisiaus širdies susitraukimų dažnis. Pradėjus atšilimą, pradiniai parametrai palaipsniui grįžo į pradinį lygį. Praėjus mėnesiui po operacijos, įvyko terminuotas gimdymas. Vaiko Apgar balas gimimo metu buvo 7. Barter ir kt. (1958) aprašė 10 hipotermijos atvejų cezario pjūvio metu dėl eklampsijos, kurie buvo palankūs tiek motinai, tiek vaisiui. Herhe, Davey (1967) atlikdami specialų psichologinį 4 metų vaiko, kurio motinai 36 nėštumo savaitę buvo atlikta intrakranijinė operacija esant bendrosios hipotermijos metu, tyrimą, nerado jokių vaiko psichomotorinio vystymosi nukrypimų. K. V. Chachavos, P. Ya. Kintraya ir kt. (1971) pirmą kartą akušerijoje pritaikytas vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos metodas gimdymo metu leido atlikti vaisiaus krioterapiją hipoksijos metu, kai kiti vaisiaus poveikio metodai, siekiant pagerinti jo funkcinę būklę, buvo neefektyvūs. Remiantis P. Ya. Kintraya ir kt. (1971) duomenimis, nustatyta, kad šio metodo taikymas sudėtingų gimdymų metu sumažino perinatalinį mirtingumą 24,3 %. A. A. Lominadzė (1972) padarė išvadą, kad vaisiaus kraniocerebrinės hipotermijos metu gimdymo metu... Pagerėja jo širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinė būklė, normalizuojasi smegenų kraujagyslių pasipriešinimas ir tonusas, sumažėja intrakranijinis slėgis ir pagerėja smegenų kraujotaka. Klinikinis, neurologinis ir elektrofiziologinis (EKG, EEG, REG) vaikų, patyrusių intrauterininę asfiksiją dėl kraniocerebrinės hipotermijos, tyrimas patvirtino, kad šio metodo taikymas apsaugo nuo negrįžtamų pokyčių vaisiaus smegenyse, padeda paspartinti naujagimio centrinės nervų sistemos atsistatymo procesus. Tuo pačiu metu naujagimių laikotarpiu po hipotermijos (per 48 valandas) palaipsniui didėjo kūno temperatūra. Tai galima vertinti teigiamai,nes centrinės nervų sistemos audinių medžiagų apykaitos procesų normalizavimas po asfiksijos vyksta palyginti lėčiau. Žemesnė smegenų temperatūra sumažina audinių deguonies poreikį ne tik asfiksijos metu, bet ir vėlesniu sutrikusių funkcijų atsigavimo laikotarpiu.

Vaisiaus asfiksijos gimdymo metu atvejais ir kai reikia operatyviai gimdyti natūraliu gimdymo taku, šiuolaikinėje akušerijoje naudojami akušerijos žnyplės arba vakuuminis vaisiaus ištraukimas. Instrumentinis vaisiaus ištraukimas yra kraštutinė akušerijos priemonė. Kaip rašė K. V. Chačava (1969), akušeris imasi instrumentų tais atvejais, kai kyla pavojus motinos ir vaisiaus sveikatai bei gyvybei. Jei kalbame apie operacijos indikacijas dėl grėsmingos vaisiaus būklės, tai pirmiausia yra asfiksija, kraujotakos sutrikimas. Žnyplės ir vakuuminis ekstraktorius yra suprojektuoti taip, kad patikimai pritvirtintų galvą vėlesnei tempimui. O tokia fiksacija naujagimiui nepraeina be pėdsakų ir pati savaime gali sukelti asfiksiją ir smegenų kraujotakos sutrikimus.

Operacinio gimdymo atveju, palyginti su savaiminiu gimdymu, perinatalinio sergamumo ir mirtingumo dažnis natūraliai padidėja. Taigi, pasak Friedbeig (1977), 14 000 gimdymų analizės rezultatai parodė, kad gimdant cezario pjūviu išnešiotu nėštumu, dažniau gimsta vaikai, turintys žemą Apgar skalės balą (21,5 %). Cezario pjūvio operacija neigiamai veikia ne tik vaiko adaptaciją prie negimdinio egzistavimo pirmosiomis gyvenimo minutėmis, bet ir viso ankstyvojo naujagimio laikotarpio eigą. Taigi, cezario pjūvio metu gimdžiusių moterų perinatalinio mirtingumo dažnis buvo 3,8 %, savaiminio gimdymo atveju – 0,06 %.

Akušerinės operacijos, atliekamos gimdant natūraliu gimdymo taku, yra ypač pavojingos vaisiui. Tarp chirurginio gimdymo natūraliu gimdymo taku metodų, vienas iš dažniausiai šiandien naudojamų yra vaisiaus vakuuminis ištraukimas. Reikėtų pažymėti, kad kai kuriais atvejais, norint gauti gyvą vaiką, vakuuminis ištraukimas yra vienintelė galima gimdymo operacija. Pasak Altaian ir kt. (1975), perinatalinis mirtingumas naudojant akušerines žnyples buvo 2,18%, o naudojant vakuuminį ištraukimą - 0,95%. Sunkių motinos traumų dažnis yra 16,4% naudojant akušerines žnyples ir 1,9% naudojant vakuuminį ekstraktorių. Pasak M. A. Mchedlishvili (1969), didžiausias mirtingumas nustatytas vaikų, gimdžiusių žnyplėmis, grupėje (7,4%), po to grupėje, gimdžiusių cezario pjūvio būdu (6,3%), o mažiausias - naudojant vakuuminį ekstraktorių (4,4%). Identiškas modelis nustatytas V. N. Aristovos (1957, 1962) darbe. Pasak G. S. Muchievo ir O. G. Frolovos (1979), perinatalinis mirtingumas moterims, kurių gimdymas baigėsi žnyplėmis, buvo 87,8 %, o vaisiaus vakuuminio ištraukimo atveju – 61 %. Pasak Plauche (1979), naudojant vakuuminį ekstraktorių, subaponeurotinės hematomos atsiranda 14,3 % atvejų, įbrėžimai ir kaukolės sužalojimai – 12,6 %, cefalohematomos – 6,6 %, intrakranijinės hemoragijos – 0,35 % atvejų. Vertinant ankstyvųjų ir vėlyvųjų neurologinių sutrikimų dažnį vaikams, pastebėtas tik nedidelis skirtumas tarp gimdymų naudojant vakuuminį ekstraktorių ir savaiminių gimdymų. Išvada buvo padaryta, kad techniškai teisingai ir kiekvienu individualiu atveju indikuotinas vakuuminis ekstraktorius yra veiksmingas ir mažiau traumuojantis, palyginti su kitais instrumentiniais gimdymo metodais.

Vakuuminis ekstraktorius pasirodė esąs veiksminga priemonė, kai naudojamas pagal nurodymus, ir sukėlė mažiau nepageidaujamo poveikio nei akušerinės žnyplės. Vaikai buvo tiriami naudojant Brazeltono naujagimių elgesio skalę ir standartinius nefrologinius tyrimus 1 ir 5 dienas po gimimo. Vaikai, ištraukti naudojant vakuuminį ekstraktorių, 1 dieną elgesio testuose į išorinius dirgiklius reagavo prasčiau ir neurologiniame tyrime parodė mažiau optimalių atsakų nei kontrolinė grupė. Šie skirtumai tarp grupių išnyko 5 dieną. Nustatyta, kad mažiausias vaikų perinatalinis mirtingumas (1,5 %) ir sergamumas (1,6–2,1 %) buvo tais atvejais, kai, nesant intrauterininės vaisiaus asfiksijos, žnyplių naudojimo indikacijos buvo motinos širdies liga arba gimdymo silpnumas. Kai žnyplės buvo naudojamos dėl vėlyvos nėštumo toksikozės, gresiančios intrauterininės asfiksijos arba šių indikacijų derinio, vaikų perinatalinis mirtingumas ir sergamumas padidėjo 3–4 kartus. Pastarasis taip pat padidėjo ilgėjant intrauterininės asfiksijos trukmei. Perinatalinis mirtingumas taip pat padidėjo ilgėjant gimdymo trukmei ir bevandeniam laikotarpiui, tačiau tokio ryšio su vaikų sergamumu jų vėlesnio vystymosi metu nustatyti nepavyko.

Pasak K. V. Chačavos (1962), kuris pirmasis panaudojo vakuuminę ekstrakciją NVS šalyse, atliekant klinikinius-neurologinius ir elektrofiziologinius vaikų, ištrauktų akušerinėmis žnyplėmis ir vakuuminiu ekstraktoriumi, tyrimus, akušerinės žnyplės yra grubesnė intervencija ir kartu su neurologinėmis komplikacijomis dažnai sukelia reikšmingus smegenų elektrinio aktyvumo pokyčius, o naudojant vakuuminį ekstraktorių, kuris žymiai sumažina smegenų pažeidimo tikimybę, elektroencefalograma daugeliu atvejų pasižymi normaliu vaizdu. Tiriant naujagimius, ištrauktus akušerinėmis žnyplėmis ir vakuuminiu ekstraktoriumi, mokslininkai priėjo prie išvados, kad jų klinikinė-neurologinė būklė, elektrofiziologiniai rodikliai (EKG, EEG) rodo didesnį žalingą akušerinių žnyplių poveikį, palyginti su vakuuminiu ekstraktoriumi. Tiriant motinos ir vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą vakuuminio ekstraktoriaus metu, savaiminio ir operacinio gimdymo metu nustatyta motinos ir vaisiaus kraujo acidozė, o vakuuminis ekstraktorius neturi neigiamos įtakos motinos ir vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrai. Nemažai tyrėjų pastebėjo padidėjusį naujagimių, kuriems pasireiškė tinklainės kraujavimas, skaičių vaisiaus vakuuminio ekstraktoriaus metu, palyginti su savaiminiais gimdymais. Taigi, remiantis tyrimų duomenimis, tinklainės kraujavimas nustatytas 31% naujagimių po savaiminio gimdymo ir 48,9% po vakuuminės ekstrakcijos. Manoma, kad tinklainės kraujavimų atsiradimas susijęs ne tiek su pačia vakuuminės ekstrakcijos operacija, kiek su akušerine situacija, kuriai reikėjo šios intervencijos. Vakuuminė vaisiaus ekstrakcija šiuo metu yra labiausiai paplitusi akušerinė operacija.

Reikėtų pažymėti, kad daugelis autorių, lygindami ilgalaikes žnyplių ir vakuuminės ekstrakcijos operacijų pasekmes, neatsižvelgia į galvos padėtį dubenyje, todėl daugelyje tyrimų lyginamas vaisiaus vakuuminės ekstrakcijos, kai galva prispausta prie dubens įėjimo, veiksmas, palyginti su ertmės ar akušerinėmis žnyplėmis. Lyginant operacijas, atliekamas esant toms pačioms indikacijoms ir sąlygoms, daugelis tyrėjų daro išvadą, kad vaisiaus vakuuminės ekstrakcijos operacija yra švelnesnė vaikams nei akušerinių žnyplių naudojimas, o dauguma nepalankių rezultatų jas naudojant paaiškinami operacijos atlikimo taisyklių pažeidimu (greitas vakuumo susidarymas, nuolatinė tempimas, jų nukrypimas nuo dubens ašies ir aparato kaušelio nuplėšimas).

Norint įvertinti subtiliausius ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikų psichikos nukrypimus, jiems atliekamas psichologinis tyrimas. Šiuo tikslu naudojami įvairūs testai, skirti nustatyti vaiko protinio išsivystymo lygį, asmenybės patirties tipą ir vaiko fantazijas. Nenustatyta jokio ryšio tarp protinio išsivystymo koeficiento ir gimdymo būdų. Taip pat nebuvo ryšio tarp protinio išsivystymo koeficiento ir vėlyvosios toksikozės dažnio nėštumo metu, užsitęsusio gimdymo metu ar vaiko būklės vertinimo pagal Apgar skalę. Vaikų protinio (56 % vaikų pradėjo kalbėti vidutiniškai 18,4 gyvenimo mėnesio) ir fizinio išsivystymo (65 % vaikų pradėjo vaikščioti 12,8 gyvenimo mėnesio) lygis buvo vienodas.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad vakuuminė ekstrakcija ir akušerinių žnyplių uždėjimo operacija nėra viena kitos nepaneigiamos operacijos, kaip pabrėžia kai kurie šiuolaikiniai autoriai, ir kiekviena iš jų turi savo sąlygas, indikacijas ir kontraindikacijas.

Kaip žinoma, vaisiui ir motinai saugių gimdymo operacijų nėra. Jei vaisius nepatiria žalingo hipoksijos poveikio, trumpalaikės gimdymo operacijos, naudojant vakuuminę ekstrakciją ar žnyples, paprastai nepažeidžia vaisiaus, esant palankioms gimdymo sąlygoms (normalus dubens ir galvos dydis, galvos padėtis dubens ertmėje). Vaisiaus asfiksijos atveju pažeidimo tikimybė padidėja taikant bet kokį chirurginės intervencijos metodą, o jos laipsnis tiesiogiai priklauso tiek nuo asfiksijos trukmės ir sunkumo, tiek nuo operacijos trukmės. Šiuolaikiniai operacinio gimdymo natūraliu gimdymo taku metodai, nepaisant didelių pasiekimų praktinėje akušerijoje, vis dar yra gana netobuli. Todėl ne mažiau svarbu yra išrasti ir įdiegti į akušerijos praktiką naujus gimdymo instrumentus, leidžiančius kuo atsargiau ir atraumatiškiau ištraukti vaisių.

Literatūros duomenų analizė ir mūsų pačių tyrimai rodo, kad vaisiaus kraniocerebrinė hipotermija gimdymo metu yra naujas, veiksmingas kovos su hipoksija metodas, leidžiantis apsaugoti vaisiaus CNS nuo intrakranijinės gimdymo traumos, kurios rizika ypač didelė instrumentinio gimdymo metu. Be to, dauguma autorių daro išvadą, kad vaisiaus hipoksijos atveju, kartu su kitomis chirurginio gimdymo indikacijomis, kurios, kaip žinoma, dažnai derinamos, vakuuminė ekstrakcija yra švelnesnė, o kai kuriais atvejais – vienintelė įmanoma operacija.

Kadangi šalies literatūroje nėra monografinių darbų apie vaisiaus hipotermijos metodo taikymą akušerinėse operacijose gimdant kūdikius ir nėra duomenų apie cezario pjūvio operacijos, akušerinių žnyplių ir vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus lyginamąjį vertinimą perinatalinėje vaisiaus priežiūroje, pateikiame išsamų vakuuminio-hipoterminio ekstraktoriaus prietaiso aprašymą, taip pat operacijos techniką, indikacijas ir kontraindikacijas šiai operacijai.