Varpos vėžys - gydymas

Varpos vėžio gydymą lemia ligos stadija, o gydymo sėkmė priklauso nuo poveikio pirminiam navikui veiksmingumo ir regioninių metastazių srities.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurginis varpos vėžio gydymas

Varpos rezekcija arba visiška penektomija yra „auksinis standartas“ chirurginiame varpos vėžio gydyme. Jei limfmazgiai yra padidėję, kaip nustatyta paciento pirminio vizito metu, būtina pašalinti ne tik pirminį naviką, bet ir limfmazgius regioninių metastazių srityje. Limfmazgių disekcija (Duquesne operacija) gali būti atliekama kartu su pirminio naviko operacija, arba išnykus uždegiminiams pokyčiams, arba po neefektyvios chemoterapijos ar spindulinės terapijos, kurių indikacijos nustatomos atsižvelgiant į ligos stadiją. Deja, šiuo metu nėra tikslių rekomendacijų, apibrėžiančių limfmazgių disekcijos indikacijas, taip pat chirurginės intervencijos apimtį ir laiką.

Limfadenektomijos indikacijos pacientams, kurių limfmazgiai neapčiuopiami, priklauso nuo regioninių metastazių rizikos laipsnio.

• Maža rizika pacientams, sergantiems Tis.a G1-2 arba T1G1 stadijomis – stebėjimas galimas.
• Tarpinė rizika pacientams, sergantiems T1G2 stadija, reikalauja atsižvelgti į kraujagyslių ar limfinės invazijos buvimą ir naviko augimo pobūdį.
• Didelė rizika pacientams, sergantiems T2-4 arba T1G3 stadijomis – limfadenektomija yra privaloma.

Atsižvelgiant į tai, kad 60 % pacientų, nepaisant apčiuopiamo regioninių limfmazgių padidėjimo tik vienoje pusėje, aptinkamas abipusis metastazių pažeidimas, kirkšnies limfmazgių pašalinimas visada atliekamas abiejose pusėse. Jei kirkšnies limfmazgių pažeidimo nėra, klubakaulio limfmazgiai profilaktiškai nepašalinami. Siekiant sumažinti galimas Duquesne operacijos komplikacijas, nemažai autorių rekomenduoja „modifikuotą“ limfmazgių pašalinimą išsaugant šlaunies veną pacientams, kuriems regioniniai limfmazgiai neapčiuopiami. Tokiu atveju operacijos metu atliekamas skubus histologinis tyrimas, o jei aptinkamos metastazės, chirurginė intervencija išplečiama iki standartinio tūrio.

Yra rekomendacijų, kai T1G3 stadija atliekama biopsijai pašalinti tik sarginį limfmazgį. Jei jame nėra metastazių, kirkšnies limfmazgio disekcija neatliekama, o ambulatorinis stebėjimas tęsiamas. Tačiau yra informacijos, kad kai kuriems pacientams, pašalinus nepakitusius limfmazgius, vėliau atsirado kirkšnies metastazės, todėl B. P. Matvejevas ir kt. mano, kad visais kirkšnies limfadenektomijos atvejais būtina atlikti Duquesne operaciją.

Varpos amputacija indikuotina esant galvos ir distalinės kūno dalies navikams, kai galima atsitraukti nuo naviko krašto bent 2 cm, kad susidarytų kelmas, leidžiantis pacientui šlapintis stovint. Jei kelmo sukurti neįmanoma, atliekama varpos ekstirpacija, suformuojant tarpvietės uretrostomiją. 5 metų išgyvenamumas be recidyvų po amputacijos yra 70–80 %.

Organus tausojantis varpos vėžio gydymas

Šiuolaikinės onkologijos galimybės leidžia konservatyviai (organus tausojančiai) gydyti varpos vėžį, kurio indikacija yra pradinė ligos stadija (Ta, Tis-1G1-2). Šiuo atveju, jei navikas neperžengia apyvarpės maišelio ribų, atliekama apipjaustymas. Esant mažiems varpos galvutės navikams, galima taikyti įprastinę elektrorezekciją, kriodestrukciją arba lazerio terapiją. Be to, yra organus tausojančių operacijų, kurios leidžia pasiekti visišką vietinį efektą 100 % atvejų, tačiau be papildomo varpos vėžio gydymo vietinis recidyvas pasireiškia 32–50 % atvejų. Derinant chirurginį gydymą su spinduline ir chemoterapija, galima pasiekti didesnį išgyvenamumą be recidyvų.

Varpos vėžiui gydyti galima taikyti spindulinę terapiją arba chemoterapiją kaip savarankišką organus tausojantį gydymo metodą, tačiau dėl ligos retumo nėra pakankamai tyrimų, patikimai patvirtinančių tokio gydymo veiksmingumą. Prieš pradedant spindulinę terapiją, visiems pacientams turi būti atlikta apipjaustymo operacija, siekiant išvengti komplikacijų, susijusių su galimu žiedinės fibrozės, edemos ir infekcijos atsiradimu. Taip pat taikoma nuotolinė ir intersticinė (brachiterapijos) spindulinė terapija. Vietiniai naviko recidyvai po spindulinės terapijos pasireiškia 8–61 % pacientų. Varpos išsaugojimas po įvairių rūšių spindulinės terapijos įmanomas 69–71 % atvejų.

Varpos vėžys yra gana jautrus chemoterapijai. Yra pavienių pranešimų apie veiksmingą fluorouracilo vartojimą ikivėžinių varpos pažeidimų atveju. Cisplatinos, bleomicino ir metotreksato vartojimas leidžia pasiekti poveikį atitinkamai 15–23, 45–50 ir 61 % atvejų. Dažniausiai naudojami polichemoterapijos režimai yra: cisplatina + bleomicinas + metotreksatas; fluorouracilas + cisplatina; cisplatina + bleomicinas + vinblastinas. Šiuo atveju poveikis stebimas 85 % pacientų, vietinis recidyvas – 15–17 % atvejų.

Varpos vėžio gydymas gali būti gana veiksmingas kartu su chemoterapija ir spinduline terapija. Šiuo atveju visiškas naviko regresas įvyksta didžiąja dauguma atvejų (iki 75–100 %). Tačiau, remiantis Rusijos vėžio tyrimų centro duomenimis, 53,2 % pacientų, vidutiniškai praėjus 25,8 mėnesiams po gydymo pabaigos, ligos progresavimas atsinaujina. Šiuo atveju vietinis recidyvas, regioninių limfmazgių pažeidimas ir abiejų tipų recidyvų derinys pasireiškia atitinkamai 85,4, 12,2 ir 2,4 % atvejų. Dėl to po organus išsaugojančio gydymo varpos amputacija Ta stadijoje tenka atlikti 20,7 % atvejų, o T1 stadijoje – 47,2 % atvejų.

Pasak nemažai tyrėjų, organus išsaugojančių gydymo metodų taikymas nesumažina specifinio ir recidyvų neturinčio išgyvenamumo, t. y. pacientams, sergantiems varpos vėžiu Tis-1G1-2 stadijoje, patartina pradėti varpos vėžio gydymą siekiant išsaugoti organą. Organus išsaugojantis gydymas invazinio varpos vėžio (T2 ir aukštesnės stadijos) atveju neskirtinas dėl didelio vietinio recidyvo dažnio.

Šiuo metu diskutuojama apie regioninių metastazių zonų spindulinės terapijos taikymą profilaktiniais tikslais. Spindulinė terapija yra geriau toleruojama nei atvira operacija, tačiau po jos metastazės limfmazgiuose atsiranda 25 % atvejų, kaip ir pacientams, kurie buvo stebimi ir negavo profilaktinio gydymo, o tai rodo profilaktinio švitinimo neefektyvumą. Metastazių zonų limfmazgių spindulinės terapijos veiksmingumas yra mažesnis, palyginti su jų chirurginiu pašalinimu. Taigi, 5 metų išgyvenamumas po spindulinės terapijos ir limfmazgių disekcijos buvo atitinkamai 32 ir 45 %. Tačiau esant metastazavusiems limfmazgių pažeidimams, adjuvantinė spindulinė terapija po operacijos padidina 5 metų išgyvenamumą iki 69 %.

Invazinio varpos vėžio chemoterapija neturi savarankiškos vertės. Ji taikoma kartu su spinduline terapija. Chemoterapija dažnai taikoma neoadjuvantiniu režimu prieš operaciją, kai operuojami nejudrūs kirkšnies limfmazgiai ir metastazės dubens limfmazgiuose, siekiant padidinti naviko rezektabilumą. Chemoterapija taip pat gali būti taikoma amputacijos tūriui sumažinti ir, jei įmanoma, organus tausojančiam gydymui. Atsiradus tolimoms metastazėms, paliatyvioji polichemoterapija lieka vieninteliu gydymo metodu.

Tolesnė priežiūra po varpos vėžio gydymo

Europos urologijos asociacija rekomenduoja tokį įprastinių tyrimų dažnumą:

• per pirmuosius 2 metus – kas 2–3 mėnesius:
• trečiaisiais metais – kas 4–6 mėnesius;
• vėlesniais metais – kas 6–12 mėnesių.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nuotoliniai rezultatai ir prognozė

Tolimi rezultatai priklauso nuo naviko invazijos gylio, metastazių limfmazgiuose buvimo, tolimųjų metastazių atsiradimo, t. y. nuo onkologinio proceso stadijos. Taigi, navikui būdingas išgyvenamumas T1 stadijoje yra apie 94 %, T2 – 59 %, T3 – 54 %. N0 stadijoje išgyvenamumas yra 93 %, N1 – 57 %, N2 – 50 %, N3 – 17 %. Kaip matyti iš pateiktų duomenų, nepalankiausias varpos vėžio prognostinis požymis yra regioninių metastazių buvimas. Todėl norint pasiekti gerų rezultatų, pagrindinės pastangos turėtų būti nukreiptos į ankstyvą varpos vėžio nustatymą ir gydymą.